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Introdução
O Traumatismo torácico abdominal, pode ser definido como uma injuria resultante de uma ação súbita e violenta, que acometem a parte do tronco situada entre o quarto espaço intercostal anterior, sexto espaço intercostal lateral, sétimo espaço intercostal posterior e os limites inferiores dos hipocôndrios, tendo como origem diversos tipos agentes como mecânicos, químicos, elétricos e irradiações A incidência do Traumatismo torácico abdominal, vem sofrendo um aumento progressivo e seu grau é determinada pelo tipo de lesão, dos órgãos e estruturas atingidas e suas associações com outras áreas lesionadas e o sucesso na intervenção é caracterizado pela eficiência da abordagem inicial, pelo diagnóstico precoce e do tratamento utilizado. O Traumatismo torácico abdominal, e classificado em dois grupos, aberto ou fechado. No traumatismo aberto existe solução de continuidade da pele, sendo subdivididos em penetrantes e não penetrantes na cavidade abdominal, e no traumatismo fechado, ou contuso, à integridade da pele, sendo que os efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras e órgãos internos. O Traumatismo torácico abdominal aberto são usualmente causados por armas de fogo ou por armas brancas e o Traumatismo torácico abdominal Fechado, são causados por acidentes automobilísticos, os golpes e as quedas acidentais. As contusões são responsáveis por 1% de todas as internações hospitalares por traumatismo abdominal. No atendimento inicial aos pacientes com trauma abdominal é de grande importância o estabelecimento de prioridades. Em primeiro momento, a manutenção da via aérea pérvia, com controle da coluna cervical, além da avaliação da respiração e controle da hemorragia são essenciais e determinantes da sobrevida destes pacientes. A atuação do profissional de enfermagem nos serviços hospitalares de urgência e emergência na assistência ao traumatismo torácico abdominal, contempla desde o gerenciamento da assistência ao pacientes com necessidades complexas.
1-DESENVOLVIMENTO
Os Traumatismos toracoabdominais podem ser definidos como uma injuria resultante de uma ação súbita e violenta, que acometem a parte do tronco situada entre o quarto espaço intercostal anterior, sexto espaço intercostal lateral, sétimo espaço intercostal posterior e os limites inferiores dos hipocôndrios, tendo como origem diversos tipos agentes como mecânicos, químicos, elétricos e irradiações. Nas injúrias toracoabdominais podem ocorrer lesões de fígado, baço, pulmão, coração. Deve-se, portanto, estar atento para a lesão cardíaca em todo trauma do tórax ou mesmo do abdome superior.
1-A Traumatismo torácico
O traumatismo torácico é de suma importância em virtude da incidência e pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões, fato que se deve pelo aumento do número e do poder energético e variedade dos mecanismos lesivos envolvidos, como a maior velocidade dos automóveis, violência urbana, maior poder lesivo dos armamentos, entre outros fatores. As lesões de tórax podem ser divididas em dois grupos, os de risco imediato a vida, detectados na avaliação primária , e os de risco potencial à vida, detectados na avaliação secundária (MARIANI 2010) Do grupo Traumatismo torácico de risco imediato a vida tem como causa: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Do grupo Traumatismo torácico de risco potencial a vida Já, fazem parte: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração traqueo-brônquica e laceração esofágica. A fisiopatologia do traumatismo torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose (MARIANI 2010). A hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos. A hipovolemia é condição associada à hipóxia, o traumatismo torácico pode levar ou agravar a hipóxia tecidual por outros dois fatores: a alteração na relação ventilação–perfusão ou pela alteração nas relações pressóricas dentro
As causas mais freqüentes do Traumatismo abdominal fechado são: Colisões de Veículos Automotores, Colisões de motocicletas, acidentes com pedestres, Mecanismos de Contenção (uso incorreto de cinto de segurança), Quedas, Explosões, Lesões no esporte (RIBAS-FILHO 2010)
1-C Traumatismo Abdominal Aberto
O Traumatismo Abdominal Aberto pode ser dividido e dois grupos os Penetrantes e os perfurantes. O Traumatismo Abdominal Aberto Penetrante e aquele que afeta o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior, é a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. O Traumatismo Abdominal Aberto Perfurante ocorre quando há envolvimento visceral (víscera oca ou maciça), um objeto penetra na cavidade abdominal atingindo alguma víscera, lesando órgãos e estruturas internas. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço, pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após o trauma (PRADO FILHO 2008)
