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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria
Elaboração Final: 30 de julho de 2009
Participantes: Torres AR, Shavitt RG, Miguel EC, Rosário MC, Mathis MA, Braga DT, Chacon P, Fontenelle LF, Gonzalez CH, Hoexter MQ, Hounie AG, Mastrorosa RS, Perin EA, Petribu K, Prado H, Quarintini L, Velloso P, Andrada NC
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed), SciELO, e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. Foram utilizados como descritores ou palavras-chave: obsessive-compulsive disorder obsessive-compulsive symptoms, obsessions, compulsions, diagnosis, diagnostic criteria, phenomenology, psychopathology, clinical features, epidemiology, prevalence, age at onset, early onset, clinical course, natural history, symptom dimensions, dimensional approach, subtypes, tic disorders, Tourette syndrome, sensory phenomena, insight, poor insight, childhood, cognition,cognitive aspects, comorbidity, comorbid disorders, etiology genetic factors, environmental factors rheumatic fever, neuroimaging. Estes descritores foram usados para cruzamentos de acordo com o tema proposto em cada tópico das perguntas. Após análise desse material, foram selecionados os artigos relativos às perguntas que originaram as evidências que fundamentaram a presente diretriz.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS:
- Permitir o reconhecimento adequado dos sintomas do tratamento obsessivo compulsivo, levando em conta a grande variabilidade da sua apresentação clínica;
- Oferecer embasamento para que o profissional de saúde possa investigar de maneira eficiente a presença de sintomas obsessivo-compulsivos nas situações em que outros transtornos mentais também estejam presentes.
CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretriz estão detalhados na página 18.
Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10 a^ edição (CID-10) 8 ( D ), ele está numa categoria à parte, sob o “guarda-chuva” maior dos transtornos neuróticos, ligados ao estresse e somatoformes. Este fato já expõe a controvérsia que envolve esta complexa questão e que se reflete no debate muito atual sobre qual capítulo das futuras classificações psiquiátricas (DSM-V, CID-11) seria mais adequado para o TOC.
Mesmo tendo havido nos últimos anos um grande avanço nos exames de neuroimagem em Psiquiatria, nenhum deles tem utilidade diagnóstica para o TOC até o momento 9 ( B ). Por fim, obsessões e compulsões são frequentes em portadores de outros transtornos psiquiátricos e mesmo entre pessoas sem nenhum transtorno mental^10 ( B ).
Apesar de todas essas dificuldades, o diagnóstico correto é fundamental, pois o TOC é um quadro crônico e relativamente comum, acometendo em torno de 2% da população geral ao longo da vida^11 ( B ), e que tem um grande impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores^12 ( B ). O diagnóstico é o primeiro e indispensável passo para que abordagens terapêuticas adequadas sejam instituídas, amenizando assim o sofrimento dos portadores e de seus familiares.
1. QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS ATUAIS PARA O
DIAGNÓSTICO DO TOC?
Os critérios diagnósticos adotados no Brasil são baseados principalmente na CID-10^8 ( D ) e no DSM-IV-TR^7 ( D ). As diferenças entre os dois sistemas classificatórios são pequenas.
Segundo o DSM-IV-TR 7 ( D ), o TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões, graves o suficiente a ponto de consumirem tempo (mais do que uma hora por dia), ou causarem acentuado sofrimento ou prejuízo significativo na rotina normal do indivíduo, em seus relacionamentos ou em suas atividades acadêmicas, profissionais ou sociais. Pelo menos em algum ponto durante o curso do transtorno, o sujeito deve reconhecer as obsessões ou compulsões como excessivas ou irracionais. A maioria das crianças também percebe a inadequação de seus sintomas, porém aceita que este critério não seja satisfeito na infância. Além desses critérios, a CID-10 8 ( D ) exige que os sintomas estejam presentes por, pelo menos, duas semanas para que seja feito o diagnóstico.
