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Diretrizes Clínicas
Protocolos Clínicos
Traumatismo Raquimedular
3ª versão estabelecida em : 04/06/ 2ª versão estabelecida em : 18/05/ 1ª versão estabelecida em : 10/05/
Responsáveis pela 3ª versão / Unidade Jonas Soares Silva Santos – Médico | HJXXIII Paulo Emílio de Oliveira Rodrigues – Médico | HJXXIII
Colaboradores Breno Teixeira Moreno – Médico | HJXXIII Geraldo Vítor Cardoso Bicalho– Médico | HJXXIII Germano Senna Oliveira do Valle – Médico | HJXXIII Marcos Antônio Ferreira Júnior – Médico | HJXXIII Tácito Tscherbakowski Nunes de Guimarães Mourão – Médico | HXJXIII
Validadores Guilherme Zanini Rocha – Médico | HJXXIII Hudson Cesar José Vieira – Médico | HJXXIII Rodrigo Moreira Faleiro – Médico | HJXXIII
Este protocolo é a terceira versão do Protocolo de Traumatismo Raquimedular da Rede FHEMIG. A primeira versão foi estabelecida em 10/05/2008, com autoria de Rodrigo Moreira Faleiro (Médico HJXXIII), Hudson Cesar José Vieira (Médico HJXXIII), Julio Cesar Boynard (Médico HMAL), Newton Godoy (Médico HJXXIII) e Ricardo Romeiro (Médico HJXXIII).
Disponível em www.fhemig.mg.gov.br e intranet
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INTRODUÇÃO / RACIONAL
O traumatismo raquimedular (TRM) é uma patologia de alto custo social, hospitalar e familiar. As sequelas das lesões traumáticas da coluna vertebral e suas repercussões negativas, seja no âmbito individual ou coletivo, reforçam a magnitude do problema, tanto para os profissionais que trabalham no sistema público de saúde quanto no setor privado. No Brasil a incidência de lesão medular é maior que a estimativa média mundial. Estima-se 942 casos novos/mês e 11.304 casos novos/ano.^1 Quanto à distribuição por sexo entre os pacientes com lesão medular, 80,6% são homens. Quanto às causas, temos acidentes de trânsito (41,7%), armas de fogo (26,9%), queda de altura (14,8%) e mergulho em água rasa (9,3%).^2 Dentro da grade de urgência do município de Belo Horizonte e do estado de Minas Gerais, o Hospital de Pronto Socorro João XXIII da Rede FHEMIG possui posição estratégica, com a média de atendimentos de 1,5 TRM/dia. As intervenções precoces devem minimizar os danos físicos, psíquicos e sociais inerentes à patologia e possíveis sequelas.
OBJETIVOS
1- Normatizar o atendimento aos pacientes com TRM admitidos nas unidades assistenciais da Rede FHEMIG; 2- Melhorar as condições pré-operatórias e o prognóstico dos pacientes com TRM; 3- Uniformizar as condutas no atendimento ao paciente com TRM; 4- Proporcionar a realização de trabalhos científicos; 5- Padronizar ações sequenciais que otimizem a recuperação do paciente independentemente se o tratamento for cirúrgico ou conservador.
SIGLAS
ASIA – American Spine Injury Association RX – Radiografia PA – Pressão Arterial SCIWORA – Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormatity PAM – Pressão Arterial Média TC – Tomografia Computadorizada PE TL – Precaução Espinhal Tóraco-Lombar TL – Tóraco-lombar RM OU RNM – Ressonância Magnética TRM – Traumatismo Raquimedular
MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO
Material para a mobilização (prancha, cama elétrica); Material para imobilização (colar de resgate, colar Miami J, colete OTLS, cinta de PUTTI); Material para verificação de sinais vitais, ventilação (invasiva e não invasiva), balanço hídrico, manutenção da higiene, conforto e integridade cutânea;
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4 – Movimento ativo, total amplitude do movimento, contra gravidade e contra alguma resistência; 5 – Movimento normal, com amplitude normal, contra gravidade e resistência normal; NT – Não Testável devido a fatores como dor, imobilização ou contratura.
