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Tratamento Nutricional
Destaca-se que o cálculo do requerimento energético (REM) deve considerar a fase da vida do animal, utilizandofatores específicos para cada estágio, como gestação, lactação, crescimento, entre outros. Dietas comerciais restritas em fosfato, proteínas e sódio, além de enriquecidas com vitaminas do complexo B, são eficazes naumentando a sobrevida desses pacientes.
Dietas caseiras, formuladas individualmente, também podem ser empregadas, como exemplificado nas tabelas do documento, embora apresentem riscos de má formulação e conservação devido à falta de análise laboratorial prévia. A restrição proteica deve ser moderada, focando na qualidade e digestibilidade, evitando efeitos deletérios como desnutrição proteica, especialmente em gatos, onde essa restrição deve ser mais cautelosa. Estudos demonstram que dietas específicas podem aumentar significativamente a longevidade de animais com DRC.
Além disso, estratégias como o uso de fibras, ômega-3, suplementação de vitaminas do complexo B, e controle de fósforo são recomendadas para melhor controle da doença. Mudanças dietéticas devem ser feitas de forma gradual, com período de adaptação, e o acompanhamento contínuo é fundamental para ajustar a terapia, incluindo avaliação do peso, condição corporal, e sinais clínicos. Quando há incapacidade de alimentação oral, técnicas como nutrição enteral ou parenteral podem ser necessárias, sendo a nutrição parenteral reservada para casos graves ou quando a via enteral não é viável.
Hidratação
A poliúria é comum na DRC devido à redução de néfrons e à dificuldade de concentrar a urina, levando à desidratação, especialmente em gatos. A hidratação adequada é fundamental para o tratamento, devendo os animais ter acesso contínuo a água de qualidade. Além da água, fluidoterapia subcutânea, geralmente com solução de ringer lactato, é uma estratégia eficaz, sendo administrada sob a pele entre as escápulas, com volumes de 75 a 150 mL a cada 12 a 72 horas em gatos. Pode-se adicionar cloreto de potássio à solução. Técnicas como tubos de alimentação nasogástricos ou esofágicos também podem ser utilizadas para reidratação.
Correção de Distúrbio Eletrolíticos
A correção de distúrbios eletrolíticos, particularmente de potássio, é fundamental no manejo de gatos e cães com Doença Renal Crônica (DRC). A hipocalemia, ou seja, níveis baixos de potássio no sangue, é comum em gatos com DRC, ocorrendo em cerca de 20% a 30% desses animais, enquanto é mais rara em cães.
A depleção de potássio em gatos é causada por alterações na morfologia e função renal, além da hiporexia ou anorexia, que reduzem a ingestão de alimentos, e por perdas renais excessivas de potássio. Outros fatores incluem o desvio intracelular do potássio devido à acidose metabólica crônica e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
decorrente da restrição de sódio na dieta. Além disso, o uso de medicamentos como a amlodipina pode promover hipocalemia em gatos com DRC.
Para monitorar e tratar esse distúrbio, recomenda-se verificar regularmente as concentrações séricas de potássio. O objetivo é manter os níveis de potássio na metade superior do intervalo de referência do laboratório, ou ao menos acima de 4,0 mEq/L, pois níveis muito baixos podem levar a fraqueza muscular, postura rígida, ventroflexão cervical, além de consequências cardíacas e agravamento da função renal.
Nos casos de déficit severo de potássio, há necessidade de suplementação oral e intravenosa de potássio. A administração de potássio via fluidoterapia subcutânea pode incluir até 30 mEq/L no volume de solução, enquanto na via intravenosa, a dose deve ser ajustada conforme a concentração sérica de potássio do animal, sempre respeitando o limite de 0,5 mEq/kg/h para evitar arritmias cardíacas.
Por outro lado, a hipercalemia, ou seja, níveis elevados de potássio, pode ocorrer ocasionalmente, especialmente em estágios avançados (estádio 4), devido ao excesso de potássio na dieta terapêutica ou à diminuição da capacidade renal de excreção. Essa condição pode causar arritmias cardíacas, e o tratamento inclui a redução do consumo de potássio na dieta.
