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NTS N°101-1 - MINSA/DGSP V.
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS
PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS
I. FINALIDAD
Contribuir a disminuir la prevalencia de la tuberculosis, a través de un enfoque de atención integral, en el marco del aseguramiento universal en salud.
II. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Actualizar los criterios técnicos y procedimientos de las intervenciones sanitarias de prevención y control de la tuberculosis en las instituciones públicas y privadas del Sector Salud del país. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2.2.1 Brindar atención integral en los establecimientos de salud, con énfasis en la detección, diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis; así como de sus complicaciones y comorbilidades. 2.2.2 Reducir el riesgo de infección y de enfermedad por M. tuberculosis basado en medidas efectivas de prevención. 2.2.3 Implementar actividades de promoción de la salud para abordar los determinantes sociales de la salud con un enfoque multisectorial, intergubernamental y de gestión territorial.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
La presente Norma Técnica de Salud (NTS) es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud, públicos (del Ministerio de Salud, de Gobiernos Regionales, de Gobiernos Locales, del Seguro Social de Salud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional del Perú, Instituto Nacional Penitenciario), privados o mixtos.
IV. BASE LEGAL
- Ley N° 26842, Ley General de Salud.
- Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud.
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud y que modifica los artículos 15°, 23°, 29° y el segundo párrafo del artículo 37° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud. Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N°023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud y sus modificatorias. Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Resolución Ministerial N° 526-2011/MINSA, que aprueba las Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del MINSA. Resolución Ministerial N° 540-2011/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la
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utilización de medicamentos no considerados en el "Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales." Resolución Ministerial N° 525-2012/MINSA, que reestructura la organización y dependencia funcional de las Estrategias Sanitarias Nacionales.
- Resolución Ministerial N° 545-2012/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N° 047- MINSA/DGE-V.01, "Notificación de Brotes, Epidemias y otros eventos de importancia para la Salud Pública".
- Resolución Ministerial N° 599-2012/MINSA, que aprueba el "Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud". Resolución Ministerial N° 607-2012/MINSA, que aprueba la NTS N° 097-MINSA/DGSP-V. "Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto/a con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana".
- Resolución Ministerial N° 948-2012/MINSA, que sustituye los anexos 1,2 y 3 de la Directiva Sanitaria N° 046-MINSA/DGE-V.01, que establece la Notificación de Enfermedades y Eventos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública, aprobada con Resolución Ministerial N° 506-2012/MINSA.
- Resolución Ministerial N° 179-2013/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N° 053- MINSA/DGE-V.01 "Directiva Sanitaria para la Notificación de Casos en la Vigilancia Epidemiológica de la Tuberculosis".
V. DISPOSICIONES GENERALES
5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
5.1.1 Caso probable de tuberculosis: Persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. Incluye a los sintomáticos respiratorios. 5.1.2 Caso de tuberculosis: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculosis. 5.1.3 Caso de tuberculosis según localización de la enfermedad: a. Caso de tuberculosis pulmonar: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis con compromiso del parénquima pulmonar con o sin confirmación bacteriológica (baciloscopía, cultivo o prueba molecular). Tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP FP): Caso de TB pulmonar con baciloscopía (frotis) de esputo positiva. Tuberculosis pulmonar con frotis negativo (TBP FN): Caso de TB pulmonar con dos o más baciloscopías de esputo negativas. Se clasifica en:
- TB pulmonar frotis negativo y cultivo o prueba molecular positiva: Caso de TB pulmonar con baciloscopía negativa y que cuenta con cultivo o prueba molecular positiva para M. tuberculosis. - TB pulmonar frotis y cultivo negativos: Caso de TB pulmonar sin confirmación bacteriológica cuyo diagnóstico se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y/o diagnóstico por imágenes. Tuberculosis pulmonar sin frotis de esputo: Caso de TB pulmonar en el que no ha sido posible lograr una muestra de esputo para el estudio bacteriológico. b. Caso de tuberculosis extra-pulmonar: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones. El diagnóstico se basa en un cultivo, prueba molecular positiva, evidencia histopatológica y/o evidencia clínica de enfermedad extra-pulmonar activa.
