Baixe Vômito e hematêmese: sintomas do tubo gastrointestinal e sua relação com a saúde humana e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Semiologia, somente na Docsity!
VÔMITO E HEMATÊMESE : aspectos gerais e conduta de enfermagem.
Edna Ikumi Umebayashi Takahashi * Maria de Lourdes Chiarello* Ana Maria Kazue Miyadahira * * Célia ñres de Araújo * Djair Daniel Nakamae * Maria Apparecida Valente * Maria Sumie Koizumi * Miako Kimura **
TAKAHASHI, E.I.U.; CHIARELLO, M. de L.; MIYADAHIRA, A.M.K.; ARAÜJO, CP. de; NAKAMAE, D.D.; VALENTE, M.A.; KOIZUMI, M.S.: KIMURA, M. Vômito e hematêse: aspectos gerais e conduta de enfermagem. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, 14 (3): 219-227,1980.
O artigo faz referência a dois distúrbios da eliminação gastrintestinal - vômito e hema- témese; aborda suscintamenté, conceito, fisiopatologia e causas mais comuns dos mesmos, esta- belecendo ainda, a conduta de enfermagem na presença desses problemas.
INTRODUÇÃO
O organismo humano, quando em funcionamento normal, procura manter em equilíbrio os seus fenômenos vitais, evitando, desta forma, gerar tensões ou necessida- des ao homem.
Qualquer desequilíbrio, nas funções vitais pode acarretar distúrbios graves, que põem em risco a sobrevivência do ser humano.
Neste artigo, as autoras referem-se a dois problemas da eliminação do tubo gastrintestinal, considerados como sintomas que afligem o homem de forma signifi- cativa: vômito e hematêmese.
VÔMITO
O vômito ou êmese é um ato involuntário, que consiste na expulsão peroral forçada do conteúdo gástrico, provocada por contração enérgica dos músculos ab- dominais. É precedido, na maioria das vezes, por náuseas, que é a sensação iminente de vômito; trata-se de uma impressão subjetiva, mal definida, comumente referida como "enjôo" ou "ânsia".
A náusea e o vômito freqüentemente se associam a fenômenos vasomotores
*** Professor Assistente da disciplina Enfermagem Médico-Cirúrgica I da EEUSP. Mestre em Enfermagem. ** Auxiliar de Ensino da disciplina Enfermagem Médko-Cirúrgica I da EEUSP.**
como salivação intensa, sudorese profusa, vasoconstrição com palidez e alterações da freqüência do pulso. Antes do vómito pode ocorrer aceleração gradual da freqüên- cia respiratoria e queda da pressão sanguínea. Esse fenômeno pode refletir, em parte, uma alteração do débito cardíaco, resultante de alterações súbitas e acentuadas da pressão intratorácica (MAC BRYDE & BLACKLOW, 1975). Em geral, a freqüência cardíaca é rápida antes do vômito, bradicardizando no ato de vomitar. Nesse mo- mento, a glote fecha-se para impedir a passagem de alimento para as vias respirató- rias — cessa a respiração.
A participação de movimentos antiperistálticos gastroesofágicos no ato de vomitar é ainda discutida por vários autores.
FISIOPATOLOGIA
Há muita controvérsia entre os vários fisiologistas quanto o centro do vômito. Segundo FARRERAS & ROZMAN (1972), na região bulbar localizam-se dois centros do vômito: um, neuroreceptor, localizado entre os centros da salivação e respiratório; outro, quimiorreceptor, localizado na base do quarto ventrículo. O primeiro, é esti- mulado por impulsos nervosos gastroentéricos e periféricos e o segundo, por toxinas e drogas que chegam por via hematogênica.
Antes de ser iniciado o ato motor do vômito, os impulsos chegam à córtex cerebral, despertando a sensação consciente de náuseas. A seguir, pela estimulaçâo do centro do vômito, é efetuado o ato motor do mesmo, com contração das paredes abdominais e do diafragma e concomitante relaxamento da cárdia e músculos farín- geos. A descida do diafragma e a contração aguda dos músculos abdominais atuam em conjunto para aumentar subitamente a pressão intra-abdominal.
O vômito acarreta perdas importantes de líquidos e outras substâncias e de diversos íons, especialmente de hidrogênio (H + ), Cloro ( C l ~ ) e potássio ( K + ). Essas perdas, quando em quantidade significativa, acarretam distúrbios graves como desidratação, hipopotassemia e alcalose ou acidóse.
