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Tumores benignos e lesões pseudotumorais
do crânio
Aspectos clínicos e radiológicos
Carlos Umberto Pereira, Paulo Roberto Moura de Sousa, Atilano Salvador Godinho**,
João Domingos Barbosa Carneiro Leão****
Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE
RESUMO
Os tumores benignos e as lesões pseudotumorais do crânio são raros. Acometem mais os adultos jovens e do sexo masculino. Manifestam-se clinicamente por dor local e tumefação, ocasionalmente invadem as estruturas intracranianas. O diagnóstico é feito pela história clínica, pelos exames radiológicos e confirmado pelo exame anatomopatológico. Apresentam-se 19 pacientes portadores de tumores benignos e lesões pseudotumorais do crânio. Houve predominância do sexo masculino, com 14 casos (73,7%). As idades variaram de 4 a 79 anos, com média de 38,8 anos. A queixa mais comum foi dor local (73,7%). A radiografia simples do crânio e a tomografia computadorizada do crânio foram realizadas em todos os casos. Os diagnósticos encontrados foram: oito osteomas, quatro granulomas eosinofílicos, três hemangiomas, três displasias fibrosas e um cisto ósseo aneurismático. A localização das lesões foram: sete no osso frontal, seis no parietal, cinco no occipital e um na região frontoetmoidal. O tratamento instituído foi remoção cirúrgica da lesão em 16 casos, acompanhada de cranioplastia em 11 destes.
PALAVRAS-CHAVE
Tumores cranianos. Tumores ósseos.
ABSTRACT
Benign tumors and pseudotumoral lesions of the skull Benign tumors and pseudotumoral lesions of the skull are rare, more frequently found in young male patients and manifested as local pain and swelling. However, they occasionally invade intracranial structures. Diagnosis is made through clinical manifestations, radiographic studies and confirmed through pathological examination. Nineteen patients with benign tumors and pseudotumoral lesions of the skull are presented. Most of them were male (73,7%). Their age ranged from 4 to 79 years, with mean of 38,8 years. The most common complaint was local pain (73,7%). Plain radiography and computed tomography of the skull were performed in all cases. The final diagnosis were: eight osteomas, four eosinophilic granulomas, three hemangiomas, three fibrous dysplasia and one aneurismal bone cyst. The localization of the lesions was: seven frontal, six parietal, five occiptal and one fronto-ethmoidal. Surgical removal of the lesion was done in sixteen cases, followed by cranioplasty in eleven of them.
KEYWORDS
Cranial tumors. Bone tumors.
- Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da UFS. ** Médico. *** Professor Assistente de Radiologia do Departamento de Medicina da UFS. **** Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho.
Introdução
Os tumores do crânio podem ser primários ou
secundários, benignos ou malignos 5,29,46^. Os tumores
primários do crânio correspondem a 0,8% de todos os tumores ósseos, mas quando incluímos as lesões metastáticas há um aumento considerável desse índice. Outros processos patológicos não-neoplásicos, como
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traumáticos, metabólicos, infecciosos e vasculares
podem simular clínica e radiologicamente tumores
ósseos do crânio 3,4,24,28,44,^.
Dor local espontânea ou à palpação, abaulamentos
ou deformidades são os sinais e os sintomas mais
freqüentes 2,3,6,10,13,16,24,48^. Podemos também ter sinais
indiretos, como comprometimento visual ou auditivo
provocados por tumores que comprometem estruturas
da órbita ou do ouvido médio, ou dor referida por
compressão de nervos em seu trajeto 3,4,24,28,65,^.
A radiografia simples do crânio pode dar infor-
mações importantes sobre a localização, a extensão do
comprometimento ósseo, o aspecto osteolítico ou
osteoblástico, as características da margem da lesão –
como a presença ou não de esclerose óssea indicam a
etiologia16,32,44,67. A tomografia computadorizada (TC)
mostra com clareza o envolvimento ósseo, a extensão
dural, intradural e para os tecidos moles adjacentes,
sendo o exame de eleição 4,24,32,34,76^. A ressonância
magnética (RM) mostra com melhor clareza o compro-
metimento de estruturas vizinhas à lesão4,16,24,32,34,44,65,^.
No grupo dos tumores benignos e das lesões
pseudotumorais do crânio temos: cisto ósseo aneuris-
mático, condroblastoma, displasia fibrosa, fibroma
ossificante, granuloma eosinofílico, hemangioma,
osteoblastoma, osteocondroma, osteoma e tumor de
células gigantes. Contudo, a sintomatologia e os
achados radiológicos são inconclusivos na maioria dos
casos, sendo o diagnóstico diferencial dessas lesões
dado pelo exame anatomopatológico, que revela a
verdadeira natureza da patologia3,4,24,28,53,74,^.