Obsessões são definidas como pensa- mentos, medos, preocupações, dúvidas, ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos (não estão sob o controle do indivíduo) e/ou inapropriados por seu conteúdo ou intensidade 7 ( D ). Alguns exemplos de obsessões frequentes são: medo de se contaminar ao cumprimentar uma pessoa; imagens mentais de se ferir ou ferir uma pessoa querida ao segurar um garfo ou uma faca. As obsessões não são simples preocupações excessivas com problemas do cotidiano, e causam marcas da ansiedade ou sofrimento, o que leva o sujeito a tentar afastá-las, suprimi-las ou neutralizá-las com algum outro pensamento ou comportamento (compulsões).
Compulsões são comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, conferir se a porta está trancada, organizar os objetos numa determinada ordem) ou atos mentais
(trocar um pensamento “mau” por um pensamento “bom”, rezar ou contar silenciosamente) que a pessoa se sente compelida a realizar em resposta às obsessões, ou de acordo com regras que devem ser seguidas rigidamente 7 ( D ). Apesar de as compulsões serem frequentemente realizadas para prevenir algum evento temido ou diminuir o desconforto causado pelas obsessões, nem sempre têm conexão real com o que eles tentam neutralizar ou prevenir.
O diagnóstico de TOC não deve ser realizado quando o conteúdo das obsessões e compulsões está exclusivamente restrito a outro transtorno psiquiátrico, como por exemplo, preocupações exageradas e rituais relacionados aos alimentos e à dieta nos transtornos alimentares; preocupação e esquiva relacionadas a um objeto ou situação temida nas fobias específicas e na fobia social; preocupação excessiva com um defeito físico mínimo ou imaginado, associada a rituais de checagem repetitiva no espelho ou de esquiva de outras pessoas no transtorno dismórfico corporal; pensamentos recorrentes de que tem uma doença grave na hipocondria; ou comportamento repetitivo de arrancar cabelos ou pêlos do corpo na tricotilomania.
Recomendação O diagnóstico de TOC só deve ser feito quando as obsessões e/ou compulsões consumirem tempo, causarem sofrimento ou prejuízo significativo para a vida do portador. Além disso, o conteúdo dos sintomas não deve se restringir a determinados temas específicos de outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, preocupação com doença da hipocondria ou peso corporal da anorexia nervosa)^7 ( D ).
2. Q UAL É A PREVALÊNCIA ESTIMADA DO TOC
EM LEVANTAMENTOS POPULACIONAIS?
Estudos epidemiológicos descrevem taxas de prevalência do TOC na população geral em torno de 1% no ano e 2% ao longo da vida, estas taxas são relativamente constantes nas diferentes culturas 11,13-15^ ( B ). No Brasil, encontrou-se prevalência entre 1,2% e 2,1% em Porto Alegre e entre 0,5% e 0,7% em Brasília, no início dos anos 90 do século passado 16 ( A ), enquanto que uma década depois tivesse taxa de 0,3% em inquérito conduzido em uma região da cidade de São Paulo 17 ( B ). Inquéritos populacionais mais abrangentes e representativos da população geral brasileira ainda são necessários.
A distribuição entre os sexos varia de acordo com as diversas faixas etárias, com um perfil bimodal. Em crianças, há uma preponderância de meninos, que têm início mais precoce da sintomatologia. Na adolescência, há aumento da incidência em meninas, chegando a uma proporção de 1:1 na idade adulta^18 ( B ).
Os estudos sobre a prevalência do TOC em diferentes populações têm gerado resultados relativamente heterogêneos. Esta variabilidade pode ser atribuída a fatores que refletem não apenas as características intrínsecas da população estudada, tais como faixa etária investigada, mas também as estratégias metodológicas adotadas pelos pesquisadores em sua pesquisa, tais como: quais os instrumentos usados para a entrevista; habilidades técnicas dos entrevistadores (por exemplo, leigos treinados vs. médicos ou psicólogos); local da avaliação (entrevistas conduzidas pessoalmente vs. pelo telefone); o uso
compulsões associadas, consistentes com as seguintes dimensões ou fatores de SOC: obsessões de conteúdos de agressão/sexual/ religioso e compulsões relacionadas; obsessões de simetria/ordenação e compulsões relacionadas; obsessões de contaminação e compulsões relacionadas; obsessões e compulsões de colecionamento^21 ( A ).