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b. TB infantil probable: Definida como la presencia de 3 ó más de los siguientes criterios: 1) síntomas como fiebre, tos y pérdida de peso; 2) exposición a un caso con TB infecciosa activa;3) prueba de tuberculina o PPD positiva; 4) hallazgos en radiografía de tórax compatibles con TB activa; 5) evidencia por otros exámenes de apoyo al diagnóstico, en asociación con síntomas y signos. 5.1.7 Conversión y reversión bacteriológica: a. Conversión: Se considera cuando se tienen dos cultivos negativos consecutivos con intervalo de 30 días, después de tener un cultivo positivo. b. Reversión: Se considera cuando luego de una conversión bacteriológica inicial, vuelve a presentar dos cultivos positivos consecutivos tomados con un intervalo de 30 días. 5.1.8 Condición de ingreso según antecedente de tratamiento: a. Caso nuevo: Paciente con diagnóstico de tuberculosis que nunca ha recibido tratamiento anti-tuberculosis o que lo ha recibido por menos de 30 días consecutivos ó 25 dosis continuas. b. Caso antes tratado: Paciente con diagnóstico de tuberculosis con antecedente de haber recibido tratamiento antituberculosis por 30 días o más. Se clasifican en: Recaída: Paciente que presenta otro episodio de TB diagnosticado después de haber sido dado de alta como curado o como tratamiento terminado. Abandono recuperado: Paciente que no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos, es dado de alta como abandono y es captado nuevamente por el establecimiento de salud (EESS) para reiniciar tratamiento desde la primera dosis. Fracaso: Paciente que ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber sido declarado como fracaso terapéutico de un esquema con medicamentos de primera o segunda línea. 5.1.9 Condición de egreso de pacientes con TB pulmonar en tratamiento con esquemas para TB sensible: a. Curado: Paciente con confirmación bacteriológica al inicio, que concluye el esquema de tratamiento y cuenta con baciloscopía de esputo negativa en el último mes de tratamiento. b. Tratamiento completo:
- Paciente con confirmación bacteriológica al inicio, que concluye el esquema tratamiento con buena evolución y en quien no fue posible realizar la baciloscopía de esputo en el último mes de tratamiento.
- Paciente sin confirmación bacteriológica al inicio de tratamiento que concluye esquema de tratamiento con buena evolución. c. Fracaso: Paciente con baciloscopía o cultivo de esputo positivo a partir del cuarto mes de tratamiento. d. Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razón durante el tratamiento de la tuberculosis. e. Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo descontinúa por 30 días consecutivos o más. Incluye al paciente que toma tratamiento por menos de 30 días y lo descontinúa. f. No evaluado: Paciente al que no se le ha asignado la condición de egreso. Incluye los casos transferidos a otro EESS en los que se desconoce su condición de egreso.
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g. Éxito de tratamiento: Resultado de la suma de los pacientes con la condición de egreso "curado" y "tratamiento completo". 5.1.10 Condición de egreso de pacientes con TB pulmonar en tratamiento con esquemas para TB MDR y TB XDR a. Curado: Paciente que concluye el esquema de tratamiento y cuenta con 10 cultivos mensuales negativos consecutivos en los últimos 12 meses del tratamiento programado para casos de TB MDR y TB XDR. b. Tratamiento completo: Paciente que completó el tratamiento programado sin evidencia de fracaso, pero que no implica que cumple el criterio de curado. c. Fracaso: Paciente que no logra conversión bacteriológica al sexto mes de tratamiento o en quien se produce reversión bacteriológica después del sexto mes. También se considera como fracaso cuando se demuestra la ampliación de la resistencia, a una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea. d. Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razón durante el tratamiento de la tuberculosis. e. Abandono: Paciente que inicia tratamiento y los descontinúa por 30 días consecutivos o más. Incluye al paciente que toma tratamiento por menos de 30 días y lo descontinúa. h. No evaluado: Paciente al que no se le ha asignado la condición de egreso. Incluye los casos transferidos a otro EESS en los que se desconoce su condición de egreso. f. Éxito de tratamiento: Resultado de la suma de los pacientes con la condición de egreso "curado" y "tratamiento completo" 5.1.11 Control de infecciones de Tuberculosis: Conjunto de medidas destinadas a prevenir la transmisión de la tuberculosis dentro de los establecimientos de salud, la comunidad y la vivienda del afectado por TB. Las medidas son de tres tipos: administrativas, de control ambiental y de protección respiratoria. 5.1.12 Estudio de contactos a. Caso índice: Es la persona que ha sido diagnosticada de TB. b. Contacto: Persona que tiene o ha tenido exposición con un caso índice diagnosticado de tuberculosis en los tres meses previos al diagnóstico. Los contactos pueden ser: o Personas que comparten o compartieron el mismo domicilio con el caso índice con TB. o Personas que no comparten el domicilio del caso índice, pero que frecuentaron el mismo espacio: vecinos, parejas, compañeros de estudio o trabajo, entre otros. c. Contacto censado: Es el contacto registrado en la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos. d. Contacto examinado: Es el contacto censado que ha sido estudiado mediante alguno de los siguientes procedimientos para descartar tuberculosis: examen clínico, rayos X, prueba de tuberculina (PPD), y si es sintomático respiratorio: baciloscopías y cultivos de esputo. e. Contacto controlado: Es el contacto que ha cumplido con todos los controles programados; para los casos de contacto de TB sensible se consideran 3 D. 1.ITUMA A. controles y en los casos de TB resistente se consideran 6 controles.
