Seleção e Uso de Pinos em Dentes Anteriores: Clínica de Restauro Dentário, Notas de estudo de Odontologia

Baixe Seleção e Uso de Pinos em Dentes Anteriores: Clínica de Restauro Dentário e outras Notas de estudo em PDF para Odontologia, somente na Docsity!

UTILIZAÇÃO DE RETENTORES INTRA-RADICULARES PARA

DENTES ANTERIORES

SÉRGIO EDUARDO C. DE ANDRADE

Salvador 2013

SÉRGIO EDUARDO C. DE ANDRADE

UTILIZAÇÃO DE RETENTORES INTRA-RADICULARES PARA

DENTES ANTERIORES

Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Escola Bahiana de Medicinaparcial para e Saúdeobtenção Pública do título como de requisitocirurgião dentista protesista. Orientador: Prof. Ms. Guilherme Meyer

Salvador 2013

RESUMO

A Odontologia tem evoluído de forma singular no início deste novo século, disponibilizando uma grande variedade de técnicas restauradoras. Os retentores intra-radiculares têm a função de manter a restauração definitiva em posição e de proteger o remanescente dental, proporcionado longevidade a estrutura dentária. Embora os pinos metálicos fundidos sejam utilizados a mais de cem anos e ainda hoje são usados na maioria dos casos, surgem os pinos pré-fabricados que utilizam técnicas que buscam preservar ao máximo a estrutura dentária remanescente com pequena ou grande destruição coronária. Baseado nos inúmeros questionamentos que ainda existem em relação à restauração de dentes tratados endodonticamente, a proposta desse trabalho foi abordar critérios clínicos na indicação e seleção dos pinos intra-radiculares, bem como discutir aspectos envolvidos na sua técnica de utilização, por meio de relatos de casos a utilização de núcleos metálicos fundidos e pinos de fibra de vidro para dentes anteriores, com enfoque nas suas indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens e procedimentos clínicos, no qual o pino de fibra de vidro apresentou maiores vantagens em relação ao pino metálico fudido.

Palavras-chave: Técnica para retentor intrarradicular

ABSTRACT

Dentistry has desenvolved a unique way at the beginning of this new century, providing a large range of restorative techniques. The retainers intrarradicular have the function to keep the final restoration in place and protect the remaining tooth, the tooth structure providing longevity. With techniques that seek to preserve as much tooth structure remaining with small or big destruction coronary arise prefabricated pin. Already the metal pins are used for more than hundred years and are still used in most cases. Based on the numerous questions we still have about the restoration of endodontically treated teeth, the proposal is to discuss a little about the clinical criteria for nomination and selection of intrarradicular and discuss technical issues involved in its use, so the objective of this study was to review, through case reports using metal and fiberglass pins for anterior teeth, focusing on indications, contraindications, advantages, disadvantages and clinical procedures. However, fiberglass showed greater advantages over metallic pin

Keywords : post and core tecnique

mordida. Existe também a necessidade de se observar a anatomia da raiz, pois os dentes com acentuada dilaceração apical podem limitar a indicação de pino intra- radicular^5. Para uma correta indicação dos pinos deve-se basear em fatores que incluem principalmente a posição do dente na arcada, a oclusão do paciente, a função do dente, a quantidade de estrutura dental remanescente e a configuração do canal^4. A incidência de forças laterais, contra-indica o uso de retentores intra- radiculares em dentes anteriores, exceto quando a construção de núcleos e cobertura total é necessária^7. Para se obter uma retenção apropriada da restauração, o comprimento ideal do retentor deve medir, no mínimo, 2/3 do comprimento radicular e ser maior ou igual à futura coroa. Sugere-se também que o diâmetro do pino deve apresentar até um terço do diâmetro total da raiz e que a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores, devido a incidência de força ser maior neste sentido8,9. O comprimento do retentor intra-radicular deve-se basear em princípios mecânicos, estabelecidos após análise clínica e radiográfica do dente em questão^10. Já o comprimento do pino não só deverá ser maior que a coroa clínica, mas também devera considerar a estrutura óssea que envolve o dente7,8. O diâmetro do pino deve ser compatível com a espessura da raiz, de forma a possibilitar um desgaste mínimo de estrutura dental. Aumentando-se o diâmetro, tem-se aumento do desgaste e consequente diminuição da resistência, devendo, portanto preservar pelo menos 1,5 mm de remanescente dentinário ao redor do pino^6. Alguns autores preconizaram 4mm de material obturador para a realização de um bom selamento apical6,12 ,13,14,15.