Crianças e adolescentes apresentaram poucas diferenças em relação aos adultos. É importante ressaltar que alguns estudos mostraram que essas dimensões de SOC são temporalmente estáveis, ou seja, apesar de os SOC mudarem ao longo do tempo, essas mudanças tendem a ocorrer dentro da mesma dimensão de sintomas, e não entre diferentes dimensões^22 ( B ).
Diferentes fatores genéticos e neurobiológicos têm sido identificados na etiologia de cada um destas dimensões de sintomas, o que traz implicações prognósticas e terapêuticas. Por exemplo, alguns estudos revelaram que familiares de primeiro grau de pacientes com altos escores na dimensão “simetria/ordenação” apresentavam taxas significativamente aumentadas de TOC clínico ou subclínico, quando comparados aos familiares de probandos (pacientes de referência em estudos genético/familiares) com baixos escores nessa dimensão^22 ( B ).
Quanto aos estudos de neuroimagem, diversos autores têm demonstrado perfis diferentes de ativação cerebral, com correlações diferentes entre o fluxo sanguíneo de algumas regiões do cérebro e escores nas diferentes dimensões de SOC 22 ( B ). Em relação ao tratamento, alguns estudos demonstraram que pacientes que apresentavam altos escores na dimensão “colecionamento” apresentavam uma
pior resposta ao tratamento com os antidepressivos da classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) 22 ( B ).
Em resumo, os estudos mais importantes realizados até o momento sugerem que:
- Existem vantagens em abordar o TOC como um transtorno dimensional e não como um transtorno categórico;
- A abordagem dimensional dos SOC pode ser útil em estudos clínicos, genéticos e neurorradiológicos;
- A avaliação da gravidade dos SOC de acordo com as diferentes dimensões pode trazer resultados mais precisos, pois os sintomas são analisados de forma contínua, incluindo pessoas com sintomas subclínicos, que não preenchem critérios diagnósticos para TOC;
- É possível que a utilização de escalas de gravidade dimensional em estudos clínicos e de resposta a tratamento possa revelar padrões específicos de resposta, ou seja, algumas abordagens terapêuticas podem ser mais eficazes para algumas dimensões do que para outras.
Recomendação A abordagem dimensional contribui para uma melhor compreensão da heterogeneidade do TOC, mas alguns sintomas tendem a co-ocorrer, tanto em adultos quanto em crianças. Assim, as seguintes “dimensões” de sintomas vêm sendo mais descritas: obsessões agressivas/sexuais/ religiosas e compulsões relacionadas; obsessões de simetria/ordenação e compulsões relacionadas; obsessões de contaminação e compulsões relacionadas, como de limpeza ou lavagem, e obsessões e compulsões de colecionamento^21 ( A ). Diferentes fatores podem estar envolvidos na
etiologia de cada uma destas dimensões de sintomas, com prováveis implicações no tratamento e prognóstico dos pacientes^22 ( B ).
5. QUAIS POSSÍVEIS SUBTIPOS DO TRANSTORNO
TÊM SIDO MAIS INVESTIGADOS E QUAIS AS IMPLICAÇÕES DESSAS DIVISÕES EM SUBTIPOS?
De fato, o TOC é um transtorno de apresentação fenomenológica bastante heterogênea, com uma grande variedade de expressões fenotípicas. Identificar subgrupos mais homogêneos de portadores de TOC, além de fornecer uma visão mais abrangente dos pacientes, pode ajudar a determinar fatores preditivos de resposta e resistência ao tratamento. Reconhecer subgrupos homogêneos é, também, essencial para o estudo dos fatores etiológicos, para o avanço em pesquisas genéticas e neurobiológicas, e para o desenvolvimento de estratégias mais eficazes de tratamento 23 ( B ).
Abordagens categóricas têm determinado subgrupos a partir da idade de início dos sintomas 18 ( B ) ou da presença de outros transtornos em comorbidade com o TOC, especialmente os transtornos de tiques^24 ( A )^25 ( D ). Além de perfil de sintomas, proporção entre os sexos, idade de início e história familiar, pacientes com TOC associado a tiques apresentam também achados neuroquímicos e padrão de resposta ao tratamento característicos^24 ( A ).
