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Tratamento Neuroevolutivo –
Conceito Bobath
Capítulo
Clarissa Byrro de Alcântara • Cláudia Maria Byrro Costa
Helenice Soares de Lacerda
INTRODUÇÃO
O tratamento neuroevolutivo Bobath é uma abordagem de resolução de problemas para avalia- ção e tratamento das deficiências e limitações fun- cionais de indivíduos com disfunções neurológicas, primordialmente em crianças com paralisia cerebral (PC) e adultos vítimas de acidente vascular encefá- lico (AVE) ou traumatismo cranioencefálico (TCE)^1. Esses indivíduos apresentam disfunções da postura e do movimento que levam a limitações em suas ati- vidades funcionais. A abordagem Bobath focaliza a análise e o tratamento de deficiências sensoriomoto- ras e limitações funcionais, em que fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos podem atuar.
HISTÓRICO
O tratamento neuroevolutivo Bobath é uma das abordagens mais comumente utilizadas no acompa- nhamento de pacientes com déficit neurológico e ofe- rece um modelo de referência durante as interven- ções clínicas dos terapeutas da neurorreabilitação^2. O casal Karel e Berta Bobath nasceu em Berlim. Karel Bobath graduou-se em medicina, e a primeira formação de Berta foi em ginástica reparadora, na qual ela desenvolveu sua percepção do movimento normal, do exercício e do relaxamento^3. Eles fugiram
de Berlim em 1938, pouco antes do início da Segunda Guerra Mundial. Em Londres, Berta Bobath tornou- se fisioterapeuta pelo Chartered Society of Physio- therapy em 1950^3 e Karel Bobath começou sua carrei- ra trabalhando como pediatra e se especializou em paralisia cerebral^3. Antes de 1950, a reabilitação neurológica con- vencional era, primordialmente, de orientação or- topédica, que promovia o uso de massagens, calor, uso de trações e técnicas de movimentos passivos e ativos com o objetivo principal de evitar deformi- dades, isto é, uma abordagem essencialmente com- pensatória^4. Nessa época, Berta Bobath foi chamada para realizar um atendimento domiciliar de um pacien- te hemiplégico. Tratava-se de um pintor famoso, de 42 anos, com hemiplegia direita grave. O quadro era de membro superior extremamente rígido em flexão e com síndrome ombro-mão. Ela começou a mover o braço e a observar as respostas do corpo a esses movimentos. Havia muita resistência quando estendia o braço que estava fortemente espástico e flexionado; manuseando-o com cuidado, conse- guiu alguma extensão até chegar a um limite e, gra- dativamente, a flexão cedia, chegando à extensão total 3. Berta Bobath percebeu, então, que poderia influenciar e modificar o tônus muscular por meio do manuseio, sugerindo então uma nova aborda-
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gem de tratamento, que foi a base para o surgimen- to de novas ideias. Entre elas, podemos citar o uso da movimentação proximal influenciando o tônus das extremidades e a alteração proprioceptiva. Portanto, definiu-se, naquela época, a espasticida- de como resultado de um controle neuronal do tô- nus e postura, associado a uma alteração proprio- ceptiva. Dessa forma, ela concluiu que o paciente com uma lesão central apresentava um problema sensoriomotor^5. A partir das constatações a respeito das rea- ções dos pacientes, Berta Bobath elaborou técnicas que acarretavam a redução da espasticidade. Berta desenvolveu um procedimento de avaliação e trata- mento que era único e de grande significado para o avanço da fisioterapia e que poderia, assim, ir além das prescrições médicas usuais. Trabalhando em parceria com seu marido, descreveu o conceito como uma hipótese e iniciaram o desenvolvimento do tratamento baseado no entendimento do comporta- mento do movimento normal, por meio de suas ob- servações clínicas e em pesquisas neurofisiológicas disponíveis3,6. Na época, a neurofisiologia era baseada em es- tudos com experimentação animal, realizados por Charles Sherrington (1857-1952), que mais tarde foram generalizados por John Hughlings Jackson (1835-1911) ao propor que não só os animais nor- mais, mas inclusive o homem disporia de uma ca- deia hierárquica de comando motor. Os centros mo- tores, de acordo com Jackson, estariam organizados hierarquicamente, de modo que os centros superio- res controlariam os inferiores 7. Na década de 1940, Arnold Gesell e Myrtle McGraw, dois conhecidos pesquisadores do desenvolvimento dos lactentes, defendiam que o desenvolvimento motor normal era atribuído ao aumento da maturação do sistema ner- voso central (SNC), resultando no controle de níveis superiores sobre os reflexos de níveis inferiores. Os resultados desses experimentos e as observações da- vam sustentabilidade a um modelo hierárquico, no qual acreditava-se que o movimento era ativado pe- los reflexos da medula, sendo que os reflexos primi- tivos observados ao nascimento e refinados durante a maturação eram inibidos pelos centros corticais superiores^8. A partir desse modelo hierárquico, o casal Bobath concluiu que, após uma lesão cerebral, o aparecimento da hiper-reflexia/espasticidade era
devido à perda do controle inibitório. Essa teoria levou ao desenvolvimento das posturas de inibição reflexa e dos padrões de inibição reflexa, ambos conhecidos pela sigla PIR. A Dra. Bobath utilizava os movimentos de rotação para “quebrar” os pa- drões anormais e assim influenciar o tônus através de inputs aferentes (Bobath, 1970, citado por Raine, 2009)^2. Apesar de a Dra. Bobath ter proposto que o com- ponente neural, a hiper-reflexia, era a principal ra- zão para o aumento do tônus e, consequentemente, implicava a redução da capacidade motora, o que contraria os conceitos atuais de hipertonia e de com- portamento motor, naquela época, ela já defendia uma abordagem holística que envolvia os aspectos sensoriais, perceptuais e adaptativos dos pacientes, assim como seus problemas motores. Além disso, Bobath destacava que deveria ocorrer a preparação do movimento para que esse fosse direcionado para uma função^9. Algumas décadas depois, a Dra. Bobath defi- niu, durante uma entrevista, o conceito Bobath da se- guinte forma: “É uma maneira completamente nova de pensar, observar e interpretar o que o paciente está fazendo. O terapeuta deve, então, ajustar-se aos moldes da técnica para ver e perceber o que é ne- cessário e possível para que ele possa ser funcional. Nós não ensinamos o movimento, nós o tornamos possível^1 .” Deixou também claro que o tratamento baseado nesse conceito não era um método ou uma técnica impondo limites rígidos, mas algo fluido e dinâmico. O casal Bobath criou o Centro Bobath em Londres em 1951 e, nesse mesmo ano, a Dra. Bobath iniciou os cursos de tratamento neuroevolutivo Bobath. Em 1968, o casal Bobath veio ao Brasil e, na cidade de Petrópolis, apresentou o conceito a tera- peutas e médicos. A partir de então, o conceito Bo- bath passou a ser difundido no Brasil por meio dos cursos ministrados por Monika Muller^5. O conceito Bobath foi uma abordagem inovado- ra e continua em desenvolvimento pela absorção de novos conhecimentos da neurociência, o que contri- buiu fortemente para que esse tratamento apresen- tasse excelentes resultados na neurorreabilitação.