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5.1.24 SR Examinado (SREx): Es el SRI en el que se ha obtenido al menos un resultado de baciloscopía de diagnóstico. 5.1.25 SR Examinado con baciloscopía positiva: Es el SREx con resultado de baciloscopía positiva. 5.1.26 Tuberculosis latente: Estado en el que se documenta infección por^ M. tuberculosis a través de la prueba de tuberculina o PPD, sin evidencia de enfermedad activa.
5.2 DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS
Los derechos y deberes de las personas afectadas por tuberculosis se encuentran contemplados en la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y la Ley N° 26842, Ley General de Salud. 5.3 NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA DE LA TUBERCULOSIS La tuberculosis constituye una enfermedad de notificación obligatoria para todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del país. La notificación debe realizarse de acuerdo a la norma vigente emitida por el Ministerio de Salud. Los casos de TBXDR y TB en trabajadores de salud deben ser notificados de manera inmediata (dentro de las 24 horas) por el responsable de epidemiología del EESS, usando el formato de investigación epidemiológica vigente. 5.4 ESTRATIFICACIÓN DE ACUERDO AL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS Los coordinadores y responsables de tuberculosis de todos los niveles de atención de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN PCT) deben establecer los escenarios epidemiológicos de acuerdo al nivel de riesgo de transmisión de tuberculosis del ámbito geográfico de su jurisdicción según los criterios que se presentan en la Tabla 1 de la presente Norma Técnica de Salud. Para estratificar los establecimientos de salud se utilizará el número total de casos de TB, (todas las formas) notificados durante el año. Para estratificar la microrred, red, región, distrito o provincia se utilizará la tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo.
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Tabla 1: Escenarios epidemiológicos de tuberculosis de acuerdo a riesgo de transmisión
Escenario epidemiológico
Criterios de calificación
En EESS: puesto, centro, hospital
En microrred, red, distrito, región de salud, departamento.
Escenario 1: Muy alto riesgo de transmisión
75 ó más casos de TB (todas las formas) por año
Tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo nuevos de 75 ó más casos por 100 mil habitantes
Escenario 2: Alto riesgo de transmisión
50 a 74 casos de TB (todas las formas) por año
Tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo nuevos de 50 a 74 casos por 100 mil habitantes
Escenario 3: Mediano riesgo de transmisión
25 a 49 casos de TB (todas las formas) por año
Tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo nuevos de 25 a 49 casos por 100 mil habitantes
Escenario 4: Bajo riesgo de transmisión
24 o menos casos de TB (todas las formas) por año
Tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo nuevos de 24 ó menos casos por 100 mil habitantes
5.5 GRATUIDAD DE LAS ATENCIONES: El Estado Peruano a través del Ministerio de Salud y otras Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud brinda detección, diagnóstico y tratamiento gratuitos para las personas afectadas por tuberculosis en todos los EESS a nivel nacional. 5.6 RED DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA Y TUBERCULOSIS A fin de fortalecer el diagnóstico oportuno de la tuberculosis y disminuir los tiempos de inicio de tratamiento individualizados en los casos de tuberculosis resistente a medicamentos, la ESN PCT trabaja coordinadamente con el Instituto Nacional de Salud y su red de laboratorios de salud pública, la cual tiene los siguientes niveles de atención en el componente de TB: Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias. Laboratorio de Referencia Regional. Laboratorios de Nivel Intermedio.