De forma semelhante, tem sido relatado que pacientes com início precoce dos SOC apresentam predominância do sexo masculino na infância, maior comorbidade com tiques e/ ou síndrome de Tourette (ST), aumento da incidência de história familiar nos parentes de
primeiro grau, aumento da frequência de compulsões semelhantes a tiques ( tic-like ) e fenômenos sensoriais^18 ( B ), e pior resposta ao tratamento com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)^18 ( B ).
Outros subgrupos também têm sido propostos, tais como: subtipos de acordo com a presença de vivências subjetivas que acompanham ou precedem os SOC (fenômenos sensoriais); subtipos de acordo com a presença de antecedentes de infecção estreptocócica e subtipos de acordo com a presença de outras comorbidades psiquiátricas^5 ( D )^26 ( B ).
Recomendação Considerando-se a grande variedade de apresentações clínicas do TOC, reconhecer subgrupos mais homogêneos de pacientes é importante não apenas para o estudo dos fatores etiológicos, mas também para o desenvolvimento de estratégias mais eficazes de tratamento 23 ( B ). Possíveis subgrupos que vêm sendo estudados nos últimos anos são: TOC com início precoce ou tardio dos sintomas, TOC associado ou não a transtornos de tiques e fenômenos sensoriais, com ou sem antecedentes de infecção estreptocócica, com determinadas comorbidades psiquiátricas 26 ( B ). Conhecer estes subgrupos permite distinguir populações com melhor e pior resposta ao tratamento 18 ( B ).
6. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
DO TOC DE INÍCIO PRECOCE EM RELAÇÃO
AO TOC DE INÍCIO TARDIO?
Muitos estudos têm investigado diferenças entre pacientes com TOC de início precoce versus TOC de início tardio dos sintomas.
8. O QUE SÃO “FENÔMENOS SENSORIAIS”?
QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS TIPOS E COM QUE
FREQUÊNCIA COSTUMAM OCORRER EM PACIENTES COM TOC?
Os Fenômenos Sensoriais (FS) são sensações e/ou percepções físicas e/ou mentais que causam incômodo, desconforto ou mal-estar ao paciente e que podem preceder ou acompanhar os comportamentos repetitivos, tais como as compulsões^31 ( A ).
Descritos inicialmente em pacientes com tiques, os FS são muito frequentes em pacientes com TOC, com taxas que chegam a mais de 80% em pacientes com TOC de início precoce e/ou TOC associado a tiques 24 ( A ).
Vários estudos reforçam a importância de investigar a presença e gravidade dos FS em pacientes com TOC, por algumas razões: os FS podem causar mais incômodo do que as próprias compulsões ou tiques; a percepção de sua presença pode ampliar a habilidade dos pacientes para suprimirem os sintomas e, portanto, auxiliar o paciente no tratamento; os FS podem auxiliar na identificação de subgrupos de pacientes com TOC, tais como TOC associado a tiques e TOC de início precoce^24 ( A ).
Existe a hipótese de que o tratamento farmacológico possa alterar estes FS, e que sua presença pode ser um fator preditivo de resposta ao tratamento. Relata-se que a presença de FS representa fator positivo na resposta ao tratamento do TOC com clomipramina 32 ( B ). Porém, ainda há dúvidas sobre este fato, uma vez que não foram encontradas diferenças nas frequências dos FS em estudo sobre TOC refratário 33 ( B ).
As diversas apresentações dos FS podem ser investigadas com a Escala para Avaliação de Fenômenos Sensoriais da Universidade de São Paulo, USP-SPS, uma escala semi-estruturada que tem como objetivo avaliar a presença e gravidade dos seguintes tipos de FS^34 ( B ):
- Sensações Físicas: sensações desconfortáveis na pele (táteis), músculos ou ossos (músculo- esquelético) e/ou nas vísceras (órgãos internos) que são aliviadas por comportamentos repetitivos;
- “Estar em ordem” (“ just-right ”): relacionado a estímulos sensoriais visuais, auditivos e táteis. Visuais: necessidade de os objetos parecerem visualmente “em ordem”; Auditivas: necessidade de objetos ou sons “soarem de uma determinada maneira” ou “em ordem”; Táteis: necessidade de tocar em pessoas ou objetos até obter uma sensação tátil de estar “em ordem” nas mãos ou em outra parte do corpo;
- Sensação de incompletude ou necessidade de sentir-se “em ordem” (“ just-right ”): sensação interna de desconforto ou de não estar “em ordem”, que desencadeia ou acompanha a necessidade de realizar o comportamento até sentir que “está legal”, que está “em ordem”;
- Sensação de energia interna: sensação generalizada de tensão ou energia que cresce e precisa ser descarregada pela realização de comportamentos repetitivos;
- “Ter que fazer”: os comportamentos não são precedidos por nenhuma obsessão nem por nenhum tipo de FS ou percepção.