Os dentes tratados endodonticamente apresentam fatores que influenciarão nos sistemas de retenção intra-radicular. O primeiro fator está relacionado ao indivíduo, sendo observados fatores relacionados à estrutura dentária, como a anatomia, comprimento e largura radicular, configuração do conduto, quantidade de estrutura coronária remanescente e força mastigatória. O segundo fator está relacionado à restauração, analisando o desenho e o material do pino, biocompatibilidade, reversibilidade, o diâmetro do pino e a característica superficial, capacidade de adesão ao agente cimentante, material de reconstrução coronária, material de confecção da coroa final e estética8,11. Se ocorrer uma perda de tecido dental, onde, após o preparo para a restauração final, um remanescente maior do que 1,5mm permanece intacto na porção coronária, pode-se optar por núcleos intra-radiculares confeccionados a partir de pinos pré-fabricados e núcleos de preenchimento^11. Ao longo dos anos, os recursos odontológicos utilizados para a reconstrução de dentes tratados endodonticamente eram resumidos e os núcleos metálicos fundidos eram empregados de maneira generalizada, a fim de promover retenção para o material restaurador definitivo^16. Com relação aos núcleos metálicos fundidos, há existência de duas técnicas utilizadas para sua confecção: técnica direta – através da moldagem do conduto realizada em resina ou cera e posterior fundição do padrão obtido; técnica indireta – moldagem do conduto com material elástico para obtenção do modelo e posterior confecção do núcleo em laboratório^12. Os núcleos metálicos fundidos apresentam vantagens como boa adaptação, rigidez, radiopacidade e dispõe de uma menor película do agente cimentante, apresenta retenção por apresentar melhor adaptação e são melhor utilizados em

escurecida, que pode ser refletida na gengiva, em função do processo de corrosão dos núcleos metálicos fundidos^1. O fato dos pinos de fibra de vidro serem facilmente removidos do canal com instrumento manual, caso haja a necessidade de retratamento endodôntico corrobora sua indicação quando comparado aos núcleos metálicos fundidos^11. Além disso, possibilita instalação fácil e rápida, baixo custo, dispensa moldagem e etapa laboratorial, permite preparo mais conservador e está disponível em várias formas e tamanhos18,19. O módulo de elasticidade dos materiais restauradores é, sem dúvida, uma das principais propriedades mecânicas que estes possuem, pois interfere diretamente no prognóstico do dente restaurado^20. Os pinos de fibra de vidro possuem comportamento anisotrópico (podem se deformar diferentemente, dependendo do direcionamento e da localização da força. Logo apresentam diferentes módulos de elasticidade, dependendo da direção da carga aplicada. Essa característica é interessante porque, quando são mais solicitados mecanicamente (forças oblíquas), o módulo de elasticidade dos mesmos se aproxima da dentina, diminuindo as chances de fratura. Contudo, quando o dente é solicitado acima da tolerância estrutural do sistema, os pinos de fibra tendem a se soltar do remanescente dentário e as fraturas, quando existentes, ocorrem de forma que os dentes podem ser aproveitado na maioria das vezes. Em contrapartida, os pinos metálicos possuem altos módulos de elasticidade e comportamento mecânico isotrópico (mesmas propriedades físicas independente da direção da força considerada), e em caso de fratura, geralmente, os dentes são condenados a exodontia.1,21.

Diante da escassez de estudos sobre o assunto que orientem clinicamente o odontólogo a cerca da utilização desses materiais, o objetivo deste trabalho é orientar os cirurgiões dentistas sobre a utilização de pinos metálicos fundidos e pinos de fibra de vidro em dentes anteriores por meio de relatos de casos clínicos, com enfoque nas suas indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens e procedimentos clínicos.

2 RELATO DE CASOS Para a realização dos casos clínicos foram selecionados três pacientes que apresentavam alguma unidade anterior superior com destruição coronária. O critério de inclusão utilizado para a realização do trabalho foi à existência de dentes permanentes com ápice radicular formado, presença de dentes permanentes anteriores em boca. Destes, o paciente 01 apresentava as unidades 1.2 e 1.3 propícias à instalação de núcleos de fibra de vidro (Whitepost DCE, FGM, São Paulo, Brazil), uma vez que a quantidade de remanescente coronário lingual encontrada nas unidades dentárias era superior a 2mm de comprimento da linha de fratura até a faixa de gengiva inserida, além de possuir as paredes vestibulares íntegras, e destruição nas paredes proximais. (Figuras 1, 2 e 3).