- Laboratorios de Nivel Local.
- Unidades Recolectoras de Muestra (URM). 5.7 ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUD PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA TB EN EL PAIS. El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las Personas y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis, constituye la instancia conductora y normativa de la respuesta sanitaria para la prevención y control de la tuberculosis en el país. A fin de garantizar la eficiente operación de la ESN PCT se establecen cuatro niveles de organización:
- Nivel Conductor — Normativo Nacional.
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Equipo de trabajo de Actividades de Comunicación y Movilización Social Promover la coordinación y articulación intersectorial e intergubernamental para el abordaje de las determinantes sociales. De acuerdo a los escenarios epidemiológicos descritos y de acuerdo al nivel de riesgo de transmisión de tuberculosis del ámbito geográfico de su jurisdicción según los criterios, las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud podrán implementar el presente esquema organizacional en sus ES PCT.
6.1.2 NIVEL REGIONAL O DE DIRECCIONES DE SALUD
6.1.2.1. El Director General de la DISA o el Director Regional de la DIRESA/GERESA o la que haga sus veces, es responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis, a través del Coordinador Regional o del Coordinador de la DISA. 6.1.2.2. El Equipo técnico multidisciplinario de la ESR PCT o de la ES PCT — DISA estará conformado por profesionales de la salud, asistente administrativo, entre otros, de acuerdo al escenario epidemiológico y a la disponibilidad de los recursos humanos 6.1.2.3. Las funciones de la ESR PCT/ES PCT-DISA son:
- Implementar, conducir, supervisar y monitorear las disposiciones de la presente Norma Técnica de Salud en el ámbito de las DISAs/DIRESAs/GERESAs o las que haga sus veces.
- Programar y ejecutar las acciones de gestión para la prevención y control de la tuberculosis dispuesta en su Plan Operativo Anual.
- Consolidar en forma permanente el diagnóstico situacional de la tuberculosis en su jurisdicción mediante el análisis de los indicadores epidemiológicos y operacionales y remitirla al nivel inmediato superior de su jurisdicción.
- Coordinar con la Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas de la DISA/DIRESA/GERESA o quien haga sus veces, la programación y distribución de productos farmacéuticos y dispositivos médicos para la atención de los pacientes de la ESR PCT o de la ES PCT-DISA.
- Coordinar con la Oficina de Comunicación la elaboración e implementación de planes de Abogacía, Comunicación y Movilización Social, dirigidos a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que prevengan la tuberculosis.
- Coordinar con la Dirección de la Promoción de la Salud la elaboración de Planes que aborden las determinantes sociales de la tuberculosis con enfoque multisectorial y territorial.
- Supervisar, monitorear y evaluar el cumplimiento de los planes de control de infecciones de tuberculosis en los EESS y de las normas de bioseguridad en los laboratorios de su jurisdicción.
- Conformar y conducir el Comité Regional de Evaluación de Retratamientos (CRER) o el Comité de Evaluación de Retratamiento de DISAs (CER - DISA) cuyos miembros serán designados anualmente mediante Resolución de la DISA/DIRESA/GERESA o quien haga sus veces.
- Programar y ejecutar la asignación de presupuesto para movilidad local que garantice el seguimiento y monitoreo de los pacientes y otras actividades para la prevención y control de la tuberculosis.
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6.1.2.4. Comité Regional de Evaluación de Retratamientos (CRER) o Comité de Evaluación de Retratamiento de DISAs (CER — DISA): Es un órgano de apoyo técnico de la ESR PCT o de la ES PCT-DISA, según corresponda, conformado por:
- Coordinador de la ESR PCT o de la ES PCT-DISAs.
- Médicos consultores propuestos por los Hospitales y Redes de la DISA/DIRESA/GERESA correspondiente, EsSALUD y otras instituciones del sector salud.
- Responsable del Laboratorio de Referencia Regional de Salud Pública — Área Tuberculosis.
