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AULA 1
Anestésic Locai
UTILIZAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
● A principal utilização dos anestésicos locais na área da medicina é para produção de analgesia, para bloqueios periféricos em relação à anestesia, para bloqueios regionais para anestesias raquí e peridural. Existe um anestésico local que é a lidocaína, que é a xilocaína, é o mesmo anestésico o que muda é que xilocaína é o nome comercial.
Xilocaín
● Lidocaína → Antiarrítmico também (indicado para quaisquer arritmias ventricular) → Age nas fibras de purkinje → Consta no protocolo de Atls (1 mg/kg) → Utiliza a nível de anestesia BLOQUEIA: tem bloqueador alfa adrenérgico na hora da intubação você ↓ a exacerbação do SNS e ↓ o reflexo de tosse.
Curva compatível ➔ Com base nessas imagens qual a outra utilização da lidocaína?
- Bloqueador alfa adrenérgico, usado para: → Arritmia ventricular → ↓ do reflexo da tosse ➔ ECG:
- Extrassístoles, parede anterolateral. AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS ● Os anestésicos locais bloqueiam de maneira reversível a condução de estímulos em tecidos eletricamente estáveis, promove analgesia através da inibição da transmissão da dor nas fibras nervosas. Agem nos canais de sódio, nos canais iônicos da membrana celular, alteram a troca nos canais iônicos com foco nos canais de sódio, impede a entrada de sódio no intracelular, consequentemente impede o potencial de ação e gera analgesia. ● A ligação específica ocorre no meio intracelular, por isso é necessário que o anestésico local em sua forma molecular ultrapasse a membrana plasmática para então bloquear os canais de sódio. ● O sistema nervoso central diferencia-se do sistema nervoso periférico com a presença ou não da mielina, o sistema nervoso periférico não tem mielina, só o sistema nervoso central tem mielina. Juliana Favaretto
● As fibras são classificadas de acordo com o tamanho, a velocidade de condução e a função. ● Cada fibra tem uma função, objetivo e característica e possuem mielina, exceto a fibra C que é mais fina e não possui mielina (as demais possuem). ● As fibras pequenas são mais sensíveis que as grandes, e as fibras mielinizadas são bloqueadas mais rapidamente que as não mielinizadas de mesmo diâmetro. → FIBRA A – maior diâmetro e rápida condução → FIBRA B – função autonômica e localização simpática pré-ganglionar → FIBRA C – função de bloqueio autonômico (pós ganglionar simpático → bloqueia o SNS ), responsáveis pela percepção de dor e temperatura, amielínicas “Na raquianestesia em gestantes, é importante corrigir as causas antes de entrar com a medicação, por quê? A primeira causa de náusea e vômito na gestante é bloqueio do sistema nervoso simpático que estimula o centro do vômito, por isso não adianta expor a gestante a um antiemético se eu não excluir a causa. Então na raquianestesia a primeira coisa que acontece é bloqueio do sistema nervoso simpático do paciente, e a fibra mais fina é a primeira a bloquear. Primeiro a Fibra C e subsequente a B, Delta, Gama, Beta e Alfa. Ou seja, a Alfa que é responsável pelo sistema motor e é a última a bloquear .” ● Sucessivamente a ordem em relação às fibras durante a anestesia raqui vai acontecendo da seguinte forma: → FIBRA A DELTA – sensibilidade (formigamento) → FIBRA ALFA – bloqueio motor e propriocepção → FIBRA BETA – bloqueio motor e propriocepção → FIBRA GAMA – tônus muscular ● Ao ser exposto a raquianestesia é esperado episódios de formigamento logo após o paciente se deitar. ● Primeiro bloqueia o SN Simpático, depois bloqueio motor e propriocepção, fibra da sensibilidade (gera formigamento), bloqueio do tônus muscular e, por último, segundo bloqueio motor e propriocepção. ● Quando o efeito da raquianestesia está terminando, o paciente consegue mexer a perna mas não consegue sentir dor, porque o bloqueio vem voltando ao contrário, ou seja, primeiro bloqueia a fibra mais fina depois a fibra mais grossa, mas na hora do retorno é o contrário, primeiro a fibra mais grossa desbloqueando e por último a mais fina (aqui estamos falando de bloqueio de fibras nervosas e não de infiltração).
Peridura na Gestante :
● Existem dois tipos de peridural, a analgésica e a anestésica , o que diferencia uma da outra é o volume anestésico (a dose da anestésica é muito maior). ● A peridural anestésica vem caindo em desuso, já que é limitada devido às chances de complicações, como a intoxicação, sem falar do risco de perfurar uma raiz nervosa, porque o calibre da agulha da peridural é muito mais calibrosa, já na raqui é super fina. ● É uma anestesia que tem que dominar muito bem a técnica ● É mais usada em analgesia em casos de parto vaginal para amenizar a dor da gestante. PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS DOS COMPOSTOS ● Através dessas propriedades direciona-se o tempo de duração, a toxicidade e a potência do anestésico: → PKA: quanto menor o PKA, mais rápido é o início de ação dele. → Coeficiente partição: quanto maior o coeficiente de partição, mais potente e mais tóxico o anestésico local é. → Ligação protéica: quanto maior a ligação protéica, mais longa a duração do anestésico local (é o que diferencia um do outro). Juliana Favaretto
somente quando o paciente apresenta resistência a bupivacaína , por exemplo.