Recomendação É importante obser var que, além das obsessões, existem alguns “fenômenos sensoriais”^31 ( A ) (sensações físicas e/ou mentais incômodas), que podem preceder ou acompanhar os comportamentos repetitivos do TOC, tais como: desconforto na pele, músculos ou vísceras, necessidade de “estar em ordem” tátil, auditiva ou visualmente, e sensação de incompletude ou de energia interna 34 ( B ). Tais fenômenos são mais comuns em casos de início precoce e associados a transtornos de tiques^24 ( A ).
9. COMO SE APRESENTA A CAPACIDADE CRÍTICA (“INSIGHT”) DOS PORTADORES DE TOC EM RELAÇÃO AOS SEUS SINTOMAS E QUAIS OS FATORES ASSOCIADOS A PIOR CRÍTICA? QUE IMPLICAÇÕES ISSO PODE TER PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO?
O insight pode ser definido como a capacidade que o ser humano possui de avaliar criticamente seu estado mental. Inclui o conhecimento de si próprio, a aceitação da presença de um transtorno mental e a necessidade de tratamento, quando é o caso.
Classicamente, credita-se ao TOC uma boa crítica em relação aos sintomas, por exemplo um elevado nível de insight. No entanto, o insight no TOC parece existir sob a forma de um continuum , variando de absoluta consciência do absurdo e da irracionalidade dos sintomas obsessivo-compulsivos, até considerá- los completamente realistas e razoáveis 35 ( B ). Sendo assim, as obsessões poderiam ser confundidas em alguns casos com o delírio, que consiste em uma ideia geralmente incorreta, não compartilhada e que o indivíduo carrega com uma certeza incorrigível.
O DSM-IV-TR^7 ( D ) especifica o TOC como “de insight pobre” quando, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não consegue perceber a irracionalidade de seus sintomas. Insight pobre tem sido reportado em 15% a 36% dos pacientes com TOC 36 ( B ). Poucos estudos, porém, têm avaliado esta questão utilizando instrumentos padronizados como o Fixity of Beliefs Questionnaire^37 ( B ), a Brown Assessment of Beliefs Scale^38 ( B ), ou a Overvalued Ideas Scale^39 ( B ).
Estudos demonstram associação entre insight pobre e maior gravidade do TOC40-44( B ), pior resposta a inibidores de recaptação de serotonina 40,45-47^ ( B ), pior resposta à terapia cognitiva comportamental (TCC) 48,49^ ( B ) e mesmo refratariedade ao tratamento 33 ( B ). Recentemente, insight pobre também foi associado à maior gravidade de sintomas e resistência ao tratamento em crianças e adolescentes com TOC 50 ( B ).
Além disso, há relatos de que insight pobre poderia estar relacionado a maiores taxas de transtorno de personalidade esquizotípica e de sintomas depressivos e menor nível educacional 36 ( B ). Quanto a dimensões de sintomas, insight pobre tem sido relacionado principalmente a obsessões e compulsões de colecionismo 51 ( B ), mas também a impulsos agressivos e obsessões religiosas 52 ( B ), obsessões somáticas^53 ( B ) e de simetria 41 ( B ).