Estudos indicam que muitos cães com DRC apresentam episódios de hipercalemia; por isso, o manejo deve incluir o monitoramento e ajuste da ingestão de potássio, além do uso de dietas específicas formuladas sob orientação de um veterinário nutricionista para evitar desequilíbrios.
Quanto à alimentação, recomenda-se uma ingestão de potássio de 0,8 a 1,2 g/1000 kcal de energia metabolizável para cães, com dietas comerciais que geralmente contêm níveis acima dessa faixa. Para gatos, muitas dietas são suplementadas com citrato de potássio, e a suplementação oral deve ser ajustada conforme a concentração sérica de potássio do animal,.
Por fim, a atenção ao sódio também é importante, pois a retenção de sódio pode contribuir para o aumento da pressão arterial em animais com DRC. Portanto, dietas restritas em sódio (0,3% ou menos para cães e 0,4% ou menos para gatos) fazem parte do manejo nutricional, auxiliando na manutenção da pressão arterial controlada.
Correção de Acidose Metabólica
A acidose metabólica é uma condição comum em animais com Doença Renal Crônica (DRC), caracterizada por um desequilíbrio no pH do sangue devido ao acúmulo de ácidos que os rins deveriam excretar. Nos doentes renais, a capacidade de eliminar esses ácidos é comprometida, levando à retenção desses compostos ácidos no organismo. Essa condição pode contribuir para o agravamento da doença, promovendo a perda de massa magra, letargia e depressão, além de potencializar as complicações associadas à uremia.
Nos gatos com DRC, a acidose metabólica ocorre em menos de 10% nos estágios 2 e 3, mas em mais de 50% dos gatos que apresentam sinais de uremia, indicando que o desequilíbrio tende a se agravar com a progressão da doença. O tratamento deve ser
Em cães, para a hipertensão arterial emergencial ou de urgência, o tratamento de primeira escolha na fase inicial é o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), que bloqueiam ações importantes da angiotensina II, reduzindo vasoconstrição, reabsorção de sódio e estímulo à aldosterona. Se o tratamento com iECA não for suficiente, pode-se adicionar a amlodipina, um bloqueador dos canais de cálcio, que é efectivo na redução rápida da pressão sanguínea em cães, embora possa ocasionar hiperplasia gengival como efeito adverso.
Para gatos hipertensos, os iECA normalmente não são muito eficazes; nesses casos, os bloqueadores dos canais de cálcio, como a amlodipina (0,625 a 1,25 mg/gato), são considerados os medicamentos de escolha devido à sua capacidade de reduzir significativamente a pressão arterial, entre 30 e 60 mmHg, com administração uma vez ao dia. A escolha do anti-hipertensivo deve buscar reduzir de forma segura e com menor número de medicamentos e efeitos colaterais.
Finalmente, o monitoramento regular da pressão arterial e a avaliação dos efeitos do tratamento são essenciais para ajustar a terapêutica e evitar complicações graves.
Tratamento de Proteinúria
A proteinúria, que é a presença excessiva de proteínas na urina, caracteriza uma doença glomerular e está relacionada à progressão da doença renal, podendo prejudicar os túbulos renais. Ela é frequentemente detectada em exames de rotina de urina e pode ter diferentes causas: pré-renais, renais intrínsecas ou pós-renais. Causas pré-renais incluem condições como hemólise e hiperglobulinemia, enquanto a proteinúria pós-renal geralmente está relacionada a infecções do trato urinário inferior. A proteinúria renal, por sua vez, é de origem glomerular ou, mais raramente, intersticial.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), como enalapril e benazepril, são medicamentos que atuam reduzindo a vasoconstrição e promovendo a excreção de sódio e água. Esses medicamentos são úteis especificamente para reduzir a proteinúria, independentemente de reduzir a pressão arterial sistêmica. Seu mecanismo envolve causar vasodilatação na arteríola eferente do glomérulo, o que reduz a pressão intra-glomerular, podendo, porém, diminuir a taxa de filtração glomerular e aumentar a azotemia. Por isso, é importante monitorar a creatinina plasmática durante seu uso, interrompendo o medicamento se houver um aumento de 50% na creatinina.