Ropivacaín
● A Ropivacaína é um anestésico local recente, excelente medicação e tem ação vaso constritora. O seu pKa é de 8, ou seja, o início de ação é um pouco demorado, baixo coeficiente de partição, a potência e a intoxicação baixas, a ligação protéica é alta, similar a da Bupivacaína, ou seja, tem duração extremamente longa, e ela tem uma outra particularidade na fibra nervosa, na raiz nervosa porque ela dá mais bloqueio sensitivo do que bloqueio motor.
- Exemplo: paciente vai ser submetido a uma artroplastia de joelho, indicação de prótese no joelho, além da raquianestesia, é ideal fazer o bloqueio do nervo guiado com o aparelho de ultrassom. “Localizo o nervo que inerva e coloco anestésico local ali, da analgesia no pós operatório, embora eu tenha colocado morfina junto com a raqui, eu também faço esse bloqueio. A ropivacaína faz mais bloqueio sensitivo, a bupivacaína tem bloqueio sensitivo e motor, e por isso, às vezes o paciente tem dificuldade de contrair o quadríceps.” ● A Ropivacaína é classificada como uma melhora intermédia da bupivacaína e da lidocaína, possui as mesmas características da bupivacaína em relação à potência e duração, pKa que é o início de ação (em teoria menos tóxica). Ela apresenta uma particularidade nos bloqueios de ramo de nervo, mais bloqueio sensitivo que o bloqueio motor. ● A dosagem recomendada é 3 mg/kg. ● É importante lembrar que a ropivacaína já tem vasoconstritor. O vasoconstritor associado ao anestésico local diminui a vasoconstrição e, consequentemente, prolonga o tempo de bloqueio. TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS → Paciente está intoxicado pelo anestésico local? Foi feito uma super dose? Uma overdose para esse paciente? - Respeitando as doses possivelmente não causará intoxicação. Tem estudos que falam que as doses necessárias para não gerar toxicidades são: TOXICIDADE DOS SNC E DO SISTEMA NERVOSO CARDIOVASCULAR Anestésico Local Dose Necessária para Toxicidade do SNC e Cardiovascular Bupivacaína > 2 Levobupivacaí na
Lidocaína > 7 Ropivacaína > 2
2mg de bupivacaína possivelmente pode dar uma intoxicação por processo bucal.
7mg de lidocaína, porém lidocaína tem a com vaso e sem vaso, com vasoconstritor a lidocaína é 7 mg/kg e sem vaso 4,5 mg/kg
- Os demais não importa se tem vaso ou não, a dose é a mesma. → Ex: Estou pronto socorro fazendo uma sutura de um paciente, paciente tem um ferimento perfuro cortante extremamente extenso e não tem anestesista de plantão, esse paciente não pode subir para o centro cirúrgico, então decido fazer a sutura e administrar o anestésico local. Através dos sinais abaixo é possível identificar se o paciente está começando a ficar intoxicado, além de respeitar a dose do paciente na medicação. EFEITOS SISTÊMICOS Concentração Plasmática (mcg/ml) Efeito 1-5 Analgesia 5-10 Tontura, zumbido, amortecimento da língua 10-15 Síncope, convulsão 15-25 Parada respiratória
25 Parada cardiorrespiratória ● Concentração Plasmática Ideal: Juliana Favaretto
→Anestesia ideal →Concentração plasmática 1- →Analgesia ● Durante o ato anestésico é de boa conduta médica observar palavras inapropriadas e gosto metálico na boca, portanto ao administrar anestésico local deve-se fazer essa inspeção. ● O melhor método para evitar intoxicação do anestésico local, além de respeitar a dose, é aspirar à medicação no momento que está infiltrando o anestésico, se a medicação é administrada via intravascular independente da dose causará uma intoxicação.
- “Quando eu falo daquelas doses ali de 2-3mg já é pensando que o bloqueio foi efetivo, no sítio ali, bloqueio de infiltração e de plexo, é pra respeitar esse bloqueio. Agora se você faz 1 mg, 0.5mg/kg no intravascular dependendo do anestésico, no caso a bupivacaína que é super tóxica, você vai ter uma intoxicação de anestésico local porque que está no intravascular, está diferente. Então qual é o melhor método, que eu sempre vou aconselhar vocês? isso é uma dica importante!!! SEMPRE ASPIRAR. Está infiltrando? aspirar a medicação.” ATENÇÃO! O melhor método para evitar toxicidade sistêmica por anestésicos locais é a prevenção, incluindo o uso de aspiração frequente a injeção, administração da dose teste (3 ml) e injeção lenta ou fracionada da dose. → Principalmente em lugares extremamente perfundidos devido aos vasos (para que não pegue vaso). Então esse é o melhor método: infusão lenta, barbotar e fracionar a medicação. “Quando eu vou fazer o bloqueio guiado por ultrassom, fica uma menina segurando o aparelho de ultrassom pra mim, e a outra injetando, eu injeto 5 ml e aspira, e eu to olhando, sei que não está no vaso e assim eu peço pra aspirar para que isso seja evitado”. → Identificou intoxicação por anestésicos locais?