OBJETIVOS E PRINCÍPIOS Atualmente, o conceito Bobath pode ser enten- dido como uma abordagem de resolução de proble-
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pelo resultado de uso repetitivo^15. Então, a aborda- gem terapêutica deve induzir o aumento das ativida- des que favoreçam a habilidade motora.
Repetição/prática
Oferecer à criança apenas uma atividade espe- cífica ligada à tarefa não é suficiente para promo- ver a plasticidade neural. A repetição da atividade aprendida é necessária para obter um nível de me- lhora e reorganização cerebral permanente, para que a criança continue a usar a tarefa fora da terapia e permitir futuros ganhos funcionais^13. Estudos de aprendizagem motora têm avaliado duas condições de prática, quais sejam, a prática em bloco e a prática aleatória ou com variabilidade. Ga- briele Wulf (1991) 16 demonstrou que a prática com variabilidade, com o maior nível de interferência contextual, ou seja, com ordem aleatória de tarefas, produziu transferência de desempenho mais efetiva em crianças normais com idade média de 11 anos. Isso sugere que uma sessão com esse tipo de prática com variabilidade contribui, de fato, para a eficácia do desenvolvimento do esquema motor. Portanto, o terapeuta deve oferecer um ambiente que permita à criança se engajar em um processo de solução de problemas e, com isso, capacitá-la a realizar a tare- fa. O treinamento de atividades motoras específicas à tarefa, por meio de repetição com variabilidade, sempre fez parte dos ensinamentos da Dra. Bobath^1. Entretanto, é importante considerar especificidades de crianças com déficits cognitivos graves, em que é preferível o uso da repetição pura. A prática do todo e a prática em partes também são variáveis que podem interferir na aprendizagem motora. A prática do todo é sugerida para tarefas contínuas, como o alcance e a manipulação de obje- tos ou a atividade recíproca e rítmica, como a marcha. Por outro lado, a prática em partes – como o próprio nome sugere – é útil em atividades que podem ser fragmentadas em tarefas discretas^2 como, por exem- plo, rolar, transferir-se de supino para a beirada da cama e, daí, fazer a passagem de sentado para de pé. De acordo com o conceito Bobath, as estratégias – do todo ou das partes –, frequentemente, incluem pre- paração e simulação dos componentes fundamentais para a realização da tarefa 5. Esse ponto será discuti- do, posteriormente, com mais detalhes quando abor- darmos os casos clínicos.
Intensidade Além da repetição, um grau de intensidade de treinamento é exigido para estimular a plasti- cidade. Estudos com animais e estudos utilizando a técnica de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) em humanos demonstraram que quanto maior o número de repetições de tarefas
- por exemplo, por dia – mais favorecidas são as alterações plásticas de longa duração^13. Entretanto, vale a ressalva de que a intensidade do treinamento pode ter efeitos negativos, dependendo da quanti- dade de treinamento, em um determinado período, se ultrapassar um limite crítico^13. De fato, Scharllet e cols. demonstraram, em modelo animal de isque- mia cerebral, que o treinamento intensivo logo após a lesão cerebral aumentou tanto a área de lesão quanto prejudicou o desempenho funcional 17. Os autores sugeriram que esse efeito é devido a uma excitotoxicidade na região vulnerável em volta da área isquêmica. O fato de haver um período crítico para a sensibilidade aos efeitos do overuse deve ser considerado na prática clínica com crianças que so- freram lesão cerebral.
Relevância/motivação Vários estudos de aprendizado associativo de- monstram que a relevância da experiência tem um papel crítico na recuperação funcional. Sabemos que as emoções modulam a força da consolidação da me- mória e que, motivação e atenção facilitam o engaja- mento da criança durante a execução da tarefa13. Um ambiente enriquecido e feedback são condi- ções para motivar a criança13,18. O uso de feedback na terapia pode ser realizado tanto sobre as caracterís- ticas – conhecimento do desempenho (CD) – quan- to sobre o resultado – conhecimento do resultado (CR)^18. Um estudo recente, de Hemayattalab e Rosta- mi (2010), demonstrou que indivíduos com parali- sia cerebral do tipo I têm a capacidade de aquisição e retenção de uma habilidade motora após treina- mentos com feedback – conhecimento de resultados (CR)^18. Curiosamente, com essa descoberta, verifi- cou-se que o feedback interfere na aprendizagem de tarefas em indivíduos com PC da mesma forma que na média da população, sugerindo que as regras de feedback também se aplicam a indivíduos com para- lisia cerebral.
Capítulo 20 Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath 319
Tempo
A plasticidade neural que fundamenta a apren- dizagem deve ser entendida como um processo, e não como um evento isolado. A consolidação da plasticidade depende de tempo. Algumas mudanças plásticas, presentes no desenvolvimento neural, têm um período crítico para acontecer e, muitas vezes, precedem e estimulam o aparecimento de outras plasticidades^13. Por exemplo, esse é o caso da forma- ção de sinapses – sinaptogênese – no primeiro ano de vida^19 , que contribuem fortemente para o aprendiza- do das habilidades motoras e cognitivas da criança ao longo da vida. Essa é uma boa explicação sobre a importância em oferecer condições favoráveis du- rante o processo de reabilitação da criança, nos pri- meiros anos de vida.