Graduação da Sensibilidade Faz se necessário avaliar as sensibilidades tátil e dolorosa de todos os dermatomos abaixo da lesão: 0 – Ausente 1 – Alterado 2 – Normal
Escala de Deficiência de ASIA A = Completa: Nenhuma função motora ou sensorial preservada nos seguimentos sacrais; B = Incompleta: função sensorial, mas nenhuma função motora está preservada abaixo do nível neurológico e inclui o segmento sacral S4-S5; C = Incompleta: Função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico tem um grau de 3 ou 4; D = Função motora é preservada abaixo do nível neurológico e no mínimo metade dos músculos principais; tem um grau de força de 3 ou mais; E = Normal: Funções motoras e sensoriais estão normais.
Figura 1
C. Terapia aguda (Recomendações Classe III)
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Monitorização cardíaca, hemodinâmica e respiratória contínua nos primeiros 3 dias de todo paciente com lesão medular aguda. Pacientes com lesão medular alta (cervical e torácica alta) deverão ser mantidos monitorizados por tempo prolongado (7-10 dias;. Correção agressiva da hipotensão, evitando PAS < 90 mmHg; Manter PAM entre 85-90 mmHg nos primeiros 7 dias do trauma; Mobilização em bloco, cabeceira plana e Trendelenburg reverso (15-30 graus) em todos pacientes com lesões instáveis que ainda não foram submetidos a estabilização cirúrgica; Mudança de decúbito em bloco de 2/2 horas associado a medidas gerais de prevenção de escaras( PC 013- Prevenção de Úlcera); Sondagem vesical de demora nos casos com lesão medular que comprometa função vesical; Acompanhamento fisioterápico; Iniciar suporte nutricional precoce assim que o peristaltismo estiver presente, idealmente dentro de 72 horas.; Profilaxia de TVP deve ser instituída precocemente (<48 horas) nos paciente com déficit neurológico grave. A associação de medidas mecânicas com medidas químicas (heparina de baixo peso molecular) é o método mais eficaz recomendado. A heparina deve ser suspensa 1 dias antes do tratamento cirúrgico e reiniciada 1 dia após.
3. TRM Cervical
Screening Radiológico Cervical no Politraumatizado
1. Introdução Dois a cinco porcento dos pacientes vítimas de trauma contuso apresentam fraturas da coluna cervical, com ou sem lesão medular associada. A gravidade do trauma aumenta muito o risco de lesões da coluna cervical. TCE grave aumenta em 50% o risco de TRM cervical. Fraturas cervicais, não diagnosticadas no screening radiológico inicial, aumentam em 10 vezes o risco de lesão neurológica secundária (1,4% versus 10,5%), sendo que 30% destes desenvolverão déficits neurológicos irreversíveis. Sabe-se que 95% dos politraumatizados não terão lesões de coluna cervical associada, contudo, o impacto potencial destas lesões desapercebidas no desfecho clínico-neurológico, faz com que todo politraumatizado seja abordado inicialmente como portador de um TRM cervical. A imobilização cervical prolongada também é causa de complicações e deve ser descontinuada assim que as lesões cervicais forem afastadas. 2. Descontinuação da Imobilização Cervical Dois grandes trabalhos determinaram a eficácia da avaliação clínica no politrauma contuso, “Nexus” e “Canadian C-spine Rule”, com boa sensibilidade (99,6 e 100% respectivamente) e Valor Preditivo Negativo (99,9%). Portanto pacientes que preenchem os seguintes critérios devem descontinuar imobilização sem propedêutica radiológica ( Recomendação Classe I ):