- Postura e conduta
- Protocolo Banesh TRATAMENTO DA TOXICIDADE SISTÊMICA CAUSADA POR ANESTÉSICOS LOCAIS 1. Suspender as injeções de anestésicos locais
- Caso o paciente esteja em possível intoxicação por anestésico local no pronto socorro infiltrando e apresentar gosto metálico na boca. Possivelmente atingiu uma dose tóxica ou administrou no intravascular. 2. Administrar oxigênio hospitalar (100%) 3. Aplicar ventilação de suporte (junto com O2) 4. Inserir tubo orotraqueal, e se necessário, controlar a ventilação
- Se o paciente estiver com uma parada respiratória, insere-se o tubo traqueal e, de acordo com as condições do paciente, deve-se fazer o manejo adequado do ventilador, e principalmente controlar as convulsões, pois esse paciente pode convulsionar com 10 a 15 de concentração plasmática. 5. Suprimir as atividades convulsivas (tiopental, midazolam, propofol)
- De preferência iniciar com o Midazolam, depois Diazepam e Propofol. O tiopental é o de última escolha, não porque ele seja ruim, mas porque ele é o mais potente e se não resolver com ele não tem com o que resolva. 6. Tratar arritmias ventriculares 7. Solução lipídica a 20% ● Em situações de abscesso, o PH da secreção é ácido, logo, devemos administrar junto ao anestésico o bicarbonato, a fim de dar uma alcalinizada na solução o que possibilita pegar a anestesia. Já em casos de necrose, a anestesia não se faz necessária, uma vez que o paciente não sente mais nada. ● Em relação ao tratamento de grave intoxicação por anestésicos locais, utilizamos o protocolo da Grã-Bretanha e Irlanda.
- O primeiro passo é reconhecer os sinais de toxicidade, sendo eles: Súbita alteração de humor; Intensa agitação ou alteração de consciência, com ou sem contrações tônico-clônicas; Colapso cardiovascular: bradicardia sinusal, bloqueio da condução intracardíaca, assistolia, taquicardia ventricular. Vale lembrar que, após a administração da injeção, esses sinais estão sujeitos a acontecer em qualquer momento.
- Em seguida, realiza-se o manejo imediato interrompendo a administração da injeção, chamando auxílio, mantendo via aérea pérvia (realizar IOT se necessário), adm 100% de O2 e realizando ventilação pulmonar adequada, obtendo acesso venoso e controlando possíveis convulsões com BZD em doses pequenas e crescentes.
- Em casos de PCR iniciamos a manobra e tratamos arritmias considerando-as refratárias, além disso, adm solução lipídica se o paciente estiver fazendo uma extrassístole. O paciente deve ser reanimado em até 1 hora.
- Não usamos Lidocaína em casos de arritmias ventriculares nesta situação Juliana Favaretto
BLOQUEIOS NEUROAXIAIS
→ O conceito de bloqueio neuroaxial consiste na interrupção abrupta e temporária da condução das raízes nervosas, nervos espinais e medula espinhal, por meio da adm de um anestésico no espaço subaracnóideo e peridural. Antigamente bloqueio neuroaxial era sinônimo de raquianestesia, conforme os anos foram passando começaram a utilizar o termo raquianestesia para falar bloqueio subaracnoideo e ficou como raquianestesia, mas em teoria bloqueio neuroaxial é sinônimo de raquianestesia. Na Raqui o anestésico é administrado no espaço subaracnóideo, já na Peridural é administrado no espaço peridural. IDENTIFICAR ESTRUTURAS DA COLUNA VERTEBRAL RAQUIANESTESIA X PERIDURAL ➔ Local e volume Peridural: espaço epidural, bloqueio indireto por dispersão: mais volume Raqui: espaço subaracnoideo no espaço da meninge, entre a piamater e a aracnóide. bloqueio direto nas raízes nervosas: menos volume ➔ A Raqui pode ser feita sentada ou deitada (nesta posição, o professor falou que faz em pacientes com mt dor, queimados, impossibilitado de sentar ou se movimentar).