- Un representante de DEMID/DIREMID. Su conformación debe ser aprobada anualmente con resolución de la DISA/DIRESA/GERESA y debe estar basada en el informe de la ESR PCT o de la ES PCT-DISA. Es presidido por el coordinador regional de la ESR PCT o por el Coordinador de la ES PCT-DISA o por quien éste delegue. La frecuencia de sus reuniones se establece de acuerdo a la demanda de casos, de ser necesario se convocará a los médicos tratantes para la discusión de sus casos. Debe registrar sus actividades y resultados en un libro de actas. Las funciones del CRER / CER - DISA son:
- Revisar los expedientes de los casos de TB resistente, complicaciones y otros casos referidos por los médicos consultores.
- Emitir acta de recomendación de manejo médico quirúrgico y la posología de medicamentos de segunda línea.
- Derivar casos complejos para evaluación por el CNER.
- Participar de las actividades de asistencia técnica y de evaluación programadas por la ESR PCT o por las ES PCT-DISA a las Redes o Microrredes de salud.
- Integrar los equipos de capacitación para el desarrollo de planes de capacitación del personal de salud en el manejo de la TB y TB resistente a medicamentos y sus complicaciones.
6.1.3 NIVEL EN REDES DE SALUD
6.1.3.1. El Director Ejecutivo de la Red es responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Red de Salud (ES PCT-RED), a través del Coordinador de la Red. 6.1.3.2. El Equipo técnico multidisciplinario debe estar conformado por profesionales de la salud, asistente administrativo, entre otros, de acuerdo al escenario epidemiológico y a la disponibilidad de los recursos humanos. 6.1.3.3. Las funciones de la ES PCT - RED son:
- Implementar, conducir, supervisar, monitorear y evaluar las normas y procedimientos técnicos dispuestos en la presente Norma Técnica de Salud.
- Programar y ejecutar las acciones de prevención y control de las tuberculosis dispuestas en su Plan Operativo Anual.
- Consolidar en forma permanente el diagnóstico situacional de la tuberculosis en su jurisdicción mediante el análisis de los indicadores epidemiológicos y operacionales y remitirla al nivel inmediato superior de su jurisdicción.
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D. LITUMA A.
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Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis (ES PCT) a través del responsable de la ES PCT. El equipo multidisciplinario está conformado por profesionales y técnicos de la salud, asistente administrativo, entre otros, de acuerdo al escenario epidemiológico y a la disponibilidad de los recursos humanos. Las funciones de la ES PCT de la Microrred/Centro o Puesto de salud son:
- Ejecutar las normas y procedimientos técnicos dispuestos en la presente Norma Técnica de Salud.
- Ejecutar las acciones de prevención y control de la tuberculosis dispuestas en su Plan Operativo Anual.
- Coordinar con el responsable de Farmacia el requerimiento de los medicamentos e insumos anti tuberculosis.
- Actualizar en forma permanente el diagnóstico situacional de la tuberculosis en su jurisdicción mediante el análisis de los indicadores epidemiológicos y operacionales y remitirla al nivel inmediato superior de su jurisdicción.
- Ejecutar actividades de promoción de la salud a través de Abogacía, Comunicación y Movilización Social (ACMS), dirigidos a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas abordando las determinantes sociales con un enfoque multisectorial y territorial.
- Ejecutar los planes de control de infecciones de tuberculosis en los EESS y las normas de bioseguridad en sus laboratorios, según corresponda.
- Ejecutar actividades de detección, diagnóstico y tratamiento supervisado. Implementar actividades para favorecer la adherencia al tratamiento anti tuberculosis.
6.2 LA RED DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA Y TUBERCULOSIS
6.2.1 Laboratorio de Micobacterias El Laboratorio de Micobacterias del INS se constituye en el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias (LRNM) y tiene las siguientes funciones:
- Establecer las normas y políticas que rigen los procedimientos de laboratorio en el diagnóstico de la tuberculosis a nivel nacional.
- Elaborar, implementar, supervisar y evaluar el cumplimiento de los documentos técnicos sobre las técnicas y procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de tuberculosis bajo estándares de calidad y normas de bioseguridad.
- Conducir la Red de Laboratorios de Tuberculosis (RLT) en el ámbito nacional.
- Implementar y realizar pruebas especializadas para el diagnóstico de la tuberculosis: sensibilidad, tipificación, entre otras.
- Realizar transferencia tecnológica sobre los nuevos métodos de diagnóstico a los laboratorios de referencia regional.
- Realizar vigilancia de la resistencia a los medicamentos anti-tuberculosis en el país en coordinación con la ESN PCT.