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2.3- Paciente Inconsciente/Intoxicados (Escala de Coma de Glasgow <=14) com TC inicial normal Não há evidência científica na literatura de qual é a melhor conduta a ser tomada nesses casos. Sabe-se que apesar de alta, a sensibilidade da tomografia não é 100%, portanto um pequeno número de lesões cervicais ligamentares passarão desapercebidas na TC. O significado clínico dessas lesões permanece objeto de debate, assim como o papel da RNM no diagnóstico de tais condições. Estudos sugerem que radiografias dinâmicas nesse subgrupo de pacientes não é seguro, não sendo recomendado ( Recomendação Classe III ). Portanto, os casos devem ser individualizados as seguintes condutas podem ser tomadas, a critério do examinador sênior que estiver conduzindo o caso ( Recomendações Classe III ): 1-Manter imobilização cervical até estar assintomático; 2-Descontinuar imobilização cervical após RNM negativa; 3-Descontinuar imobilização
FIGURA 2 - Fluxograma de tomada de decisão na suspeita de TRM cervical
AVALIAÇÃO INICAL
ECG<
NORMAL ANORMAL
TC CERVICAL
ECG=
1- DOR 2- DÉFICIT 3- DISTRAÇÃO 4- INTOXICAÇÃO 5- LIMITAÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO
TC CERVICAL
ANORMAL NORMAL
RETIRAR COLAR
1- MANTER COLAR
2- CONSULTA
ESPECIALIZADA
OPÇÕES:
1-MANTER COLAR ATÉ
ASSINTOMÁTICO
2- RETIRAR COLAR
3-RNM CERVICAL
OPÇÕES:
1-MANTER COLAR ATÉ
ASSINTOMÁTICO
2- RETIRAR COLAR
3-PROVA DINÂMICA
NÃO
SIM
4. TRM Toraco-lombar
Screening Radiológico Toracolombar no Politraumatizado
1. Introdução
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Fraturas da coluna toracolombar (TL) são comuns em politraumatizados e 50% das fratura vertebrais se encontram entre T1 e S1. Estima-se que 4 a 5% dos pacientes vítimas de trauma contuso terão fraturas na TL. Lesão neurológica está associada as fraturas em 20-50% dos casos e uma fratura não diagnosticada inicialmente aumenta em 8 vezes o risco de déficits neurológicos. Ao contrário do screening radiológico cervical, as indicações de propedêutica TL ainda não está bem definida, havendo poucos estudos recentes avaliando as suas recomendações. 95% dos politraumatizados não terão lesões espinhais TL associadas, o impacto potencial de lesões desapercebidas no desfecho clínico-neurológico desses pacientes faz com que todo politraumatizado seja abordado inicialmente como portador de um TRM TL. O conjunto de medidas que devem ser tomadas para evitar mobilização desnecessária do segmento TL espinhal: 1- Cama plana; 2- Mobilização em bloco: é chamado de “Precaução Espinhal Toraco-lombar” (PE-TL). Ela deve ser mantida em todo paciente vítima de politraumatismo até que uma lesão espinhal seja descartada.
2. Descontinuação da Precaução Espinhal TL (PE-TL) Quatro grandes estudos avaliaram critérios clínicos para descontinuação de PE-TL (Cooper - J.Trauma 1995; Frankel - J.Trauma 1994; Holmes – J Emerg Med 2003; Inaba – J.Trauma 2011). Os critérios clínicos parecem ser um bom indicativo de lesões TL, porém a despeito do que ocorre em lesões cervicais, altas taxas de fraturas são relatadas em pacientes clinicamente assintomáticos, até 50% dos casos envolvidos em trauma de alta energia. Por essa razão, o mecanismo de trauma representa um importante fator preditivo no trauma toracolombar. Um alto índice de fratura não contíguas é relatado (30%), portanto, a identificação de fraturas cervicais é uma indicação de investigação toracolombar. Portanto, pacientes que preenchem os seguintes critérios devem descontinuar PE-TL sem propedêutica radiológica ( Recomendação Classe II ):
- Alerta;
- Sem dor dorsal/lombar na linha média;
- Sem déficit neurológico;
- Sem lesões dolorosas distrativas;
- Sem intoxicação;
- Ausência de um mecanismo de trauma de alta energia (acidente automobilístico com velocidade >80km/h; ejeção do veículo; acidente motociclístico; queda de altura >3 metros);
- Ausência de fraturas cervicais. Todos os demais pacientes devem ser submetidos a investigação radiológica antes de descontinuar a PE-TL ( Recomendação Classe II ).