Raquianestesi
O anestésico é adm no espaço subaracnóideo da meninge (entre a pia máter e a aracnoidea), promovendo bloqueio dos ramos (ou raízes nervosas) anteriores e posteriores dos gânglios posteriores (bloqueio sensitivo, motor e SN Simpático). “Tem duas agulhas, a de cima é a peridural e a de baixo é a raquianestesia que é a punção lombar, bloqueio subaracnoídeo”. Na Raqui o volume de anestésico e o calibre da agulha utilizada são menores que o volume de anestésico e o calibre da agulha utilizada na Peridural, pois o anestésico é administrado basicamente na medula espinal, na cauda equina, por isso não conta muito com a capacidade de dispersão do medicamento, não necessitando de grandes volumes ou agulhas de grande calibre dessa forma, a chance de uma Raqui gerar lesões medulares e repercussão hemodinâmica exacerbada é menor.
Espaç corret d Raquianestesi
O sinal que indica que chegamos no espaço subaracnóideo é o extravasamento de líquor. A raquianestesia é utilizada em procedimentos cirúrgicos (ginecológico, obstétrica, ortopédica, varizes, urológico, perianal, hemorróida) e até mesmo para analgesia pós operatória (às vezes, pode fazer uma anestesia geral associada a raqui em uma paciente obesa, pois vai ser difícil pegar uma peridural em uma cirurgia muito invasiva, então, dá uma anestesia geral para conforto do paciente e do cirurgião e depois, pelo menos por 12 horas após a cirurgia a paciente não terá dor). VANTAGENS →A analgesia excede o tempo da cirurgia →Há uma menor interferência no sistema respiratório →Há menor incidência de TEP ( isso pode ser explicado pois a anestesia gera um bloqueio do SN Simpático, ocasionando uma vasoplegia, a qual diminui hipercoagulabilidade devido a vasodilatação, logo a chance de um evento tromboembólico é diminuído, além disso a função pulmonar está diminuída) →Há menor resposta endócrina metabólica ao trauma cirúrgico → A agulha mais usada para raquianestesia é a Agulha de Quincke, existem vários outros tipos de agulhas, essa grande variação está relacionada com a incidência de Juliana Favaretto
cefaléia pós-raqui, alguns estudos falam que umas agulhas promovem menos cefaléia que outras.
Peridura
O anestésico é adm em um espaço anterior,uma camada anterior que é o peridural. A agulha é de maior calibre muito mais calibrosa e o volume administrado é maior gerando êxito na sua função através da dispersão do líquido anestésico por difusão das camadas fazendo bloqueio das raízes nervosas. “O volume, ele é bem diferente, na raquianestesia, estamos infiltrando basicamente ali...aliás estamos infiltrando na medula espinhal, né? Na cauda equina, bem embaixo um pouquinho. Na peridural como é antes a gente tem que colocar muito mais volume porque é por difusão, por dispersão do anestésico local. Então essa é a grande diferença da Raquianestesia e da Peridural”. Existem dois tipos de Peridural, a anestésica e a analgésica, a diferença se encontra na dose. Na anestésica é realizada a administração de 50 ml de anestésico. A peridural analgésica tem a sua diferença no volume, deve-se adm menos volume e fazer em um espaço mais baixo, porque um espaço mais baixo? Porque está utilizando uma agulha de grande calibre na peridural, o que dificulta a chance de lesão medular, se fizer muito em cima o risco é maior, devido a isso a peridural é indicada muitas vezes para analgesia no pós operatório. O fármaco entra por dispersão do anestésico local e fica agindo por muito tempo, pois ele não entra em contato direto com as raízes, dá uma analgesia de 24 a 48 hrs. “Eu gosto mais de fazer a nível de T12...L1, L3 e com anestésico volume bem inferior do que seria da peridural anestésica”.
Espaç corret d Peridura
É identificado por pressão negativa, quando chega no espaço peridural o êmbolo da seringa perde a resistência (êmbolo corre pra frente e acopla a seringa normal) logo é adm o fármaco. Um outro sinal é a bolha, quando está no espaço peridural essa bolha não fica deformada, ela mantém do mesmo jeito. CEFALÉIA PÓS-RAQUI A saída do liquor de forma abrupta do espaço extradural ocasionando deslocamento da massa encefálica gerando a cefaléia. Esta, cursa com dor em região cervical que pode disseminar para região frontal e temporal, é em tipo pontada. Os sinais clínicos que possibilitam sua identificação dizem respeito ao desaparecimento em 24 a 48 horas após o início, o paciente obtém melhora quando está em decúbito dorsal e piora quando está sentado, devido a gravidade que aumenta a pressão liquórica. A dor some após hidratação, repouso e uso de analgésicos. Existem alguns estudos que falam que há medicamentos que estimulam a produção de líquor como a aminofilina (broncodilatador). Além da aminofilina a (aceto alina-precisa confirmar) que é uma medicação da hiperplasia prostática benigna. Porém o procedimento padrão é: hidratação, repouso, decúbito dorsal e analgésico. Se a dor é