CAUSAS MAIS COMUNS DE VÔMITO
Acredita-se que o vômito possa originar-se em diversas partes do corpo, de onde partem estímulos aferentes até o centro bulbar. Na prática, têm-se observado as mais variadas causas que provocam o vômito — desde a estimulaçâo mecânica do istmo, até mesmo distúrbios de origem psíquica. Sabe-se que a excitabilidade do centro do vômi- to varia de um indivíduo para outro e no mesmo indivíduo em diferentes circunstân- cias. HOUSSAY et alii (1969) acredita que a todo momento chegam estímulos de todas as partes do corpo ao centro de vômito, os quais não provocam vômito por serem subliminares. Refere, ainda, que em algumas situações (certos estados psíquicos, fadiga física) aquele impulso, antes ineficaz, é capaz de provocar vômito, significando que houve uma baixa do limiar de excitabilidade.
Considerando-se que existem as mais variadas causas de vômito, como também fatores comuns e intrínsecos a todas essas causas, procurou-se, neste artigo, somente para fins didáticos, classificar as causas do vômito de acordo com a origem do seu estímulo.
- Quanto à constituição
- alimento - quando o vômito ocorre após a alimentação.
- suco gástrico - sugestivo de úlcera duodenal ativa com hipersecreção.
- muco - na gastrite crônica, na gravidez.
- bile — na obstrução abaixo da ampola de Vater.
- pus — na rotura de abcesso extra gástrico.
- sangue — nas varizes esofagianas, nas úlceras, etc.
- corpos estranhos — nas parasitoses intestinais.
- fezes — nas obstruções intestinais.
- Quanto ao horário
- Precoce — quando não transcorreram 2 h após a ingestão; é de origem reflexa ou gástrica e em geral o conteúdo é ácido ou alimentar.
- Tardio — quando transcorreram mais de 6h após a alimentação e contém restos alimentares; em geral, de origem gástrica, por exemplo: retenção de alimento na estenose pilórica.
- Matutino — com expulsão de escassa secreção mucosa; observa-se em uremia, gravidez, gastrite crônica.
TERAPÊUTICA E CONDUTA DE ENFERMAGEM
Para tratamento e assistência de enfermagem efetivos, é essencial que inicial- mente sejam identificados os fatores desencadeantes do quadro de náuseas e/ou vômito. Feita esta identificação, torna-se importante o tratamento etiológico, seja da gastrite aguda, hipertensão intracraniana, eólica nefrética, distensão abdominal, etc. Nem sempre este tratamento é simples e com efeito imediato sendo necessária, muitas vezes, a associação de terapêutica paliativa.
Na tentativa de aliviar os sintomas, mais comumente se empregam os antieméti- cos e, algumas vezes, os antiespasmódicos.. De preferência, procura-se administrar o antiemético trinta minutos antes da refeição, para evitar o aparecimento do sintoma pela ingestão do alimento. No entanto, acredita-se que o estado psicológico do pacien- te tenha grande influência n o tratamento do quadro de náusea e vômito. Por ser um sintoma que aflinge de forma significativa o indivíduo, é acompanhada, na maioria das vezes, por fatores psíquicos. Por este motivo, toma-se necessário que ao simples ato de dar medicamento, o enfermeiro associe formas de auto sugestão, tentando obter maior efetividade com a terapêutica medicamentosa. Na prática tem-se observado que, para determinados pacientes, tal medida por parte da enfermagem tem proporcionado resultados positivos.
Dependendo da gravidade do quadro, podem ocorrer perdas importantes de lí- quidos e eletrólitos. Cabe à enfermagem, juntamente com a equipe médica, responsa- bilizar-se pela manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico deste paciente. Os níveis de eletrólitos, os valores da pressão venosa central (PVC), o estado de turgor da pele são importantes parâmetros a serem avaliados.
É de primordial importância a reposição volêmica e eletrolítica, de acordo com as necessidades reais de cada paciente, objetivando sempre, o não agravamento
do quadro. Graves distúrbios metabólicos podem ser desencadeados por simples perdas, inconseqüentes, como muitas vezes aparenta ser o vômito.