1-D Sinais e Sintomas do Traumatismo Abdominal
Nem todo Traumatismo Abdominal aberto ou fechado, ocorre lesões internas, porem quando estão presentes podem colocar a vida das vitimas em risco, seja por hemorragia interna severa, infecção pelo extravasamento do conteúdo das vísceras ocas como fezes, suco gástrico, bile ou urina provocando sintomas mais ou menos intensos. Em alguns casos, a hemorragia inicial após o traumatismo abdominal fica contida, o que limita a perda de sangue, porem, algum tempo, pode se romper, o que permite que uma segunda hemorragia, não imitada, se não controlada. Pode levar a óbito rapidamente,
evento conhecido como ruptura em dois tempos, muito nos traumatismos do baço (RIBAS-FILHO 2010). A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma, é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritação peritonial é difusa, pode esta acompanhada de rigidez da parede abdominal ("abdômen em tábua"), sendo um sintoma involuntário. O choque hipovolêmico desencadeado pela hemorragia e outra provável intercorrencia no traumatismo abdominal, presente nos em graus de intensidade variados, assim os sinais e sintomas do choque hipovolemico, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos achados no traumatismo abdominal, com hemorragia invisível (COSTA 2003) Sinais indicativos de lesão abdominal são: fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdômen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz lesão interna do abdômen. O abdômen escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma, com migração das vísceras do abdômen para o tórax (RIBAS- FILHO 2010). As lesões penetrantes são mais evidentes, sendo mais facilmente identificáveis. Em alguns casos, essas lesões estão em locais menos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. As lesões penetrantes, principalmente as produzidas por arma branca, às vezes causam a saída de vísceras abdominais, como o intestino, fenômeno conhecido por evisceração. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra- abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com lesão em estruturas do abdômen (RIBAS-FILHO 2010).
1-E Atendimento medico no Traumatismo torácico abdominal
No atendimento de urgência e emergência, a assistência a esta dividida em avaliação primaria, cuja a finalidade e minimizar tanto os danos
som do abdômen O FAST(Focused Assesment with Sonography in Trauma) e uma ultra-sonografia abdominal focada no traumatismo, pode indicar quando houver a localização exata do sangramento (CAMARGO 2010). O item D é a quarta prioridade na avaliação primaria, onde através da escala de como de Glasgow e usada para avaliar o estado neurológico da vitima, feita através da abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal. Pois o traumatismo pode acarretar lesões cerebrais, que podem ser causadas ou agravadas pela hipóxia ou hipotensão (AHA 2010) O item E, esta relacionado o meio ambiente a exposição corporal que pode levar a uma hipotermia, queimaduras, e possível exposição a substancias químicas ou radioativas, neste momento a uma avaliação do corpo do paciente em busca de lesões que não foram detectadas anteriormente.(AHA 2010)
1-E-2 Avaliação secundaria
Na assistência de urgência e emergência, após Atendimento Pré- Hospitalar, estabilização ou antes do encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico ou outro departamento do hospital, deve ser realizado à avaliação secundaria, cujo o esquema ABCDE da AHA (2010), será utilizado, com um enfoque em áreas não contempladas na avaliação primaria, ou feita de forma superficial, na avaliação secundaria será realizada uma atenção maior para minimizar tanto os danos cardiológicos, como cerebrais e as suas seqüelas, e estabelecer um diagnostico e o tratamento definitivo de acordo com o quadro clinico do paciente (AHA 2010).
1-F Atendimento Hospitalar de urgência e emergência
O atendimento Hospitalar de urgência e emergência tem como foco principal a redução da morbi-mortalidade e as seqüelas incapacitantes resultantes de eventos traumáticos, Os subsídios necessários para o sistema de atenção de urgência e emergência que garantem uma assistência integral, com qualidade adequada e contínua, deve conter os seguintes itens: recursos humanos qualificados, infra-estrutura adequada, equipamentos e materiais suficientes, de modo a assegurar uma assistência integral (ALBUQUERQUE 2010).