Transferência
Transferência é a capacidade da plasticidade de, devido a um treinamento, aumentar a aquisição de comportamentos simultâneos^13. Ela consiste na capacidade de generalização, ou seja, a partir de um número restrito de experiências pode-se extrapolar para uma infinidade de situações. Dessa forma, a transferência facilita uma melhor adaptação e flexi- bilidade no ambiente.
Interferência
A plasticidade neural é reforçada no cérebro em desenvolvimento e é geralmente benéfica. Entre- tanto, ela pode também levar, em algumas situações, a uma adaptação inadequada e ser responsável por distúrbios neurológicos. A plasticidade de uma de- terminada experiência pode ser o agente de impedi- mento para a aquisição de outros comportamentos. A interferência refere-se à habilidade da plasticida- de, em um dado circuito neural, de impedir a indu- ção de nova, ou expressão de uma plasticidade, já existente, no mesmo circuito^13. Pacientes que sofreram lesão cerebral podem desenvolver estratégias compensatórias inadequa- das que são mais fáceis na realização de determi- nadas tarefas, do que estratégias guiadas durante o processo terapêutico. De acordo com o conceito Bobath, que apregoa a qualidade do movimento, a plasticidade mal adap- tativa ou estratégias compensatórias autoaprendidas
devem ser superadas por meio de uma abordagem que estimule a recuperação funcional real. Na lite- ratura recente, há relatos de cientistas estudiosos do controle motor que também defendem essa teoria. Levin, Kleim e Wolf (2009) sugerem que os terapeu- tas deveriam diferenciar a compensação motora da recuperação funcional real. A compensação é defi- nida como novas estratégias que emergem ou subs- tituem de forma diferente o comportamento motor original. Como exemplo, tem-se o uso excessivo do tronco durante os movimentos de alcance 20. O termo recuperação funcional real é definido como a aquisi- ção do comportamento motor anterior à lesão, como exemplo, os parâmetros espaço-temporais normais, ou seja, a qualidade do movimento^20. Embora os movimentos compensatórios possam ajudar os pa- cientes a executar as tarefas a curto prazo, a compen- sação pode provocar problemas ortopédicos a longo prazo, além de limitar a capacidade de ganhos futu- ros na função motora. O paciente deve ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar que, em conjunto, deve de- finir os tratamentos para reduzir a sua incapaci- dade funcional. Uma boa equipe deve contar, por exemplo, com neuropediatra, pediatra, ortopedista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólo- go, psicólogo, escola e cuidadores. A família é parte essencial do tratamento do paciente. Nesse sentido, deve-se fazer um trabalho integrado incentivando os familiares a adotarem uma atitude positiva em relação às perspectivas de melhora do paciente, se- guindo as orientações de posicionamento e mobiliá- rio adequado para todas as atividades funcionais do cotidiano da criança^5. Inicialmente, o casal Bobath acreditava que era importante ensinar os movimentos seguindo a se- quência dos marcos do desenvolvimento motor (Ber- ta Bobath, 1953)^1. Mais tarde, eles mudaram essa opi- nião, pois observaram que muitas habilidades senso- riomotoras desenvolviam-se ao mesmo tempo. Por exemplo, o engatinhar e a postura em pé com apoio ocorrem na mesma fase de desenvolvimento motor. Esse conhecimento trouxe significante mudança na aplicação dos conceitos terapêuticos, pois passou a focalizar o tratamento em várias posturas do de- senvolvimento motor, ao mesmo tempo, em vez de seguir a sequência dos marcos motores fixos (Karel e Berta Bobath, 1984)^1. Além disso, eles também acre- ditavam que, observando e descrevendo a qualidade
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delos consistentes com evidências clínicas disponíveis a partir da natural evolução da ciência. Adicionalmen- te, deve-se ter consciência de que as características da população com lesões do sistema nervoso central estão em processo contínuo de mudança. Assim, a aborda- gem Bobath continuará buscando formas inovadoras para suprir as necessidades dos pacientes.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Desde o início, o casal Bobath estava interessa- do na eficácia da intervenção. Entretanto, o critério para verificação da eficácia da intervenção terapêu- tica se baseia na resposta imediata de cada paciente (Karel e Berta Bobath, 1984)^1. Atualmente, o grande desafio dos experientes terapeutas clínicos que utilizam a intervenção Bobath para melhorar a qualidade de vida dos seus pacientes é demonstrar que o tratamento é eficaz e buscar meios objetivos para documentar os desfechos verificados na prática clínica e justificar a intervenção. A população de indivíduos com paralisia cerebral inclui diferentes níveis de gravidade e comprometimento motor. São acometidos indivíduos de diferentes idades e condi- ções de saúde, ou seja, uma população heterogênea para a pesquisa e para a intervenção terapêutica. Por- tanto, ao ler um estudo envolvendo tratamento com base no conceito Bobath, devemos considerar a expe- riência e habilidade clínica dos terapeutas envolvidos na pesquisa, se eles estão atualizados em relação às novas teorias agregadas ao conceito, como é a realiza- ção da prática, qual é a localidade do estudo e a com- binação de outras técnicas associadas ao tratamento Bobath1,22. A utilização de escalas classificatórias e testes funcionais, como o GMFCS (Sistema de Clas- sificação da Função Motora Grossa), PEDI (Pedriatric Evaluation of Disability Inventory), GMA (General Movement Assessment) e TIMP (Test of Infant Motor Performance), tem permitido aos terapeutas visuali- zar as mudanças funcionais nas crianças por meio do tratamento^1. O estudo feito por Girolami e Campbell (1994)^23 observou que o tratamento com base no conceito Bobath para crianças prematuras consistia num pro- tocolo de intervenção com movimentos funcionais e posturas comumente vistas em recém-nascidos a termo, como habilidade de elevar e girar a cabeça em prono, levar as mãos à boca, manter a cabeça na linha média em supino e elevar e manter os braços