Outros cuidados, não menos importantes que os anteriores, necessitam ser prestados pelo enfermeiro ao paciente que apresenta vômito. São eles:
- higiene rigorosa e freqüente da cavidade oral;
- suspensão da alimentação e medicação oral;
- promoção de posição confortável no leito; após as refeições seria conve- niente manter o paciente em posição sentada ou em Fowler por vinte minu- tos;
- manutenção de lenço de papel, saquinho coletor, cuba rim, campainha j u n t o ao paciente;
- controle da evolução do quadro.
Resta lembrar que, em algumas situações, a sondagem gástrica pode ser utilizada como medida preventiva do vômito. Citam-se, por exemplo, os casos de pós-operatório, principalmente de cirurgias abdominais, em que, por diminuição da motilidade gastrin- testinal nas primeiras horas após a cirurgia, pode ocorrer acúmulo de secreção, com distensío gástrica e conseqüente estimulaçâo do centro bulbar. Mantendo-se uma sonda nasogástrica aberta, evitar-se-á tal acúmulo e conseqüentemente o quadro de vômito. Para tanto é importante que a sonda seja mantida desobstruida por meio de aspirações e lavagens periódicas. O conteúdo drenado deve ser medido com freqüên- cia, e cuidados de manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico devem ser prestados.
HEMATÉMESE
Entende-se por hematêmese o vômito de sangue, seja fresco e vermelho ou dige- rido e escuro. A característica fundamental da hematêmese é sua expulsão com o vô- mito. Essa variação de coloração do sangue expelido — do vermelho ao preto —, depende da duração do contato do sangue com o suco gástrico no estômago. Assim, se o vômito aparecer logo após o início da hemorragia, é bem provável que seja vermelho; se existir um retardo na sua apresentação, terá aparência vermelho-escuro, preto ou de "borra de café".
A hematêmese geralmente indica que a hemorragia é proximal ao jejuno, pois uma vez que o sangue penetra no tubo gastrintestinal, abaixo do duodeno, raramente volta para o estômago. Além de sangue, o vômito hemático pode conter suco gástrico e alimentos.
PRINCIPAIS CAUSAS E CONSEQÜÊNCIAS
Segundo MAC BRYDE &BLACKOW (1975), o sangramento do tubo gastrintes- tinal freqüentemente resulta de três causas principais:
a) doença ou trauma tissular, com erosão secundária ou ruptura de vasos sanguíneos; b) distúrbios primários das paredes dos vasos sanguíneos (aumento de fragili- dade capilar, varizes, aneurisma, arterioesclerose, e t c ) ;
lógicos se concretizarão por meios propedêuticos adequados (endoscopia digestiva, radiologia, arteriografia, etc.) e logo após será aplicada a terapêutica específica.
É muito importante neste tipo de hemorragia que a conduta médica e de enfer- magem sejam paralelas. Há necessidade da atuação da equipe de saúde como um todo, para que o paciente seja atendido e recuperado o mais rápido possível.
Como já foi citado anteriormente, a hematêmese ocorre mais freqüentemente em três tipos de patologia. É importante evitar o uso de substâncias irritantes da muco- sa como álcool, condimentos, cafeína, e t c , administrar antiácidos, e dar quando prescrito, alimentação fracionada. Estas seriam medidas preventivas, para que o pacien- te não apresente hematêmese mesmo sendo portador de tais patologias.
Cabe ao enfermeiro orientar o paciente e sua família para que evite situações estressantes, a fim de minimizar fatores desencadeantes de tais distúrbios.
No caso de sangramentos profusos o enfermeiro deve estar alerta para os sinais de choque. Controle rigoroso do pulso e freqüência cardíaca, pressão arterial e PVC, observação da coloração da pele e mucosa serão feitos, a fim de se detectarem preco- cemente sinais de choque. fc importante a observação e o controle das características do sangramento, principalmente a quantidade de sangue eliminada, para que possa haver reposição adequada, em seguida.
