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ESTUDO DIRIGIDO 2: Tosse, coriza, espirro, dor de Garganta e Dor de ouvido 04/04/2023 e 06/04/2023 - Discussão em 25/04/2023 e 27/04/ Objetivos de Aprendizagem:
- Conhecer as doenças respiratórias mais prevalentes na Atenção Primária;
- Saber identificar os sinais e sintomas de alarme num quadro respiratório;
- Saber iniciar o tratamento adequado das doenças respiratórias sazonais;
- Manejar as principais doenças respiratórias na APS;
- Saber encaminhar, adequadamente, os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave para o serviço de urgência/emergência segundo os protocolos da SES-DF vigentes. Referências Bibliográficas:
- GUSSO, Gustavo D. F., LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – Princípios, Formação e Prática.Cap.263. Porto Alegre: ARTMED - 2ª edição, 2019.
- DUNCAN, Bruce B, et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária baseada em evidências – 5ª edição – Porto Alegre: Artmed, 2022.
- https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/Nota_Tecnica_108418940.pd f/f000fccb-6053-2d90-059f-e98965b146d0?t=
- https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_quadros_procedimentos _aidpi_crianca_2meses_5anos.pdf
- Alvin, Cristina Gonçalves. Saúde da criança e do adolescente: doenças respiratórias / Cristina Gonçalves e Laura Maria de Lima Belizário Facury Lasmar - Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009. 92p : il. color.
- https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/85026/Guia_de_Referencia_R apido_Covid_19_2021.pdf
- https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/85026/SEI_GDF-65508500-No ta-Tecnica-Urgencias-COVID-19-APS-Versao-2-JUL-2021.pdf
- LOPES, José M. C., DIAS, Lêda C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade - Consulta e abordagem centrada na pessoa. Cap. 15. Porto Alegre: ARTMED - 2ª edição, 2019.
- Carla Cristiane Dall’ Olio , Maria de Fatima Pombo Sant’ Anna , Clemax Couto Sant’ Anna.Tratamento da bronquiolite viral aguda. Revista Residência Pediátrica. ISSN-online: 2236-6814. 09/11/2019. acessado: https://cdn.publisher.gn1.link/residenciapediatrica.com.br/pdf/v11n3aop186.pd f em 04/04/23.
Caso Clínico Júlia, 6 meses, chega à UBS - trazida por sua mãe Joana de 26 anos - apresentando um quadro de febre há 03 dias, coriza nasal, espirros e tosse principalmente à noite. Joana refere que não aguenta mais passar a noite em claro com a filha “pendurada no peito”, pois embora Júlia não tenha aceitado alimentos nos últimos dias, não deixou de mamar. Durante os poucos períodos que consegue dormir, acorda tossindo muito e chorando. Júlia ainda não frequenta a creche, mas seus irmãos ( Pedro de 6 anos , Alice de 4 anos e Marcos de 2 anos ) já estão devidamente matriculados e iniciaram o ano letivo há pouco mais de um mês. Ao ser acolhida pela técnica de enfermagem da equipe Estrela - Márcia - e ter seus sinais vitais avaliados, Júlia apresenta TaxºC- 36,8ºC; FR- 64 ipm; FC- 120 bpm, SPO2- 97%. Está ativa, brincando com o chocalho oferecido por Márcia. Não apresenta sinais de desidratação nem estridor. Márcia avisa Joana que Júlia será atendida pelo Dr. Carlos em breve. Joana aproveita e questiona se as outras crianças poderiam ser avaliadas pelo médico, já que também estão “doentinhas” e quase nunca consegue atendimento médico para elas, seja por falta de médicos na unidade ou porque ela quase nunca tem tempo de levá-las à UBS. Refere que Pedro esteve resfriado há cerca de 01 semana e amanheceu com dor de ouvido. Não teve febre, não está tossindo, mas reclama de não conseguir respirar pelo nariz. Já Alice, apresenta chiado no peito desde que nasceu - “parece que um gato mora dentro dela” - que piorou na última semana e Marcos está com dor de garganta. Mas ele é tão bonzinho que nem reclama, apenas não está comendo nada. Diante do caso clínico, responda:
- Qual é o diagnóstico de Júlia de acordo com o quadro clínico e sinais vitais? E quais seriam os diagnósticos diferenciais? Justifique. RESPOSTA: Bronquiolite. O quadro clínico inicial assemelha-se a um resfriado comum com obstrução nasal, febre baixa, coriza e tosse. No entanto, dependendo da intensidade da inflamação e da obstrução causada pelos vírus nos bronquíolos, pode evoluir rápida e progressivamente para graus variados de falta de ar ou desconforto respiratório. A doença dura em média cerca de uma semana, na maioria dos pacientes. A radiografia de tórax mostra sinais de inflamação dos brônquios e bronquíolos e aprisionamento de ar nos pulmões. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o agente mais comum, sendo responsabilizado por até 80% dos casos. Outros agentes incluem: vírus parainfluenza 1 e 3, adenovírus, rinovírus e Mycoplasma pneumoniae , Diagnóstico Diferencial: ● Resfriado comum ● COVID ● Sibilância recorrente induzida por vírus; ● Cardiopatia congênita; ● Pneumonia afebril do lactente; ● Pneumonia viral;
- Qual é a conduta mais adequada para Júlia? Justifique. RESPOSTA: Hidratação, lavagem nasal e manutenção do aleitamento materno. A oxigenoterapia está indicada quando há dessaturação. Corticóides e broncodilatadores, embora amplamente prescritos nos atendimentos de emergência, não configuram tratamento para bronquiolite. Oseltamivir pode ser prescrito em até 12h do início dos sintomas apenas se a bronquiolite for causada pelo vírus Influenza, o que reduz a duração da doença. Mas dada a dificuldade de obtenção do resultado do painel viral, essa conduta acaba por não ser muito utilizada na prática.
