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Estudos publicados sobre a análise robótica in vitro do ligamento anterolateral do joelho e seus papéis secundários na lesão do ligamento cruciado anterior. Os estudos discutem técnicas de execução simulada do teste de pivotamento, reconstrução do ligamento cruciado anterior usando tendão patelar e comparação biomecânica de diferentes estruturas de grafos em reconstruções de ligamento cruciado anterior.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de aula
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Medicina Ciências Cirúrgicas
Porto Alegre 2020
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Medicina Ciências Cirúrgicas
Orientador: Prof Dr João Luiz Ellera Gomes Dissertação apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Medicina: Ciências Cirúrgicas, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas: Ciências Cirúrgicas. Porto Alegre 2020
“Tudo vale a pena se a alma não é pequena ”. Fernando Pessoa
Agradecimentos Ao meu orientador, Prof Dr João Luiz Ellera Gomes por apontar o caminho À minha família, pelo apoio.
Purpose Rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is one of the most common injuries in athletes and is often associated with damage to anterolateral structures. This combination of injuries presents itself clinically as a high grade pivot shift test. The hypothesis of this study is that patients with ACL deficiency and high-grade pivot shift test should have an increased internal knee rotation. Methods Twenty two patients were tested. After effective spinal anesthesia, two tests were performed with the patient in the supine position. First, the bilateral pivot shift test was performed manually and its grade was recorded. Then, with the knee in 90º, the examiner drew the projection of the foot in a neutral position and in maximum internal rotation and the angle of internal rotation was measured from the axes built between the central point of the heel and the hallux. Results In the ACL-deficient knees, it was observed that there is a statistically significant average IR delta of 10.5° between the groups when not adjusted and 10.6°, when adjusted for age. Conclusion Knees with ACL deficiency and with pivot shift degree I test do not increased internal rotation in relation to knees with intact ACL. Knees with ACL deficiency and with pivot shift test grade II and III increased internal rotation in relation to healthy knee. Keywords: anterior cruciate ligament (ACL); pivot shift; internal rotation; anterolateral structures
Figura 1. Rotação interna média da tíbia nos ângulos de flexão do joelho de 0 - 90°. Figura 2. Translação anterior média da tíbia durante aplicação do teste pivô shift ângulos de flexão do joelho de 15° e 30°. Figura 3. Plano axial de translação e rotação interna durante simulação do pivô shift em joelhos com secção de LCA+LAL em comparação com secção de LCA isolada. Figura 4. Rotação interna durante aplicação de rotação interna em diferentes ângulos de flexão em joelhos com secção de LCA+LAL em comparação com secção de LCA isolada. Figura 5. Comparação da rotação interna em joelhos intactos, com secção de LCA+LAL e secção de LCA isolada. Figura 6. Comparação da rotação interna e da aceleração do pivô shift durante o teste de pivô shift em joelhos intactos, com secção de LCA+LAL e secção de LCA isolada. Figura 7. Comparação da média de rotação interna das diferentes condições de secção de fibras realizadas infra e suprameniscal. Figura 8. Comparação da média de (A) rotação interna, (B) translação anterior e (C) rotação em valgo que ocorreu em resposta ao pivot shift simulado a 30 ° de flexão do joelho.