O paciente precisa permanecer em repouso absoluto para que não aumente ainda mais o sangramento. Logo que possível procura-se identificar a causa da hemor- ragia; uma vez conhecida a causa, aplica-se o tratamento sintomático. A observação do paciente deve ser contínua. A avaliação do seu estado geral deve ser feita constan- temente. É imprescindível que o enfermeiro permaneça ao lado do paciente, tranqüi- lizando-o e explicando-lhe o que está ocorrendo. Geralmente, no caso de sangra- mentos profusos, o paciente fica muito ansioso e agitado. O acompanhamento dos valores do hemograma e hematócrito será efetuado a fim de se verificar se a reposi- ção das perdas sanguíneas está sendo feita corretamente e dando resultado. Se pres- crito, procede-se à administração de hemostáticos e coagulantes. Às vezes é necessá- ria a sedação do paciente. Se este apresentar dificuldade respiratória e conseqüente agitação e ansiedade, é comum ligar-se um catéter nasal de O2 que, além de melhorar sua oxigenação, lhe dará certa segurança emocional.
Quando é identificado sangramento gástrico, geralmente procede-se à lava- gem gástrica por meio de uma sonda. A lavagem é feita com água ou soro fisiológico gelado, para que seja retirado o material hemorrágico e estancado o sangramento. Geralmente são infundidos lOOQml de água ou soro fisiológico gelado, de forma fracionada. Após cada introdução, procede-se à aspiração do líquido introduzido e o mesmo é desprezado em um balde. A técnica deve ser repetida até que o líquido aspirado esteja limpo. Atenção especial deve ser dada à alteração de pressão arterial que pode ocorrer durante o processo.
Nos pacientes com hipertensão portal, não convém substituir a água gelada por soro fisiológico porque estes pacientes geralmente apresentam hipernatremia.
Quando a hematêmese é devida a rotura de varizes esofagianas, outras medidas específicas devem ser adotadas. Geralmente é feito o tamponamento esofagiano com o balão de Sengstaken-Blakemore.
Antes de ser passado o balão, devem ser explicados ao paciente a finalidade do
mesmo e como serão os procedimentos e deve ser solicitada sua cooperação. O balão precisa estar em perfeitas condições de uso para não ocorrer vazamento de ar após a sua instalação. Cabe à enfermagem preparar todo o material necessário à implantação e assistir a equipe médica durante a passagem da sonda.
Pode-se administrar, de acordo com a prescrição médica, atropínicos para diminuir a produção de secreção gástrica e salivar.
Atenção especial deve ser dada para evitar que haja aspiração de secreção para o pulmão, durante a passagem do balão. Observar, após a insuflação o balão gástrico e esofágico, sinais de obstrução da árvore respiratória, que pode ser provocada pela compressão.
Após a passagem do balão, o enfermeiro fará controle rigoroso da intensidade de sangramento por meio de aspiração da via gástrica deste balão, assim como higie- ne oral cuidadosa e freqüente deste paciente.
O balão não deve permanecer mais do que 72 horas insuflado e, após desinsu- ílação, deve ficar ainda no paciente por mais 24 horas, como medida de precaução para o caso de novo sangramento.
Segundo VASCONCELLOS{ 1974), consegue-se o controle da hemorragia com este tipo de tamponamento em 50% dos casos. Quando houver persistência da he- morragia, o paciente irá para a cirurgia de urgência. Neste caso a enfermeira adminis- trará os cuidados pré-operatórios comuns a todas as cirurgias, mas dará maior ênfase à parte psicológica do paciente, pois o fato de submeter-se a uma cirurgia de urgência e a própria preocupação com o sangramento que não cessa, são fatores que aumentam ainda mais o estresse do paciente.
CONCLUSÃO
Até há pouco tempo, quando um paciente apresentava vômito, a atenção dos elementos da equipe de enfermagem voltava-se mais para o aspecto aparente do quadro, ou seja, para a necessidade de se remover aqueles restos alimentares que estariam in- comodando o paciente.
Observa-se na prática que, de forma geral, o vômito ainda é um sinal pouco valo- rizado; muitas vezes, os distúrbios metabólicos e nutricionais dele decorrentes são preteridos em favor do caráter mais evidente, sendo esquecido que podem colocar em grave risco a vida do paciente.
A hematêmese, por sua vez, por ter um caráter de mais urgência, é vista com maior consideração e atendida com seriedade. E importante que a atenção da equipe de en- fermagem não se volte somente para a atividade mecânica deste atendimento; há neces- sidade de avaliação global e contínua do paciente, e de verificação principalmente das condições hemodinâmicas.
Com base no que foi anteriormente descrito, pode-se verificar a importância não somente da detecção precoce destes distúrbios de eliminação gastrintestinal, mas também de atendimento rápido e eficaz, atendimento este, que muito depende da equipe de enfermagem.
