Tuberculose: Epidemiologia, Controle e Desafios no Brasil, Teses (TCC) de Doença Infecciosa

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aline ferreira ventura do nascimento

RAFAELE SARMENTO GASPAR

tuberculose pulmonar

COLÉGIO E CURSO DALTRO NETTO

RIO DE JANEIRO – 2019

aline ferreira ventura do nascimento

rafaele sarmento gaspar

COLÉGIO E CURSO DALTRO NETTO

FOLHA DE APROVAÇÃO

Banca examinadora

Profa. Eliane Rosa (Emergencista/Intensivista)

aprovado dia ___ de ________________ 2019.

DEDICATÓRIA

Eu Aline Ferreira, dedico esse trabalho especialmente a minha avó Djanira Vieira Ventura.

Eu Rafaele Sarmento, dedico inteiramente toda essa trajetória, a estrela que me guia minha querida mãe, Nair Sarmento (E 0 0 A20/02/1962 – 30/08/2017).

EPÍGRAFE

Não se deixe intimidar pela opinião dos outros.

Só a mediocridade é segura, por isso corra seus riscos e faça o que deseja.

Paulo Coelho (O Aleph, 2010).

Nascimento, aline f. ventura. gaspar, rafaele sarmento. tuberculose pulmonar. trabalho

de conclusão de curso técnico em enfermagem, colégio e curso daltro. rio de janeiro,

Resumo

A Tuberculose (TB) é uma grave infecção bacteriana, transmitida pelo ar e é causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. Nos últimos anos com o surgimento de cepas multirresistentes colocou novamente a tuberculose em destaque entre as principais doenças infectocontagiosas. Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectada com a bactéria da tuberculose e que destes ao menos, 30 milhões de pessoas morrerão ao longo dos próximos 10 anos. Neste trabalho procuramos buscar os principais aspectos desta doença, abordando desde informações históricas até os estágios clinicamente avançados nos dias atuais.

Palavras-chave: Tuberculose, Etiologia, M. tuberculosis.

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Lista de figuras

lista de gráficos

Gráfico 1 - Coeficiente de incidência de TB, todas as formas, por UF, 2017/Fonte: SES/Sinan....................

Gráfico 2 - Coeficiente de mortalidade de TB por Unidades Federadas, 2016/Fonte: SES/Sinan e IBGE,

2016 (ref. figura13)........................................................................................................................................

Gráfico 3 - Exposição laboral de profissionais ao M. tuberculosis ...................................................................

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introdução

A tuberculose tem sido uma das doenças mais estudadas nos seus aspectos biológico, epidemiológico, diagnóstico, terapêutico e profilático. Hoje já conhecemos o genoma do Mycobacterium tuberculosis, consequência do enorme avanço na área da biologia molecular. No entanto essa doença continua a persistir, em nível mundial, causando sofrimento humano e morte em pleno século XXI.

De há muito, ela está associada às populações com piores condições socioeconômicas. Teve sua situação agravada pela epidemia da AIDS, e a coinfecção tem levado a situações desesperadoras em algumas regiões do planeta, em especial na África.

Esta situação diferenciada é um reflexo das iniquidades – desigualdades sociais e econômicas injustas e evitáveis – que ultimamente com mais ênfase, especialistas vêm apontando como a mais grave doença da sociedade.

O quadro é tão preocupante que a Organização Mundial da Saúde (OMS), decretou desde 1993, a tuberculose em emergência mundial. No entanto, tecnologias disponíveis para seu controle nem sempre vêm a ser disponibilizadas para populações necessitadas.

Um importante marco na evolução em relação ao conhecimento sobre a tuberculose foi o livro escrito por Girolamo Tracastoro – De Morbis Contagiosis – apontando o caráter infeccioso da doença. No ano de 1865, Villemin, demonstra o caráter transmissível da doença. A descoberta do agente causal e a confirmação de que a transmissão se dava de pessoa a pessoa, por Robert Koch em 1882, muda a perspectiva do controle da tuberculose.

Neste trabalho apresentaremos um breve histórico sobre a tuberculose pulmonar.

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Revisão de literatura

Tuberculose pulmonar

Nas últimas décadas, desde a reemergência da tuberculose no mundo, o ano de 2015 tornou-se um marco na história da doença, foi quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs acabar com a tuberculose como um problema de saúde pública.

Estima-se que, no ano de 2015 ao menos cerca de 10,4 milhões de pessoas adoeceram por conta da tuberculose no mundo, com 1,4 milhão de mortes pela doença, 87% dos casos de tuberculose encontram-se concentrados em 30 países, sendo um deles o Brasil.

