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SEGUNDA SEÇÃO
ORTOPEDIA GERAL
Tratamento das complicações de fraturas diafisárias
dos ossos do antebraço*
ARLINDO G. PARDINI JR. 1 , MAURÍCIO P. CALAIS OLIVEIRA 2
RESUMO
Os autores apresentam os resultados de 41 pacientes com complicações de tratamento de fraturas diafisárias dos ossos do antebraço. Analisam as lesões de ambos os ossos ou de ossos isolados e o tipo de complicação, apre- sentando as várias opções de tratamento partindo de um conceito básico, com o objetivo de restabelecer a conti- nuidade óssea e melhorar a função da mão. Concluem que não existe padronização do tratamento das complicações e cada caso deve merecer estudo especial e conduta espe- cífica; porém, qualquer que seja o método, o importante é prover estabilização rígida dos focos fraturados. Em casos especiais, o movimento de pronossupinação dos dois ossos do antebraço deve ser sacrificado em favor da fun- ção da mão.
SUMMARY Treatment of complications of diaphyseal fractures of the forearm bones The results of the treatment of 41 cases with complica- tions of the diaphyseal fractures of the forearm bones are presented. The lesions of both bones or isolated bones are analysed separately and the several options of treatment are discussed. The authors followed the basic principle of rees- tablishing continuity and stabilization to improve hand,func- tion. They concluded that it is not possible to establish a standard method of treating the complications,” each case must be carefully studied and managed to achieve a rigid stabilization. In some cases, prono-supination must be sacri- ficed in favor of good function for the hand.
- Trab. realiz. no Hosp. Ortopédico de Belo Horizonte, MG.
- Chefe do Serv. de Cirurg. da Mão dos Hosp. Ortopédico e Belo Hori- zonte.
- Ex-Resid. do Serv. de Ortop. dos Hosp. Ortopédico e Belo Horizonte (REIOT). Rev Bras Ortop - Vol. 29, N° 8- Agosto, 1994
INTRODUÇÃO
No tratamento das fraturas diafisárias dos ossos do ante- braço em adultos, parece haver consenso entre os diversos autores. Nas fraturas sem desvio de ambos os ossos do ante- braço, dificilmente encontra-se justificativa para tratamento cruento e fixação, devendo ser tratadas conservadoramente de início, com gesso axilopalmar bem moldado em posição neutra do antebraço, com cotovelo fletido em 90° (1,13). Quan- do, nas fraturas, ocorre desvio, a indicação é freqüentemente de tratamento cirúrgico, devido às forças exercidas pelos músculos (2,5,7-10,19) , mas ainda existe, em alguns casos, indi- cações para o tratamento conservado (4,6,11). As complicações ocorrern quando não é obedecido o con- ceito básico de se atingir uma redução anatômica e mantê-la estável através de fixação rígida, para neutralizar as forças musculares, além de se dever levar em consideração a inten- sidade do trauma e o tipo da fratura (14,16,17). Este trabalho tem como objetivo demonstrar o que tem sido feito nos casos de complicações de fraturas diafisárias dos ossos do antebraço, tentanto padronizar não uma técni- ca, mas um tipo de solução comum para cada um dos proble- mas que mais freqüentemente ocorrern, que são:
- Pseudartrose – Acontece geralmente em tratamentos conservadores, fixação inadequada e outras falhas técnicas, além de infecção. O tipo da fratura também é fator de grande importância na gênese da pseudartrose. Assim, fraturas co- minutivas e/ou expostas e perda de substância óssea são tam- bém fatores causais;
- Infecção – Pode ocorrer nas fraturas expostas ou na- quelas fraturas fechadas que foram submetidas a tratamento cirúrgico;
- Consolidação vicioso – Geralmente ocorre naquelas fraturas com desvio tratadas conservadoramente, sem segui- mento adequado ou por falha técnica no peroperatório, como por exemplo fixação com material inadequado e a não ob- tenção da redução anatômica; 579
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- Sinostose radioulnal – É uma complicação que pode ocorrer devido à intensidade do trauma com lesão da mem- brana interóssea ou devido também a falha técnica com descolamento excessivo e lesão da membrana interóssea, com formação de grande hematoma, comunicando os focos das fraturas dos dois ossos;
- Complicações causadas por lesões associadas – Neste grupo, incluem-se os pacientes politraumatizados, neuroló- gicos, as lesões de estruturas adjacentes à fratura, como mús- culos, tendões, nervos e vasos, além de lesões com extensa perda de substância cutânea.