- Establecer el sistema control de calidad de la baciloscopía, cultivo y pruebas de sensibilidad a los laboratorios de la RLT y laboratorios de instituciones del sector público, mixto y privado.
- Brindar asesoría técnica a los laboratorios regionales e intermedios de la red.
- Supervisar y evaluar periódicamente el control de calidad de pruebas de laboratorio, de los laboratorios regionales de la red.
U. UTUMA A.
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nRecopilar, consolidar y analizar la información del país relativa a exámenes realizados por la RLT. nEstablecer el sistema de registro e información de las actividades de la RLT.
- Realizar investigaciones operacionales, validación y desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico, que contribuyan con el control de la TB en el país. 6.2.2 Laboratorios de Referencia Regional (LRR) Es el laboratorio público de mayor complejidad técnica de la DISA/DIRESA/ GERESA o la que haga sus veces. Su infraestructura, equipamiento, procesos y recursos humanos deben cumplir con las recomendaciones establecidas por el INS. Su funcionamiento es responsabilidad del Director de la DISA/DIRESA/GERESA o la que haga sus veces. Tiene las siguientes funciones: nRealizar procedimientos técnicos de cultivo de micobacterias, identificación del complejo M. tuberculosis y pruebas de sensibilidad (PS) rápida para isoniacida y rifampicina y/o PS convencional, previa validación por el INS. nEnviar aislamientos de micobacterias al LRNM del INS para realizar la PS convencional de primera y segunda línea y la tipificación de cepas con sospecha de micobacterias no tuberculosas (MNT).
- Desarrollar e implementar programas de entrenamiento y emisión de constancias de competencia a los baciloscopistas de laboratorios públicos y privados de su jurisdicción. nRealizar controles de calidad externo de baciloscopías a los laboratorios intermedios públicos y privados de su jurisdicción. nMonitorear el control de calidad externo que los laboratorios intermedios realizan a los laboratorios locales.
- Consolidar y reportar al LRNM y a la ESR PCT o a la ES PCT-DISA la producción trimestral, semestral y anual de las baciloscopías, cultivos, PS convencional, PS rápida y de los controles de calidad realizados.
- Realizar investigaciones operacionales que contribuyan con el control de la TB en su región.
- Monitorear la adquisición y la distribución oportuna de materiales y reactivos de la RLT de su región.
- Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y en los laboratorios intermedios y locales. 6.2.3 Laboratorios de Nivel Intermedio Son los laboratorios de hospitales o centros de salud cabeceras de Red. Su infraestructura, equipamiento y recurso humano deben cumplir con las recomendaciones establecidas por el INS. Su funcionamiento es responsabilidad del Jefe del EESS. Tiene las siguientes funciones:
- Realizar baciloscopías, cultivos de micobacterias y pruebas de sensibilidad rápida en su jurisdicción.
- Reportar la información trimestral, semestral y anual al Laboratorio de Referencia Regional y a la ES PCT — RED.
- Remitir las cepas de M. tuberculosis que ameriten la PS y/o identificación al LRR de su jurisdicción.
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resultados de baciloscopía dentro de las 24 horas de remitida la muestra.