A classificação da proteinúria segundo a razão proteína/creatinina urinária (PU/CU), conforme a IRIS (2009), é a seguinte:
● Não proteinúrico: PU/CU <0,2; ● Borderline: PU/CU entre 0,2 e 0,5 para cães e entre 0,3 e 0,4 para gatos; ● Proteinúrico: PU/CU >0,5 para cães e >0,4 para gatos.
A indicação do uso de iECA ocorre quando a razão PU/CU é maior que 0,5 para cães ou 0, para gatos, ou na presença de hipertensão sistêmica. É importante evitar a administração desses medicamentos em animais desidratados ou hipovolêmicos, pois eles podem reduzir ainda mais a taxa de filtração glomerular e levar a complicações graves.
O tratamento da proteinúria envolve a restrição dietética de proteína e o uso de iECA, como enalapril ou benazepril, na dosagem de 0,25 a 1,0 mg/kg, administrados via oral uma ou duas vezes ao dia. O benazepril é preferido por ser excretado principalmente na bile, ao contrário do enalapril, que depende da excreção renal. Se a proteinúria persistir após quatro a oito semanas de tratamento, pode-se aumentar a frequência de administração, geralmente para duas vezes ao dia.
Estudos mostram que o uso de enalapril em cães com glomerulonefrite idiopática resultou em redução significativa da proteinúria e da hipertensão arterial, comprovando sua eficácia. Além disso, bloqueadores dos receptores de angiotensina, como losartan, ibesartan e telmisartan, também podem ter efeito anti-proteinúria em cães e podem ser utilizados de forma combinada ao iECA para potencializar os efeitos, permitindo redução de doses e minimizando efeitos colaterais.
Tratamento de Hiperfosfatemia
A hiperfosfatemia, presente em cerca de 60% dos animais com Doença Renal Crônica (DRC), resulta de três fatores principais:
- Ingestão excessiva de fósforo: Quando o animal consome alimentos ricos em fósforo sem restrição, aumenta o seu nível sanguíneo, agravando a condição.
- Redução da excreção renal de fósforo: A diminuição na capacidade dos rins de excretar fósforo devido à perda de função renal leva ao acúmulo dessa substância no organismo.
- Estado da remodelação óssea: Alterações nos ossos, comuns na DRC, podem contribuir para o aumento dos níveis de fósforo no sangue.
O fósforo, ao se acumular na circulação, é considerado uma toxina urêmica, pois seu excesso causa danos aos tecidos e órgãos [T3, Burke, 2008]. Além disso, a retenção de fósforo pode piorar a doença renal ao promover hiperparatireoidismo secundário renal, aumentando a mortalidade tanto em animais quanto em humanos [T3, Segev et al., 2010].
Para monitorar e manejar esse problema, é fundamental quantificar o fósforo em todos os pacientes com DRC, preferencialmente coletando sangue em jejum [T3, Carvalho & Cuppari, 2011].
Para controlar a hiperfosfatemia, a restrição dietética de fósforo é um dos primeiros passos para retardar a progressão da doença. Se após duas a quatro semanas de redução na dieta os níveis de fósforo não se normalizarem, recomenda-se o uso de quelantes de fósforo intestinais, que sequestram o fósforo na luz intestinal e aumentam sua excreção pelas fezes.
O quelante ideal deveria ser palatável, eficaz, não absorvido, sem efeitos secundários, de ação prolongada e acessível economicamente. Contudo, atualmente nenhum produto disponível atende completamente a esses critérios. Quelantes à base de alumínio, embora eficazes, são contraindicados para humanos devido a riscos de intoxicação, porém são
Vitamina B12, ácido fólico, niacina e vitamina B6 são essenciais para a eritropoiese, mas, apesar da suplementação com vitaminas do complexo B ser recomendada para pacientes poliúricos, sua eficácia no desenvolvimento da resposta anêmica é limitada.
Outra abordagem importante é o controle da perda sanguínea, que pode estar relacionada à gastroenterite urêmica. Nessa situação, podem ser utilizados inibidores da bomba de prótons, como omeprazol, ou o sucralfato, um antiácido com capacidade de ligar fosfato, ajudando a reduzir o risco de sangramento gastrointestinal.
