Baixe Variação do Pitch em Pregas Vocais: História, Tratamentos e Subluxação Cricotireoidiana e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA:
CIÊNCIAS MÉDICAS
AVALIAÇÃO DA SUBLUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO CRICOTIREÓIDEA NO
TRATAMENTO DA PARALISIA UNILATERAL DE PREGA VOCAL
MARCELO MAURI
Orientadora: Prof.a^ Dr. a^ SANDRA COSTA FUCHS
Co-orientador: Prof. Dr. JOSÉ FAIBES LUBIANCA NETO
Tese de Doutorado apresentada no Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas para a obtenção do título de Doutor em Medicina.
Porto Alegre 2003
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA:
CIÊNCIAS MÉDICAS
AVALIAÇÃO DA SUBLUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO CRICOTIREÓIDEA NO
TRATAMENTO DA PARALISIA UNILATERAL DE PREGA VOCAL
MARCELO MAURI
Orientadora: Prof.a^ Dr. a^ SANDRA COSTA FUCHS
Co-orientador: Prof. Dr. JOSÉ FAIBES LUBIANCA NETO
Tese de Doutorado apresentada no Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas para a obtenção do título de Doutor em Medicina.
Porto Alegre 2003
SUMÁRIO
- Agradecimentos..........................................................................................................
- Abreviaturas..............................................................................................................
- Introdução.................................................................................................................
- Revisão Bibliográfica................................................................................................
- 4.1 Tônus de Iniciação Glótico ...................................................................................
- 4.2 Efeito de Bernoulli....................................................................................................
- 4.2.1 Condições iniciais ..............................................................................................
- 4.2.2 Equação de Bernoulli .........................................................................................
- 4.2.3 Efeito de Bernoulli na fonação ...........................................................................
- 4.3 Modelo de resistência negativa................................................................................
- 4.4 Mecanismos de variação do pitch ...........................................................................
- 4.4.1 Determinantes da variação do pitch pelas pregas vocais..................................
- fisiológicas............................................................................................................... 4.5 Apresentação da paralisia de prega vocal e explicações sobre as alterações
- vocal........................................................................................................................ 4.6 Princípios fisiológicos da medialização e conseqüente oscilação do epitélio da prega
- 4.6.1 Posição da região músculo-membranosa no plaxo axial...................................
- 4.6.2 Posição da Aritenóide no Plano Axial................................................................
- 4.6.3 Altura da Prega Vocal .......................................................................................
- 4.6.4 Comprimento da prega vocal.............................................................................
- 4.6.5 Contorno da Prega Vocal nas Regiões Músculo-Membranosa e da Aritenóide.
- 4.6.6 Volume e Viscoelasticidade da Prega Vocal (Aumento versus Medialização)...
- 4.6.7 Implates utilizados na laringoplastia medializadora............................................
- Objetivos...................................................................................................................
- Referências Bibliográficas........................................................................................
- Artigo em Inglês........................................................................................................
- Artigo em Português.................................................................................................
DEDICO ESTE TRABALHO
Aos meus pais, Lear e Olga, por terem iluminado com amor os meus
caminhos e sonhado com aquilo que sou.
Aos meus irmãos, Leonardo e Andréa, os quais sempre motivaram a
busca deste objetivo.
1. Agradecimentos..........................................................................................................
Ao fim de uma jornada de trabalho, que neste caso representa a
obtenção do título de doutor no Programa de Pós-Graduação em Clínica
Médica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, torna-se essencial o
agradecimento àquelas pessoas, movidas por um objetivo comum, de que
alguma forma colaboraram para a de conclusão desta Tese.
À minha orientadora Professora Doutora Sandra Costa Fuchs, exemplo a
ser seguido de interesse, dedicação e paixão pela atividade científica,
certamente um dos motivos mais fortes da nossa aproximação profissional.
Agradeço de modo especial à Professora Sandra, por ter acreditado e
investido em minha pessoa nesta jornada, certamente a sua perspicácia e
lucidez, características inerentes ao cientista, vislumbraram a possibilidade,
embora em um horizonte não tão imediato, o sucesso e o resultado de um
trabalho realizado dentro de um planejamento cuidadosamente estabelecido.
As atitudes científicas e de amizade, suas características mais proeminentes
no ponto de vista profissional e pessoal, respectivamente, sob o meu modo
de ver, tornaram o nosso convívio extremamente agradável e, certamente,
outras jornadas de trabalho compartilhadas virão.
Ao meu co-orientador Professor Doutor José Faibes Lubianca Neto,
cientista convicto, que tive a oportunidade de conhecer no primeiro ano da
Residência Médica em Otorrinolaringologia. O Doutor Lubianca, exemplo de
dedicação à pesquisa, semeou em meu pensamento, a essência da procura do
A todos os profissionais com quem tive contato e ajuda do
Massachusetts Eye and Ear Infirmary de Boston, Estados Unidos;
principalmente os profissionais que trabalhavam no laboratório de voz desta
instituição.
2. Abreviaturas..............................................................................................................
3. Introdução.................................................................................................................
