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DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO T A U L O
TRICHOMONAS VAGINALIS (*)
SAMUEL B. PESSOA
Catedratico de Parasitologia da Fac. Med. Univ. S. Paulo
A classe dos Mastigophora compreende numerosos organismos unicelulares que se caracterizam pela locomoção por meio de flagelos. Dispõem-se os protozoários incluídos nesta classe, e m numerosas or- dens e famílias que se distinguem, principalmente, pelo número dos núcleos, e número dos flagelos. Entre estas se destaca uma, que hoje vamos estudar, — a Trichomonadidae, — caracterizada por número variável de flagelos (3 a 6) ; u m citóstomo ou boca e u m a estrutura que lhe é muito particular e m forma de bastonete, — o axostilo, — que, originando-se do bleflaroplasto, passa através de todo corpo do animal e ultrapassa sua extremidade posterior. N o gênero Tricho- monas, o único que nos interessa, verifica-se que u m dos flagelos se dirige para trás e seu axonema levanta u m a prega da película do pa- rasita, formando "movimentos ondulatórios, quando se locomove, cons- tituindo assim típica membrana ondulante.
Gênero Trichomonas — O gênero Trichomonas foi creado por D O N N É , e m 1836, para animalículos flagelados (que ele na ocasião pensou serem infusórios), encontrados na secreção vaginal de u m a menina. Zoológicamente podemos incluir no gênero indivíduos fla- gelados, com corpo e m forma de pera, c o m 3 a 5 flagelos anteriores, u m axonema recurrente que se insere na borda de u m a membrana Ondulante. O axonema pode ultrapassar a extremidade da m e m - brana e continuar como" u m flagelo livre. Encontra-se u m citóstomo perto da base dos flagelos. Existe u m axostilo e u m a fibra que corre ao longo da m a r g e m e m que se insere a membrana ondulante. Encontra-se u m núcleo, situado na parte anterior do corpo e, anteriormente a êle, acha-se u m grupo de bleflaroplastos, dos quais nascem os flagelos e as outras estruturas. A reprodução se dá por divisão binaria; o encistamento, admitido por vários autores clássicos, está hoje fora de dúvida pois, no gênero Trichomonas, não ocorre tal fenômeno.
(*) Aula dada no Curso de Aperfeiçoamento e m Obstetricia d<Jl Prof. Raul Briquet em 27 de Março de 1942.
REVISTA D E MEDICINA — AGOSTO 1942 T
Segundo PEREIRA E A L M E I D A , que entre nós estudaram bem a questão, os pretensos cistos de Trichomonas não passam de formas ameboides que aparecem quando a taxa de divisão do flagelado é jnuito elevada, seja em culturas, seja nos diversos hospedeiros, indi- cação de vitalidade intensa do organismo.
Espécies — Existe grande número de espécies no gênero, que diferem entre si. na forma, tamanho e número de flagelos. N o ho- m e m ocorrem três espécies do gênero:
T. elongata, na boca T. hominis, no intestino T. vaginalis, na vagina
Devemos entretanto assinalar que vários autores as consideram como uma única espécie e outros admitem unicamente duas: a da boca e a do intestino (sendo a vaginal a mesma que a forma intesti- nal) ; outros, porém, admitem as três espécies. Aqui as consideraremos como 3 espécies distintas.
T. vaginalis — E' a espécie que nos interessa e que iremos estudar mais pormenorizadamente.
Histórico — Esta espécie foi descoberta 1836 por DONNÉ quando realizava estudos microscópicos da secreção vaginal de uma menina. Pensou que se tratasse de u m infusório e propoz a criação de u m novo gênero que denominou de Trichomonas, pois segundo ele, o ammahculo por sua tromba se assemelhava a uma Monas e por seus cilios a uma Trichodes. Já assinalava D O N N É que o líquido no qual vive e extremamente ácido, acrescentando que era fato para ser notado, pois ordinariamente o muco vaginal é alcalino. Depois desta publicação, segue-se o trabalho de Koelliker e Scanzoni em 1885 En- contram-no em cerca de 1 0 % de .secreção de mulheres grávidas sendo o fluxo de aspéto cremose, ácido e de cor amarelada. Estes autores estabelecem a verdadeira posição zoológica do pa- m (^) I"QQ7 u °"° J U n t (^) ° d (^) ° S fla^elados- Estudado após por R O B I em 1887, H A U S S M A N em 1870, todos eles o consideraram desprovido de ação patogênica.!^ v^ U ü E m 1883 K U N S T L E R encontra-o na urina e M A R C H A N D em 1894 descreve um caso autentico de infecção do aparelho gênito urinTrio do homem pelo Trichomonas vanhmJJc ç 0 „ b^ urmario cio
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mos as formas com flagelos livres as quais muitas vezes não apresen- tam membrana ondulante, pois o seu flagelo foi liberado. Como C. P E R E I R A e A L M E I D A demonstraram, as espécies do gê- nero Trichomonas não formam cistos; as formas redondas imóveis foram, porém, confundidas com cistos. Também o Blastocistis, assim como cistos de Giardia ou de Chilomastix, foram erroneamente descri- tos como cistos de Trichomonas.