O tratamento dessas lesões é, basicamente, a
exérese cirúrgica. Em alguns casos, faz-se necessária a
complementação do tratamento com radioterapia ou
quimioterapia, bem como o uso pré-operatório de meios
que auxiliem no tratamento cirúrgico, como a emboli-
zação da artéria nutridora nos casos de tumores
altamente vascularizados 3,6,7,10,24,28,30,31,45,48,53,65,67,68,78.
O presente trabalho tem a finalidade de descrever
os achados encontrados de 19 casos de tumores benig-
nos e lesões pseudotumorais do crânio e o tratamento
realizado.
Apresentação da casuística
No período compreendido entre março de 1992 e
agosto de 2000, 19 pacientes portadores de tumores
benignos e lesões pseudotumorais do crânio foram
atendidos no Serviço de Neurocirurgia do Hospital
João Alves Filho (Aracaju, SE).
Quatorze eram do sexo masculino (73,7%) e 5 eram do
sexo feminino (26,3%). As idades variaram de 4 a 79 anos,
com média de 38,8 anos. Os tipos histopatológicos foram: oito osteomas, quatro granulomas eosinofílicos, três displasias fibrosas, três hemangiomas e um cisto ósseo aneurismático (Quadro 1).
Quadro 1 Apresentação geral dos casos de tumores benignos e lesões pseudotumorais do crânio Histologia Sexo Idade Local Tratamento (anos) cirúrgico Osteoma M 69 Frontal SIM Osteoma M 79 Occiptal SIM Osteoma M 19 Frontal SIM Osteoma M 52 Parietal NÃO Osteoma M 66 Occipital SIM Osteoma M 43 Parietal SIM Osteoma F 70 Occipital SIM Osteoma F 54 Frontal SIM Granuloma eosinofílico M 4 Parietal SIM Granuloma eosinofílico M 4 Occipital SIM Granuloma eosinofílico M 44 Parietal NÃO Granuloma eosinofílico F 28 Frontal SIM Displasia fibrosa M 24 Frontal SIM Displasia fibrosa M 52 Frontal SIM Displasia fibrosa M 40 Frontoetmoidal NÃO Hemangioma M 13 Parietal SIM Hemangioma F 26 Parietal SIM Hemangioma F 32 Frontal SIM Cisto ósseo aneurismático M 19 Occipital SIM
O quadro clínico predominante foi: dor em 14 pacientes (73,7%) e exostose craniana em 12 (63,2%) (Tabela 1). Os exames complementares realizados na avaliação foram a radiografia simples do crânio e a TC em todos pacientes e RM em três pacientes (Tabela 2).
Tabela 1 Sinais e sintomas Sinais e sintomas n % Dor 14 73,7% Exostose 12 63,2%
Tabela 2 Exames complementares realizados Exame complementar n % Radiografia simples do crânio 19 100% Tomografia computadorizada 19 100% Ressonância magnética 3 15,78%
A localização das lesões variou distintamente com a patologia. Nos casos de osteoma, foram 3 no osso frontal, 3 no occipital e 2 no parietal. Nos casos de
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nhado ( ground glass ) ou uma imagem transparente central
correspondente à fibrose24,31,79^ (Figura 2). A TC, no caso
de osteoma, mostra ausência de invasão da cortical do
osso acometido ou continuidade cortical e medular28,53,58,73,
aspecto este visto em nossos casos (Figura 3). Nos casos
de fibroma ossificante, inicialmente temos uma imagem
bem delimitada e heterogênea que gradualmente se torna
radiopaca 8. No osteocondroma, a TC colabora na
determinação do comprometimento de estruturas
Tumores benignos do crânio
Figura 4 – Tomografia computadorizada do crânio mostrando a lesão osteolítica no osso parietal provocada por granuloma eosinofílico.
Figura 3 – Tomografia computadorizada do crânio mostrando osteoma occipital.