e pernas contra a gravidade em supino. Esse proto- colo de tratamento mostrou-se eficaz para melhorar o controle postural em crianças nascidas prematura- mente e tratadas durante o primeiro ano de vida. O estudo de revisão sistemática feito pela Ame- rican Academy for Cerebral Palsy and Developmen- tal Medicine (AACPDM), escrito por Butler e Darrah (2001)^22 , comparou 10 estudos publicados antes de 1990 com 11 estudos publicados entre 1990 e 2000. Com exceção da melhora imediata na amplitude de movimento dinâmico do joelho e tornozelo, esse es- tudo não demonstrou evidência consistente que o tratamento fundamentado no conceito Bobath alte- rou respostas motoras anormais, como função moto- ra fisiológica ou qualidade do movimento. Por outro lado, esse estudo observou que nos trabalhos reali- zados mais recentemente, presumivelmente usando o conceito Bobath contemporâneo, há uma grande porcentagem de resultados que favorecem o Bobath do que nos estudos mais antigos. O estudo desenvolvido por Tsorlakis e cols. (2004)^24 demonstrou que crianças com paralisia cere- bral que apresentavam um grau de espasticidade de moderado a leve e foram atendidas cinco vezes por semana durante 16 semanas melhoraram sua função motora grossa mensurada pelo GMFM. De forma se- melhante, Arndt e cols. (2008)^25 relataram significa- tiva melhora na função motora grossa, medida pelo GMFM, em crianças de 4 a 12 meses com disfunção da postura e do movimento tratadas durante 3 se- manas por protocolo desenvolvido para aprimorar a coativação dinâmica do tronco, uma abordagem de acordo com o conceito Bobath. As evidências na literatura atual são inconsisten- tes ao afirmar que o tratamento com base no conceito Bobath apresenta maior ou menor eficácia em relação a outras abordagens para melhorar o resultado fun- cional dos pacientes^10. É necessário maior número de pesquisas nessa área. Entretanto, há uma inegável arte na intervenção baseada no conceito Bobath; por isso, a base de nossa prática deve ser integrada à arte e à ciência, provendo os nossos pacientes com um tra- tamento excelente e com informações consistentes a suas famílias^1.
IMPLEMENTAÇÃO DA TÉCNICA A base do tratamento é o exame e a avaliação detalhados. A avaliação começa com a identificação
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das habilidades e limitações de cada paciente. Esse processo de tratamento considera o indivíduo como um todo e reconhece que cada expressão da pessoa
- psicológica, emocional, cognitiva, perceptiva e físi- ca – tem valor e contribui para todo nível de função. O exame focaliza a identificação de funções e suas limitações. A avaliação analisa e prioriza a eficiên- cia da postura e movimento e formula uma hipóte- se de quais sistemas afetam a função. O exame e a avaliação levam ao direcionamento dos objetivos e do desenvolvimento das estratégias de tratamento, mensuráveis com as necessidades atuais de cada pa- ciente, enquanto busca o resultado a curto, médio e longo prazos, para atingir a melhor possibilidade de inclusão do indivíduo na sociedade, por toda a sua vida. A avaliação funcional (Quadro 20.1) foi desen- volvida com base na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)^26. A identificação da restrição da participação exige uma comunicação efetiva com a criança, seus familiares e outros cuidadores.
Avaliação funcional
Primeiramente, o terapeuta deve observar os pontos positivos da criança assim que ela chega para avaliação. Posteriormente, define juntamente com os familiares qual é a limitação funcional da crian- ça. Por exemplo, a mãe que se queixa que o filho de 2 anos não é capaz de permanecer sentado no chão para jogar bola com o irmão, e também não é capaz de permanecer em pé apoiado no sofá para andar na lateral com o objetivo de deslocamento. Em segui- da, no item observação da avaliação, verifica como a criança responde ao ambiente na atividade sugerida pelos pais descrita anteriormente. Então, a criança será facilitada pelo terapeuta a permanecer senta- da em tatame no solo, com algum apoio, enquanto brinca. Assim poderemos descrever os padrões re- alizados pela criança durante o manuseio do brin- quedo que ela escolheu. Essa observação do brincar deve ser feita em diferentes ambientes; por exemplo sentado no banco ou rolo com mesa à frente, senta- do no solo com suporte de almofadas ou encostado na parede. Também devemos facilitar a postura em pé, com diferentes apoios à frente e observar como a criança brinca e tenta deslocar. Após essa obser- vação, seremos capazes de definir melhor quais as estruturas do corpo da criança estão comprometidas
e por que (item descrever as perdas e desvios dos di- versos sistemas) e definir os objetivos a curto, médio e longo prazos do tratamento. O tratamento neuroevolutivo com base no conceito Bobath é utilizado por fisioterapeutas, te- rapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Embora as especialidades permeiam-se entre si, cada uma delas desempenha um trabalho específico relacio- nado com sua respectiva área de atuação. Existem aspectos comuns entre a abordagem do fisioterapeu- ta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no aten- dimento de pacientes com desordem neuromotora. O trabalho das três áreas, de acordo com o conceito Bobath, caminha no sentido de considerar o pacien- te com todos os seus sistemas envolvidos, prioriza a qualidade do movimento, apoia-se nos mecanismos de feedback e feedforward , na aprendizagem e controle motor e na resolução de problemas, além de conside- rar o contexto e a interação do paciente com o meio ambiente. Tanto o fisioterapeuta como o terapeuta ocupacional e o fonoaudiólogo têm como objetivo comum conduzir o paciente a realizar uma tarefa funcional por intermédio da intervenção. Especificamente, o fisioterapeuta concentra o seu trabalho nos alongamentos musculares e no desenvolvimento do controle motor, incluindo o controle postural e equilíbrio, graduação da ativa- ção muscular, coordenação motora e velocidade. Esse trabalho está sempre inserido em um contexto funcional, como trocas posturais e marcha. Avalia a necessidade do uso de órteses, andadores, muletas, cadeira de rodas e outros acessórios que se destinam a promover o alinhamento biomecânico e prevenir deformidades. O terapeuta ocupacional utiliza como ferramen- ta de trabalho as atividades específicas para atingir objetivos específicos, principalmente na função dos membros superiores. Planeja e desenvolve um leque de atividades, as quais irão preparar os componen- tes de movimentos funcionais, componentes visuais, perceptivos, sensoriais e cognitivos para a realização de tarefas funcionais. Por meio de uma análise detalhada da ativida- de, o terapeuta ocupacional decide quanto à sua apli- cabilidade e eficácia, para que os objetivos funcio- nais sejam atingidos abrangendo todos os sistemas envolvidos. Além disso, ele direciona o seu trabalho no sentido de desenvolver a área motora global e específica, visomotora, sensorial, perceptiva e cogni-