Fig. 1 – Vista inicial das unidades 1.2 e 1.3do paciente 01 evidenciando a quantidade de remanescente lingual.

Fig. 2 – Vista inicial das unidades 1.2 e 1.3do paciente 01 evidenciando as paredes vestibulares e proximais.

Já o paciente 03 apresentava as unidades 2.1 e 2.3 adequadas à confecção de núcleo de fibra de vidro (Whitepost DCE, FGM, São Paulo, Brasil), pela mesma justificativa descrita no paciente 01 e para a unidade 1.2 estava indicado um núcleo metálico fundido, por não haver remanescente coronário, sendo indicada também uma cirurgia de aumento de coroa clínica, após a instalação do núcleo e da coroa provisória. (Figuras 6, 7, 8 e 9)

Fig. 6 – Vista inicial da unidade 2.3, medindo aquantidade de remanescente coronário (5mm). Fig.inicial da unidade 2.3. 7 – Radiografia periapical

Fig.evidenciando a ausência de remanescente 8 – Vista inicial da unidade 1.2, coronário.

Fig. 9 – Vista inicial oclusal da unidade 1.2,evidenciando a necessidade de tratamento interdisciplinar.

Para a confecção dos núcleos metálicos fundidos foram utilizadas brocas; largo (MICRODONT, São Paulo, Brasil), pino de resina (PIN JET, São Paulo, Brasil), resina RELIANCE Duralay, vaselina (isolamento do conduto), pote dappen, pincel e brocas para preparo. Após o tratamento endodôntico e a remoção parcial do material obturador, foi realizado o preparo do conduto radicular com brocas de largo 1, 2 e 3 preparando o canal radicular para confecção do núcleo metálico. Após a desobturação, o canal radicular deve ser isolado com vaselina. Para modelar o conduto, utiliza-se um pino pré fabricado em acrílico (Pin Jet) que deve ser reembasado com resina acrílica auto polimerizável de cor vermelha (Duralay). Modelagem e ajustes da porção coronária, deixando como se fosse um preparo para coroa total anterior. Considera-se satisfatório quando é possível ver todo o termino do preparo, quando o material começa a polimerizar remove e posiciona de volta para não sofrer contração dentro do canal e não saia mais. No fim remove excesso de duralay do termino com a broca 4138 (K.G.Sorensen, São Paulo, Brasil). Envio ao laboratório para fundição da peça em NiCr. (Figuras 10 e 11)

Fig. 10 – Modelagem do núcleo daunidade 2.1. do paciente 2. Fig. 11 – Núcleo modelado em resinaacrílica Duralay para envio ao laboratório para fundição.

Os núcleos de pino de fibra de vidro foram confeccionados utilizando-se brocas e pontas diamantadas para o preparo coronário e brocas de largo (MICRODONT, São Paulo, Brasil) para alargar o canal radicular. O preparo do canal para o núcleo de fibra de vidro é basicamente igual ao preparo para o núcleo metálico fundido, respeitando o limite de 4 mm de material obturador, porém respeitando a espessura do pino que será utilizado (Whitepost, FGM, São Paulo, Brasil), para que haja uma melhor adaptação do pino com uma menor espessura de cimento. Após o preparo do canal radicular foi feita a adaptação do pino de fibra de vidro (Whitepost DCE, FGM, São Paulo, Brasil) e tomada radiográfica para verificar a adaptação do mesmo. (Figuras 16 e 17)

Fig. 16 – Prova do núcleo de fibra devidro da unidade 2.3 do paciente 03. Fig. 17 – Imagem radiográfica daprova do núcleo de fibra de vidro do paciente 03, unidade 2.3.