muito intensa é indicado fazer tampão BLOOD PATCH (peridural onde aspira 20 ml de sangue e adm no espaço peridural, isso vai tampar o local de onde o líquor está saindo). Os fatores de risco para ocorrência desse quadro são mulheres até 30 anos, punções difíceis, agulha calibrosa (quanto mais calibrosa, maior o diâmetro para a saída do líquor), desidratação (gera deficiência na produção de líquor) e predisposição genética. Quanto mais grosso o calibre da agulha, maior o furo, mais vaza liquor, maior a chance de cefaléia pós raqui. Antigamente na década de 80 as agulhas eram muito mais grossas do que as atuais, então a incidência de cefaléia pós raqui era maior. Outro fator de risco maior também é a predisposição genética e a desidratação. Porque desidratação? O nosso organismo produz uma média de 400 e 500 ml de liquor em 24hs. Desses 400 a 500ml produzidos por hora apenas 150 a 200 fica ali no espaço subaracnóideo, paciente que é desidratado ele tem uma deficiência na produção de liquor, então consequentemente um pouquinho de extravasamento de líquor que sai para o espaço extradural, as chances de ter ali uma repercussão é muito maior. Juliana Favaretto
Quando o paciente toma uma Raqui, ou até mesmo uma peridural, ocorre bloqueio das fibras, a mais fina e a primeira a bloquear é a C, eu sei que bloqueou devido a queda na pressão (bloqueio de SN Simpático). A última é a fibra a bloquear é a motora, mas também é a primeira a voltar. “Então quando pega a anestesia, aí diminui o batimento? Bloqueio simpático! Uma das repercussões da raquianestesia além do bloqueio motor e sensitivo é o bloqueio, o que? Bloqueio do sistema nervoso simpático, quando bloqueia o sistema nervoso simpático o que acontece? Diminui a pressão e diminui a frequência, entendeu? Eu consigo associar isso, eu fiz a punção, paciente ainda ta mexendo a perna eu olho o monitor caiu 10-20% da pressão, a raqui pegou pegou, claramente que eu vou fazer outros testes também né? Tátil, térmico, doloroso, principalmente porque eu vou avaliar o nível da raqui, mas um dos sinais é esse tá certo? Bloqueia o sistema nervoso simpático, caiu a pressão”. Exame físico, clínica, toda vez que for fazer um procedimento, seja qual for, principalmente no centro cirúrgico uma raquianestesia é necessário examinar o paciente para saber qual é a basal é a normal dele. Acompanhamos o bloqueio das fibras através de testes sensoriais no mamilo (T4), processo xifóide (T6), último arco costal (T8) e região umbilical (T10), faz também teste térmico e doloroso. Eu adoro essa tabela. O dia que vocês chegarem ao centro cirúrgico e presenciarem um anestesista fazendo uma raquianestesia, vocês vão se sintonizar aí porque acontecem as manifestações clínicas. É por conta disso. Quais são os usos clínicos da Raquianestesia? Quando usamos uma Raquianestesia? R: No procedimento cirúrgico e até mesmo para analgesia Quais são as cirurgias que podemos utilizar a Raquianestesia? R: Cirurgias ginecológicas, cirurgias obstétricas, de membros inferiores, de varizes, urológicas, hemorróidas, perineal, anal, analgesia no pós-operatório. Às vezes eu faço uma anestesia geral associada a uma raquianestesia, por exemplo, em uma paciente obesa, vai ser difícil fazer uma peridural. Ela vai fazer uma retirada do cólon transverso por conta de um tumor, é uma cirurgia invasiva e dolorida, que não vai ser possível segurar somente com analgésicos, então é feita a anestesia geral para promover um conforto para o cirurgião e um manejo melhor da paciente no operatório, associado à uma Raquianestesia. É claro que a analgesia não vai ser como na peridural, porque ela tem maior duração dependendo do volume aplicado, no entanto, no pós operatório de, pelo menos 2 horas, a paciente terá uma redução da dor. Uma indicação para a Raquianestesia é quando os riscos da anestesia geral são aumentados. Ao final da aula, veremos que uma das contraindicações da Raquianestesia, é a recusa do paciente. Se o paciente disser que não quer tomar a Raqui, o anestesista tem que fazer outra alternativa, por exemplo, fazer uma anestesia geral. No entanto, o médico anestesista deve esclarecer quais são os riscos da anestesia geral, o custo benefício, exceto na gestante. Não se faz anestesia geral na gestante só porque ela quer. O bebê pode nascer com depressão respiratória. Na gestante, embora seja orientado o jejum, o esvaziamento gástrico é mais complicado, então é necessário considerar sempre que a gestante está com o Juliana Favaretto