Em 2015, no Brasil foram aproximadamente notificados 69 mil novos casos de tuberculose, com 4, mil mortes. Sendo a terceira maior causa de morte por doença infecciosa na população geral, e a primeira causa de morte entre doenças infecciosas definidas nas pessoas com HIV/AIDS.

Houve um crescimento intenso da tuberculose em decorrência da epidemia da AIDS e os seus devastadores efeitos em pessoas que vivem com o HIV- também dentre eles houve uma alta na letalidade e aumento de casos de tuberculose resistente aos medicamentos. A alta concentração de casos da tuberculose em populações socialmente vulneráveis levou a níveis nacionais e globais o combate à doença como prioridade.

O adoecimento por tuberculose tem como componente uma forte ligação social e também tem relação quanto à situação imunológica do indivíduo, oque nos leva as condições de vida em que o mesmo está exposto, tais como: moradia, nutrição, sono, trabalho e associação também com outras doenças, como HIV/AIDS, DM (Diabetes Mellitus) e câncer.

Acometidos pela dificuldade de acesso aos serviços públicos de saúde, das condições de vida, do estigma, do preconceito e das condições individuais de saúde, alguns grupos populacionais estão mais expostos, mais vulneráveis ao adoecimento, tais como indivíduos em situação de rua, privados de liberdade, vivendo com o HIV/AIDS, indígenas e profissionais da saúde.

Faz-se necessário um olhar específico em tais populações, que devido a TB há um risco maior de adoecimento quando comparadas à população geral.

• A TB é uma das 10 principais causas de morte no mundo.
• Principal causa de morte por um único vírus agente infeccioso em pessoas vivendo com HIV.
• 10 milhões de casos de Tuberculose em 2017.

Por décadas, pela primeira vez surgem novidades nos campos diagnósticos e terapêuticos, como: testes moleculares rápidos, novos fármacos especificamente desenvolvidos para o tratamento da TB, inúmeras vacinas preventivas e terapêuticas ainda em fase de desenvolvimento, regimes novos encurtados sendo testados em ensaios clínicos multicêntricos, enfim, em um cenário sempre tão encarecido de novidades, começa a florescer a esperança.

Robert koch

Nascido na Alemanha no ano de 1843, Robert Koch era o terceiro de treze irmãos. Filho de Mathilde (1818 – 1871) e Hermann Koch (1814 – 1877) um engenheiro de mineração.

Foi para a universidade em 1862 aos 19 anos, estudar medicina, onde fora influenciado pela visão de seu professor de anatomia Jacob Henle (patologista e cientista alemão), responsável por publicar em 1840, que as doenças infecciosas eram causadas por organismos vivos, organismos parasitas. Em 1866 já com 23 anos, terminou seu grau de medicina, Koch foi para Berlim durante seis meses, estudar química e lá foi influenciado por Virchow (fundador da patologia celular).

Voluntariou-se para servir na Guerra Franco-Prussiana em 1870 atuando como cirurgião, e de 1872 a 1880 foi médico distrital de Wollstein (uma pequena cidade da Polônia), lugar aonde conduzira suas pesquisas, as quais o colocaram um passo na frente dos trabalhadores científicos.

Após seu regresso ao país, na antiga província alemã de Posen (Poznan), assumiu a função de médico oficial da cidade, e então começou a estudar a biologia das bactérias.

Em 1876, Koch teve seu primeiro trabalho científico publicado, quando antes fez uma grande descoberta. Mesmo sendo uma época em que não havia microscópios eletrônicos para que bactérias fossem examinadas, Robert Koch descobriu o agente bacteriano causador do carbúnculo, e assim descreveu que a transmissão da doença se dava através dos esporos.

Algum tempo depois, Koch foi chamado à Berlim para assumir a direção de um laboratório bacteriológico recém-criado, e foi lá onde conseguiu detectar o agente causador da tuberculose. Com a Etiologia da Tuberculose, pela primeira vez na história Koch conseguiu identificar um microrganismo patogênico. E por este grande feito, o trabalho sobre a bactéria da Tuberculose, ele recebeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1905. Robert Koch era um homem à frente de seu tempo, viajou muito a fim de fazer novas descobertas, novas pesquisas para melhor entender os agentes causadores de doenças e suas vias de transmissão.

No Egito e na Índia, Koch pesquisou sobre o causador da cólera; na antiga Rodésia (hoje Zimbábue), dedicou-se ao estudo da peste bovina e da febre aftosa; na Itália, no leste da África e na Indonésia, realizou pesquisas sobre a malária.

