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Uma classificação da obesidade segundo a sociedade americana de cirurgia bariátrica e a federação internacional da obesidade. Ele discute a importância da reflexão antropológica e sociológica na relação homem, corpo e sociedade, especificamente no contexto do corpo obeso. O documento também aborda a efetividade do bariatric surgery em longo prazo e os riscos associados à obesidade mórbida. Além disso, ele discute as estratégias adotadas pelo estado para combater a obesidade e a importância da bioética na defesa dos direitos das pessoas obesas.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Não perca as partes importantes!
Brasília, DF 2017
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Bioética da Universidade de Brasília, como requisito para a obtenção do título de Doutor em Bioética. Área de concentração: Bioética e Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Natan Monsores de Sá
Brasília, DF 2017
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioética da Universidade de Brasília, como requisito para a obtenção do grau de Doutor em 03 de Março de 2017.
Prof. Dr. Natan Monsores de Sá Universidade de Brasília (FS/UnB) Presidente
Prof. Dr. Maria da Glória Lima Universidade de Brasília (FS/UnB) Membro
Prof. Dr. Wanderson Flor do Nascimento Universidade de Brasília (FFil/UnB) Membro
Prof. Dr. Fabiano Maluf Universidade de Brasília (SESDF) Membro
Prof. Dr. Saulo Ferreira Feitosa Universidade de Brasília (UFPE) Membro
Prof. Dr. Pedro Sadi Monteiro Universidade de Brasília (FS/UnB) Suplente
Aos meus filhos Guilherme e Enzo que são minha razão de viver...
A minha mãe Lúcia que, sempre permaneceu ao meu lado em todos os momentos...
Especialmente àqueles que passaram por minha vida e no meio do percurso se acovardaram, olharam para trás e viraram estátuas de sal...também àqueles que as escondidas menosprezaram minha aparência e inteligência, pensando ser “eles/elas” de uma classe ou raça superior...a estes digo: estou de pé e vou caminhar até o pódio porque a vida me ensinou que a deselegância não se restringe apenas a roupas, sapatos e cabelos, estes podem ser comprados, mas a deselegância de caráter não tem conserto. Como diz Caetano Veloso (Música - Dom de Iludir) “Cada um sabe a dor e a delícia de ser o que é.”
Enfim, a todas as pessoas intimamente ligadas à minha vida e que realmente se importam e torcem pelo meu sucesso.
Obrigada Deus, meu amigo, companheiro, refúgio, fortaleza e consolador. Posso lhe agradecer porque vivo em um país dito laico e que me permite cultua-lo sem discriminação. Este trabalho não é resultado apenas de um esforço individual. Ele nasce de significativas contribuições que recolhi durante minha trajetória profissional, acadêmica e como cidadã, ao lidar com pessoas e instituições que foram fundamentais a essa construção.
Consciente de que é impossível listar todos que de uma forma ou de outra me acrescentaram conhecimentos e experiências essenciais à forma de ver o mundo e nele atuar - particularmente em relação à área da saúde e da assistência de enfermagem – não vou expressar meus agradecimentos de forma nominal para não frustrar, por lapso de memória, amigos(as) com quem convivo e que a cada dia me faz perceber que sou produtiva e importante.
Preciso registrar a contribuição dos professores que fazem parte do Programa de Pós-Graduação em Bioética, em especial ao Coordenador Professor Dr. Volnei Garrafa, minha eterna admiração e respeito. Ao meu Orientador Professor Dr. Natan Monsores de Sá que literalmente me adotou e provou que é sim um ser iluminado (meu anjo), possuidor de raras características: competente, inteligente, educado, disciplinado, paciente e discreto. Permito-me utilizar neste espaço uma frase dita por meu primogênito “mãe...você tem que agradecer porque o professor Natan é o cara”, tenho consciência que a expressão ― o cara ‖ é extremamente informal, contudo teve a intenção de destacar alguém que em minha opinião é EXCLUSIVO. Agradeço aos professores participantes da Banca Examinadora por se dispor e compartilhar este momento tão importante e esperado.
E, por último, mas não menos importante, aos participantes deste estudo, por possibilitar a coleta de dados. E as Gerentes de Enfermagem Enfª Edilamar Melo de Lucena e Enfª Edna da Silva Flor pela compreensão e sensibilidade ao permitir uma escala de trabalho diferenciada para conclusão do doutorado. Muito obrigada.