estômago cheio, exigindo algumas particularidades, como não expor a paciente à uma anestesia geral, mesmo que ela não queira raqui. Quais as vantagens da Raquianestesia? ● Analgesia que excede o tempo cirúrgico ● Menor interferência com a função pulmonar (importante) ● Menor incidência de TEP → a Raqui bloqueia o sistema nervoso simpático e causa vasoplegia (lembrar da Tríade de Virchow = lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade), assim, ocorre diminuição da hipercoagulabilidade em razão da vasodilatação, diminuindo as chances de ter um evento tromboembólico. A sedação na UTI pode ser tanto imunomoduladora, quanto imunossupressora. É importante saber isso pois é necessário saber qual é a medicação mais indicada na hora da indução anestésica, na intubação no pronto socorro e até na sedação em UTI, como já dito. Existe uma cultura na UTI de sempre utilizar Midazolam e Fentanil, entretanto, é necessário fazer um planejamento de forma individual para o paciente. USO CLÍNICO INDICAÇÕES Procedimentos: ● Ginecológicos ● Obstétricos ● MMII ● Urológicos ● Perineal e anal ● Analgesia pós-operatória ● Abdômen inferior ● Riscos da anestesia geral são aumentos VANTAGENS ● Analgesia normalmente excede o tempo cirúrgico ● Menor interferência com a função pulmonar ● Menor incidência de TEP ● Menor reação endócrino-metabólica ao trauma AGULHAS DE RAQUIANESTESIA ● Agulha de Quincke : bisel cortante, é muito utilizada – temos calibres 25G, 27G e 29g ● Agulha de Sprotte : mostra o desenho da agulha em ponta de lápis, possibilitando maior fluxo de LCR e menor resistência à injeção da solução do anestésico local. No entanto, a ponta é menos resistente quanto a deformação. ● Agulha de Whitacre : também em ponta de lápis. A ponta de lápis provoca menor orifício e que pode se fechar rapidamente. Como o orifício é muito pequeno, necessita de aspiração pois tem dificuldade no escoamento do LCR. Ponta não é cortante mas é afiada. Possui maior resistência à injeção. ● Agulha de Greene : precursora das agulhas ponta de lápis – 1930. Todas essas agulhas são agulhas para punção lombar. A mais utilizada hoje, também em razão do custo benefício, é a Agulha de Quincke. Por qual motivo existem tantas agulhas? Por causa da cefaléia pós raqui. Alguns estudos apontam que com determinadas agulhas, a incidência de cefaléia pós raqui é menor, sendo uma agulha semelhante a uma ponte de lápis, outra tem o bisel mais lateralizado, em outra o forame do bisel é um pouco mais anterior. Tipos de agulha de agulha peridural. A agulha da anestesia peridural é bastante grossa. A última da imagem é uma raqui com peridural, onde é feita uma peridural analgésica com um menor volume e uma raquianestesia mesmo Juliana Favaretto
Imagem de uma Raquianestesia com o paciente deitado ● Raro de ser feito ● Realiza-se em casos de paciente com muita dor, impossibilidade de locomoção, impossibilidade de sentar ou queimado ● É possível, também, realizar a raquianestesia com o paciente em decúbito ventral. ● Ex: paciente colocou prótese de glúteo e foi a óbito. Ao chegar no segundo dia com um processo inflamatório bastante intenso e com áreas de necrose, a paciente não conseguia ficar em decúbito dorsal, com muita dor. Realiza-se, então, a raqui com a paciente de barriga para baixo. ● Desvantagem: necessidade de ficar aspirando o líquido por conta da gravidade. A pressão da saída do líquor é um pouco menor (com o paciente deitado também existe essa dificuldade). ● Quando se vê a gota de líquor sair, sabemos que estamos no espaço subaracnóideo. O que fazer quando for administrar uma raquianestesia? ● Estado físico do paciente = classificação do ASA
- ASA I → a repercussão hemodinâmica com a raquianestesia é muito baixa, o bloqueio simpático é mais inferior.
- ASA II → se o paciente for hipertenso, o bloqueio simpático é maior. Pacientes que fazem uso de IECAs e BRAs devem suspender a medicação no dia da cirurgia pois a hipertensão é mais exacerbada.
- ASA III → não podem ser expostos a raquianestesia. ● Exame da coluna lombar
- Verificar se possui alguma deformidade que possa causar dificuldade ou não ● Monitorização
- Principalmente em pacientes gestantes, pois apresentam aumento da pressão do plexo venoso → o plexo venoso está próximo a meninge, se o volume abdominal pressionar esse plexo, a raqui sobre mais e com isso, ocorre maior repercussão hemodinâmica = bloqueio simpático mais exacerbado ● Venóclise
- Punção de acesso preferencialmente com acesso calibroso → utilizar calibre 18 em gestantes ● Sedação
- Em casos de paciente em jejum para procedimento eletivo, a sedação é necessária para maior conforto → cuidado para não aplicar muita sedação e o paciente apresentar dificuldade para sentar para ser realizada a raqui ● Posição do paciente
- Sentado ou deitado ● Punção do espaço subaracnóideo REFERÊNCIAS A linha identifica o nível vertebral de L4. O interespaço palpado diretamente acima desta linha seria L3-L4 e o espaço palpado diretamente abaixo desta linha seria L4-L5. ● Linha de Tuffier: linha imaginária que une as cristas ilíacas, sendo possível percebê-las com a palpação. O paciente deve estar sentado, com os ombros relaxados, soltar o peso no quadro e colocar o queixo no peito para que seja possível palpar de forma correta.