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tiva, além de especificamente atuar no treinamento das atividades da vida diária e de vida prática do pa- ciente. O terapeuta ocupacional desenvolve também inúmeras adaptações de materiais para potencializar os aspectos funcionais do paciente. O fonoaudiólogo atua especificamente na área da motricidade oral, incluindo a sucção, mastiga- ção, deglutição, respiração, fonação, linguagem e muitas vezes nas atividades de leitura e escrita, as quais estão relacionadas com a cognição. O seu tra- balho baseia-se no desenvolvimento motor global, uma vez que este antecede o desenvolvimento mo- tor e oral. Desenvolve suas atividades buscando o fortalecimento e o alinhamento biomecânico das es- truturas corporais, o que favorece maior liberdade para os movimentos orais. Dessa forma, acredita-se num aprendizado motor mais próximo do normal para as funções estomatognáticas. A partir do ama- durecimento dessas funções, que são trabalhadas si- multaneamente com o crescimento da simbolização, espera-se alcançar o desenvolvimento da linguagem oral e escrita. O fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e o fo- noaudiólogo devem manter-se em constante inter- disciplinaridade e congruência no sentido de adicio- nar esforços em benefício da evolução do paciente em tratamento.
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Capítulo 20 Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath 325
HISTÓRIA
PH, de 4 anos e 3 meses, nasceu de 32 semanas, RNPT, de parto normal com 1.405 g, 51 cm e Apgar 6/7 em um hospital municipal de Belo Horizonte. Sua mãe foi vítima de infecção urinária que provocou o parto prematuro pela ruptura da bolsa. PH ficou internado em UTI neonatal e necessitou de suporte ventilatório e posteriormente nutricional. Apresentou como intercorrências infecção hos- pitalar, hemorragia periventricular grau III, hidro- cefalia e icterícia. Foi colocada válvula de derivação ventriculoperitoneal, que foi trocada após uma ven- triculite. O período de internação na UTI neonatal foi de 60 dias. Iniciou o tratamento fisioterapêutico com 5 me- ses de idade e atualmente faz tratamento de fisiote- rapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. O diagnóstico de PH é diplegia espástica mode- rada com componente leve de atetose distal. De acor- do com o Sistema de Classificação de Função Motora Grossa (GMFCS), apresenta nível IV e, no Sistema de Classificação de Habilidades Manuais (MACS), apresenta nível 2.
PONTOS POSITIVOS
PH é uma criança feliz, comunicativa e segura e tem um bom contato social com crianças e adultos. Gosta de música e de brincar de carrinho com seu ir- mão mais velho sentado no solo. Dorme em sua cama no mesmo quarto que seu irmão. Estuda em escola re- gular da Rede Municipal de Educação Infantil e está cursando o 1o^ período. Possui comunicação verbal com frases completas e compreensão de comandos verbais simples. Apresenta vedamento labial e con- trole de saliva. Possui estratégias motoras e resolve problemas simples, como manter a postura sentada, sem apoio das mãos quando posicionado em um ban- co a 90 graus de flexão de quadris e joelhos e realizar atividades bimanuais. Rola de prono para supino e vice-versa, arrasta, transfere-se de prono para sentado e para a posição de quatro apoios e volta para prono.
Auxilia a colocar e retirar roupas e sapatos. Apresenta controle olho-mão, faz pinça grossa, consegue comer sozinho usando a colher e segura o copo com as duas mãos. Aceita bem o toque e as texturas dos objetos. A sua família tem uma atitude positiva em rela- ção ao seu tratamento, seguindo as orientações pro- postas e incentivando a criança nas suas conquistas.
ATIVIDADE FUNCIONAL LIMITADA Queixas da família: “criança não é capaz de an- dar com auxílio sem cruzar as pernas.” “Criança não é capaz de descer de sua cama, de um sofá, de uma cadeira ou de um banco para o chão e brincar de carrinho.” “Criança não é capaz de transferir-se do chão para uma cadeira e brincar com jogo de encaixe numa mesa à frente.” “Criança não é capaz de sentada; transferir-se para de pé segurando numa mesa à frente e realizar marcha lateral para alcançar o armário de brinquedos.”
OBSERVAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE FUNCIONAL LIMITADA Senta-se com cifose acentuada da coluna torá- cica e extensão da coluna cervical, ombros em rota- ção interna, retroversão pélvica, rotação interna de quadris, semiflexão dos joelhos, flexão plantar com eversão (Fig. 20.1). Transfere-se para de pé com auxílio, apoiando- se numa mesa alta com acentuada flexão de tronco, rotação interna de ombros, rotação interna de qua- dris, retroversão pélvica, flexão plantar e com mem- bros inferiores cruzados. Anda auxiliado pelos ombros com retroversão pélvica, cruza os membros inferiores e faz flexão plantar (Fig. 20.2). Não apresenta estratégia para descer do ban- co para o chão e alcançar o brinquedo. Com auxílio, arrasta-se para frente no banco até ficar de joelhos, apoia as mãos no chão e senta de lado. Também não
Parte A
Caso Clínico – Fisioterapia
Clarissa Byrro de Alcântara • Cláudia Maria Byrro Costa • Helenice Soares de Lacerda
Capítulo 20 Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath 327
tibiotársica. Na postura em pé não apresenta alinha- mento biomecânico da cintura pélvica em neutro e do quadril em extensão.