2.1- Pacientes Conscientes e Sintomáticos Nos últimos anos, inúmeros trabalhos analisaram a eficácia da tomografia em comparação com radiografia na investigação dos pacientes que não preenchem os critérios clínicos para
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Os demais casos, na sua grande maioria, poderão ter sua conduta definida pelo status neurológico, tomografia e radiografia dinâmica. Alguns autores também sugerem realização da RNM em ( Recomendação Classe III ): Pacientes com luxação cervical bifacetária com falha na redução após tração fechada com objetivo de definir a via de acesso (devendo-se lembrar do risco de transporte em um luxação bifacetária); Pacientes inconscientes com TC cervical normal, com o objetivo de afastar lesões cervicais ocultas.
FIGURA 3 - Fluxograma de tomada de decisão na suspeita de TRM tóraco lombar
AVALIAÇÃO INICAL
ECG<
TC TORACO-LOMBAR ECG 15 EM 48HS
1-TRAUMA ALTA
ENERGIA^2
2-FRATURA
CERVICAL
ECG=
1- DOR 2- DÉFICIT 3- DISTRAÇÃO 4- INTOXICAÇÃO 5- FRATURA CERVIAL 6- TRAUMA ALTA ENERGIA^2
TC TORACO-LOMBAR
ANORMAL NORMAL
RETIRAR
PRECAUÇÃO
TORACO-
LOMBAR^1
1- MANTER PRECAUÇÃO
TORACO-LOMBAR^1
2- CONSULTA
ESPECIALIZADA
NÃO
RETIRAR PRECAUÇÃO
TORACO-LOMBAR^1
NÃO
SIM
NÃO
SIM SIM
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICES I, II E III)
Os familiares dos pacientes vítima de TRM atendidos na FHEMIG recebem, à admissão, o termo de consentimento livre e esclarecido, e são devidamente orientados e esclarecidos verbalmente.
6. Indicação de Tração Craniana Fechada no TRM Cervical 1. Introdução
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Nas última décadas, a descompressão medular precoce se mostrou o principal fator de impacto funcional no lesado medular agudo. Inúmeros estudos experimentais e, recentemente, com a publicação do estudo STASCIS ( Classe I ) reforçam essa teoria. Mesmo em grandes centros de trauma, a logística para descompressão medular cirúrgica requer tempo, recurso técnico e humano, nem sempre disponível de imediato no primeiro atendimento. A tração das lesões da coluna cervical tem como finalidade reduzir fratura-luxações, manter o alinhamento normal e/ou imobilizar a coluna cervical para prevenir mais lesão medular. Logo, a redução fechada da coluna cervical torna-se uma importante arma terapêutica para realização da descompressão medular precocemente.
2. Indicações (Recomendação Classe III) Os seguintes pré-requisitos devem ser observados para se indicar uma tração craniana: Desalinhamento cervical traumático com compressão óssea no cordão medular; Paciente consciente.
A tração craniana é extremamente benéfica em pacientes com déficit neurológico ( ASIA A a D ) estático ou em progressão, sendo seu benefício questionável em pacientes neurologicamente intactos – ASIA E (nesse casos alguns autores preconizam a redução aberta). A realização da RNM pré-redução é questionada em vários trabalhos, sendo dispensável em pacientes conscientes e cooperativos. O risco de deterioração neurológico pós-tração gira em torno de 1% nas grandes séries, sendo 10 vezes maior (10%) em pacientes com lesões cervicais rostrais adicionais. Portanto, a existência de uma lesão rostral adicional é uma contraindicação relativa à tração craniana.