3. INTRODUÇÃO
Desde a origem da laringologia no século XIX até o início do século XX, os recursos clínicos e acadêmicos estavam direcionados para o tratamento da doença causadora da paralisia da prega vocal, pois se acreditava que a paralisia fosse apenas um sinal de uma patologia tratável (1-3). Nesta época, o único tratamento para este déficit neural era aplicação de corrente elétrica diretamente na prega vocal paralisada através da laringoscopia indireta por espelho (faradismo e galvanismo) com eletrodos especialmente destinados para este fim (4). Este tratamento era realizado na tentativa de estimular a recuperação e prevenir atrofia da musculatura laríngea, caso a paralisia fosse reversível. Historicamente, a aplicação de corrente galvânica por meio de laringoscopia direta foi o primeiro tratamento laríngeo local descrito por Jacksons em seu livro The Larynx and Its Diseases (5). Em 1977, Zealer and Dedo (6) utilizaram estes conceitos ao desenvolver as técnicas atuais de eletro-estimulação da musculatura laríngea paralisada (7). Durante o século passado, muitos procedimentos foram desenvolvidos para reabilitar a prega vocal paralisada, os quais levam a uma melhora da competência aerodinâmica e valvular da glote. Basicamente, estes procedimentos alteram um ou mais das seguintes propriedades da prega vocal: posição, tamanho, contornos, comprimento e viscoelasticidade. O sucesso no tratamento da disfonia paralítica teve início após o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para a injeção de substâncias no espaço paraglótico, no intuito de medializar a prega vocal paralisada. Brunings (8,9) introduziu a técnica de injeção para o tratamento da paralisia de prega vocal em 1911, desenvolvendo instrumentos especiais para infiltração de parafina. Entretanto, apenas após os estudos de Arnold (10-12) nas décadas de 50 e 60, tornou-se um procedimento utilizado para medializar a prega vocal paralisada. Dentre os materiais injetados na prega vocal podemos citar o teflon, gordura, gelfoam (13-18). No entanto, o uso deste tipo de tratamento não é freqüentemente utilizado por apresentar complicações, no caso do teflon; e resultados temporários devido à reabsorção da substância injetada (gelfoam e gordura). A reinervação neural, através da anastomose entre o nervo frênico ou
posicionada através de sutura sobre a cartilagem cricóide simulando sua posição correta durante a fonação (34,37). A avaliação clínica de pacientes submetidos a estes procedimentos mostra que eles apresentam uma melhora significativa quando comparados com dados pré-operatórios, mas revelaram que poucos pacientes apresentam uma fonação normal (37). Estes pacientes apresentam limitações na variação máxima da freqüência de fonação. Esta limitação, provavelmente, deve-se ao déficit na tensão viscoelástica da prega vocal decorrente da paralisia, apesar do reposicionamento da prega vocal (38). Assim, Zeitels e colaboradores (38) desenvolveram a subluxação cricotireóidea com o intuito de aumentar a tensão viscoelástica da prega vocal e com isso permitir uma oscilação aerodinâmica eficiente da mucosa da prega vocal, proporcionando ao paciente maior variação da freqüência fundamental da voz.
4. REVISÃO DE LITERATURA
lâmina própria da prega vocal humana (41). Eles notaram uma concentração moderada de macrófagos abaixo da membrana basal (MB) e na lâmina própria superficial, sugerindo que a presença nesta localização deve-se a sua função em combater agentes agressores que atravessam o epitélio. Fibroblastos são células que mantêm a lâmina própria. Eles destroem proteínas velhas e produzem proteínas novas e estão presentes em concentrações semelhantes em toda lâmina própria. Miofibroblastos são células especializadas em reparação celular, presentes apenas quando há lesão tecidual. Podemos encontrar miofibroblastos em todas as camadas das pregas vocais, entretanto há maior concentração na lâmina própria superficial. Este fato indica que na prega vocal humana ocorre danos teciduais constantes principalmente na LPS. A matriz extracelular pode ser classificada conforme as classes de moléculas que a compõe. A lâmina própria da prega vocal é composta por proteínas fibróticas (colágeno e elastina), proteínas intersticiais (ácido hialurônico, decorina, fibromodulina, versicana, proteoglicanos), e outras moléculas intersticiais como carboidratos e lipídios (42). As proteínas fibróticas e as proteínas intersticiais apresentam muitas funções na matriz extracelular. O colágeno mantém a estrutura e a resistência tecidual. A elastina é responsável pela elasticidade tecidual, apresentando a qualidade de deformar-se e retornar ao seu aspecto original. A elasticidade é responsável pela função das pregas vocais (43). As proteínas intersticiais são responsáveis pela viscosidade, capacidade da substância fluir. Se o tecido flui facilmente ele apresenta uma viscosidade baixa. O grau de fluidez pode ser exemplificado com a água que apresenta viscosidade muita baixa, ao contrário do óleo que possui viscosidade elevada. Dentre as proteínas intersticiais, o ácido hialurônico apresenta uma ação importante sobre a viscosidade tecidual e confere aos tecidos as propriedades de absorção de choques (40).
Figura 1. Ilustração das camadas estruturais da prega vocal.
O epitélio escamoso que recobre a prega vocal está aderido à lâmina própria através da membrana basal. As células da camada epitelial são aderidas entre si através de desmossomos, os quais são aderências entre os citoesqueletos das células adjacentes. A MB é uma coleção de proteínas e estruturas que juntas ajudam as células da camada epitelial a ficarem aderidas à lâmina própria. As células basais da epiderme apresentam filamentos de ancoragem que seguram os hemidesmossomos das células a lâmina densa e lúcida, as quais são compostas principalmente por fibras de colágeno do tipo IV. Igualmente, outras estruturas conhecidas como fibras de ancoragem, compostas por colágeno tipo VII, enlaçam a lâmina densa com a lâmina própria (figura 2).