CASUÍSTICA
Revisamos 41 pacientes entre outubro de 1973 e junho de 1993. A idade média dos pacientes foi de 32 anos, sendo o mais novo com 15 anos e o mais velho com 57 anos. Foi observado que as complicações ocorriam mais fre- qüentemente quando havia fratura nos dois ossos, 26 casos (63,4%), seguidas de fraturas isoladas do rádio, 10 casos (24,3%), e fraturas isoladas da ulna, cinco casos (12,l%). As complicações que surgiram em decorrência do trata- mento inicial foram as seguintes, em ordem de freqüência: pseudartrose (28 casos – 68,2%), consolidação viciosa ( casos – 29,2%), infecção (5 casos – 12, 1%) e sinostose radioulnal (2 cases – 4,8%). Importante salientar ainda le- sões associadas, como esmagamento complexo da mão, le- sões vasculonervosas e de tendões que apareceram em dez casos, além de outros dois casos, um com fraturas de costela e bacia e um com ruptura de baço.
QUADRO 1 Fraturas de rádio e ulna
Tratamento prévio
Redução + gesso Fio intramedular na ulna Placa Steinmann nos 2 ossos Placa rádio + fio na ulna Sutura de pele + gesso Fixador externo Fio intramedular no rádio Placa neutralização Placa semitubular Placa DCP rádio+ placa neutralização ulna (grande fragmento) Sutura de pele+fio na ulna
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Complicação N° de Cases
Consolidação viciosa 7 Pseudartrose Pseudartrose Pseudartrose ulna Pseudartrose infectada Pseudartrose infectada Pseudartrose Pseudartrose Pseudartrose rádio
Pseudartrose ulna Pseudartrose
4 3 3 2 2 1 1 1
Há de se notar que em um caso houve recusa do pacien- te (com 15 anos) e dos familiares para o tratamento da com- plicação, que, neste caso específico, constituiu-se de con- solidação viciosa associada a sinostose radioulnal ao nível do foco de fratura; considerou-se este caso como seqüela de- finitiva com resultado ruim. Nos demais casos, notou-se grande variedade de indica- ções no tratamento inicial. Mostramos, nos quadros 1, 2 e 3, o tratamento prévio e as complicações dele decorrentes para as fraturas dos dois ossos do antebraço, do rádio isolada e da ulna isolada, respectivamente.
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Por estarmos demonstrando casos complicados que são situações singulares, os métodos de tratamento variaram con- forme o tipo de complicação e o osso ou ossos lesados. Pu- demos, assim, enumerar da seguinte forma quando houve fra- turas dos dois ossos: a) Consolidação viciosa: dos sete casos, um recusou o tratamento, como já citado anteriormente; quatro foram tra- tados com osteotomia do rádio para correção de deformida- de, associada ao procedimento de Darrach (3) ; um só com osteotomia do rádio e o outro com osteotomia dos dois os- sos.
QUADRO 2 Fraturas isoladas do rádio
Tratamento prévio Complicação (^) casosN° de
Gesso Consolidação viciosa 3 Reduçao + gesso Pseudartrose 2 Gesso Sinostose radioulnal 1 Fio intramedular (Rush) Consolidação viciosa 1 Gesso Necrose pele (infecção) 1 Placa Pseudartrose 1 Placa Pseudartrose + angulação 1
QUADRO 3 Fraturas isoladas da ulna
Tratamento Complicação (^) casosN° de
Gesso Pseudartrose 3 Fio intramedular + gesso Pseudartrose 1 Sutura pele + tala de gesso Pseudartrose (^1)
Rev Bras Ortop - Vol 29, N° 8 - Agosto, 1994
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Fig. 4 – a-b-c-d) Fratura da diáfise dos ossos do antebraço tratada inadequadamente com material grosseiro e impróprio. Evoluiu com grande absorção óssea e pseudartrose da ulna, que foi tratada com fio intramedular (método de exceção) e enxerto ósseo, evoluindo para consolidação após um tempo total de tratamento de três anos.
No caso de pseudoartrose do rádio. a lesão foi tratada com placa autocompressiva mais enxerto autógeno de crista ilíaca. Nos dez casos de fraturas isoladas do rádio complica- das, as formas de tratamento foram as seguintes, para os di- ferentes tipos de complicação: a) Consolidação viciosa: ocorreu em quatro casos, sen- do que três foram tratados com osteotomia e encurtamento da extremidade distal da ulna e fixação com placa de com- pressão e outro, com osteotomia do rádio, placa de compres- são e enxerto ósseo (fig. 5, a e b); 582
Fig. 5- a-b) Fratura da diáfise do rádio viciosamente consolidada com luxação radioulnal distal (Galleazzi) tratada com osteotomia e enxerto ósseo com resultado excelente
b) Pseudartrose: foran quatro casos de pseudartrose do rádio, sendo que em três casos foram feitos fixação rígida com placa de compressão e enxerto ósseo, lembrando que em um desses casos foi feita correção da angulação no foco da pseudartrose. No outro caso, foi feita fixação do rádio com placa de compressão associada ao encurtamento da ulna; Rev Bras Ortop – Vol. N° 8 - Agosto, 1994
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
Fig. 6 – a-b) Pseudartrose do 1/3 distal da ulna tratada com osteossíntese com placa de autocompressão (DCP) e enxerto ósseo, que evoluiu para excelente resultado
c) Sinostose radioulnal: houve somente e um caso com esta complicação de fratura isolada do rádio, sendo o trata- mento a ressecção do calo ósseo que ligava um osso ao ou- tro; d) Necrose de pele: no caso de necrose de pele, que ocor- reu dentro do aparelho gessado, foi feita cobertura da área lesada com retalho e fixação da lesão óssea com placa de compressão. Foram cinco os casos de fraturas isoladas da ulna que evoluíram com complicações, sendo todos eles pseudartroses. Em três casos, foi feita fixação rígida associada a enxerto autógeno de crista ilíaca (fig. 6, a e b); em um caso, foi feita apenas a fixação com placa e, no último caso, após tentativa frustrada com haste de Rush+ enxerto de crista ilíaca, foram feitos fixação rígida com placa autocompressiva e enxerto tipo Phemister (14).