Para casos mais agudos, podem ser realizadas transfusões sanguíneas, que oferecem uma correção rápida, embora apresentem desvantagens como possíveis reações imunes, incompatibilidade e uma vida útil reduzida das células transfundidas, além de custos elevados. Em cães e gatos, também são utilizados andrógenos e produtos de eritropoietina recombinante.
O ferro é fundamental na formação da hemoglobina e das células vermelhas. Pode-se administrar sulfato ferroso por via oral (com dose de 100 a 300 mg/dia para cães e 50 a 100 mg/dia para gatos), embora sua absorção seja limitada e possa gerar rejeição pelo sabor. Alternativamente, o ferro dextrano por via intramuscular é considerado uma opção mais eficaz, com doses recomendadas de 50 mg para gatos e 10-20 mg/kg para cães, administradas semanalmente durante três a quatro semanas. A administração intravenosa de ferro não é recomendada devido ao risco de anafilaxia. O monitoramento com exames de ferro sérico, ferritina, capacidade de ligação do ferro e saturação da transferrina é importante para evitar excesso de ferro, que pode causar estresse oxidativo.
Para casos de deficiência de eritropoietina, o tratamento mais eficaz é com eritropoietina recombinante humana (rhEPO). Ela deve ser iniciada quando o hematócrito estiver abaixo de 20%, usando doses de 50 a 100 UI/kg SC três vezes por semana, ajustando conforme a resposta até atingir o volume globular desejado. A darbepoetina, uma forma de eritropoetina com meia-vida mais longa, também pode ser utilizada, necessitando de doses menores e menor frequência de aplicações. Os efeitos adversos do uso de rhEPO incluem hipertensão, reações de hipersensibilidade e a possibilidade de desenvolvimento de anticorpos que podem reduzir sua eficácia ou causar uma anemia refratária, que é reversível com a suspensão do tratamento.
Por fim, embora a eritropoietina recombinante canina ainda não esteja disponível comercialmente, estudos indicam que ela não apresenta efeitos adversos como a aplasia de medula, comum na rhEPO. A eritropoietina felina também foi desenvolvida, porém sem superioridade clara no que diz respeito a efeitos colaterais.
Tratamento de Hipovitaminose D
● A conversão do 25-hidroxicolecalciferol em seu metabólito ativo, o 1,25-diidroxicolecalciferol (conhecido como calcitriol), é realizada pelos rins. Quando a função renal está reduzida, essa conversão fica prejudicada, levando a uma diminuição dos níveis de calcitriol no organismo. Essa deficiência contribui para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário renal (HSR), pois a redução do calcitriol resulta em aumento na produção de paratormônio (PTH), que busca
compensar a baixa vitamina D ativa, podendo causar osteodistrofia renal e outros distúrbios ósseos. ● Nos estágios avançados da Doença Renal Crônica (DRC), especialmente nos estágios 3 ou 4, ocorre hipovitaminose D devido à diminuição da conversão de 25-hidroxicolecalciferol em calcitriol pelos rins (T4). Para tratar essa deficiência, o uso de calcitriol, que é a forma ativa da vitamina D, é recomendado, pois pode ajudar a reduzir os níveis de PTH e melhorar a condição clínica do animal, promovendo uma melhor qualidade de vida. Contudo, há poucos estudos controlados que avaliem sua eficácia de forma definitiva. ● A administração de calcitriol deve ser cuidadosamente controlada, principalmente porque o uso pode elevar os níveis de cálcio no sangue, levando à hipercalcemia, especialmente se o fósforo sérico estiver elevado. Portanto, o tratamento com calcitriol só deve ser iniciado após o controle da hiperfosfatemia, já que o excesso de cálcio e fósforo propicia a mineralização dos tecidos moles. Além disso, o uso concomitante de ligantes de fósforo que contenham cálcio pode aumentar o risco de hipercalcemia. ● Para os cães em estágios avançados de DRC, a dose inicial comum de calcitriol é de 2,5 μg/kg/dia, sendo necessário monitorar periodicamente o PTH sérico, assim como os níveis de cálcio e fósforo, para ajustar a dose e evitar efeitos adversos. Diferentes métodos de administração têm sido descritos: doses diárias de baixa quantidade, doses intermitentes duas vezes por semana, ou doses cadenciadas, visando estimular os receptores de vitamina D nas glândulas paratireoides e controlar a produção de PTH de forma eficiente. Entre esses, o método com doses diárias é frequentemente empregado para prevenir ou reverter o hiperparatireoidismo secundário renal (T3). ● Estudos com duração de um ano demonstraram que o uso de baixas doses de calcitriol não é eficaz na redução da mortalidade ou na melhora da qualidade de vida de gatos com DRC estágio 2 a 4, mas esses mesmos estudos indicam que, em cães, o uso de calcitriol em baixa dose pode promover melhorias na qualidade de vida e prolongar a sobrevida dos pacientes (T3, T4).