- Geralmente a Linha de Tuffier cai a nível de L 30% dos pacientes terminam as raízes nervosas a Juliana Favaretto
nível de L1, 60% a nível de T12 e 10% a nível de L3, então é a linha de tuffier. ● Raquianestesia é a mais utilizada na anestesia local ● Anestésicos mais usados: Bupivacaína e lidocaína (está em desuso por ter complicações como a síndrome da cauda equina). ● Tipos de Bupivacaína: Isobárica e Hiperbárica. A diferença da Hiper para a Isobárica é a presença da Glicose, a Hiperbárica tem glicose. A baricidade do liquor é a mesma do anestésico local.
- A Isobárica é mais usada quando há indicação precisa porque ela não sobe, ela vai se instalar no lugar que foi puncionada. Ex: se for puncionada em L3-L4, ela vai ficar ali, bloqueando as fibras nervosas e fazendo o bloqueio motor sensitivo de L3 para baixo. → Ela é usada em casos como em um senhor de 86 anos que vai fazer uma prótese de quadril e precisa ter menos repercussão hemodinâmica, porque quanto mais sobe, maior a repercussão hemodinâmica e no idoso isso é maior ainda por não ter mais aquela lordose e cifose fisiológica, geralmente a coluna vertebral do idoso é mais retilínea.
- A Hiperbárica por ter maior densidade por conta da glicose, é feita em uma velocidade maior, ela sobe e se dispersa na medula espinhal tendo um bloqueio um pouco mais alto. → Não conseguimos fazer uma hérnia umbilical com isobárica por exemplo, só é possível se a punção for muito alta, mas temos chances de lesões. → Quando associamos a anestésicos locais, no caso a bupivacaína deve ser colocado uns adjuvantes como os opióides, a morfina, fentanil, sufentanil. Além de colocarmos sufentanil na raqui, acrescentamos a clonidina, que é um alfa 2 agonista e ela é um hipnótico, ela tem como principal função o tempo do bloqueio, ele protela muito mais o bloqueio pra dar uma potencializada, acredita-se que é porque ele diminui a síntese do anestésico local mas não é comprovado. → O anestésico local faz analgesia só no intraoperatório, acabou o anestésico local, se você não colocar nenhum analgésico o paciente vai mexer a perna e logo em seguida ele vai sentir dor. → No pós operatório, a analgesia é feita pelos opióides, a morfina, o fentanil e o sufentanil, que bloqueiam os nervos transmissores excitatórios fazendo uma analgesia tanto no intra como no pós operatório, claramente que ela tem alguns efeitos colaterais, hipotensão, náuseas, vômitos e prurido, o mais comum é o prurido a paciente fica com coceira no pós operatório. Pra cortar o efeito do prurido da raqui da morfina, você tem que fazer o quê? R: Cortar o efeito da morfina antagonizando, com o antagonista direto de opióide? Naloxone. ● É importante saber isso porque às vezes chega um paciente intoxicado de opióide no pronto socorro em depressão respiratória, tem que fazer Narcan, narcan é o nome comercial do Naloxone. ● Outra informação importante é saber o antagonista direto de benzodiazepínico (diazepam, clonazepam) que é o Flumazenil, usado em casos como por exemplo de uma criança que tomou clonazepam da mãe e chega em depressão respiratória ou pacientes que tentam o suicidio. Fatores que vão poder influenciar na duração da raqui, no tempo da raqui e na altura da raqui, no caso quando eu fizer com a hiperbárica? R: Primeira coisa, se é hiperbárica ou não né, a baricidade, a solução do anestésico local, se ela tem a glicose ela vai durar mais porque ela vai subir mais, mas principalmente o volume, quanto mais volume eu administrar, no máximo 5ml a gente administra alí de anestésico local com analgésico opióide, mais tempo vai durar. Mas uma raqui com 4-5ml juntando o anestésico com o opióide vai durar pelo menos umas 5h. Se for de membro inferior o paciente não vai sentir dor por umas 5h, isso não quer dizer que ele não vai estar se mexendo, às vezes ele está mexendo mas Juliana Favaretto
● Infecção no local da punção: eu não vou fazer uma raquianestesia se o paciente tiver com L3-L4 no local ali uma hiperemia, porque vamos deslocar bactérias para o espaço da meninge e esse paciente pode fazer até uma meningite. ● Recusa do paciente: o paciente tem o direito de recusar a raquianestesia, exceto em algumas circunstâncias. Colocamos na balança o custo benefício. Ah é um joelho, paciente 50 anos sem comorbidades e não quer tomar raqui, vocês vão ter que fazer uma anestesia geral. ● Coagulopatias : você vai puncionar sem saber se ele tem alguma coagulopatia? Paciente com coagulopatia ou Nr alargado, atividade protrombina diminuída, ou tap pode fazer hematoma, de repente você pode pegar um vaso sanguíneo, o que pode acontecer, mais posterior a meninge, as vezes você passa, ele faz um hematoma