O aumento de acidentes devido a maior velocidade dos automóveis, aumento da violência urbana, maior poder lesivo dos armamentos, entre outros fatores tem um grande impacto sobre a sociedade e o Sistema Único de Saúde (SUS), como aumento no Índice Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), aumento dos gastos com internação hospitalar, assistência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e a alta taxa de permanência hospitalar, ocasionado uma sobrecarga dos serviços hospitalares (RIBAS-FILHO 2010). Esse quadro levou o Ministério da Saúde em conjunto com as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, a editou a Portaria 2048/GM, em novembro de 2002, que estabeleceu o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgências e emergências, e as normas e critérios de atendimento pré-hospitalar, atendimento pré-hospitalar móvel, atendimento hospitalar, transporte inter-hospitalar, e a capacitação de recursos humanos. A Política Nacional de Atenção às Urgências, instituída pela Portaria 1863/GM, de setembro de 2003, garantiu a organização dos sistemas regionalizados, a universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (BRASIL 2003)
1-G Enfermagem no atendimento Hospitalar de urgência e emergência
A atuação do profissional de enfermagem nos serviços hospitalares de urgência e emergência, contempla desde o gerenciamento da assistencia ao pacientes com necessidades complexas, o que torna indispensável um aprimoramento científico, a capacidade de manejo tecnológico e atuação humanizada, alem da organização desses serviços que envolve a estruturação do espaço intra-hospitalar com a previsão/provisão de recursos humanos, materiais e de equipamentos, além de área física adequadas para atender as demandas (ALBUQUERQUE 2010). A assistência de enfermagem na urgência e emergência deve seguir um protocolo de enfermagem pré-estabelecido, em conjunto com a classificação de risco, permite o desenvolvimento das intervenções de enfermagem, de forma sistematizada e organizada, com acolhimento emergencial às vítimas, com
bolsa-máscara-ventilatória entre as tentativas de entubação endotraqueal alem de garantir o posicionamento correto da cânula de entubação fixando-a bem com esparadrapo na numeração indicada pelo médico (UFTM 2008). A Toracocentese por agulha ou punção torácia de alívio, o profissional de enfermagem deve oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e álcool 70% ou álcool iodado); oferecer material para anestesia, oferecer material para punção. Na drenagem torácica o profissional de enfermagem deve oferecer material para assepsia (gazes esterilizadas e álcool 70% ou álcool iodado); oferecer material para anestesia; oferecer a bandeja de drenagem de tórax e bisturi; oferecer o dreno de tórax; colocar 500 ml de água destilada ou soro fisiológico no frasco coletor do dreno de tórax (adulto); fazer curativo oclusivo na inserção do dreno, fixando-o à pele e anotar o volume e as características drenadas. Na pericardiocentese o profissional de enfermagem deve instalar o monitor cardíaco; oferecer material para assepsia; oferecer material para anestesia; oferecer material para a punção (seringa vazia de 20 ml adaptada a uma torneirinha de três vias “three way” e a um cateter teflon agulhado n° 14 ou 16); auxiliar o médico no procedimento, se necessário; fechar o three way, retirar a seringa com o sangue aspirado e desprezar o conteúdo drenado; conectar outra seringa de 20 ml a torneirinha de três vias; oferecer o esparadrapo ao médico para fixação do cateter teflon agulhado à pele ou fazê- lo; anotar o volume do sangue drenado e repetir o procedimento, quando solicitado pelo médico (UFTM 2008). Na circulação com controle de hemorragia, o profissional de enfermagem pode fazer curativo compressivo com compressas estéreis nos locais com sangramentos intensos, puncionar dois acessos venosos calibrosos, preferencialmente, um de cada lado nos membros superiores com cateter teflon agulhado n° 14 ou 16; coletar amostra de sangue para exame laboratorial; instalar um frasco de ringer lactato de 500ml em cada acesso venoso puncionado, com pinça aberta; fazer a monitorização cardíaca; aferir os sinais vitais; passar sonda nasogástrica, quando prescrito e deixá-la aberta para drenagem. A sonda passada pela via nasogástrica é preferível em relação à via oral , exceto nas situações onde o cliente apresentar sinais de fratura de base de crânio, fraturas dos ossos da face, em algumas situações e passar sonda vesical de demora, quando prescrito, exceto nas situações onde o cliente
