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Ventilação Mecânica Invasiva
1. Interação Pulmão-Coração na VM
Coração Direito sofre com Pressão Positiva → Redução do retorno venoso → Redução do volume diastólico final de VD → Compressões de vasos alveolares (sobredistensão) → Aumento da resistencia vascular pulmonar → Sobrecarga de VD Efeito terapêutico no Coração Esquerdo → Redução do retorno venoso → Redução do volume diastólico final do VE → VE trabalha com menores pressões Com aumento da pressão intratorácica ocorre compressão de veias diminuindo o retorno venoso e ocorre compressão e capilares (principalmente os intra-
alveolares) aumentando a resistência vascular periférica (pós-carga) → ⬇ Débito Cardíaco O aumento do volume pulmonar (volume corrente) aumenta a compressão nos barorreceptores e nos receptores pulmonares → ⬇ FC → ⬇ Débito Cardíaco Portanto, disfunções em VD, o aumento da pressão na VM pode piorar a função cardíaca do paciente já que diminui o volume (retorno venoso por compressão intratorácica) e aumenta a resistência vascular pulmonar (diminuindo o debito sistólico de VD), ja no VE o aumento na PIT pode beneficiar sua função, através da diminuição da pós-carga e do alívio da pressão transmural sistólica, favorecendo a contractilidade miocárdica. Portanto o uso da pressão positiva, principalmente a PEEP ou CPAP, pode ser um recurso adicional nos casos de falência do VE. Além disso, a de ventilação mecânica, quando bem utilizada, aliviará a sobrecarga cardíaca, pois irá diminuir a demanda de O2 dos músculos respiratórios.
2. Insuficiência Respiratória
Definição: Incapacidade em manter uma troca gasosa adequada Diagnóstico: anamnese + clínica + gasometria + exames complementares Tipos: Hipoxêmica (Tipo I) Hipercápnica (Tipo II) Mista (ambas) Sinais Clínicos:
Obs: Shunt é a redução da ventilação em relação a perfusão, ou seja, o sangue chega com a hemoglobina para carrear O2 porem não há pressão suficiente para haver a troca. Já no espaço morto a integridade alveolar esta preservada porem há uma perfusão reduzida ou obstrução do capilar fazendo com que o sangue não chegue e não haja troca. morto PaCO2 > 45 (50) e pH < 7,*
# Relação PaO2/FiO
Primordial para estadiamento da gravidade da injúria pulmonar, diretamente relacionado a mortalidade Mais utilizado na SDRA So deve ser calculada em dispositivos pressurizados, para aferição fidedigna não pode haver variação de FiO2 → VM, VNI, CNAF Obs: tudo que ventila mas não perfunde é espaço morto (shunt).
2.3) Indicações de VMI
Incapacidade de manter adequada a troca gasosa (⬇ PaO2) Piora da acidose respiratória (pH < 7,2; RNC; hipotensão) → obs : a retenção do CO2 causa RNC e vasodilatação Desconforto respiratório não otimizado nos primeiros 30 minutos (com VNI por ex) Proteção de VA (ECG ≤ 8) em causas irreversíveis → causas reversíveis: carbonarcose, hipoglicemia, convulsão * Obs: não postergar a IOT, pois piora o prognóstico.