3. Técnica de colocação da tração craniana A redução deve ser efetuada preferencialmente nas primeiras 2 horas, com o paciente consciente, sob anestesia local, monitorização neurológica e fluoroscópica contínua. O peso inicial colocado é de 5 Kg acrescidos de 2 Kg por nível contado desde o crânio. São feitos incrementos de 2-4 Kg cada 10 minutos até à redução e um máximo de 60 Kg. A manobra deve ser imediatamente suspensa em caso de desenvolvimento de déficit neurológico (que deve ser ativamente procurado, pois pode ter manifestações súbitas como nistagmo), bloqueio mecânico ou mais de 1 cm de separação. Não há uma técnica universalmente aceita para tração craniana. Pode ser aplicada com o Dispositivo de Gardner ou Coroa do Halo implantado sob assepsia e anestesia local. O eixo de tração deve seguir o eixo da coluna, e uma boa referência anatômica é o meato acústico externo.
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Fratura de C
1. Diagnóstico Corresponde a 2% de todas fraturas espinhais e 10% das cervicais. Em 50% associada com outras lesões cervicais. Rara ter lesão nervosa devido ao tamanho do forame e pelo padrão da fratura de compressão axial. Imagem: Tomografia Computadorizada, RNM só se houver suspeita de lesão do ligamento transverso. 2. Classificação Levine e Edwards (1991) Tipo A : Arco posterior do Atlas, mais comum se isoladas são estáveis; Tipo B : Jefferson ou explosão, divide em três ou quatro partes; Tipo C : Fratura do arco anterior; Tipo D : Fratura do processo transverso; Tipo E : Fratura da massa lateral 3. Tratamento
Tabela 1 – Critérios de estabilidade da fratura de C1.
Fratura de C1 Estável Instável Desvio da massa lateral
- regra de Spencer – a soma dos desvios laterais das massa de c direita e C1 esquerda.
TC < 5,7mm , RX – Transoral; < 8,1 mm RX - Perfil; Intervalo atlanto odontóide < 4 mm
TC > 6,9 mm
Ligamento transverso Avulsão óssea Ruptura intrasubstancial
Indicação de conservador nas fraturas estáveis, colar cervical rígido 10 a 12 semanas. Indicação de cirurgia nas fraturas instáveis; se integridade das massas laterais (Tipo B) redução e osteossintese da fratura associada ou não a artrodese atlantoaxial , se inviabilidade das massas laterais de C1 indica se artrodese occiptocervical.
Lesão do Ligamento Transverso de C
1. Diagnóstico Infrequente, associada a alta mortalidade. 2. Classificação Dickman et al 1996; Neurosurgery ;38:44- Tipo I – Lesão da substância do ligamento transverso; Tipo II – Lesão por avulsão do ligamento transverso.
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3. Tratamento Indicação de cirurgia nas lesões tipo I, realizada a artrodese C1-C2. Indicação de tratamento conservador nas lesões Tipo II , 96% tinham fratura por explosão (Jefferson), com 75% de sucesso com tratamento conservador com uso de colar cervical rígido por 10 a 12 semanas.
Luxação Rotatória C1 C
1. Diagnóstico Raras, associada com óbito. Imagem: Rx: Perfil ( distancia entre a margem posterior do arco anterior e margem anterior do dente do axis for maior que 3 mm no adulto e 5 mm na criança), transoral (rotação da massa lateral). TC: Melhor visualização. 2. Classificação Fielding e Hawkins Tipo 1 : rotação anterior sem subluxação, desvio menor de 3 mm; Tipo 2 : luxação rotatória anterior com desvio entre 3 e 5 mm (lig transverso pode estar rompido); Tipo 3 : Luxação rotatória anterior com desvio maior de 5 mm (lig transverso está rompido); Tipo 4 : desvio posterior 3. Tratamento Conservador : Tipo 2 e Tipo 3 em crianças sem déficit e na Tipo 1 traumática aguda. Realiza-se internação para uso de relaxante muscular e AINES e colar cervical duro, observar por 5 a 7 dias, se não reduzir realizar tração com 1,8 a 2,4 Kg por uma a duas semanas seguido de colar rígido. Cirúrgico : Falha na tentativa de redução por tração, adultos com Tipo 2 e 3, déficit neurológico, recorrência da deformidade, deformidade com mais de 3 meses de evolução. Tratamento conservador: halo gesso por 12 semanas. Tratamento cirúrgico: Artrodese C1- C2: preferencialmente utiliza-se dentre as técnicas de Harms (parafusos nas massas laterais), Gallie e Landim (Cerclagem) – modificada por Brooks (fixação sublaminar), ou a de Magerl (parafuso transarticular).