e pode fazer hematoma ali na região epidural, subaracnóidea. Pode fazer sintomas neurológicos transitórios e ele pode ficar paraplégico alguns meses. Sempre tem que ter um coagulograma, e tem outros pacientes que são anticoagulados, às vezes o paciente faz heparina, faz o uso do clopidogrel que é um antiagregante plaquetário, deveria ser suspenso 7 dias antes. Como que faz o tampão? R: O tampão a gente faz quando tem uma complicação pós raqui, que é a cefaléia pós raqui. Nesse caso de paciente que tem coagulopatia a gente nem faz a raqui. O tampão fazemos se ele tiver cefaléia pós -raqui. Cefaléia pós raqui é uma complicação da raqui. Extravasamento de líquor de forma abrupta para o espaço, então eu coloco o tampão antes alí, mas esse paciente eu só vou fazer a raqui se ele não tiver uma coagulopatia, se ele tiver uma coagulopatia eu não vou nem fazer a raqui, se eu não fizer a raqui ele não vai ter cefaléia pós raqui e muito menos eu vou precisar fazer o blood patch que é o tampão. ● Hipertensão intracraniana: Às vezes chegou um TCE moderado, o paciente está discretamente anisocórico, não coletar o líquor porque você pode exacerbar. Contra-indicação absoluta de punção lombar. ● Estenose aórtica grave, estenose mitral grave : Não podemos fazer devido a repercussão hemodinâmica, parada cardiorrespiratória, por conta do bloqueio do sistema nervoso simpático. ● Estado de choque: Se eu bloquearmos o simpático o paciente para. ● Choque séptico: qualquer estado de choque, paciente instável hemodinamicamente, porque na raqui você perde um pouco do controle do paciente, claro que você tem o manejo das drogas para corrigir a pressão, mas você hesita um pouco, é diferente, na anestesia geral você tem mais controle. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS ● Sepsis: Síndrome da resposta inflamatória sistémica, Sirs+ Foco infeccioso, tem os critérios, paciente está em sepsis, ele está um pouco hipotenso, então avaliamos, o que vai beneficiar mais ele, uma punção em uma raqui ou uma anestesia geral. ● Déficits neurológicos preexistentes: se o paciente estiver já com uma lesão neural, estiver com uma parestesia, até uma hérnia de disco, é mais pra respaldo, a gente costuma não fazer. ● Alteração Valvar estenótica: tem alguns estudos atualmente que estão falando, estão permitindo fazer a raquianestesia dependendo da fração de ejeção do paciente. ● Deformidades da coluna vertebral: às vezes o paciente é difícil, tem alguma deformidade e pode falar que a deformidade foi causada pela raqui. ● Paciente não colaborativo: às vezes você tá com aquele paciente que não está colaborando, tá mexendo muito, de repente você pode fazer uma punção e de fato fazer um trauma medular. Quais são as complicações? R: Cefaleia pós-punção, fístula liquórica, hematomas, lesões medulares, aracnoidite adesiva, sintomas neurológicos transitórios, síndrome da cauda equina e meningites. ❖ Importante: Cefaléia pós raqui → Anti-inflamatório, dexametasona, volume 2000 de cristaloide, decúbito dorsal, saber identificar. → A Fístula liquórica é uma das complicações, não precisam saber o que que é a fístula liquórica, mas saber que é uma complicação. HEMATOMAS ● Lesões medulares : pouco frequente, é mais com a agulha de peridural. Juliana Favaretto
● Aracnoidite adesiva: é um processo inflamatório onde o paciente apresenta disfunções das raízes nervosas de L2-S5 , disfunção vesical, intestinal e graus variáveis de fraqueza em membros inferiores. Ela geralmente é causada por um processo químico, a hora que você realizar a antissepsia, se você não enxugar bem alí você pode deslocar clorexidina alcoólico no espaço da meninge e pode fazer uma aracnoidite, o paciente pode vir a óbito. ● Síndrome da cauda equina: é similar a aracnoidite adesiva, disfunção das raízes nervosas e alteração da sensibilidade de períneo, disfunção vesical e intestinal. Geralmente a síndrome da cauda equina é causada por processos neurotóxicos e processos traumáticos. Anestésico local, a lidocaína, ela é um pouco neurotóxica nesse caso, paciente que faz uma raqui em cela (quando a gente quer que só instala a raqui em uma região do corpo). Por ex hemorróidas, paciente 70 anos, não pode ter repercussão hemodinâmica e vai fazer a hemorróida, eu faço a punção e deixo ele um pouco sentado 3-4 minutos, não vai subir a raqui, porque ele tá sentado, vai instalar só na região do períneo, só que esse contato muito concentrado do anestésico local com a raiz nervosa, em especial a lidocaína pode gerar a síndrome da cauda equina. ● Meningite: é causada geralmente bacteriana por estafilos ou strepto por conta de anti sepsia inadequada. Juliana Favaretto