AMB - Associação Médica Brasileira
AMM - Associação Médica Mundial
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AVE - Acidente Vascular Encefálico
CBM - Cirurgia Bariátrica e Metabólica
CEP - Comitês de Ética em Pesquisa
CF - Constituição Federal do Brasil
CFM - Conselho Federal de Medicina
CIB - Comitê Internacional de Bioética
CIOMS - Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas
CNS - Conselho Nacional de Saúde
COESAS - Comissão das Especialidades Associadas
CONANDA - Conselho Nacional de Direitos da Criança e do Adolescente
CONEP - Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
CONSEA - Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional
CRMSP - Conselho Regional de Medicina de São Paulo
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DNA - Ácido Desoxirribonucleico
DUBDH - Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos da UNESCO
EU - União Européia
EUA - Estados Unidos da América
FAEC - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação
FAO - Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura
UNOSIDA - Programa das Nações Unidas sobre HIV / AIDS.
VIH - Vírus da Imunodeficiência Humana
WE - Encefalopatia de Wernicke
Tabela 1. Classificação da obesidade segundo a OMS. 43
Tabela 2: Classificação da obesidade segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação Internacional da Obesidade.
Tabela 3. Número de cirurgias bariátricas entre os anos de 2003 a 2014 no Brasil no Sistema Público e Privado.
Tabela 4. Dados sócio-demográficos, idade, gênero, religião, estado civil, escolaridade, renda familiar e categoria profissional.
Tabela 5. Percepção da quantidade de alimentos ingeridos antes do procedimento.
Tabela 6. Doenças relacionadas à obesidade, que você apresentava antes do tratamento cirúrgico.
Tabela 7. Classificação do seu Peso Corporal antes do tratamento cirúrgico.
Tabela 8. Auto avaliação - Histórico Físico e Social antes do tratamento cirúrgico.
O presente estudo objetivou analisar, sob uma visão bioética, o procedimento Cirurgia Bariátrica e Metabólica (CBM) como uma técnica capaz de interferir nas dimensões corporais e sociais, tendo como referência os princípios bioéticos do ―Benefício e Dano‖ e ―Não- Discriminação e Não-Estigmatização‖ listados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos da Unesco nos artigos 4º e 11 respectivamente, assim bem como os relatos de gastroplastizados. A Cirurgia bariátrica tem como principal objetivo a melhora do quadro clínico da pessoa com obesidade mórbida por meio da redução de comorbidades em consequência da perda ponderal. Contudo, este procedimento tem ultrapassado os limites na medicina e biologia, interferindo de forma benéfica na redução da discriminação e estigmatização da pessoa com obesidade mórbida, resgatando a dignidade outrora perdida e favorecendo a inclusão social pela aceitação individual e coletiva da nova imagem corporal. Trata-se de uma pesquisa com abordagem quanti-qualitativa. A população corresponde o universo formado por 25 servidores gastroplastizados do Hospital Regional de Taguatinga (HRT). A pesquisa foi direcionada aos indivíduos maiores de 18 anos, gastroplastizados a igual ou superior a um ano. Os participantes da pesquisa pertenciam a diversas categorias profissionais, portanto: médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, farmacêuticos, nutricionistas e técnicos de laboratório. O instrumento escolhido para coleta de dados desta pesquisa foi o questionário. O questionário de autopreenchimento foi elaborado contendo 34 perguntas em formato Aberta, Fechada e Semi-aberta. O instrumento apresentava quatro dimensões partindo de um contexto geral até chegar a um contexto mais específico: (1) Perfil sócio-demográfico; (2) Histórico físico, de saúde-doença, social e familiar antes da realização da CBM incluindo a relação do indivíduo com seu corpo e a imagem corporal, da relação com a sociedade e sobre os temas discriminação e estigmatização (3) As mudanças pessoais e sociais após o procedimento; e (4) Abordagem ética no processo do tratamento e sobre satisfação ou insatisfação em relação ao procedimento. A análise dos dados qualitativos foi feito por meio de leitura crítica, identificando os pontos que mereciam maior atenção no sentido de confirmar os objetivos do estudo. Os dados quantitativos obtidos a partir da tabulação dos questionários foram expostos e analisados conforme a disposição dos mesmos de acordo com o questionário. A técnica escolhida foi a Análise do Discurso que segundo Pêcheux tem como objetivo a análise de comunicações na tentativa de tornar os fatos mais concretos possíveis. O que permite enquadrar melhor os objetivos propostos, pois explora a relação entre o discurso e a realidade. Os resultados mostram que o sofrimento moral vivenciado pelo corpo obeso devido à discriminação relaciona-se diretamente ao grau de obesidade, quanto maior o Índice de Massa Corporal (IMC) mais problemas psicológicos estão presentes. Desta forma, além de carregar o peso de seu corpo, o corpo obeso leva consigo o peso da culpa e da responsabilidade por sua obesidade. Por meio das falas dos participantes foi possível compreender como a imagem corporal e a autoestima estão relacionadas com os discursos das mídias e sociedade que pulverizam a padronização corporal e a modelagem da identidade. Diante dos dados considera-se necessário que os diálogos bioéticos sejam introduzidos nos ambientes educacionais, profissionais e sociais tendo como objetivo minimizar os agravos físicos, mentais e sociais sofrido pela pessoa obesa e a sociedade em geral.