Fraturas de C2 (Odontóide)
1. Diagnóstico Corresponde a 5 a 15% fraturas cervicais, 25% de associação com déficit neurológico. Crianças abaixo de 7 anos corresponde a 75% fraturas da coluna cervical. Acima de 80 anos é a fratura cervical mais freqüente. 5 a 10% óbito. Imagem: tomografia computadorizada. 2. Classificação Anderson e D’Alonzo, acrescentado por Hadley
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Apresenta baixa incidência de lesão neurológica,corresponde a 12 a 18% das fraturas cervicais, mortalidade entre 25 a 40%.
2. Classificação Levine e Edwards , modificada por Efendi Tipo 1 : fratura bilateral através do pars com menos de 3 mm de desvio entre C2 e C3 , sem angulação e corpo de C3 íntegro; Tipo 2 : desvio > 3 mm e angulação (geralmente existe uma cunha aspecto antero superior de C3) e fratura avulsão corpo pósteroinferior de C2; Tipo 2A : angulação importante mas sem desvio; Tipo 3 : fratura luxação de C2 sobre C3 com luxação uni ou bilateral da faceta articular. 3. Tratamento Indicação conservador: Pode se aplicar a todas as fraturas com imobilização por 3 meses; Indicação cirúrgica: Tipo 2A e 3, redução aberta posterior e fixação C2-C3 ou C1-C2-C3.
Fraturas de C2 (Miscelânea)
1. Diagnóstico Algumas fraturas de C2 não se enquadram nas fraturas acima citadas. 2. Classificação Fujimura Tipo 1 : Avulsão anteroinferior; Tipo 2 : Traço transversal; Tipo 3 : Explosão associada com a fratura do enforcado; Tipo 4 : Traço sagital. 3. Tratamento Indicação conservador: Tipo 1 e 2 Indicação cirúrgica: Tipo 3 e 4. No tipo 4 é possível a artrodese anterior C2–C3, porém, no tipo 3, a preferência é a artrodese C2–C3 por via posterior, ou C1-C2-C3.
Fratura da Coluna Cervical Média
1. Diagnóstico As fraturas da coluna cervical média ou subaxial são as mais comuns da coluna cervical e dentro dos seus subtipos. Segundo a classificação da AO, temos a seguinte prevalência: TIPO A 35%, Tipo B 33%, TIPO C 20% das lesões sub axiais. Existe lesão da artéria vertebral em 28% dos pacientes.
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- Classificação AO (Arbeitsgemainchaft für Osteosynthesefragen - Mecanismo da lesão) Tipo A : compressão. o A0 – fraturas menores, não estruturais o A1 – impacção o A2 - separação “split”’. o A3 – explosão incompleta o A4 – explosão completa
Tipo B : distração. o B1 - lesão óssea na banda de tensão posterior o B2 - lesão ligamentar na banda de tensão posterior o B3 - distração anterior e hiperextensão
Tipo C : rotação o C1 – fratura luxação facetária unilateral o C2 – luxação facetária unilateral o C3 – fratura separação do maciço articular E ainda... Tipo F : lesão facetária o F1 - fratura de faceta sem desvio o F2 - fratura de faceta com potencial para instabilidade o F3 - massa lateral flutuante o F4 - subluxação patológica ou embricamento/ faceta deslocada
3. Tratamento
Os objetivos finais do tratamento, independentemente de ser cirúrgico ou conservador, são:
- alinhamento;
- estabilização da coluna vertebral;
- prevenção da perda de função neurológica;
- otimização da recuperação neurológica;
- psicológica;
- reabilitação funcional. Na decisão a respeito do tratamento, alguns critérios de avaliação de estabilidade podem ser considerados, sendo os de White-Panjabi o escolhido em grande parte dos centros de referência.
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O tratamento segue a indicação da fratura cervical, por se tratar de uma área de transição entre uma região rígida e (torácica) e uma móvel (cervical) a abordagem combinada é a mais utilizada, ou posterior estendida.
