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Histopatologia
Tumores do SNC - segundo a OMS - classificados de 1 a 4 (5° edição - 2021) Na 4° edição - eram classificadas de I a IV ● Classificação antiga - imunohistoquímica ● Nova classificação - molecular O que avalia nessa nova classificação:
- celularidade quanto maior a celularidade - maior a agressividade do tumor
- necrose mais áreas necróticas - mais agressivo e pior o prognóstico não tem núcleo
- mitoses (núcleo deformado) anaplasia célula grande
- proliferação celular - vascular angiogênese - capacidade do tumor produzir vasos luz do vaso branca e em volta tem várias células (roxas) Mudanças na classificação 2021 oligoastrocitomas passam a ser oligodendrogliomas ou astrocitomas ( a partir de 3 critérios: perfil de metilação, imunohistoquímica e perfil molecular) oligoastrocitomas ecrose é padrão coagulativo --mudanças na classificação-- o termo anaplásico caiu em relação aos oligodendrogliomas e à antiga entidade de oligoastrocitomas agora é utilizado o grau de designação TUMORES OLIGODENDROGLIAIS GRAU 2 ● mais comum em adultos ● glioma bem diferenciado difusamente infiltrativo ● onde tem bainha de mielina - subst. branca ● células neoplásicas lembram oligodendroglia ● perdeu parte do cromossomo - 1p e 19q ● dentro os gliomas, 5 a 6% é oligodendrogliais ● 2,5% dos tumores primários ● quimioterapia está associado ao aumento de recidiva ● homem 1,1 / mulher 1 ● 40 a 45 anos ● raro em crianças ● córtex e subst. branca (50-65%) ● ⅔ convulsão ● 5 anos de espaço (gap) entre sintomas e diagnóstico ● alta celularidade ● necrose ● IHQ - tumores neuroectodérmicos marcam S-100, HNK 1 (anti-Leu 7, CD57) imunorreatividade para NSE ● marcadores inespecíficos OLIG 1, OLIG 2 e SOX 10
● GFAP nos astrócitos reativos, minigemistocistos e oligodendrócito gliofibrilar ● vimentina infrequente ● negativos: CK (AE1/AE3, CK7, CK20) ● IDH mutante e com co-deleção 1p e 19q - NÃO tem a expressão nuclear da proteína ATRX ● sobrevida média: 51% em 10 anos e 75% em 5 anos ● mau prognóstico se KI-67 é MAIOR que 3% GRAU 3 - antigo anaplásico ● características focais ou difusas de malignidade ● pior prognóstico ● hipercelularidade ● maior proliferação de vasos e maior necrose ● atividade mitótica alta ● atipia citológica marcada ● representa 20-35% dos oligodendrogliais e representa 1% dos tumores primários ● acomete mais adultos de 45 a 50 anos ● 8 anos após oligodendro grau II ● homem 1,1 / mulher 1 ● lobo frontal >>> temporal ● sobrevida média de 1 a 3, anos depois do diagnóstico, e com tratamento com quimioterapia e radioterapia ● subtipo com co-deleção 1p e 19q - sobrevida média passa de 2,8 para 7 anos --- melhor resposta a quimioterapia e terapias alvo TUMORES EPENDIMÁRIOS
OUTROS TUMORES MENOS COMUNS DO
SNC
SUBEPENDIMOMA
GRAU 1
● neoplasia benigna de crescimento lento ● parede ventricular, ninho de células gliais em meio a matriz fibrilar com frequente alterações microcísticas ● nome antigo: astrocitoma subependimal ● é assintomático, descobre acidentalmente nas autópsias (8% dos tipos de tumores ependimais) ● mais comum em idosos e meia idade ● 2,3 homem / 1 mulher ● 4° ventrículo (50-60%) > ventrículo lateral (30-40%) ● clínica: obstrução com aumento da PIC (pressão intracraniana) ● tamanho: 1 a 2 cm ● KI-67 < 1% ou seja, é mais benigno ● tumor glial hipocelular, núcleo branco, ninhos e microcistos ● ausência de pseudo-roseta (aspecto de onça, pele em leopardo) ou canais ependimais ● pode ter calcificações, macrófagos com hemossiderina (mancha preta/marrom) e pleomorfismo nuclear ● IHQ: GFAP, S100, NCAM e NSE (fraco)