Habitat — O T. vaginalis habita a vagi na: é mais comumente encontrado, porém, nos casos de vaginite, nos quais o exudato apre- senta reação ácida. Parece que sua principal locação é no fundo de saco posterior. Outra localização do parasita é o trato urinário, em 3 principais pontos: bexiga, uretra, e, em 3.° lugar, os dutos para- uretrais ou glândulas de S K E N E. Segundo alguns, o parasita pode ser encontrado nas glândulas de B A R T H O L I N. Muitos clínicos são de opir nião que, como se dá para o gonococo, pôde o Trichomonas ascender pelos órgãos genitais e localizar-se no conduto cervical, endométrio, anexos e peritôneo. Sua localização no canal cervical é, porém, ne- gada por muitos clínicos, como p. exp., G O L D S T E I N e W E N R I C H , que estudaram esta questão em uma clínica prenatal dos Estados Unidos, chegando à conclusão de que o parasita não se localiza no colo uterino, pois nunca o encontraram ali. De outro lado R O D E C U R T aceita sua lo- calização aí e chega a afirmar a existência de cervicites produzidas pelo flagelado. W A G N E R encontrou estes parasitas em quistos do ovário, nas trompas crônicamente inflamadas, no endométrio e no peritôneo. Alguns finalmente afirmam a existência do Trichomonas vaginalis no sangue circulante. Hoje está perfeitamente demonstrado que o homem pode ser por- tador de Trichomonas, o qual pode localizar-se em vários pontos de seu aparelho genito-urinário. Alguns autores como S H E L A N S K Y en- contraram 5'a 1 0 % de homens examinados portadores de Trichomonas.
Biologia — Quando vivo o Trichomonas apresenta as formas mais variáveis — a forma normalmente em pera apresenta variações de espaço em espaço e, em certas condições, ha formação de psudó- podos. Os flagelos, que são tão longos como o.corpo, movimentam-se de u m lado do corpo para o outro, semelhantes a chicotes. Muito fre- qüentemente as extremidades próximas dos flagelos aderem umas às outras, formando uma raiz única. O parasita se locomove pela agita- ção dos flagelos e da membrana ondulante; a locomoção ainda é feita pela emissão dos pseudópodos. Muitas vezes, o axonema se destaca da membrana e como os flagelos restantes podem passar despercebidos, por serem muito finos, o organismo pode ser considerado como pos- suindo u m único e longo flagelo. Tais formas foram confundidas com Cercomonas. Também os pseudópodos, que se projetam ativa- mente e em forma de dedos, podem fazê-lo confundir com amebas e este parasita foi descrito por C A S T E L L A N I como nova espécie de ameba sob o nome de Entamoeba undulans. O T. vaginalis não forma cistos
como já vimos atrás e reproduz-se, unicamente, por divisão longi- tudinal. O processo não foi ainda estudado e m todos seus detalhes nesta espécie; são organismos pequenos, de difícil fixação e coloração. O Trichomonas alimenta-se pela ingestão de bactérias por meio de seu citóstomo e estas podem ser vistas e m vários vacúolos digesti- vos. É possível que êle também absorva alimentos e m solução através da superfície de seu corpo. À s vezes podem-se ver glóbulos verme- lhos nos seus vacúolos .digestivos. A presença de eritrocitós no Tri- chomonas, segundo alguns autores, prova a sua patogenicidade; pára W E N Y O N , D O B E E L etc, tal fato nada prova, pois nada nos leva a supor que tais glóbulos fossem ingeridos fora da luz do órgão. Se- gundo H E E S a forma ameboide, por meio de seus pseudópodos, incor- pora e digere eritrocitós e leúcocitos. Segundo este autor o parasita prospera'em meio rico e m glicogênid, retirado ua. vagina, o que produ- ziria diminuição da sua auto-defeza facilitando ^posteriormente, a in- vasão e a localização do Trichomonas. Produzem-se também durante o ciclo genital variações na quantidade de glicogênio vaginal, daí a re- lação dó- flagelado com a menstruação.
