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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ENFERMAGEM CLÍNICA E CIRÚRGICA
Docente: Profª Dra Alexsandra Rodrigues Feijão Docente assistida: Fernanda Belmiro
ROTEIRO DE ESTUDOS – DM
INTRODUÇÃO
CONCEITO
- É um distúrbio metabólico caracterizado por HIPERGLICEMIA persistente , decorrente de deficiência na produção de INSULINA, em sua ação ou em ambos os mecanismos.
- Diabetes é definida pelo Ministério da Saúde (2003), como um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos.
- CLASSIFICAÇÃO (Baseada na etiopatogenia):
- DM tipo 1: autoimune; ataque às células B pancreáticas; hipoglicemia;
- DM tipo 2
- Diabetes mellitus gestacional
- Diabetes associada a outras condições ou síndromes
- Pré-diabetes: comprometimento da tolerância à glicose
- Essa alteração pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
- O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida.
- É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular.
- Na maior parte dos casos a diabetes pode ser classificada em: Tipo 1 e Tipo 2 (90 % dos casos). Além desses tipos, o diabetes gestacional também merece destaque, devido a seu impacto na saúde da gestante e do feto.
As pessoas com fatores de risco para DM deverão ser encaminhados para uma consulta de rastreamento e solicitação do exame de glicemia. Em caso de resultados negativos podem ser testadas a cada 3 a 5 anos. acanthosis nigricans = mancha escura no pescoço.
X insulina —> glucagon em excesso/hiperglicemia pós-prandial —> produção de glicose pelo fígado —> hiperglicemia —> sem reabsorção total —> injúria renal —> glicosúria e diurese osmótica
X insulina —> gliconeogênese e glicólise sem controle —> clivagem de gorduras —> formação de corpos cetônicos —> cetoacidose/acidose metabólica
• DIABETES TIPO 2:
- O DM tipo 2 costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos
- Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2 (30-70% de risco para desenvolvimento)
- Deficiência relativa de insulina , isto é, há um estado de resistência à ação da insulina , associado a um defeito na sua secreção , o qual é menos intenso do que o observado no diabetes tipo 1.
- Após o diagnóstico, o DM tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, não visa evitar a cetoacidose , mas alcançar o controle do quadro hiperglicêmico
- A cetoacidose nesses casos é rara e, quando presente, em geral é ocasionada por infecção ou estresse muito grave.
- A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
- Porém, com o aumento da obesidade atingindo crianças, observa-se um aumento na incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes.
OBS: NÃO É OBRIGATORIAMENTE INSULINA-DEPENDENTE
• DIABETES GESTACIONAL:
- Um estado de hiperglicemia, menos severo que o diabetes tipo 1 e 2, identificado pela primeira vez na gestação, que geralmente se encerra no período pós-parto e pode muitas vezes retornar anos depois - Hormônios placentários -> resistência à insulina — o feto precisa de glicose então o corpo inibe a eliminação e mantém glicose na corrente sanguínea
- Ocorrência: 14% das gestantes
- Monitoração: triagem no início e no segundo trimestre de gestação
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes são os “ quatro P’s ”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso.
Poliúria — urina excessiva
Polidipsia — sede excessiva
Polifagia — fome excessiva
Esses sinais são mais agudos no tipo 1 , podendo progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na presença de estresse agudo
Sintomas menos específicos também podem estar presentes, como prurido, visão turva e fadiga.
Em alguns casos a suspeita da doença é feita pela presença de uma complicação tardia, como proteinúria, retinopatia, neuropatia periférica, doença arteriosclerótica ou então por infecções de repetição.
DIAGNÓSTICO
Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM:
- Glicemia casual: pouco específico; HGT
- Glicemia de jejum: um pouco mais específica que a casual
- Teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG): garapa (solução de glicose 75% saborizada)
- Hemoglobina glicada/glicosilada (hba1c):
Caso a pessoa precise de diagnóstico imediato e o serviço dispõe de laboratório com determinação glicêmica imediata ou de glicosímetro e tiras reagentes, a glicemia casual é o primeiro exame a ser solicitado, pois fornece um resultado na própria consulta.*
Outra condição que também chama atenção é a pré-diabetes
Nesse caso o paciente não tem níveis de glicose que caracterizam diabetes, porém os níveis glicêmicos apresentam-se acima dos limites de normalidade.