A associação de insight pobre com pior resposta ao tratamento com ISRS levanta a hipótese de que estes pacientes pertencem a um subgrupo específico que poderia ter uma inadequada regulação dopaminérgica 54 ( B ). Embora até o momento não tenha sido
Os pais podem levar bastante tempo para notar o problema em seus filhos. Em muitos casos, os sintomas só são percebidos indi- retamente, por exemplo, pelo surgimento de lesões na pele ou gengivas (por lavagem excessiva das mãos ou escovação repetida dos dentes); ou pelo aumento do tempo gasto para as atividades diárias; e pelo comprometimento do desempenho escolar. Outra dificuldade do diagnóstico do TOC na infância é sua semelhança com alguns rituais normais, que são menos intensos e frequentes, auxiliam no controle da ansiedade e são, habitualmente, fonte de prazer^57 ( B ).
Recomendação Deve-se considerar que, mesmo sendo os sintomas do TOC em crianças muito semelhantes aos de portadores adultos, nessa faixa etária há predomínio de meninos, a crítica pode ser pior e as compulsões tendem preceder as obsessões^18 ( B ). Além disso, é importante que pais e professores fiquem atentos à ocorrência de compulsões, pois elas podem ser confundidas com comportamentos infantis normais e, como muitos adultos, as crianças por vergonha podem tentar ocultar os sintomas, retardando o início do tratamento^57 ( B ).
11. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OU
DISTORÇÕES COGNITIVAS DOS PORTADORES DE TOC?
O interesse dos pesquisadores e clínicos no entendimento dos diferentes fatores que podem contribuir para a gênese e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos é crescente. Dentre estes, está a abordagem cognitiva do processamento de informações. Estudos apontam que aproximadamente um terço dos pacientes tratados com a terapia de exposição e
prevenção de respostas não adere aos exercícios propostos, provavelmente em razão da ansiedade intensa e dos pensamentos disfuncionais^58 ( D ). A partir dessa observação, a curiosidade no entendimento das alterações cognitivas aumentou, foi então sugerido que os portadores do TOC apresentam vieses no processamento da informação, sendo um deles os vieses de interpretação para informações representadas como ameaçadoras^59 ( D ).
A hipótese dos vieses cognitivos vem sendo considerada um fator importante tanto na origem quanto na manutenção do TOC. Estas questões levaram um grupo de especialistas, denominado Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group^60 ( D ), a estabelecer um consenso sobre os principais grupos de distorções cognitivas no TOC. Entre elas, podemos citar:
1. Exagerar o risco: Tendência de superestimar a gravidade das consequências e a probabilidade de que eventos negativos aconteçam - disfunção cognitiva comum no TOC, associada a rituais de limpeza e verificação, e a comportamentos de evitação61,62( B ). 2. Exagerar a responsabilidade: Acreditar ter um poder decisivo para provocar ou para impedir desastres ou situações negativas no futuro em consequência de erros, desatenções, esquecimentos ou falhas morais, mesmo que involuntárias. Acreditar ainda que qualquer influência sobre um acontecimento equivalha a ter responsabilidade total sobre o mesmo. Assim, o portador do TOC considera como sua a responsabilidade de evitar doenças, acidentes, desastres ou danos. Tal distorção cognitiva é mais prevalente em pacientes obsessivos do que em controles^63 ( D ).
Tolstoi, na qual seu irmão relata a dificuldade de parar de pensar em Ursos Brancos, caso se esforçasse para fazê-lo^65 ( D ). O mesmo tem sido descrito por pacientes que tentam afastar pensamentos indesejáveis.
5. Valorizar a necessidade de ter certeza: Acreditar ser possível ter certeza absoluta em relação ao presente e ao futuro. Tal distorção cognitiva geralmente está associada aos sintomas obsessivos de dúvida e às compulsões de repetição, verificação e reasseguramentos. Está relacionada ao excesso de responsabilidade e ao perfeccionismo, na medida em que se acredita que tendo certeza não se cometem falhas^60 ( D ). Além disso, a intolerância à incerteza parece ser uma variável relacionada com o medo excessivo, com importante papel na aquisição e na manutenção dos sintomas do TOC^66 ( B ). 6. Perfeccionismo: É acreditar existir a solução perfeita para cada problema e que mesmo erros pequenos têm sérias consequências. As metas exigidas geralmente são elevadas e inatingíveis para a pessoa. Muitas vezes esta distorção cognitiva está associada às compulsões de ordenação e simetria 60 ( D ). Estudos sugerem que o perfeccionismo, principalmente a preocupação excessiva sobre a possibilidade de cometer erros e dúvidas em relação às ações, esteja positivamente correlacionado com a intensidade dos sintomas de TOC, tanto em pacientes clínicos como em não clínicos^67 ( B ).