A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns em atletas. A reconstrução desse ligamento tem sido um dos procedimentos ortopédicos mais realizados e vem apresentando algumas complicações pós- operatórias, como o controle rotacional não satisfatório, tendo um índice de sucesso que varia de 69 - 95% e apresentando um significante número de pacientes que não retornam ao seu nível prévio e/ou tipo de atividade física. Por isso, há que se evoluir no tratamento dessa lesão, obtendo melhores resultados. O controle rotacional insuficiente do joelho é um problema que ainda persiste, em alguns casos, mesmo após a reconstrução intra-articular do LCA. Essa falta de estabilidade prejudica o retorno ao esporte e a atividades cotidianas que necessitam de uma biomecânica/função normal do joelho. Em caso de atletas profissionais, isso gera um prejuízo econômico e psicológico, uma vez que impede o seu retorno em bom nível de competitividade, além de poder contribuir com uma reincidência da lesão ou com a incidência de danos a outras estruturas, como meniscos e cartilagem, levando a um maior tempo de afastamento e à necessidade de um novo procedimento cirúrgico, por vezes, mais complexo do que o primeiro e com menor chance de sucesso. Esse problema também incide em pacientes não atletas, uma vez que pode aumentar o afastamento do trabalho e de atividade de lazer. Tudo isso também onera o sistema público e privado de saúde. Logo, identificar esse problema e tratá-lo corretamente mostra-se fundamental. A ruptura do LCA vem acompanhada, muitas vezes, de lesão de estruturas anterolaterais associadas ao Trato Ileotibial e/ou do ligamento anterolateral (LAL). Essas estruturas atuam na estabilidade rotacional do joelho e a lesão associada desses ligamentos é apontada como causa da instabilidade anterolateral que é diagnosticada pelo teste de pivô shift positivo. Algumas metanálises têm demonstrado um alto índice de pacientes com teste de pivô shift persistentemente positivo no pós-operatório. Assim, para se atingir a função normal do joelho, há que se tratar também essas lesões associadas. O presente estudo visa a correlacionar o teste de pivô shift de alto grau (PS graus 2 e 3) com o aumento da rotação interna do joelho em 90º de pacientes com insuficiência de LCA. Essa correlação vem sendo demostrada em estudos em cadáver, porém ainda não foi testada em estudo clínico. O teste de pivô shift gera desconforto ao paciente e sua
Figura 1 : Rotação interna média da tíbia nos ângulos de flexão do joelho de 0 - 90 °. () Comparações estatisticamente significativas com p<0.05; (NS) Comparações não significativas (p> 0.05). Figura retirada e adaptada de Geesllin, 2018. Figura 2. Translação anterior média da tíbia durante aplicação do teste pivô shift em ângulos de flexão do joelho de 15 ° e 30 °. () Comparações estatisticamente significativas
com p<0.05; (NS) Comparações não significativas (p> 0.05). Figura retirada e adaptada de Geesllin, 2018. Em 2016, Rasmussen evidenciou em joelhos com secção de LCA+LAL em comparação com secção de LCA isolada e com joelho normal, um aumento da rotação interna e da translação anterior da tíbia, durante o pivô shift (Figura 3), e aumento da RI isolada (Figura 4) (Rasmussen, Nitri et al. 2016). Figura 3. (A) Plano axial de translação e (B) rotação interna durante simulação do pivô shift em joelhos com secção de LCA+LAL em comparação com secção de LCA isolada. Figura retirada e adaptada de Rasmussen, 2016.
Burkhart e colaboradores, 2018, também evidenciaram o aumento da RI e do PS em joelhos com secção de LCA+LAL, aumento da rotação interna (Figura 7 ) e do PS (Figura
Figura 8. Comparação da média de (A) rotação interna, (B) translação anterior e (C) rotação em valgo que ocorreu em resposta ao pivot shift simulado a 30 ° de flexão do joelho. *Um efeito significativo do corte do tecido em P < .05. ACL–, transecção do ligamento cruzado anterior; ALL–, transecção do ligamento anterolateral.
A execução desse projeto contribuirá para melhor conhecimento da correlação entre lesão de estruturas anterolaterais do joelho, o grau de pivô shift e a medida de rotação interna do joelho em pacientes com insuficiência de LCA, que ainda não está bem esclarecido principalmente na prática clínica, uma vez que os estudos que avaliaram essa correlação foram realizados somente em cadáver. Vale ressaltar que a correlação entre rotação interna do joelho com o grau de pivô shift em pacientes que serão submetidos à reconstrução de LCA, ainda não foram descritos em nossa população. Contribuiremos, ainda, para aumentar o arsenal de testes diagnósticos de instabilidade rotacional do joelho.