6.3 INTERVENCIONES SANITARIAS EN LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA
TUBERCULOSIS
6.3.1 PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
6.3.1.1 PREVENCIÓN PRIMARIA
1) Para evitar la infección por el bacilo de la TB en la población expuesta se debe realizar actividades que permitan: a. Información y educación a la persona diagnosticada con tuberculosis sobre: Uso de mascarilla durante el periodo de contagio (mientras se tenga controles bacteriológicos positivos). Cubrirse la boca y nariz al toser, estornudar o reír y desechar con cuidado el papel usados en un depósito adecuado. b. Establecimiento de medidas de control de infecciones en los EESS, en instituciones que albergan personas y en el domicilio de la persona afectada con TB. c. Promoción de la ventilación natural en la vivienda del afectado por TB, lugar de estudio, trabajo, unidades de transporte público y en los ambientes de las instituciones públicas y privadas. 2) El Ministerio de Salud y las otras instituciones del Sector Salud deben proveer de vacunación con el Bacilo de Calmette - Guerin (BCG) a todos los recién nacidos. Todo recién nacido en el país debe recibir la vacuna BCG tan pronto cuando sea posible, de acuerdo a las normas vigentes del Ministerio de Salud. Los recién nacidos de madres con VIH deben seguir las disposiciones vigentes sobre la prevención de la transmisión vertical del VIH emitidas por el Ministerio de Salud. 3) Control de infecciones y bioseguridad en tuberculosis Es responsabilidad de los directores de las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, Redes de Salud, de hospitales, jefes de centros y puestos de salud públicos y privados, garantizar la implementación del control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud de su jurisdicción. El personal de salud tiene la responsabilidad de cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad. Toda red de salud, o su equivalente en otras instituciones del Sector, y los hospitales deben contar con un Comité de Control de Infecciones de Tuberculosis, responsable de planificar, supervisar y monitorear las actividades de control de infecciones dentro de sus EESS. 4) Plan de control de infecciones (PCI) Cada red de salud u hospital debe contar con un Plan de Control de Infecciones (PCI) en Tuberculosis. El PCI, para los casos de EESS de categoría 1-1 a 1-4, debe ser elaborado por el Comité de Control de Infecciones en Tuberculosis de la Red de Salud. En los EESS categoría 11-1 ó superiores, el PCI debe ser elaborado por el Comité de Control de Infecciones en Tuberculosis del EESS.
D. LITIANA A.
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Las actividades del PCI deben estar incluidas dentro del Plan Operativo Anual. En hospitales e Institutos Especializados deben ser parte de las actividades de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias. El Director o jefe del EESS es el responsable de la ejecución, monitoreo y evaluación del PCI. Su implementación compromete a todos los servicios y no solamente a la ES PCT del EESS.
- Medidas para el control de infecciones en los EESS Las medidas de control de infecciones de tuberculosis que deben ser implementadas, de acuerdo al Módulo de Capacitación. Control de Infecciones de Tuberculosis en Establecimientos de Salud (Ministerio de Salud. Lima, 2005) son: a. Medidas de control administrativo Las medidas de control administrativo deben permitir: Búsqueda activa y evaluación inmediata de los SR en todos los servicios del establecimiento, ampliar horarios de atención del laboratorio de tuberculosis, acortar los tiempos de emisión de resultados, optimizar los sistemas de reporte e identificación de los casos. Atención ambulatoria de pacientes con TB confirmada: Atención en horarios diferenciados en consultorios, laboratorio y salas de procedimientos y radiología. Hospitalización en ambientes con adecuado recambio de aire para los casos que lo requieran en las UNETs. Priorizar que los resultados de la baciloscopía de muestras que proceden de los servicios de emergencia y hospitalización se entreguen dentro de las dos horas siguientes de recibidas en el laboratorio. Inicio inmediato del tratamiento anti-TB en todos los casos diagnosticados. Atención del paciente con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo TBP FP por otras especialidades en horarios preferentes, bajo medidas de control de infecciones. Capacitación permanente al personal de salud, pacientes y familiares sobre transmisión y prevención de la TB. Evaluación del riesgo de transmisión en los diferentes servicios del establecimiento y vigilancia activa de los casos de TB en trabajadores de salud. b. Medidas de control ambiental Las medidas de control ambiental deben maximizar la ventilación natural y/o instalar sistemas de ventilación mecánica. Priorizar la ventilación natural, garantizando que las puertas y ventanas permanezcan abiertas, libres de cortinas u otro mobiliario. Ubicar las áreas de espera de pacientes ambulatorios en espacios abiertos y bien ventilados. En salas de hospitalización para el aislamiento de pacientes con TB MDR/XDR, debe maximizarse la ventilación natural o implementar la ventilación mecánica para garantizar un mínimo de 12 recambios de aire por hora. c. Medidas de protección respiratoria Las medidas de protección respiratoria deben incluir:
- Asegurar la disponibilidad de respiradores N95 para uso de los
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Terapia preventiva con isoniacida (TPI): La TPI se debe indicar a personas diagnosticadas de tuberculosis latente, que pertenecen a los grupos de riesgo especificados en la Tabla 2 de la presente Norma Técnica de Salud. La indicación de la TPI es responsabilidad del médico tratante del EESS y su administración es responsabilidad del personal de enfermería. Ante la presencia de factores de riesgo, tales como: personas mayores de 35 años, antecedente de alcoholismo crónico, historial de reacciones adversas a isoniacida sean personales o familiares, y potenciales interacciones medicamentosas (warfarina, ketoconazol, hidantoina, entre otros), la indicación de TPI debe ser realizada por el médico consultor. En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día) y en las personas menores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día), la que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses. En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 12 meses y deberá acompañarse de la administración de 50 mg/día de piridoxina.