Palavras-Chaves: Corporeidade, Obesidade Mórbida, Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Bioética, Declaração Universal Sobre Bioética e Direitos Humanos, Benefício, Dano, Não- Discriminação, Não-Estigmatização, Educação.
The objective of this study was to analyze the Bariatric and Metabolic Surgery procedure (MBS) as a technique capable of interfering with the body and social dimensions, based on a bioethical view, based on the bioethical principles of "Benefit and Damage" and "Non-Discrimination and Non-Stigmatization "listed in the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights of Unesco in articles 4 and 11 respectively, as well as reports of gastroplasty. Bariatric Surgery has as main objective the improvement of the clinical picture of the person with morbid obesity through the reduction of comorbidities as a consequence of weight loss. However, this procedure has exceeded the limits in medicine and biology, interfering in a beneficial way in reducing the discrimination and stigmatization of the person with morbid obesity, rescuing the formerly lost dignity and favoring social inclusion through the individual and collective acceptance of the new body image. It is a research with quantitative-qualitative approach. The population corresponds to the universe formed by 25 gastroplanted servers of the Regional Hospital of Taguatinga (HRT). The research was directed to individuals over 18 years of age, who were gastroplanted for at least one year. The participants of the research belonged to several professional categories, therefore: doctors, nurses, nursing technicians, pharmacists, nutritionists and laboratory technicians. The instrument chosen to collect data from this research was the questionnaire. The self-completion questionnaire was prepared containing 34 questions in open, closed and semi-open format. The instrument presented four dimensions from a general context to a more specific context: (1) Socio-demographic profile; (2) Physical, health- disease, social and family history prior to MBS, including the relationship of the individual to his or her body and body image, the relationship with society and the issues of discrimination and stigmatization (3) Personal changes After the procedure; And (4) Ethical approach in the treatment process and satisfaction or dissatisfaction with the procedure. The analysis of the qualitative data was done by means of critical reading, identifying the points that deserved more attention in order to confirm the objectives of the study. The quantitative data obtained from the tabulation of the questionnaires were exposed and analyzed according to their disposition according to the questionnaire. The technique chosen was the Speech Analysis that according to Pêcheux aims to analyze communications in an attempt to make the facts more concrete. This allows us to better frame the proposed objectives, since it explores the relationship between discourse and reality. The results show that the moral suffering experienced by the obese body due to discrimination is directly related to the degree of obesity, the higher the Body Mass Index (BMI) plus psychological problems are present. In this way, in addition to carrying the weight of your body, the obese body carries with it the burden of guilt and responsibility for its obesity. Through the speeches of the participants it was possible to understand how the body image and the self-esteem are related to the discourses of the media and society that pulverize the corporal standardization and the modeling of the identity. Given the data, it is considered necessary that bioethical dialogues be introduced in the educational, professional and social environments in order to minimize the physical, mental and social damages suffered by the obese person and society in general.
Key Words: Corporeity, Morbid Obesity, Bariatric and Metabolic Surgery, Bioethics, Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Benefit, Damage, Non-Discrimination, Non- Stigmatization, Education.
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Inicialmente a ideia central para a pesquisa de doutoramento seria abordar as questões bioéticas que circundam o procedimento denominado de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (CBM) por integrar as novas tecnologias em saúde e ser considerada a última alternativa no combate à obesidade mórbida até o momento.
Adotando assim, os conceitos de CBM como sendo um conjunto de técnicas ou procedimentos médicos, invasivo, que tem como objetivo inicial a redução do estômago, isto é, a redução da capacidade de armazenamento e da capacidade de absorção dos alimentos, cujo objetivo final é a perda de peso e a redução ou cura das doenças correlacionadas; o de Tecnologia em Saúde compreendida como todas as intervenções que podem ser utilizadas para promover a saúde, prevenir, diagnosticar, tratar, reabilitar ou cuidar de doenças em longo prazo, incluindo medicamentos, dispositivos, procedimentos e sistemas de organização e suporte dentro dos quais se fornece o atendimento 1,2.
A análise bioética seria alicerçada especificamente no artigo 4º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) da Unesco^3 Organização das Nações Unidas para a educação, a ciência e a cultura que aborda os princípios do Benefício e Dano. Porém, abordar somente os benefícios e danos que circundam a CBM enfatizando a anatomia e fisiologia não traria inovação ao tema já que inúmeros trabalhos e pesquisas foram e estão sendo realizados com foco mais fisiológicos.