Métodos de infecção — A transmissão da protozoose é ponto obscuro da biologia do parasita. E m primeiro lugar temos a possibi- lidade da infecção pelo coito, fato sem objeção, pois o h o m e m alberga, como já vimos, e freqüentemente, o Trichomonas. Segundo alguns autores, porém, o parasita seguiria aqui caminho diferente do que segue o gonococo. Neste, é geralmente o h o m e m que leva a infecção e, na tricomonose, ao contrário, o h o m e m é #ue a recebe. A promiscuidade deve exercer, papel importante na transmissão do flagelado de u m a para outra mulher. Autores que admitem a identidade das espécies T. hominis do intestino e o T. vaginalis acham que a infecção venha do reto, transformando-se a espécie intestinal e m vaginal. C o m o ve- remos adiante, a hipótese é inadmissível, pois parece b e m provado hoje que as duas espécies são diferentes. I D A F I S C H E R pensa que a infecção se transmite especialmente pela água, seguindo este caminho: o flagelado chegado à cavidade bucal, atravessaria todo tubo digestivo e chegando ao reto, passaria daí para a vagina. O maior obstáculo que se opõe à progressão do Trichomonas é a elevada acidez do estômago. Sob este ponto de vista temos as experiências interessantes de A N N B I S H O P que demonstrou que certas raças de Trichomonas resistentes ao H C 1 estomacal seriam as únicas capazes de infeccionar o h o m e m. Finalmente alguns dizem que a infecção seria possível pela água de banho, contaminada previa- mente, por u m a mulher portadora de parasitas.
Cultura — As várias espécies de Trichomonas são hoje facil- mente cultivadas ho laboratório. U m dos primeiros autores que con- guiram culturas foi B O Y D usando solução salina de fezes frescas. N o - G U C H I conseguiu culturas e m u m a mistura de líquido ascítico e so-
m e m foram feitas experiências tendentes a mostrar ou não a possibili- dade da implantação do T. intestinalis na vagina. Tais experiências são em pequeno número e também contraditórias; assim K A R N A K Y (1934) diz ter conseguido estabelecer o T. hominis na vagina de 8 mulheres livres de T. vaginalis. Acrescenta mais que 4 a 5 dias após, a forma intestinal se modificou para o tipo vaginal. Depois desta série, conhecemos unicamente as experiências re- centes de STABLER, F E O e R A K O F F , que não conseguiram infectar 25 mulheres após freqüentes inoculaçÕes vaginais com culturas de T. ho- minis. Dez mulheres que suportaram, sem se infeccionar, culturas de T. hominis, foram inoculadas com T. vaginalis. Oito tornaram-se per- manentemente positivas e duas negativas. Daí chegaram os A.A. à conclusão de que o trato-digestivo e o tratc^genital do homem são pa- rasitados por espécies distintas de Trichomonas. Pensamos que pro- visoriamente tal doutrina é que deve ser aceita. Finalmente estes au- tores inocularam em muljier com T. vaginalis o T. hominis e nenhuma delas se infeccionou. Chegam assim também à conclusão de que a in- fecção intestinal não goza papel algum na produção da tricomonose vaginal.
Patogenicidade — Os flagelados do gênero Trichomonas são muito disseminados sendo encontrados sobretudo no tubo digestivo, sem determinar nenhum dano, em geral, no organismo que os alber- gam. Os Trichomonas encontrados muito comumente no cecum de roedores como o rato, camondongo etc. são ordinariamente também inofensivos; existem observações,' porém, que permitem supor que estes flagelados podem determinar ação patogênica sobretudo quando se apresentam' em grandes massas. Assim G A L L I V A L E R I O , 1900, e ROEBIGER, 1923, atribuíram as epizootias entre cobaios, sob a forma de diarréia, ao Trichomonas caviae. Também R A T Z , 1913, descreveu epizootias mortais em pombos devidas ao Trichomonas cotumbae. Se- gundo K O T L A N (1923) também em patos podem provocar os Tricho- monas (T. Eberthi e Tr. anati) u m catarro da mucosa intestinal, quando se apresentam em grandes massas. Vários autores também quizeram incriminar espécies de Trichomonas como agentes etiológicos da. hepatite ou entero-hepatite infecciosa de perus ( B L A C K H E A D ). Hoje tal teoria está posta definitivamente de lado. Ora, como se sabe, os Trichomonas se estabelecem de preferência nos lugares onde se formam pú.s e produtos de decomposição celular e putrefação. Daí a necessidade de se ter a maior prudência na in- terpretação dos fatores causais, ao se verificar a coincidência de Tri- chomonas e partes orgânicas alteradas. Sabemos, por exemplo, que alguns investigadores antigos incri- minaram o Trichomonas como agente da difteria das galinhas, sus- peitando erroneamente de relações causais entre a enfermidade • e os Trichomonas achados nas membranas diftéricas das galinhas doentes. W A G N E R (1937) diz que inoculou numerosos cãesinhos com Tri- chomonas de gato e do cão, e em 20 cãesinhos provou, como única