● glioma maligno com diferenciação ependimal ● desfecho desfavorável em crianças ● atividade mitótica alta ● proliferação microvascular e necrose em pseudopaliçada ● anaplasia: crianças na fossa posterior ● IHQ: GFAP pode ser mais fraco ● hipercelular, mitoses, proliferação microvascular ● necrose em pseudopaliçada, crescimento sólido ● frequentemente com microinvasão focal OUTROS TUMORES DO SNC ● meduloblastoma ● papiloma do plexo coroide ● linfoma primário SNC ● metástase de tumores para o SNC MEDULOBLASTOMA ● tumor embrionário de pequenas células que se originam n cerebelo ● grau 4 - OMS ● clínica: hidrocefalia secundária a obstrução, disfunção cerebelar ● característica: disseminação pelo líquor ● prognóstico favorável - depende do tipo histológico e do estágio da doença ● --tipo histológico nodular desmoplásico a sobrevida é de cerca de 80% dos pacientes-- PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE ● grau 1 - OMS ● clínica: aumento da pressão intracraniana ● macrocefalia em pacientes < de 2 anos de idade NEOPLASIAS METASTÁTICO PARA O SNC ● incomuns, ocorre em cerca de 5% dos pacientes com câncer ● ocorre frequentemente em adultos ● sítios primitivos mais comuns: mamas, pulmões, estômago, próstata e pele (melanoma) TUMORES ASTROCÍTICOS ASTROCITOMA PILOCÍTICO GRAU 1 ● circunscrito, crescimento lento, caracterizado por padrão bifásico de células bipolares associadas com fibras de Rosenthal e células multipolares “frouxa” associadas com microcistos e corpos granulares eosinofílicos ● crianças e jovens ● 6% gliomas ● crianças 67% no cerebelo ● adultos ~ 22 anos ● 10 anos antes do astrocitoma infiltrativo ● neuroeixo, criança infratentorial ● nervo óptico quiasma/hipotálamo e núcleos da base e hemisférios cerebrais, tronco encefálico ● supratentorial em crianças - hipotálamo/nervo óptico, tálamo e núcleos da base ● medula 11% em crianças
● clínica: déficits neurológicos ou sinais não localizatórios ● convulsão apenas se envolver a parte cortical ● perda visual ● atipia em lesão de longa data (atipia degenerativa com pleomorfismo), cromatina smudgy (em vidro fosco), pseudoinclusão ● mitose 30% 1-2/50CGA ● vasos glomerulóides e hialinizados ● necrose infarto-like ou não-paliçada ● transformação maligna: astrocitoma de alto grau com características piloides - antigo astrocitoma pilocítico anaplásico (RT) ● 0-4 mitoses/10CGA → KI- 0-3,9% - 1,1%) ● principal glioma associado com NF1 - envolve bilateralmente o nervo óptico ● 15%NF1 - astrocitoma pilocítico, ⅓ do nervo óptico - NF ● NF1 - perda alélica - ativação RAS (mTOR) e perda cromossomo 10 (perda PTEN) e deleção do p ● esporádicos - RAS por outras vias SOX3 e ErbB ASTROCITOMA PILOMIXÓIDE ● neoplasia pilóide, proeminente matrix mucóide e arranjo angiocêntrico de células tumorais bipolares e monomórficas tipicamente sem fibras de rosenthal e corpos granulares eosinofílicos ● raro - crianças (10 meses) ● quiasma/hipotálamo, tálamo, cerebelo, tronco encefálico, lobo temporal e medula espinhal ● clínica: sinais inespecíficos ●alguns autores consideram os astrocitomas pilocíticos e os pilomixoides como variantes de um mesmo espectro - tem fusão do BRAF ●mitoses (pode acontecer) ●proliferação vascular em alguns ●necrose (rara e focal) ●IHQ: GFAP forte e difuso, S100 e vimentina, alguns sinapto, mas NSE e cromogranina negativo ●KI-67: 2-20% ●genética: possível associação com NF (2 casos com NF1) ●mais agressivos que o pilocítico