Tratamento de Anormalidades Gastrointestinais
A doença renal crônica (DRC) frequentemente provoca alterações no trato gastrointestinal, incluindo estomatite e glossite, como ilustrado na Figura 3, além de vômitos, náuseas e diarreia. Esses distúrbios devem ser manejados de modo a melhorar o conforto do animal e prevenir complicações adicionais.
Para o controle da náusea causada pela DRC, podem ser utilizados antagonistas dos receptores de histamina, como a ranitidina. A dosagem recomendada é de 1 a 2 mg/kg, administrada duas ou três vezes ao dia (T2). A ranitidina atua reduzindo a secreção ácido-gástrica, ajudando na diminuição do desconforto e da estímulo ao vômito.
Além disso, o uso de protetores gástricos, como o sucralfato, é indicado para prevenir hemorragias gastrointestinais e proteger a mucosa gástrica. As doses variam conforme a espécie e o peso do animal: de 0,5 a 2,0 g, administrados quatro a seis vezes ao dia para cães, e de 0,25 a 0,5 g, na mesma frequência, para gatos.
nefrotóxicos, como aminoglicosídeos, anfotericina B, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), inibidores da ECA (iECA) e glicocorticoides, devem ser utilizados com cautela em pacientes com DRC, devido ao potencial de dano adicional aos rins.
Essas estratégias evidenciam a importância do manejo criterioso e individualizado na DRC, visando controlar a doença, prevenir complicações e preservar a função renal pelo maior tempo possível.
Hemodiálise
O conteúdo apresenta uma explicação detalhada sobre a hemodiálise em cães e gatos com doença renal crônica (DRC), incluindo aspectos técnicos, recursos necessários, procedimentos, complicações e recomendações. Seguem os principais pontos:
- Posicionamento do Cateter para Hemodiálise : Para realizar a hemodiálise, é fundamental a colocação adequada do cateter no pescoço do gato, seguindo orientações que garantam segurança e eficiência, minimizando riscos de infecção e trombose.
- Imagem de Radiografia : A radiografia lateral do tórax de um cão demonstra a colocação do cateter na jugular externa, avançando até o átrio direito, em que os segmentos vasculares são posicionados para reduzir infecção e formação de trombos.
- Dialisador : Trata-se de uma unidade descartável que funciona como um rim artificial, composta por milhares de tubos ocos. O sangue passa por dentro desses tubos, enquanto o líquido dialisato circula externamente na direção contrária, atravessando uma membrana semipermeável que permite a passagem de fluidos e solutos por difusão e convecção, promovendo a limpeza do sangue.
- Circuito de Sangue : Inclui o dialisador e as linhas de sangue, formando um circuito extracorpóreo. É importante que o volume de sangue em circulação seja inferior a 10% do total do paciente para evitar hipóvolemia e hipotensão. Nos pequenos animais, o circuito deve ser preenchido com sangue total ou coloides, além do uso de heparina (50 a 100 UI/kg) para prevenir coagulação.
- Recursos Necessários : Para uma hemodiálise segura e eficiente, é essencial uma equipe treinada, equipamentos específicos (como aparelho de hemodiálise, monitor de pressão, eletrocardiograma, oxímetro, entre outros), além de recursos como água ultrapura e controle adequado da ultrafiltração.
- Parâmetros e Frequência das Sessões : A dose de filtração deve variar de 15 a 25 mL/kg/min, com duração de aproximadamente 4 horas para gatos e 5 horas para cães, com sessões realizadas duas a três vezes por semana, dependendo da concentração sérica de creatinina (entre 5 a 8 mg/dL ou acima de 8 mg/dL).