Recomendação É importante considerar que geralmente pacientes com TOC apresentam crenças distorcidas, fator este envolvido na manutenção
3. Valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los: Como quase todas as pessoas apresentam pensamentos de conteúdo violento, blasfemo, sexual “pecaminoso”, escrupuloso e supersticioso, o problema não estaria no conteúdo do pensamento, mas sim na interpretação distorcida deste pelo portador do TOC, que supervaloriza a importância e o poder dos pensamentos e a necessidade de controlá- los^64 ( D ). Entre as crenças de valorizar de forma excessiva os pensamentos, incluem-se:
- Pensamento mágico: a pessoa acredita ter o poder de provocar ou impedir desfechos negativos futuros executando rituais (subjacente a muitas obsessões de conteúdo agressivo);
- Fusão do pensamento e da ação: acreditar que pensar num evento inaceitável aumenta as chances deste acontecer ou que ter tal pensamento equivale moralmente a praticá- lo, ou seja, pensar equivale agir, desejar ou cometer. Tal fusão geralmente está associada a um excesso de culpa e gera a necessidade de adotar estratégias para neutralizar esses pensamentos que, como consequência, aumentam de frequência e intensidade. 4. A necessidade de controlar o pensamento e o efeito urso branco: Tendência a supervalorizar a importância de exercer um controle completo sobre pensamentos, imagens e impulsos intrusivos, e a crença de que isto é possível e desejável^60 ( D ). Entretanto, tentar suprimir ou afastar pensamentos que provocam medo ou aflição provoca o efeito paradoxal de aumentar sua intensidade e frequência, num fenômeno chamado de efeito Urso Branco, em alusão a uma história descrita por Leon
13. H Á EVIDÊNCIA ATUAL SOBRE O PAPEL DE
FATORES GENÉTICOS NA ETIOLOGIA DO TOC?
Não há dúvidas sobre a existência de um componente genético na transmissão do TOC. Os estudos genético-epidemiológicos (estudos com famílias, gêmeos e de análise de segregação) demonstraram um aumento de 3 a 12 vezes no risco de TOC em familiares de primeiro grau e um aumento significativo na prevalência de TOC ao longo da vida entre familiares de pacientes com TOC quando comparados aos familiares de controles 30 ( B ).
Por exemplo, estudos de famílias têm mostrado consistentemente que o TOC é familial, ou seja, as chances de ter TOC são aproximadamente quatro vezes maiores em familiares de pacientes com TOC do que em familiares de controles^74 ( A ). Formas subclínicas de TOC e transtornos de tiques crônicos (Síndrome de Tourette e Transtorno de Tique Crônico Motor ou Vocal) também são mais frequentes em familiares de pacientes com TOC. Estas taxas chegam a ser ainda maiores quando o início dos sintomas se dá antes dos 14 anos de idade 30 ( B ).
Estudos de gêmeos com TOC demonstram herdabilidade em crianças de 45% a 65% e, em adultos, de 27% a 47% 75 ( D ).
Todos os estudos de análises de segregação confirmam a hipótese de transmissão genética do TOC em famílias, porém o modelo de transmissão mais compatível varia de um estudo para outro 76 ( B ).
Considerando que o TOC é um transtorno heterogêneo, deve haver pelo menos alguns genes de maior efeito em sua transmissão 77 ( D ). Famílias cujos probandos (pacientes de referência em estudos genético/familiares) apresentaram altos escores nas dimensões “obsessões de agressividade/religiosidade/ sexualidade e compulsões de verificação” e “obsessões de simetria e compulsões de ordenação” tiveram o modelo major locus dominante como mais compatível, enquanto famílias em que os probandos apresentavam altos escores nas dimensões “obsessões de contaminação e compulsões de limpeza” e “obsessões e compulsões de colecionismo” tiveram o modelo major locus recessivo como o mais parcimonioso em um estudo realizado com irmãos com Síndrome de Tourette^78 ( D ).