3. Ciclo Mecânico Artificial e Modos
Convencionais
3.1) Termos
PEEP
Pressão positiva no final da expiração, ou seja, quantidade de volume remanescente nos pulmões após a exalação, o que mantém estabilidade alveolar (volume que fica dentro do pulmão para manter os alvéolos abertos) Obs: Auto PEEP → represamento de ar com aumento das pressões pulmonares, gerando uma pressão maior que a desejada, ocorre diminuição do vol min e aumento do tempo expiratório Volume Corrente Quantidade de ar (O2 + mistura) que entram no trato respiratório em um ciclo respiratório Fluxo Velocidade de deslocamento do gás Ex: 500 ml de VC com T insp de 1s = 30L/min de Fluxo Ex2: 500 ml de VC com T insp de 0,5s = 60L/min de Fluxo Pico de Pressão Inspiratório (PIP) É a pressão máxima atingida durante a inspiração no ciclo de ventilação mecânica Auto-PEEP
Obs: modos assistido e espontâneo usa-se mais a modalidade PCV , ja pacientes que necessitam de um controle maior da mecânica respiratória usa-se o modo controlado em VCV
4. Oxigenoterapia Convencional
Quando suplementar O2? Falência fisiológica responsável pela ventilação alveolar ou pela função de troca gasosa, podendo haver alteração primária nos gases arteriais e secundárias no trato respiratório, ou seja no paciente que está dessaturando Não suplementar O2 só porque o doente esta cansado, se ele não dessaturar, encontre a causa do esforço respiratório ou da fadiga (cardíaco?) Cuidado ao suplementar O2 no IAM, apenas institua o O2 caso o doente dessature, pois hiperóxia faz vasoconstrição periférica e aumento da PA Segunda a Respiratory Care, os critérios de oxigenoterapia são: PaO2 < 60 ou SatO2 < 90% Dessaturação durante os exercícios, doenças respiratórias graves ou do sono Intoxicação por gases ou por cianeto (Nipride*) Causas de hipoxemia: Primárias : atelectasia, pneumonia, SDRA, fibrose pulmonar Secundárias : ELA, pós-op (atelectasia por dor), embolia pulmonar, edema agudo de pulmão
O que o paciente precisa? Alto, médio ou alto fluxo? Pressão positiva, ventilação não invasiva, intubação endotraqueal?
- Consegue sustentar uma saturação alvo apenas com O2?
- Necessita de máscara de venturi ou não reinalante?
- Precisa de pressão positiva?
- Está com esforço respiratório e dessaturação que ameaçam a vida?
4.1) Dispositivos Convencionais
Cateter Nasal
Oferta baixo fluxo (até 6L/min) Proporciona melhor conforto em claustrofóbicos Pode gerar ressecamento de mucosa e epistaxe Dispersa aerossóis até 1 metro (cuidado com pacientes em isolamento por precaução para aerossóis) Não garante FiO
Máscara Convencional
Oferta até 15L/min Gera grande perda de O Não garante FiO Gera ressecamento oral e irritação ocular
Máscara Não-Reinalante
Oferta até 15L/min Investigando uma Insuficiência Respiratória
Complacência dinâmica (no ventilador) Saturação periférica No EAP, adeque valores de PEEP entre 8 - 12 cm H2O Risco de aerofagia: pressões inspiratórias > 30 cm H2O podem vencer o esfíncter esofágico e gerar aerofagia, com risco de vômitos e broncoaspiração retrógrada. Sempre orientar o paciente a fechar a boca. Orientações gerais: sempre explicar o paciente a necessidade da VNI, inicie com baixos parâmetros, antes de fixar permita que o paciente sinta o fluxo de ar próximo ao rosto evitando desconforto, faça uso de coxins e hidrocoloides em pontos de maior pressão, uso de próteses pode gerar dor e lesões orais.
4.2) Desmame e Extubação
Coordene o despertar diário com TRE (terapia de respiração espontânea) Monitore o paciente de perto durante os 5 minutos iniciais Oriente o paciente sobre o processo de transição para a respiração espontânea Reconheça sinais precoces de insuficiência respiratória Detecte a necessidade de reinstituir suporte ventilatório Continue o TRE por pelo menos 30 min ou ate 2 horas, desde que não haja sinais de insuficiência respiratória A ventilação controlada causa atrofia rápida do diafragma, portanto devemos evitar fadiga muscular respiratória durante o desmame (se sinais de desconforto respiratório durante a TRE, devemos coloar o paciente de volta ao suporte ventilatório para diminuir as chances de causar lesão muscular sustentada).
Lembrar da mobilização precoce (bundle ABCDEF) para melhorar a força e reduzir dias em VMI. Cuff Leak Test: realize a aspiração de secreções traqueais e orais, ajuste o ventilador para o modo assisto-controlado em VCV, desinsufle o balonete, observe o VCexp durante 6 ciclos, na qual este deve ser < 90% do VCinsp programado, ou seja deve haver escape (situação em que o teste está adequado) Quando falhar devemos fazer hidrocortisona e reavaliar em 6 horas após