Tabla 2: Personas que deben recibir terapia preventiva con isoniacida, en quienes se ha descartado enfermedad tuberculosa activa.
- Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar, independientemente del resultado del frotis de esputo del caso índice y del resultado del PPD del menor.
- Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos de caso índice con TB pulmonar.
- Personas con diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado del PPD.
- Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad.
- El médico tratante debe valorar individualmente la indicación de TPI en las personas con diagnóstico de TB latente que pertenezcan a los siguientes grupos de riesgo: personas con insuficiencia renal crónica, neoplasias de cabeza y cuello, enfermedades hematológicas malignas, terapias prolongadas con corticoides o inmunosupresores, silicosis, diabetes mellitus, gastrectomizados, candidatos a trasplante y personas con imagen de fibrosis residual apical en la radiografía de tórax quienes nunca recibieron tratamiento para TB.
Procedimientos para la administración de terapia preventiva con isoniacida El personal de enfermería de la ES PCT del EESS es responsable de la organización, seguimiento, registro y control de la TPI. La entrega del medicamento será semanal y la administración será supervisada por un familiar debidamente capacitado. El registro será realizado en la tarjeta de control de tratamiento del caso índice. Para las personas con VIH, la entrega del medicamento será mensual. C '9. ..0 La TPI no está indicada en las siguientes situaciones clínicas:
DISMAA A.
a. Contactos de caso índice con tuberculosis resistente a isoniacida y TB MDR.
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b. Personas que han recibido tratamiento antituberculosis, a excepción de las personas con infección por VIH. c. Personas con antecedentes de hepatopatía crónica, daño hepático secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a este fármaco.
6.3.1.3 PREVENCIÓN TERCIARIA
Es el conjunto de acciones dirigidas a la rehabilitación de las personas afectadas por tuberculosis que presentan complicaciones durante su enfermedad y que provocan secuelas físicas, cuya finalidad es mejorar la calidad de vida de los pacientes. La rehabilitación respiratoria es importante que sea considerada en la atención. Asimismo, la rehabilitación laboral debe ser considerada para que la persona se reinserte a actividades productivas, sin que ello signifique que vuelva a exponerse a los mismos factores de riesgo que lo llevaron a enfermar.
6.3.2 RECUPERACIÓN
6.3.2.1. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
A) CAPTACIÓN
Detección de sintomáticos respiratorios La detección de sintomáticos respiratorios (SR) debe realizarse mediante la búsqueda permanente y sistemática de personas que presentan tos y flema por 15 días o más. La detección de SR debe realizarse en: a. El establecimiento de salud (EESS): Entre las personas que acuden a los EESS. La detección es continua, obligatoria y permanente en todos los servicios del EESS independientemente de la causa que motivó la consulta. La organización de esta actividad es responsabilidad del personal de enfermería, en coordinación permanente con los responsables de otros servicios. b. La comunidad: Debe realizarse en las siguientes circunstancias:
- Estudio de contactos de personas con TB pulmonar o extrapulmonar.
- Estudio de posibles brotes de TB en lugares que albergan personas: hospitales, prisiones, centros de rehabilitación, comunidades terapéuticas, asilos, campamentos mineros, centros de estudios, comunidades nativas, zonas de frontera, personas en pobreza extrema, entre otros. No se debe hacer campañas masivas de detección de TB mediante baciloscopía de esputo en población sin síntomas respiratorios. Procedimientos para el estudio del sintomático respiratorio identificado
- El personal de salud debe solicitar dos muestras de esputo para prueba de baciloscopía previa educación para una correcta obtención de muestra.
- Cada muestra debe ser acompañada por su correspondiente solicitud de investigación bacteriológica (Anexo N° 1), debidamente llenada de acuerdo al Documento Nacional de Identidad (DNI) o carnet de extranjería.
- Registrar los datos del SR en el Libro de Registro de SR (Anexo N° 2) de acuerdo al DNI o carnet de extranjería.