RESULTADOS
O critério de avaliação utilizado foi aquele proposto por Anderson (2). Apesar de ter sido proposto para avaliação de tratamento de fraturas aguda e não das complicações, pare- ceu-nos bastante adequado: Excelente – Consolidação com menos de 10° perdidos de flexoextensão do punho e menos de 25% perdidos na pronossupinação. Satisfatório – Consolidação com menos de 20° perdidos na flexoextensão do punho e menos de 50% perdidos na pronossupinação. Insatisfatório – Consolidação com mais de 30° perdidos na flexoextensão do punho e mais de 50% perdidos na pronossupinação.
Rev Bras Ortop - Vol 29, N° 8 – Agosto, 1994
Fig. 7- a-b-c) Pseudartrose da diáfise dos do is ossos do antebraço tratada com placa óssea autógena (tíbia) no rádio e placa metálica e enxerto ósseo na ulna. Conseguiu-se boa consolidação do rádio, porém a ulna não conso - lidou.
Mau – Não consolidação com ou sem perda dos movi- mentos. Assim sendo, tivemos os seguintes resultados: I – Nas complicações de fraturas dos dois ossos do an- tebraço, observamos o seguinte:
- Consolidação viciosa (sete casos): nos quatro casos em que foi feita osteotomia do rádio associada ao procedi- mento de Darrach, três tiveram resultado satisfatório e um, insatisfatório; naqueles casos em que foi feita osteotomia do áddio e ulna e osteotomia só do rádio, o resultado foi exce- lente. No caso em que foi recusado o tratamento da consoli- dação viciosa associado a sinostose o resultado foi insatis- fatório. 583
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
ção e o osso não suportaria nova osteossíntese metálica. Neste caso, a fixação com placa óssea promoveu a consolidação do rádio, enquanto que na ulna desenvolveu-se pseudartrose atrófica, sendo considerada seqüela definitiva pela falta de alternativas disponíveis na época. Nos casos de consolidação viciosa, o maior déficit era na pronossupinação, pela perda de paralelismo dos dois os- sos. O restabelecimento desta situação é um grande desafio, pois é também de grande importância a congruência radio- ulnal distal. Por isso, o encurtamento distal com osteotomia da ulna e fixação com placas de compressão é preferido à cirurgia de Darrach, com melhora da função e da estética (12). Para correção do rádio, os melhores resultados foram obti- dos com osteotomia e osteossíntese com placa de compres- são. Quando a complicação ocorrida era a sinostose, não ti- vemos bons resultados com o tratamento proposto. Em um caso, o paciente e seus familiares recusaram o tratamento da complicação, preferindo um antebraço deformado e com fun- ção bastante deficitária. No outro caso, houve recidiva da sinostose e novo bloqueio da pronossupinação. Nas lesões associadas, houve casos de lesões arteriais, tendinosas, de nervos e com extensa perda de substância cutânea. Obviamente, o resultado final do tratamento da fra- tura esteve diretamente ligado ao tratamento dessas lesões. Não enfatizamos esse ponto por não acharmos que seja uma complicação do tratamento e sim uma complicação determi- nada pelo trauma inicial. Colocamos como exceção o caso de necrose de pele determinada pelo tratamento conserva- dor, com gesso, que foi posteriormente fixada e teve exce- lente resultado final. Concluindo, demonstramos neste trabalho aquilo que é apenas citado por outros autores que não apresentaram re- sultado das complicações como um todo. Com esta revisão casuística, pudemos comprovar que não há uma rotina para o tratamento das complicações das fraturas dos ossos do an- tebraço. Deve-se partir sempre de um conceito básico de atin- gir uma redução anatômica e mantê-la através de fixação rígida. Quando não for possível restabelecer a anatomia nor- mal dos dois ossos do antebraço a meta do tratamento deve ser promover uma estabilização destes ossos, mesmo com perda da pronossupinação, para que o punho e a mão possam desenvolver sua função de força. preensão e estabilidade.
REFERÊNCIAS
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