- recorrência local e disseminação cerebrospinal (mais que nos pilocíticos) ●até a 3° classificação - era tumor de grau 2 ●a partir da 4° edição de WHO 2016 - não recomenda a utilização de grau para designar esse tumor ASTROCITOMA IDH MUTANTE GRAUS 2, 3 ou 4) ● nova classificação WHO de tumores retirou as categorias astrocitoma difuso (grau 2), astrocitoma anaplásico (grau 3), glioblastoma (grau 4) ● todos são mutantes, mas mantém os graus ● adultos jovens ● alto grau de diferenciação celular e crescimento lento
● 1. proliferação microvascular ou necrose OU ● 2. mutação ou promotor TERT OU ● 3. amplificação do gene EGFR OU ● mudança no número de cópias cromossômicas +7/- ● em resumo: ● classificação 2016 - glioblastoma multiforme GBM - subtipos selvagens, IDH mutante, NOS ● classificação 2021 - astrocitoma IDH mutante grau 4 (antigo GBM IDH mutante) e glioblastoma IDH selvagem wildtype GLIOBLASTOMA IDH SELVAGEM WILDTYPE GRAU IV ● tumor primário mais frequente e a neoplasia mais maligna com diferenciação astrocítica ● atipia nuclear ● pleomorfismo ● atividade mitótica ● trombose vascular ● proliferação vascular e mitose ● hemisférios cerebrais - têmporo-frontal) ● de novo ou do difuso grau II ou anaplásico grau III ● menos da metade sobrevive a um ano ● idade é o fator prognóstico adverso mais significativo ● 60-75% dos tumores astrocíticos ● 12-15% dos intracranianos ● 45-75 anos (61,3 ano) ● 80% > 50 anos ● 1,2 homem / 1 mulher ● de novo 90% (?) ● gliomas maligno do tronco cerebral - crianças ● clínica: menos de 3 meses (50%) associada a aumento da PIC pressão intracraniana ● grandes e pouco delimitados ● superfície de corte com área periférica acinzentada com áreas centrais amareladas de necrose e quebra de mielina ● necrose central pode ocupar 80% da área, com focos de hemorragia recentes ● superficial/em contato com as leptomeninges (aracnóide e pia-máter) pode ser interpretado como metástase de carcinoma ou meningioma ● disseminação glioblastoma IDH selvagem ● espaço subaracnóideo / LCR ● embolização angiolinfática (incomum) ● disseminação hematogênica rara (exceto se pós-cirurgia) ● metástase peritoneal via shunt, dura-mater, seios venosos e osso (excepcionais) ● variantes do glioblastoma IDH selvagem ● glioblastoma adenoide (epitelioide) ● glioblastoma de células gigantes ● gliossarcoma GLIOBLASTOMA ADENOIDE (EPITELIOIDE) GRAU IV ● foco do glioblastoma clássico ou gliossarcoma ● citologia epitelióide, diferenciação glandular verdadeira ou escamosa
● CK incluindo CK7 GFAP+ nas áreas gliais ● não altera prognóstico ou tratamento GLIOBLASTOMA DE CÉLULAS GIGANTES GRAU IV ● células gigantes mono ou multinucleadas com abundante citoplasma e bizarra nuclear ● glioblastoma monstronuclear ● pequeno subgrupo pode ter OS - sobrevida média favorável GLIOSSARCOMA GRAU IV ● padrão bifásico de áreas gliais e mesenquimais ● 2% dos glioblastomas IDH selvagens ● transformação maligna dos vasos tumorais ● 40 a 60 anos (52,1anos) > homem ● hemisférios cerebrais ● RT para tratamento GBM anterior ● elementos sarcomatosos: fibrossarcoma pleomórfico (mais comum) osso, cartilagem, gordura ou músculo ● gliofibroma: raro , crianças 14anos ● glial de baixo a alto grau e componente fibroblástico não sarcomatoso ● necrose, proliferação vascular, pleomorfismo (ausente/raro) ● prognóstico favorável GLIOMATOSIS CEREBRI GRAU III ● glioma difuso (astrocítico em geral) ● extensa infiltração da grande região do SNC (pelo menos 3 lobos, geralmente bilateral e/ou substância cinzenta e frequentemente tronco cerebral, cerebelo, e às vezes medula espinhal) ● gliomatose cerebral - a partir da classificação de 2016 - padrão de crescimento especial encontrado em vários subtipos de glioma difuso, em vez de uma entidade distinta ● grande envolvimento do neuroeixo e ausência de alterações moleculares específicas, entre ela e os gliomas difusos já existentes