- Complicações : Podem ocorrer diversas complicações, incluindo hipotensão, hipovolemia, problemas com acesso vascular, complicações respiratórias,
neurológicas, hematológicas, gastrointestinais, além de problemas técnicos na técnica de diálise, como composição inadequada do dialisato, embolia gasosa, vazamentos, infecção do cateter, entre outros.
- Dietas e Suplementação : Pacientes em hemodiálise precisam de dieta com maior teor de energia e proteínas, além de possível suplementação de L-carnitina, embora estudos específicos em animais sejam limitados. A perda de L-carnitina no dialisato pode ser significativa para animais doentes.
- Conclusão : A hemodiálise é uma terapia viável para pacientes com DRC que não respondem bem ao tratamento clínico, mas requer equipe especializada, equipamentos adequados, monitoramento rigoroso e acompanhamento contínuo dos animais, além de precauções para minimizar riscos e complicações
Diálise Peritoneal
A diálise peritoneal é uma técnica utilizada principalmente para tratar a injúria renal aguda (IRA), mas também pode ser aplicada em pacientes com doença renal crônica (DRC), embora em menor escala. Ela é indicada quando as concentrações de ureia e creatinina no sangue ultrapassam 100 mg/dL e 10 mg/dL, respectivamente, especialmente quando a terapia conservativa não consegue controlar os níveis de resíduos metabólicos.
O procedimento consiste na introdução de um fluido de diálise (dialisato) na cavidade abdominal, utilizando um cateter adequado, de forma asséptica, conectado a um sistema fechado que inclui o dialisato e um saco coletor dos efluentes. Através dos processos de difusão e convecção, o peritônio do paciente atua como uma membrana semipermeável, permitindo que os catabólitos urêmicos e o excesso de líquido sejam transferidos do sangue para o dialisato, que será posteriormente removido.
Existem diversos tipos de dialisatos disponíveis comercialmente, com diferentes concentrações de íons como sódio, magnésio e cálcio. O potássio não costuma estar presente no dialisato, mas pode ser adicionado conforme necessidade. Os agentes osmóticos utilizados incluem glicose, glicerol, sorbitol, aminoácidos, xilitol e frutose, que ajudam a promover a osmose e a retirada de líquidos.
A capacidade de eliminação de solutos pela diálise peritoneal é limitada, aproximadamente de ¼ a 1/8 da eficiência da hemodiálise. Assim, ela é uma alternativa quando o acesso vascular para hemodiálise é difícil ou inexistente ou quando os equipamentos necessários não estão disponíveis.
Entre as contraindicações para essa técnica estão trauma na parede abdominal, infecções, aderências peritoneais que comprometam mais de metade da superfície peritoneal, estado catabólico severo, cirurgia abdominal recente e ascite grave.
O procedimento requer o implantação de um cateter adequado de forma asséptica, conectando-o a um sistema fechado que contenha o dialisato e um saco coletor. Para animais nos estágios finais da DRC, a diálise peritoneal ambulatorial contínua, com duração de cerca de quatro a seis horas por sessão, é a mais indicada, embora sua aplicação em medicina veterinária seja limitada.
níveis de ureia e creatinina geralmente ocorre no dia seguinte à cirurgia, mas, quando não ocorre, pode indicar rejeição ou danos por isquemia/reperfusão,.
Embora a maioria dos pacientes recupere a produção de eritropoietina normal em cerca de dois meses, o tempo de sobrevida após o transplante varia amplamente, com alguns vivendo por mais de cinco ou onze anos, enquanto outros morrem nos primeiros dias devido a complicações como tromboembolismo, hipertensão arterial sistêmica ou infecções relacionadas à terapia imunossupressora. O tromboembolismo é a complicação mais grave e frequente pouco após a cirurgia, levando à morte em vários casos. Além disso, as infeções também representam um risco devido à imunossupressão necessária para evitar a rejeição,.
Por fim, no contexto dos cães, as dificuldades na realização de transplantes, incluindo o alto risco de rejeição e complicações graves, fazem com que essa técnica seja pouco utilizada na prática veterinária atual. O sucesso depende de fatores imunológicos, técnicos e éticos, além do compromisso do tutor, e sua aplicação ainda apresenta limitações relacionadas à espécie,.