apresentar: uretrorragia e hematoma e lacerações de genitália, desvio da próstata (procedimento médico), desprezar o volume drenado logo após a instalação da sonda vesical de demora e mensurar o volume e anotar as características da urina, caso não seja possível introduzir a SVD, comunicar o fato ao médico para avaliar a indicação de citotosmia (UFTM 2008). Na investigação diagnóstica de traumas de estruturas abdominais, por meio da lavagem peritoneal diagnóstica, o profissional de enfermagem deverá auxiliar o médico fornecendo os seguintes materiais e soluções: Oferecer material para assepsia, oferecer material para anestesia local; oferecer o cateter de diálise peritoneal e oferecer uma seringa de 20 ml para o procedimento de aspiração (UFTM 2008). Na avaliação da reação pupilar, o profissional de enfermagem deve oferecer a lanterna testada ao médico e, anotar as características observadas. Na avaliação do nível de consciência utilizar a escala de coma de glasgow (ECG), No controle da exposição a equipe de enfermagem deverá seguir os seguintes procedimentos: Cortar a roupa com tesoura, preferencialmente, nas costuras e fazer o rolamento do vitima de trauma para investigação do dorso, preparar material para via aérea definitiva; preparar ventilador mecânico. O rolamento será realizado, pelo menos , por quatro profissionais, sendo que, obrigatoriamente, um profissional, o médico, será o responsável para avaliar o dorso do cliente. Será necessário um número maior de profissionais para fazer o rolamento, em situações onde o cliente apresentar imobilizações em algum membro do corpo, antes de fazer o rolamento é necessário verificar presença de drenos, sondas ou outros dispositivos fixados à cama para não ocorrer tração. Se não houver contra-indicação fazer o rolamento para o lado oposto da inserção do dreno de tórax. No controle da hipotermia deve manter as portas fechadas e cobrir o cliente com cobertor (UFTM 2008).
2- CONSIDERAÇÕES FINAIS
O aumento de acidentes devido a maior velocidade dos automóveis, aumento da violência urbana, maior poder lesivo dos armamentos, entre outros fatores tem um grande impacto sobre a sociedade e o Sistema Único de Saúde. A Política Nacional de Atenção às Urgências, garante a organização
MÁSSIMO E.A.L. HANG-COSTA T.A. SOUZA H.N.F. Parada cardiorrespiratória: suporte básico de vida de acordo com as novas diretrizes
- Enfermagem Prática Maio de 2011. Disponivel em http://xa.yimg.com/kq/ groups/25064140/538256715/name/ ARTIGO+DOSSIE+RCPC+ALUNAS+POS.pdf Acesso 17.Março. PEREIRA JÚNIOR GA, LOVATO WJ, CARVALHO JB, HORTA MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez PRADO FILHO O.R. et al Caracterização dos traumas abdominais em pacientes atendidos no Hospital Universitário Regional de Maringá, 2006 Acta Sci. Health Sci. Maringá, v. 30, n. 2, p. 129-132, 2008 RIBAS-FILHO J.M.Trauma abdominal: estudo das lesões mais frequentes do sistema digestório e suas causas ABCD, arq. bras. cir. dig. vol. 21 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2008. SILVA. F.D. CHERNICHARO I.M. FERREIRA M.A. Humanização e desumanização: a dialética expressa no discurso de docentes de enfermagem sobre o cuidado. Esc. Anna Nery vol.15 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2011 UFTM. Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Protocolo Assistencial. Atendimento Primário de Enfermagem aos Clientes Traumatizados. Revisão 05.09.2008. Acesso 17.Março.2012 disponível em: http://www.uftm.edu.br/upload/hc/ protocolo_de_atendimento_ao_politraumatizado.pdf.