É reconhecido em todo o mundo como um dos “pais” da Medicina Tropical e da Microbiologia. Desenvolveu métodos de cultivo de bactérias que ainda são utilizados nos dias de hoje. Acima de tudo, Koch ainda é considerado o maior descobridor das pequenas bactérias. No dia 24 de março as Nações Unidas declararam como o Dia Internacional da Tuberculose: foi neste dia que Robert Koch havia feito seu discurso explicando as formas em que ele conseguiu descobrir o agente causador da doença pulmonar. Hoje existe um instituto que foi criado para o pesquisador, o Instituto Real Prussiano de Doenças Infecciosas, o qual leva seu nome: Instituto Robert Koch, em Berlim.

Figuras 2 - Robert Koch/Fonte: O cais da memória.

Agente etiológico

Existem sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis , e qualquer uma delas pode causar a tuberculose. São elas: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M.pinnipedi e M. caprae.

Para a saúde pública a espécie mais importante é a M. tuberculosis , causadora da tuberculose pulmonar, também conhecida como bacilo de Koch (BK). A espécie M. tuberculosis é fina, ligeiramente curvo e mede de 0,5 a 3 μm. É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos.

Em alguns locais, o M. bovis pode ter uma relevância especial como agente etiológico da TB e apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis , com maior frequência da forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrência é mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou não fervidos de rebanho bovino infectado; em pessoas que residem em áreas rurais e em profissionais do campo como: veterinários, ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros. Nessas situações, os serviços de vigilância sanitária devem ser informados para atuar na identificação precoce das fontes de infecção e no controle da doença, prevenindo assim a ocorrência de novos casos.

Existe outro grupo de micobactérias, as micobactérias não tuberculosas (MNT), compreendem diversas espécies como M. avium, M. kansasii, M. intracellulare e M. abscessos com relevância epidemiológica no Brasil restrita a determinadas populações ou regiões.

Figuras 4 - Bacilo de Koch/Fonte: Minuto Biomedicina........................................................................................

transmissão

A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente na totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias. O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com TB pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia positiva no escarro. Apesar de esses casos terem maior incidência de transmissão, pessoas com o resultado positivo em exames bacteriológicos como o de cultura e/ou Teste Rápido Molecular (TRM-TB), também podem transmitir a doença. A tuberculose acomete, prioritariamente, o pulmão que também é a porta de entrada da maioria dos casos. Como já foi visto que a transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores (<5-10 μm de diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de Wells), que contém de um a dois bacilos, podem manter-se suspensas no ar por muitas horas, sendo capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-infecção.

■ Primo-infecção Tuberculosa

Quando um indivíduo inala as gotículas contendo bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), ondem a infecção é improvável de acontecer. Entretanto, quando os bacilos atingem os alvéolos, ocasionam uma resposta inflamatória rápida, envolvendo células de defesa. Caso haja uma falha neste mecanismo, os bacilos começam a se multiplicar. A primo-infecção tuberculosa, sem a patologia, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imunológico está os mantendo “sob controle”.

Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença. A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos (fatores externos). Entre eles, pode- -se citar a infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente partilhado. Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de importância epidemiológica.

Os pacientes com resultado positivo no exame bacteriológico de escarro sustentam a cadeia de transmissão da TB. Estima-se que de 10 a 15 pessoas em média durante um ano, em uma comunidade são infectadas por uma pessoa com baciloscopia positiva. Pessoas que têm contato duradouro com pacientes com TB pulmonar, aqueles com BAAR positivo no escarro são os que mais transmitem a doença. No geral, eles têm a forma de TB pulmonar cavitária ou, mais raramente, a TB laríngea. Aqueles com baciloscopia de escarro negativa, mesmo com TRM-TB ou cultura positiva no escarro, têm menor infectividade. Pessoas com cultura de escarro e as com TB extrapulmonar são exclusivamente desprovidas de infectividade. Indivíduos com TB pulmonar exclusivamente são desprovidas de infectividade. Pacientes com TB pulmonar e infecção pelo HIV, na dependência de maior comprometimento da imunidade, podem ter menos frequentemente acometimento pulmonar e apresentação cavitária da doença e, assim, também menor infectividade.

O risco de transmissão da tuberculose se mantem enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro. Com o inicio do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela encontra-se reduzida. A importância de realizar o exame de baciloscopia de escarro de controle consiste não somente para a comprovação da eficácia do esquema terapêutico, mas também na avaliação de risco para os contatos. As medidas de controle da infecção pelo M. tuberculosis devem