Trofismo : apresenta hipotrofismo da musculatura de membros inferiores.
Fraqueza muscular : apresenta fraqueza muscular dos extensores do pescoço, paravertebrais, rotadores ex- ternos do úmero, abdominais, serrátil, glúteos, rota- dores externos e abdutores dos quadris, quadríceps, isquiotibiais, tríceps sural, tibial anterior e fibulares. Isso foi observado devido ao paciente não manter a postura adequada contra a ação da gravidade duran- te as atividades na posição sentada e em pé.
Sistemas sensoriais : apresenta alteração no sistema proprioceptivo por não ter apoio adequado dos pés no chão e dos ísquios na postura sentado. Alteração no sistema vestibular por não apresentar adequada retificação da cabeça e do corpo contra a gravidade e não estabilizar cabeça e olhos. Não apresenta insegu- rança gravitacional.
Sistema cardiorrespiratório : presença de alteração da caixa torácica, com elevação e eversão das costelas inferiores, provavelmente resultando em desvanta- gem mecânica da função diafragmática e redução da expansibilidade torácica.
Sistema gastrointestinal : ainda não foi treinado o con- trole de esfíncteres, não tem constipação intestinal nem refluxo.
Sistema regulatório : apresenta-se em estado de aler- ta durante o tratamento e dorme durante a noite toda.
Postura e equilíbrio : as reações de retificação e de equi- líbrio estão alteradas na postura sentada e em pé. Também estão alteradas as reações de proteção na postura sentada e ausentes na postura de pé.
RESTRIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Não existem limitações na participação de PH em atividades sociais, porque seus pais não deixam de incluí-lo e ele é uma criança bem aceita no meio social em que vive. Em atividades que demandam marcha e corrida apresenta limitação; apesar de ter mais 3 anos, ainda não adquiriu a marcha e não pos- sui cadeira de rodas motorizada, o que permitiria maior independência.
BARREIRA CONTEXTUAL Não existem barreiras contextuais porque PH ainda é uma criança que pode ser carregada no colo. Na escola e em casa possui mesa e cadeira apropria- da para ele. O uso de órtese já foi avaliado e está sendo pro- videnciado pela família.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO A CURTO PRAZO
Objetivos funcionais
Melhorar a capacidade funcional da criança na pos- tura sentada, como alcançar e manipular brinque- dos sem perder o controle postural do tronco. Melhorar a capacidade funcional da criança nas trocas posturais, como sentado para o chão e vice- versa, sentado para de pé e marcha com apoio.
Objetivos relacionados com as deficiências para alcançar o resultado funcional
Melhorar a estabilização do tronco por meio da coativação muscular para liberar a cintura esca- pular no controle dos movimentos dos membros superiores no espaço. Estimular o uso dos ajustes posturais automáticos
- estratégias motoras na postura em pé, sentada e nas trocas posturais. Aumentar a ADM das articulações comprometi- das para uma amplitude funcional. Ganhar força muscular na musculatura compro- metida. Estimular o sistema perceptocognitivo por meio de tarefas funcionais que demandam resolução de problemas. Melhorar o controle postural do tronco e as rea- ções de retificação e equilíbrio sentado e em pé.
RESULTADOS PH foi submetido a tratamento fisioterápico em um período de 12 semanas na frequência mé- dia de três sessões semanais. Foram observados ga- nhos funcionais significativos durante esse período, como melhora do equilíbrio e do controle postural do tronco, possibilitando a PH realizar a transição de sentado no banco para o chão e vice-versa, manter
328 Seção II Abordagens e Técnicas de Tratamento
a postura sentado no banco com bom alinhamento e estabilidade do tronco e realizar movimento de alcance, como jogar bola sem perder o equilíbrio e realizar o movimento de passar de sentado para de pé, segurando em um bastão, permanecendo em pé durante alguns segundos (Figs. 20.11 e 20.12). Com relação à marcha com apoio, houve melhora signi- ficativa, sendo que ele foi capaz de andar sozinho empurrando um bastão fazendo uso de órtese (tutor curto não articulado com a alça de cima frouxa) (Fig. 20.13). Foi observado que PH tornou-se mais seguro nas habilidades conquistadas. Um fato importante foi o relato da mãe sobre a aquisição da transferência de subir e descer da cama para brincar no chão e ficar em pé segurando nos móveis e dar passos na lateral, o que sugere uma ca- pacidade de transferência das aquisições funcionais para o seu ambiente.
Fig. 20.3. Criança em decúbito ventral na bola. Terapeuta segurando os membros superiores da criança em rotação externa pelos cotovelos empurrando a bola e estendendo o seu tronco. Inicialmente os braços estavam ao longo do corpo da criança e à medida que a bola se movimentava os braços eram trazidos para frente em abdução. Este é um trabalho de fortalecimento dos músculos extensores do tronco e do pescoço contra a gravidade. As escápulas são aduzidas e depois mantidas estabilizadas na caixa torácica no movimento de “brincar de voar” com a criança sustentando o movimento. O quadril e os membros inferiores são mantidos estendidos durante todo o tempo desse manuseio. Durante a oscilação da bola, a criança tem que ajustar o seu corpo, sendo o sistema vestibular e as reações de equilíbrio estimuladas.
Fig. 20.4. Criança em decúbito ventral na bola com apoio de um braço no banco à frente. Mãos da terapeuta mantendo a extensão do quadril e de membros inferiores para possibilitar a extensão da coluna. A terapeuta solicitava à criança que tirasse o objeto pregado no espelho e entregasse a ela fazendo rotação do tronco com apoio do braço.