Alguns estudos relatam que os pacientes diagnosticados como pré-diabeticos correm o risco de desenvolverem diabetes do tipo 2 cerca de 10 anos após o diagnóstico.
TRATAMENTO
O principal ponto do tratamento do diabetes é o controle glicêmico , podendo ser monitorado por glicemias de jejum, teste pré-prandial (antes das refeições) e pós-prandial (2 horas após o
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
- BIGUANIDAS: Reduz a produção hepática de glicose (inibe glucagon) aumentam a sensibilidade dos tecidos à glicose (diminui a resistência à insulina): METFORMINA
- SULFONILURÉIAS : Promovem a liberação de insulina pelas células beta pancreáticas, reduzem os níveis sanguíneos do glucagon, e aumenta a ligação de insulina com os tecidos-alvo e os receptores — fechamento dos canais de potássio das células B e abre o de cálcio liberando mais insulina: GLIBENCLAMIDA, CLORPROPAMIDA
INSULINOTERAPIA
- Indicações:
- Diabetes tipo 1(obrigatório)
- Diabetes tipo 2 com tratamento convencional ineficaz
- Diabetes tipo 2, temporariamente, durante doença, infecção, cirurgia
- Diabetes gestacional descompensada
- REGIMES DE INSULINA:
- Convencional: combinação de insulina de ação curta com uma insulina de ação mais longa
- Regime intensivo: três ou quatro injeções de insulina ao dia.
- Geralmente a via de administração usual da insulina é a via subcutânea, mas a insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situações que requerem um efeito clínico imediato.
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- Complicações:
- Reações alérgicas locais
- Reações alérgicas sistêmicas
- Lipodistrofia por insulina (lipoatrofia ou lipo-hipertrofia)
- Resistência à insulina injetável
- Hiperglicemia matinal (declínio da insulina, fenômeno da alvorada ou efeito Somogyi)
- https://youtu.be/Fnp8AB7dwXc?si=No9v4mHSnV9GHlgh
O PACIENTE COM DIABETES EM INTERNAÇÃO CLÍNICA
Hiperglicemia Hospitalar no Paciente Não-Crítico
- A Hiperglicemia hospitalar (HH) é definida tradicionalmente pela presença de
ao menos dois episódios de glicemia capilar ou plasmática acima de 180 mg/dL
em indivíduos hospitalizados.
- A HH, independentemente da presença de DM, está associada a piores
desfechos, incluindo maiores taxas de mortalidade hospitalar.
- Recomendações: rastrear com teste de glicemia capilar e internar sem história
prévia; dosagem de HbA1c; monitorar glicemias capilares em todos os
pacientes com HH
- FATORES DE RISCO:
Uso de glicocorticóide (influenciam na resistência à insulina), pós-transplante de
órgãos, pós-operatório (24-48h), dieta enteral ou parenteral, jejum, uso de soluções
glicosadas, SIRS, SEPSE, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, história prévia de
hiperglicemia hospitalar ou diabetes mellitus.
- Tratamento se baseia na monitoração glicêmica e esquemas de insulina
prescritos
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES
- Descompensação hiperglicêmica aguda, com glicemia casual superior a 250 mg/dl, que pode evoluir para complicações mais graves
- Cetoacidose diabética
- Síndrome hiper osmolar hiperglicêmica não cetótica
- Hipoglicemia, com glicemia casual inferior a 60 mg/dL.
- Hipoglicemia: - É considerado hipoglicemia, valores abaixo de 70 mg/dL , porém os sintomas clínicos geralmente ocorrem quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl. - Os fatores de risco para hipoglicemia são: idade avançada, abuso de álcool, desnutrição, insuficiência renal, atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral. - Os sintomas são: neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e relacionados à liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). - O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato simples (10 g a 20g), repetindo em 15 minutos, se necessário. Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em duas colheres de chá de açúcar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas. Administração de glicose imediata: 1 e ½ ampola de glicose a 50%
- Cetoacidose diabética (DKA)
- Comum em pacientes com DM do tipo 1 (sendo geralmente a primeira manifestação da doença).
- É uma emergência endocrinológica decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina , potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%.