Figura 2 – Tomografia computadorizada do crânio mostrando área hiperatenuante e centro menos atenuante causados por displasia fibrosa na região frontal direita.
adjacentes74,86. As lesões hipoatenuantes são granuloma eosinofílico, hemangioma, cisto ósseo aneurismático, condroblastoma, osteoblastoma e tumor de células gigan- tes4,9,16,17,21,22,27,31,38,42,44,48,65,68,71,78,81. No granuloma eosino- fílico podemos ter uma imagem hipoatenuante central ( bull eye )16,23,48,57,59,78^ (Figura 4). Nos casos de hemangioma, observamos melhor pela TC a expansão na díploe, as trabéculas ósseas, a erosão das tábuas corticais, conforme evidenciado em nosso estudo (Figura 5), e o uso de meio
Figura 5 – Tomografia computadorizada do crânio de hemangioma do osso parietal, com o aspecto de “favo de mel”, expansão da díploe e erosão das corticais.
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de contraste intravenoso permite melhor determinação
das margens do tumor, pois há captação homogênea
do contraste pela lesão, que é um aspecto também
observado no condroblastoma e no tumor de células
gigantes4,9,22,27,37,44,68,69,81. No cisto ósseo aneurismático, a
TC permite a identificação da lâmina óssea e o aspecto
fluido interno17,31.
A RM é importante na definição do comprometimento dos tecidos moles adjacentes à lesão. Observamos
imagens com hipossinal em T1 em osteoma, displasia
fibrosa, fibroma ossificante, osteocondroma e tumor de
células gigantes; e também hipossinal em T2 em displasia
fibrosa, fibroma ossificante e tumor de células gigan-
tes 27,28,29,39,40,43,53,55,58,60,61,62,68,73,80,81,83,86^. O granuloma
eosinofílico pode apresentar hipo ou hipersinal em T1^35 ,
e no osteocondroma essa mesma variação pode ocorrer
em T229,60,86. No hemangioma, podemos ter isossinal a hipersinal em T1 e hipersinal em T24,65. Observamos
hipersinal em T2 no cisto ósseo aneurismático31,76.
A arteriografia é utilizada em alguns casos. Apre-
senta uma massa vascularizada no hemangioma, cisto
ósseo aneurismático e osteoblastoma4,12,45,71^. Nos casos
de hemangioma, esse exame é importante para o
planejamento cirúrgico e para a embolização pré-
operatória 4,70. Nos casos de osteocondroma e tumor
de células gigantes, observa-se uma massa que des-
loca vasos adjacentes à lesão^68. Contudo, o diagnós-
tico de certeza é dado pelo exame anatomopatoló- gico 3,5,6,10,13,14,23,24,28,44,45,62,65,82.
O tratamento ideal é a exérese cirúrgica de toda a
lesão nos tumores benignos e nas lesões pseudotumo-
rais do crânio. Nos casos de fibroma ossificante,
osteocondroma e osteoma não é necessário terapêu-
tica coadjuvante 13,28,30,33,53,60,62,72^ , mas pode ocorrer
recidiva se a exérese não for completa, quando se tra-
tar de fibroma ossificante e osteocondroma 13,33,60,62,72^ ;
já o osteoma não apresenta recidiva 27,29,51^. Realiza-se
a embolização pré-operatória de hemangiomas e os- teoblastomas 3,12,20,65^. A radioterapia complementar é
feita em casos de granuloma eosinofílico48,67,78^ e tumor
de células gigantes, mas, neste último, discute-se a
eficácia desse tratamento na prevenção de recidi-
vas 27,38,57,81^. Nos casos de hemangioma e cisto ósseo
aneurismático, quando a lesão é inacessível à cirurgia,
utiliza-se a radioterapia 5,6,10,45,66,76^. Nos casos de con-
droblastoma, se a exérese for incompleta, indica-se
também radioterapia ou quimioterapia 5,8^. A radiote-
rapia está associada à malignização na displasia
fibrosa 14,24,31^. Os tumores benignos e as lesões pseu-
dotumorais do crânio não apresentam recidiva se a
exérese é completa 5,10,13,21,28,31,48,56,60,65. Em nossos casos
o tratamento cirúrgico foi realizado em 16, com exé-
rese completa da lesão; cranioplastia foi necessária
em 11. Não houve recidiva das lesões ou transfor-
mação maligna.
Devemos estar atentos às evidências clínicas que podem nos levar à suspeita de lesão tumoral craniana e aliá-las ao estudo radiográfico, com a finalidade de detecção precoce de uma lesão benigna ou pseudotu- moral, visto que apresentam cura completa com o tratamento cirúrgico, quando em tempo hábil, não apresentando comprometimento de estruturas intracra- nianas, recidiva ou transformação maligna, atingindo-se resultados estéticos satisfatórios.
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Original recebido em dezembro de 2000 Aceito para publicação em junho de 2001
Endereço para correspondência: Carlos Umberto Pereira Av. Augusto Maynard, 245/ CEP 40015-380 – Aracaju, SE
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