Estudos de ligação utilizando uma definição estrita de TOC demonstraram altos LOD escores nas regiões 9p24, 2q e 16q 79 ( B ), e utilizando uma definição mais ampla, que incluía formas subclínicas de TOC, nas regiões 3q (3q27-28), 7p, 1q, 15q e 6q 80 ( B ). Um estudo demonstrou ligação importante no cromossomo 14 em famílias com altos escores na dimensão “obsessões e compulsões de colecionismo”^81 ( B ).
Mais de 60 estudos de associação no TOC foram publicados na última década, a maior parte com genes candidatos serotoninérgicos e dopaminérgicos, mas também glutamatérgicos, gabaérgicos, entre outros, com resultados conflitantes 82 ( D ). O único achado que foi suficientemente replicado foi com o gene SLC1A1, que se localiza na região 9p24, já apontada nos estudos de ligação 83 ( B ).
Recomendação Estudos demonstram que há um componente genético na transmissão do TOC, pois as chances de ter TOC são aproximadamente quatro vezes maiores em familiares de portadores do que em familiares de controles normais. O modelo de transmissão mais compatível, porém, varia entre os estudos e, sendo o TOC um transtorno heterogêneo, deve haver pelo menos alguns genes de maior efeito envolvidos em sua transmissão^74 ( A ). Até o momento, o conhecimento dos fatores genéticos na etiologia do TOC não modifica a terapêutica.
14. H Á EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE O PAPEL DE FATORES AMBIENTAIS NA ETIOLOGIA DO TOC?
O TOC é mais frequente entre os indivíduos desempregados ou inativos profissionalmente e também entre indivíduos separados, divorciados ou viúvos15,84^ ( B ).
A incidência de TOC durante a gravidez é motivo de controvérsia, mas é maior que a da população geral em mulheres no período puerperal 85 ( B ). Também parece haver maior incidência de TOC dentro de seis meses após um abortamento espontâneo^86 ( B ).
Reporta-se maior frequência de TOC entre usuários ativos de maconha e cocaína, bem como em indivíduos com histórico de abuso ou dependência de álcool ao longo da vida do que na população geral 87 ( B ). Alguns estudos também encontraram maiores taxas de uso de álcool e drogas entre adolescentes com TOC do que na população geral 88 ( A ) 89 ( B ).
Outra hipótese etiológica para o TOC envolve uma teoria autoimune. O TOC seria desencadeado após infecção estreptocócica, seguindo o modelo da febre reumática. Por um lado, haveria um componente genético, levando à suscetibilidade tanto à febre reumática como ao TOC, por outro, o componente infeccioso, ou seja, o TOC desenvolvendo-se após a infecção estreptocócica. São teorias recentes, cujas bases de evidências vêm crescendo nos últimos anos e não devem ainda ser usadas para orientar tratamentos fora de regimes experimen- tais^90 ( C )^91 ( D ).
Há maiores taxas de TOC entre adolescentes que referiam mais eventos indesejáveis ao longo da vida 92 ( B ). Além disso, estudos demonstraram maiores taxas de transtorno de estresse pós-traumático, depressão e TOC em indivíduos que haviam passado por situações traumáticas 93-95^ ( B ).
Recomendação É importante conhecer alguns fatores ambientais que têm sido apontados como possivelmente relevantes na etiologia do TOC, tais como: gravidez, puerpério 85 ( B ) e após abortamento 86 ( B ); uso de substâncias psicoativas 87 ( B ), infecção estreptocócica/febre reumática 90 ( C ) e eventos de vida indesejáveis ou traumáticos 92 ( B ).
15. EXAMES SUBSIDIÁRIOS LABORATORIAIS E DE
NEUROIMAGEM TÊM ALGUMA RELEVÂNCIA NO DIAGNÓSTICO DO TOC?
A utilidade de exames subsidiários laboratoriais e de neuroimagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética,
R EFERÊNCIAS
- Del Porto JA. Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo- compulsivo. Rev Bras Psiquiatria 2001;23(supl. 2):3-5.
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