Fig. 20.5. Criança com os membros inferiores dissociados na perna da terapeuta com a tarefa de colocar peças imantadas no quadro à frente. Nessa atividade foi trabalhado alongamento de membros inferiores, controle de tronco em extensão, associado à função de alcance e manipulação de objetos de vários tamanhos e formas diferentes estimulando os aspectos cognitivos. Nesse trabalho, o membro inferior fletido alonga o músculo tríceps sural e a perna de trás, que está estendida, alonga os extensores do quadril. Essa organização dos membros inferiores dissociados é necessária para as transições posturais, o deslocamento no chão e a marcha são difíceis para a criança executar sozinha. As mãos da terapeuta na pelve da criança garantem o alinhamento e ajudam a criança a elevar e estender o tronco para colocar a peça no quadro. As peças do brinquedo foram colocadas dentro de recipientes de diferentes formas e tamanhos e precisavam ser agrupadas ou nomeadas, trabalhando assim os aspectos cognitivos da criança.
330 Seção II Abordagens e Técnicas de Tratamento
Ao reavaliar a criança com a GMFCS após o tratamento, observamos que houve mudança no ní- vel classificatório IV para o nível III, o que reflete a mudança no desempenho funcional verificada após a intervenção. Portanto, o tratamento proposto fundamentado no conceito neuroevolutivo Bobath alcançou os ob- jetivos estabelecidos a curto prazo e contribuiu para melhor participação da criança na escola e no ambien- te familiar. Usando movimentos ativos conseguimos mudar os padrões de movimento e o desempenho mo- tor da criança; essa ativa participação em terapias que promovam a motivação da criança são muito impor-
Fig. 20.9. Criança sentada no rolo com mesas ao lado.^ tantes para o aprendizado motor (Schmidt, 1991)^8. Terapeuta com uma mão nas costas e a outra à frente no esterno da criança ajudando-a no movimento de rotação do eixo corporal. O movimento no plano transverso acontecia ao transportar a peça a ser encaixada no brinquedo de um lado para o outro. O desenvolvimento dessa dinâmica coativação da musculatura flexora e extensora do tronco é fundamental para as demandas das atividades de transição.
Fig. 20.10. Criança de pé com mesa à frente usando órtese com terapeuta atrás. Um membro inferior apoiado num banco e o outro apoiado no chão sendo alternados durante o trabalho de dissociação dos membros inferiores. Uma mão da terapeuta estendendo o joelho e impedindo a rotação interna e adução dessa perna e a outra no tronco ajudando a criança a manter-se retificada. Com a continuidade desse trabalho, a criança foi adquirindo controle postural do tronco sendo possível a terapeuta gradativamente tirar um pouco o seu apoio – hands-off.
Fig. 20.11A e B. A criança foi capaz de subir e descer do banco sozinha usando as estratégias de rotação do tronco e dissociação dos membros inferiores aprendidas durante o tratamento. A rotação funcional do tronco é fundamental para o desenvolvimento das reações de equilíbrio pela variabilidade e o alto nível de respostas motoras.
B
A
Capítulo 20 Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath 331
HISTÓRICO
MG nasceu em 1993, de 34 semanas de gesta- ção, trigemelar, parto cesariano, foi o último filho a nascer. Pesava 1.760 g, obtendo Apgar 5 no primeiro minuto de vida, 6 no quinto minuto e 7 no décimo minuto. Permaneceu na incubadora 12 dias, receben- do alta hospitalar posteriormente.
QUADRO CLÍNICO
Hipertonia global, hiper-reflexia, componente atáxico, movimentos globais difusos, involuntários e incoordenados especialmente de cabeça e membros superiores. Apresentava nível II no GMFCS.
DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO Paralisia cerebral do tipo misto (espasticidade com componente atetoide e ataxia), causa provável de anóxia neonatal.
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS A fisioterapia e a terapia ocupacional foram ini- ciadas aos 7 meses de idade e a fonoaudiologia aos 18 meses.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL MG foi encaminhado pelo neuropediatra para avaliação de terapia ocupacional aos 7 meses de ida-
Fig. 20.13. Capaz de andar sem ajuda da terapeuta segurando num bastão.
Fig. 20.12. Capaz de ter controle postural do tronco e estabilidade na postura sentada para jogar bola.
Parte B
Caso Clínico – Terapia Ocupacional
Teresinha F. de Almeida Prado
Capítulo 20 Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath 333
do tratamento neuroevolutivo – conceito Bobath. O objetivo do trabalho concentrou-se na estimulação motora global, levando o bebê a adquirir as etapas motoras compatíveis com sua idade cronológica. Tínhamos também como meta facilitar sua postura antigravitacional e as reações posturais, como equilí- brio de cabeça e tronco na postura sentada como pré- requisito para as atividades funcionais de membros superiores. Outro objetivo imediato era desenvolver a in- tegração visomotora de forma ordenada e sequen- ciada de acordo com as etapas do desenvolvimento da coordenação da dinâmica manual. Estes aspectos relacionavam-se com o uso das mãos e dedos para a aproximação, preensão e manipulação de objetos com o uso da visão. Este trabalho associado à coor- denação bilateral iria estruturar a aquisição da futu- ra escrita que, por sua vez, seria integrada à coorde- nação global do corpo como um todo. A conduta adaptativa referindo-se à organi- zação dos estímulos, a percepção das relações es- paciais, incluindo a coordenação dos movimentos oculares, também faziam parte do planejamento de tratamento naquele momento. Iniciamos o trabalho de terapia ocupacional com a utilização de posturas, manuseios e ativi- dades específicas, buscando o controle e aprendi- zagem motora e o desenvolvimento do esquema corporal do bebê por meio das seguintes fontes de percepção:
Sensibilidade exteroceptiva : relacionada com os re- ceptores periféricos, proporcionando gradativa- mente que o bebê articulasse e desenvolvesse suas sensações informando a relação de seu corpo com o mundo externo. Sensibilidade proprioceptiva : relacionada com os músculos estriados, movimentos e posturas, bus- cando melhorar a qualidade do movimento e a posição no espaço antigravitacional, de acordo com reações de equilíbrio e de retificação mais ajustadas.
O trabalho de desenvolvimento do esquema corporal foi realizado por meio de atividades que possibilitassem ao bebê tomar consciência global do próprio corpo, da sua expressão espontânea de explorar os objetos ao seu redor e da aquisição da aprendizagem por tentativa e erro.