Antes da instalação do pino de fibra foi realizada a limpeza e o preparo do pino, com álcool 70º (RIOQUÍMICA, São Paulo, Brasil), Silano (ANGELUS, São Paulo, Brasil) por 1 minuto e adesivo dentinário (Single Bond, 3M ESPE, São Paulo, Brasil) seguido da polimerização. Foi realizado o condicionamento no canal radicular por 15 segundos, lavagem abundante com água, secagem com cone de papel e aplicação de adesivo no interior do mesmo. Após a aplicação do adesivo é feita a retirada do excesso, antes da polimerização, com cone de papel absorvente. Depois da polimerização foi inserido o núcleo de fibra junto com o cimento resinoso (RelyX, 3M ESPE, São Paulo, Brasil), preenchendo todo o canal radicular. Preenchido o canal radicular procede-se os passos de uma restauração de resina fotopolimerizável, para a confecção do núcleo de preenchimento. (Figuras 18, 19 e

Fig. 18 – Núcleo de preenchimento dasunidades 1.2 e 1.3 do paciente 1. Fig.paciente 19 – 1 Unidadespreparadas, 1.2 e antes 1.3 do da confecção das coroas provisórias.

buscando dessa forma reabilitar, de maneira satisfatória, forma e função e consequentemente uma condição estética ideal. Com a criação dos pinos intra-radiculares pré-fabricados as aplicações restauradoras se ampliaram e proporcionaram um melhor aproveitamento do remanescente dentário, tornando o tratamento mais conservador e possibilitando a recuperação de dentes extensamente destruídos em uma única sessão, pois o procedimento é realizado de forma direta^22. Os núcleos metálicos fundidos constituem uma forma de reconstrução amplamente utilizada, apresentando vantagens como grande quantidade de pesquisas clínicas, boa adaptação e elevada rigidez, radiopacidade e dispor de uma menor película do agente cimentante23,24. Entretanto, apresentam algumas desvantagens, como o fato de necessitarem de procedimentos laboratoriais para sua confecção, exigir no mínimo duas sessões clínicas para a confecção do mesmo, apresentar rigidez muito superior a dentina, facilitando a fratura radicular, requerer um preparo não conservador, ser passíveis de corrosão, apresentar imperfeições durante a sua fundição, e ao contrário do que se acreditava, poder enfraquecer a

raiz pela necessidade de remoção de estrutura dentinária23,25,26,27,28. As desvantagens apresentadas foram observadas durante a escolha do tipo de tratamento utilizado, sendo que o pino metálico fundido foi utilizado em unidades dentárias que apresentavam apenas o remanescente radicular23,25,26,27,28. Os núcleos metálicos fundidos também são contra-indicados em dentes com um mínimo de estrutura coronária remanescente e canais bastante alargados, devido ao efeito de cunha gerado, podendo provocar fratura^7. A adesão e retenção dos pinos de fibra de vidro não são perfeitas. De fato, é de interações químicas e micro-mecânicas entre o pino e a resina que depende a

reconstrução dos dentes reabilitados proteticamente. Porém, as características do cimento utilizado não são tão relevantes quando comparados com o núcleo metálico fundido 21. O uso dos pinos metálicos apresenta limitações por causa da necessidade de desgaste dentinário associado ao alto módulo de elasticidade, presença de parafunção, dentes com pouco remanescente coronário e pinos curtos tornam os dentes ainda mais vulneráveis a fratura^1. Já os pinos de fibra de vidro apresentam habilidade de reduzir esse risco à fratura das raízes, graças ao módulo de elasticidade semelhante ao da dentina e, também, à alta resistência ao impacto, absorção de choques e alta resistência à fadiga^25. Os núcleos de fibra de vidro apresentam vantagens como a estética, devido à translucidez na região da raiz, retenção mecânica devido a sua conicidade e retenção química devido ao cimento resinoso, menor desgaste da estrutura dental, facilidade da técnica, ausência de corrosão especialmente em casos de coroa metal free16,29. A preservação da unidade dental foi a principal vantagem observada durante a confecção dos núcleos de fibra de vidro, evitando assim, a secção do remanescente coronário para a confecção dos núcleos metálico fundido, como foi observado nos casos 1 e 3, que demonstraram a fragilidade dos dentes tratados endodonticamente, uma vez que a unidade dentária perdeu estrutura nobre de reforço como o teto da câmara pulpar e cristas marginais2,8,30,31. Outro fator preponderante no que tange à confecção de núcleos de fibra de vidro diz respeito à economia de custo e tempo clínico, eficácia de procedimentos padronizados permitindo a limitação de erros, uma economia de tempo e de custo