- Em alguns casos é ocasionada por infecção, má aderência ao tratamento (omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar), uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências graves (AVC, IAM ou trauma).
- Os principais sintomas são: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva , náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação (respiração de kussmaul) e alterações do estado mental. O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metabólica (pH <7,3 e bicarbonato <15 mEq/l).
- Tratamento: reidratação com reposição de eletrólitos / administração de insulina regular +SF0,9% EV em BIC (5U/hora) / avaliar curva glicêmica / gaso arterial / BH / eletrólitos / SSVV / nível de consciência (emergência = dose de ataque)
Diagnóstico
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES
- Complicações macrovasculares: a principal causa da morbimortalidade associada ao diabetes. Doença da artéria coronária; doença vascular cerebral e doença vascular periférica
- Complicações microvasculares: são específicas do diabetes, como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia diabética (neuropatia periférica; neuropatia autonômica)
NEFROPATIA DIABÉTICA
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes associada com morte prematura por uremia ou problemas cardiovasculares.
É a principal causa de doença renal crônica em pacientes que ingressam em serviços de diálise
A nefropatia diabética é classificada em fases: normoalbuminúria, microalbuminúria (ou nefropatia incipiente) e macroalbuminúria (nefropatia clínica ou estabelecida ou proteinúria clínica) de acordo com valores crescentes de excreção urinária de albumina.
O rastreamento da nefropatia diabética inicia no diagnóstico do DM tipo 2 e cinco anos após o diagnóstico no DM tipo 1. No caso de exame normal, este deve ser repetido anualmente.
Tratamento: controle da PA, prevenção de ITU, abolir substâncias nefrotóxicas, dieta hipossódica e hipoproteíca / hemodiálise ou diálise peritoneal / transplante renal (com transplante de pâncreas)
NEUROPATIA PERIFÉRICA
Quanto maior o grau classificado, maior o risco do indivíduo em desenvolver uma úlcera e/ou requerer uma amputação ao longo do tempo. Essa classificação deve ser usada para nortear a conduta de cuidado e de acompanhamento do profissional após a avaliação inicial.
Avaliação do Pé Diabético
Para a avaliação do Pé Diabético a anamnese é fundamental, pois através identifica-se
a presença e a gravidade de complicações, como neuropatia e vasculopatia.
Os pontos principais durante a anamnese são: identificar o tempo de Diabetes Mellitus
e controle glicêmico , história de complicações micro e macrovasculares , história de úlceras , de amputações ou by-pass em membros, história de tabagismo , dor ou desconforto em membros inferiores (pode-se utilizar escalas visuais analógicas - Escala de Faces ou escalas numéricas).
-Exame físico dos pés
Anatomia do pé: A neuropatia diabética predispõe às deformidades nos pés , com aumento das proeminências dos metatarsos, dedos em garra.
- Hidratação: Na presença de neuropatia diabética, os pés frequentemente encontram-se com a pele ressecada ( xerodermia ), o que predispõe às fissuras e às ulcerações.
- Coloração, temperatura, distribuição dos pelos: anormalidades da coloração da pele (pele pálida, avermelhada, azulada ou arroxeada), pele fria e rarefação de pelos são sinais de insuficiência arterial e devem ser complementados com o exame da palpação dos pulsos.
Integridade de unhas e pele
- Atrofia de pele e/ou unhas (pele e/ou unhas quebradiças) pode ser um sinal de insuficiência arterial.
- Lesões esfoliativas, úmidas nos espaços interdigitais habitualmente (mas não obrigatoriamente) pruriginosas podem ser encontradas, indicativas de dermatofitose (tineapedis ou micose superficial).
- Distrofias ungueais : É suspeita de onicomicose, devendo ser confirmada por raspado ungueal.
- O corte das unhas deve ser avaliado quanto a sua técnica. Elas devem ser cortadas sempre retas.
- Calosidades : são mais comuns em áreas de alta pressão na região plantar. São frequentemente predispostos por uso de calçado inadequado.
Avaliação Neurológica
É a avalição da sensibilidade (tátil, dolorosa-térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação da função motora. Seu objetivo principal é a identificação da perda da sensibilidade protetora dos pés , para classificação de risco e prevenção de complicações.