Utilizamos inúmeros recursos como rede de lycra , bola, rolo, skate , balanço e outros, para estimu- lar o movimento e deslocamento do corpo do bebê no espaço em diferentes direções, ritmo e velocida- de. Estas atividades de movimentos corporais pela experiência vivida conduziam o bebê à ação cons- ciente do corpo no espaço, estimulando ainda seu sistema vestibular, proprioceptivo e tátil. Todas as atividades que objetivaram desen- volver o esquema corporal foram constituídas por uma globalidade, isto é, envolvendo o corpo como um todo. Estávamos atentos para que todos os segmentos corporais agissem de forma alinhada, harmônica e dentro de padrões ajustados de movi- mentos durante o deslocamento do bebê no espa- ço. Assim, ele experimentava níveis diferentes de tônus muscular, sensações de peso do corpo sobre os membros superiores, sensação de apoio no solo, equilíbrio, ritmo e mobilização dissociada dos seg- mentos corporais. MG recebia informações de sensações que pro- vinham da superfície corporal, da tensão muscular e da percepção visual. Este conjunto de sensações, aliado à atividade cinética, provavelmente, o ajuda- ram a categorizar a experiência corporal relacionan- do o uso do seu corpo no espaço. Gradativamente durante as sessões de terapia ocupacional foram incluídas também propostas de atividades com materiais sensoriais, como areia, massa de modelar, tinta, cereais, materiais de textura, peso e tamanhos diferentes. Estas atividades propor- cionaram a estimulação do sistema sensoriomotor, que consequentemente preparava as mãos do bebê para os movimentos refinados, além de desenvolver as funções básicas cognitivas e perceptivas. MG começou a responder positivamente do ponto de vista motor global, demonstrando resolu- ção de muitos de seus problemas motores. Aos 18 meses, MG controlava a cabeça no es- paço, permanecia sentado sem encosto expressando melhoras significativas no controle de tronco e equi- líbrio na postura sentada. Embora seus membros superiores ainda mostrassem intensa hipertonia as- sociada a movimentos globais involuntários e desor- denados, MG já era capaz de usar ambas as mãos simetricamente sem perder o controle de tronco en- quanto brincava na postura sentada. Começou a abrir as mãos para alcançar objetos ativando os extensores de punho e dedos, caracte-
334 Seção II Abordagens e Técnicas de Tratamento
rizando progressos na funcionalidade dos membros superiores. Durante as sessões de terapia ocupacional, eram oferecidos poucos estímulos e de forma grada- tiva para não prejudicar a auto-organização da crian- ça frente à exploração e manuseio dos objetos. Com o avanço da idade cronológica de MG e suas respostas positivas frente ao trabalho de terapia ocupacional, as atividades prosseguiram com a pro- posta de despertar cada vez mais sua criatividade, domínio da ação, capacidade de recepção, codifica- ção, decodificação, análise e síntese, discriminação visual, auditiva e tátil. Introduzimos atividades que incluíssem as funções perceptivas básicas, como imitação de gestos, identificação de gravuras, semelhanças, di- ferenças e livros de histórias para incrementar sua percepção visual de detalhes, a qual seria impres- cindível para a identificação da posição das letras no futuro. As atividades que envolviam combina- ção de objetos no plano tridimensional com o bi- dimensional, categorização pela forma, cor, tama- nho, noções de quantidade, noções de tempo e de espaço (Fig. 20.14), fundo, causa e efeito, memória visual e atenção visual, também foram muito ex- ploradas. Com o objetivo de inclusão de MG em escola comum, iniciou-se em torno do terceiro ano de vida, um trabalho mais dirigido e específico de contato e manuseio com os futuros materiais escolares. Consi- derando o nível de maturidade de preensão em cada etapa do desenvolvimento gráfico, introduzimos de
forma sequenciada diferentes formatos de giz de cera, lápis de cor, caneta hidrocor e triângulos em- borrachados. Iniciamos o uso de caderno comum sem pautas para a realização de inúmeras atividades de colagem, traçados e pinturas. O caderno tornou-se uma ferra- menta importante no sentido de resgatar as ativida- des realizadas em terapias anteriores e também seria um registro de evolução na aquisição dos traçados. As atividades específicas de terapia ocupacio- nal prosseguiam envolvendo o hemicorpo direito e o esquerdo, como vestir e despir bonecos, relacio- nar partes de objetos nos planos bi e tridimensional, montagem de bonecos, colocando diferentes partes do corpo, construção do corpo humano com massi- nha e outras. MG começou então a organizar a noção de late- ralidade, componente importante para o estabeleci- mento das relações espaciais das letras, além de ser um elemento necessário para a construção de textos da esquerda para a direita no caderno. Aos 4 anos de idade MG foi matriculado regu- larmente em escola comum de educação infantil. O objetivo agora era que MG transpusesse suas aqui- sições cognitivas, perceptivas e motoras para a sala de aula composta por apenas 10 alunos. A metodo- logia pedagógica tinha como prioridade respeitar seu ritmo individual de acordo com um programa regular. MG foi acompanhado na escola pelo terapeuta ocupacional, o qual forneceu toda assessoria neces- sária para facilitar a tarefa do professor e melhorar seu desempenho em sala de aula. Foi prescrito mesa com recorte para favorecer melhor a estabilidade de cotovelos e antebraços e consequentemente melhorar a dissociação de punho e dedos para a realização das atividades gráficas. Antiderrapante no assento da cadeira para MG não deslizar durante a entrada dos movimentos in- voluntários também foi orientado. Sugerimos ao professor a colocação de uma película aderente sobre a mesa para o papel não deslizar durante a produção gráfica. A película anti- derrapante estabilizava o movimento da mão direita diminuindo a incoordenação dos movimentos, favo- recendo traçados mais coordenados quando a folha de papel era colocada diretamente sobre ela. Foi ajustada a altura da mesa e da cadeira para auto-organizar a postura sentada de MG diminuin-
Fig. 20.14 Adaptações utilizadas durante todo o processo de aquisição gráfica de MG.