causa da morte, a existência de uma disenteria tricomonádica com en- terite catarr^l e hemorrágica muito grave. E m 1900 M A Z Z A N T I re- lacionava a existência cje Trichomonas nos órgãos genitais de bovinos à esterilidade e ao aborto. Posteriormente, 1925,. D R E S C H E R encontrou' em fetos de vacum abortados tricomonas em cultura pura. Vieram após vários estudos sobre o papel do trichomonas no aborto de vacas e depois de pacientes pesquisas, W E I D E N A U E R (1930) concluiu não apresentar o Trichomonas papel causai na manifestação da doença ao contrário de R I E D M Ü L L E R (1933) que conseguiu provocar o aborto experimental da vaca mediante a inoculação intravaginal de uma cul- tura pura do flagelado. Hoje, autores de nomeada, como W A G N E R , W I T T E etc., admitem com segurança o papel do Trichomonas no aborto esporádico das vacas. Quanto à espécie que nos interessa, isto é, a Tr. vaginalis vemos que foi H O H E N E , 1916, o primeiro a considerar esta espécie como real- mente patogênica, atribuindo-lhe a produção de uma vaginíte típica, que denominou "trichomonas — kolpites", "Não vamos entrar aqui na infinita discussão sobre a patogenicidade do Trichomonas vagi- nalis. Temos neste caso ainda dois campos opostos: os que a admitem de modo certo, formado principalmente pelos clínicos; e os que não admitem tal ação, constituída por eminentes protozoologistas entre os quais podemos citar os nomes de W E N Y O N (1926), D O B E L L (1936), KESSEL^ (que em 1939, após estudar material de biópsia de vaginíte por Trichomonas, chegou à conclusão de que os Trichomonas não passam de invasores secundários) e, recentemente, C R A I G (1940), que diz que "não ha nenhuma prova científica até hoje, de que os Tricho- monas .sejam patogênicos por si mesmos". N o nosso modo de pensar, pode-se de u m lado atribuir ao Tri- chomonas alguma ação nas vaginites agudas, pois, quando em grande número, apresentaria certo papel quanto à resistência do portador de parasitas. Queremos dizer que na interpretação da patogenia, o Tri- chomonas não pode ser considerado separadamente do organismo que os alberga ( W A G N E R ) ; porém sempre em constante correlação com os órgãos afetados, assim como com os microorganismos existentes.
- O curso geralmente crônico da tricomonose do homem pode causar enfraquecimento progressivo do corpo, sobretudo por demonstráveis alterações no metabolismo do glicogênio. E m resumo as relações etiológicas entre Trichomonas vaginalis e a freqüente colpite crônica da mulher podem-se considerar como ma- mtestação de mera patogenia facultativa.
Diagnóstico -- O diagnóstico da tricomonose vacinai se baseia no encontro do parasita na secreção vaginal. A demonstração ^parasita pode ser feita: a fresco, após' coloração e p o T m e í o ^
1W 1}^ A frJSC° ~~ Coloca-se uma^ gota de secreção vacinai em uma lamma e junta-se uma gota de sol. fisiológica. Coloca-s" a k m i n u T
i 3.°) N a uretra deve ser introduzido u m antissético aquoso não irritante, como, p. exp., a acriflavina a 1:1.000. Após, c o m algodão ou ar quente, o orifício e genitais externos devem ser secos. 4.°) N o trajeto vulvo-vaginal b e m seco deve-se aplicar u m tri- comonadicida eficaz. O s melhores resultados têm sido obtidos por meio do emprego de pós antisséticos com u m a base dessecadora. O s pós são levados à vagina por meio de insufladores vaginais. C o m o base desiclratadora, e m geral, se emprega o kaolin fino e também, segundo certos autores, e m alguns casos somente o kaolin cura o doente; e m outros é êle associado a u m protozoocida, empre- gam-se aqui freqüentemente os arsenicais pentavalentes como carbar- sone.-estovarsol, acetarsone, ajuntando-se o bicabornato de sódio. U m a fórmula muito usada é a de B L A N D e R A K O F F :
Carbarsone 1 parte Bicarbonato de sódio 1 parte Kaolin 6 partes
Misturar
Usar 5 grs. na vagina
Este tratamento é feito durante 3 dias consecutivos, com des- canso de 3 dias, devendo-se administrar pelo menos 6 tratamentos. Enquanto durar a terapêutica ativa, devem ser suspensas as re- lações conjugais. A s recurrências consecutivas ao coito exigem o exame do esposo, para se determinar se aloja ou não o parasita na uretra ou na próstata. C O R B I T e co.l. obtiveram excelentes resultados c o m o picrato de prata, que deu percentagem de cura de 9 4 % e m mais de 1.600 casos de tricomonose vaginal. T a m b é m se utiliza a técnica de insuflação de pó. (Picrato de prata e m kaolin a 1 % ). O exame dos exsudatos deve ser repetido, especialmente após a menstruação, antes de ser dada a cura definitiva da paciente.
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