Então, como a obesidade passou a ser um assunto de interesse universal a partir do momento em que ultrapassou a barreira do individual passando a invadir e interferir no espaço coletivo seria interessante analisar também de que forma ocorre está invasão na vida do outro, como a sociedade se manifesta diante da pessoa obesa e quais os conflitos existentes nesta relação. Para uma aproximação mais íntima das questões bioéticas com o tema CBM houve a necessidade de uma reflexão antropológica e sociológica
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Hoje, o ato de se alimentar possui diferentes significados: saciedade, beleza, saúde, felicidade, gratificação, prazer, riqueza, compulsão, compensação, pobreza, doença e tristeza. A fome se posicionou em segundo plano como necessidade fisiológica sendo superada pelo prazer em ingerir alimentos saborosos e enriquecidos de gorduras e açucares com intuito de agradar o paladar e não necessariamente nutrir o organismo, em paralelo a isto, o excesso de peso e a obesidade disputam o primeiro lugar como um dos maiores problemas de saúde pública da atualidade.
Esta inversão trouxe a substituição de uma alimentação saudável que trazia benefícios por uma má alimentação em qualidade e quantidade que veio acompanhada por problemas complexos e danosos para o organismo e para a sociedade. As doenças agregadas à obesidade e as mudanças na forma corporal dos indivíduos também alterou o cotidiano.
A obesidade mórbida modifica a forma corporal de maneira tal que a sociedade passa a rejeitar o indivíduo e excluí-lo do ambiente social. Então, para melhor compreensão sobre aceitação e não aceitação da imagem corporal seja pelo próprio indivíduo ou por terceiros, foi adotado neste estudo o conceito de Imagem Corporal como sendo a figuração do corpo formado na mente, ou seja, como este corpo se apresenta a si mesmo e ao outro 2,4.
Analisar as metamorfoses do corpo humano é abordar também os problemas psicológicos, biológicos e sociais que desencadeiam estas alterações sejam elas naturais ou artificiais. Isto significa que o corpo individual está em constante autoconstrução para se manter integrado aos outros corpos que compõe a sociedade. A relação entre os corpos permite a troca de emoções e percepções contribuindo na formação da identidade individual e coletiva 5.
As palavras ditas pelos outros podem ser incorporadas ao corpo individual, sendo assim personificadas de tal forma que o outro passa a ter poder sobre o corpo do indivíduo, tornando-se o corpo um componente além do orgânico, mas também psicossocial, cultural, religioso e também de simulação como afirma Rosário^5 que os corpos no mundo pós-moderno tem adotado a
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construção do simulacro, uma aparência artificial que não condiz com a realidade, com a intenção de se adaptar a cada vontade e a pluralidade de sentidos.
Para esta análise de construção, desconstrução e reconstrução corporal a partir da ideia de que o corpo sofre interferência direta dos costumes, comportamentos e cultura da sociedade do qual faz parte. Também é necessário aceitar que este corpo adoece, Daí importa destacar a doença, neste caso a obesidade e as possibilidades de tratamentos, incluindo as modificações corporais para reconstrução de uma nova imagem com o objetivo de tentar equilibrar os conflitos internos e externos.
A obesidade mórbida é considerada uma doença crônica e multifatorial que tem origem: metabólica, genética e ambiental. Resume-se em um acúmulo excessivo de gordura como fonte de reserva em determinadas partes do corpo, ocasionando um desequilíbrio anatômico e funcional, além de riscos e complicações decorrentes das doenças associadas ao excesso de peso, como doenças cardiovasculares, articulares e respiratórias, entre outras alterações patológicas^2.
O manejo clínico da obesidade é sempre necessário. A mortalidade dos obesos mórbidos predomina na faixa etária de 25 aos 35 anos, aumentando em doze vezes a possibilidade destes indivíduos morrerem precocemente comparativamente às pessoas com peso ideal. Poucos dados são encontrados na literatura sobre obesos mórbidos que alcançaram os 70 anos de idade, sendo que nestes casos a maioria morre em consequência de patologias associadas^6.
Hoje, no Brasil existem mais de 52,5% (aproximadamente 70 milhões) de pessoas com excesso de peso, enquanto 17,9% (aproximadamente 15 milhões) são consideradas obesas. Segundo a Associação Médica Brasileira (AMB) é necessário o enfrentamento do problema de forma a criar uma estrutura mais adequada de combate à obesidade7,8. O Brasil está entre os países com maior índice de obesidade mórbida, alcançando o segundo lugar, sendo os Estados Unidos da América (EUA) o primeiro da lista. O número de
