CISNE – FACULDADE DE QUIXADÁ
FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL
Data:____/____/____
Nome: Cartão SUS:
Data de Nasc.:______/_______/_______ Idade: Sexo: Contato:( )
Profissão: Escolaridade:
Est. Civil: Renda:
Motivo da Consulta:
Já realizou consulta prévia com nutricionista? Sim( ) Não( )
Histórico pessoal de doença:
DM( ) HAS( ) AVE( ) CA( ) Gastrite( ) RGE( ) Esteatose hepática( ) Litíase renal( ) Colelitíase( )
Outra doença( )
História familiar de doenças:
DM( ) HAS( ) AVE( ) CA( ) Outra doença( )
Alergias, intolerâncias ou restrições alimentares:
Hábito intestinal: Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Frequência?
Ingestão hídrica: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Quanto?
Alteração de peso: Sim ( ) Não ( )
Fumo: Sim ( ) Não ( ) Quanto?
Álcool: Sim ( ) Não ( ) Quanto?
Atividade Física:
Medicamento/Suplemento:
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E LABORATORIAL
Peso Habitual:
Peso Ideal:
*Peso ao Nascer:
*Comprimento ao Nascer:
**Peso pré-gestacional:
**IMC pré-gestacional:
PARÂMETRO
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Peso atual
Estatura
IMC
Classificação (IMC)
Circ. Cintura/Classif.
Circ. Abdômen
Circ. Quadril
RCQ/Classificação
*Meses
*Peso/Estatura
*Classificação
*Peso/Idade
*Classificação
*Estatura/Idade
*Classificação
*IMC/Idade
*Classificação
**Idade Gestacional
Glicemia
Colesterol total
HDL / LDL
Triglicerídeos
Pressão arterial
*Crianças e/ou adolescentes ** Gestantes