Fratura da Coluna Torácica e Lombar
1. Diagnóstico Corresponde de 50 a 89% das fraturas da coluna vertebral. Dois terços ocorrem na transição toracolombar, e 40% pacientes apresentam lesão neurológica. Imagem: tomografia computadorizada, RX AP e Perfil. 2. Classificação AO 2013 (Mecanismo da lesão) Tipo A : Compressão: o A0-Fratura de processo espinhoso e transverso; o A1-Impacção de uma placa terminal, sem acometimento do muro posterior; o A2-Separação “split”, sem acometimento do muro posterior; o A3- Explosão de uma placa terminal com acometimento do muro posterior; o A4-Explosão com envolvimento de ambas as placas terminais com comprometimento do muro posterior. Obs : pode haver uma fratura de lâmina posterior no sentido sagital.
Classificação de Gaines e McCormack
Pontuação 1 ponto 2 pontos 3 pontos Colapso sagital < 30% 30% - 60% > 60% Deslocamento 1 mm 2 mm > 2 mm grau de correção da cifose ≤ 3º 4º - 9º ≥ 10º total 3 pontos 6 pontos 9 pontos
McCormack et al desenvolveram a classificação conhecida como Load Sharing Classification , que pontua a gravidade da lesão esquelética da fratura do corpo vertebral conforme a distância entre os fragmentos do corpo vertebral, o grau de correção da cifose após a cirurgia por via posterior e o colapso do corpo vertebral no plano sagital. Para esses autores, quanto maior a pontuação da fratura maior o risco de falha do implante posterior após artrodeses curtas - um nível acima e um nível abaixo da fratura - com uso de parafusos pediculares. Por isso, indica-se artrodese posterior longa ou combinação anterior + posterior nos pacientes com pontuação maior ou igual a sete.
Tipo B : Ruptura do complexo ligamentar posterior.
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o B1: lesão trans óssea da banda de tensão posterior (chance). o B2: ruptura da banda de tensão posterior o B3: hiperextensão Tipo C : Deslocamento.
3. Tratamento Indicação conservador: Tipo A0, A1, A2, A3 com menos de 40 a 50% acunhamento ou cifose inferior a 25º, fragmento no canal menor de 50%. Tipo B1, “ Chance” ( tecido ósseo dá estabilidade), Tratamento. Tipo A, Colete gessado ou ortese por 3 meses, se compressão canal medular > 40% repouso no leito por algumas semanas. Tipo B, “Chance”; repouso no leito fases iniciais + imobilização em hiperextensão por 3 a 4 meses. Indicação cirúrgica: o ABSOLUTAS: o aparecimento de déficit neurológico após intervalo assintomático. o Progressão do déficit neurológico. o Lesões abertas. o Fraturas ou luxações não redutíveis. o Risco de lesão neurológica devido a instabilidade. o Tipos B2 e C
o RELATIVAS: o TIPO A3, com mais de 40/50% acunhamento ou mais de 25º cifose o compressão do canal vertebral maior de 50%.
Tratamento: o TIPO A3: via posterior com fixação uma vértebra acima, vertebra fraturada e outra abaixo da fratura. o TIPO A4: via posterior com fixação duas vertebras acima e duas abaixo (se índice de Gaines e McCormack maior ou igual a 7, considerar complementar com a via anterior ou póstero lateral). o TIPO B; o B1: fixação via posterior , uma acima e uma abaixo. o B2: fixação por via posterior, se B2A1 e B2A2 fixação uma vertebra acima e uma abaixo, se B2A3 ou B2A4 fixar duas vertebras acima e duas abaixo. o TIPO C: fixação por via posterior duas vertebras acima e duas vertebras abaixo, se a classificação de Gaines e McCormick maior ou igual a 7 pontos considerar complementar pela via anterior.
Fraturas do Sacro
1. Diagnóstico As fraturas do sacro tem comportamento bimodal; ocorrem em traumas de alta energia, associados ou não a trauma pélvico, e nos idosos em traumas de baixa energia devido a