- Você suspenderia o aleitamento materno? Justifique sua resposta. RESPOSTA: Não. O incentivo do aleitamento materno é uma medida eficaz na prevenção de infecção pelo vírus sincicial respiratório, e diminui em um terço o risco de hospitalização por infecção do trato respiratório inferior. A suspensão só é indicada em casos de hospitalização de pacientes graves. Dr. Carlos resolve atender os irmãos de Júlia por entender que não poderia deixar passar aquela oportunidade, já que praticamente não havia histórico de consulta médica das crianças no ESUS. Além disso, D. Joana também relatou que é bem comum as crianças ficarem “gripadinhas”. Pedro esteve resfriado há 01 semana, mas melhorou espontaneamente. Hoje, Joana refere que o filho acordou com dor de ouvido. TaxºC- 37ºC; FR- 24 ipm; SPO2 - 98%, Ap. resp. - MV+ bilateralmente sem ruídos adventícios. Em relação ao Pedro, responda: Dr. Carlos faz a otoscopia e observa a imagem abaixo.
- Diante do quadro, qual é o diagnóstico de Pedro e a conduta mais adequada? Justifique. Otoscopia ouvido direito: Otoscopia ouvido esquerdo:
RESPOSTA: OTITE MÉDIA SUPURATIVA. A OMA é definida como a presença de líquido (efusão) preenchendo a cavidade da orelha média sob pressão, com início abrupto dos sinais e sintomas causados pela inflamação dessa região. É uma das razões mais frequentes de visitas aos médicos em crianças menores de 15 anos de idade, entretanto, mesmo com alta prevalência, é uma entidade auto limitada e com baixa incidência de complicações e mortalidade. É fundamental um diagnóstico preciso e acurado, evitando o uso desnecessário de antimicrobianos, com consequências danosas para o paciente e para a comunidade como um todo. A OMA geralmente é desencadeada por um processo infeccioso (IVAS em geral), associado a um determinado grau de disfunção da Tuba Auditiva e do sistema imunológico. É comum a OMA ser precedida por IVAS. Os vírus agiriam como copatógenos, predispondo à infecção bacteriana. Essa seria a explicação para a sazonalidade da OMA, mais comum nos meses de inverno, quando as infecções virais são mais frequentes. O padrão-ouro para determinar a etiologia bacteriana da OMA é a cultura do fluido da orelha média por meio da timpanocentese, da drenagem através dos tubos de ventilação ou pela otorreia espontânea. Bactérias são encontradas em 50 a 90% dos casos de OMA com ou sem otorréia. O Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis são os principais otopatógenos bacterianos e frequentemente colonizam a nasofaringe. O Streptococcus pyogenes do grupo A é responsável por menos de 5% dos casos de OMA. O tratamento da OMA deve sempre priorizar o tratamento da dor. O acompanhamento do quadro evolutivo deve ser realizado uma vez que mais de 80% dos casos tem resolução sem a necessidade de prescrição de antibióticos. Alguns critérios podem ser utilizados na condução da prescrição de antibioticoterapia: ● Crianças menores de 6 meses com diagnóstico estabelecido de OMA ● Otite bilateral em crianças menores de 2 anos e presença de otorreia ● Crianças com deficiência ou distúrbios imunológicos ● Febre alta, doença grave (otalgia moderada ou intensa; otalgia por pelo menos 48h ou temperatura > ou = a 39ºC) ou falha do tratamento anterior ● Quando não é possível acompanhar o paciente Se for fazer uso de ATB, deve-se iniciar com amoxicilina (80 a 90mg/Kg/dia). Caso a criança tenha tido OMA recorrente, ou tenha feito uso de amoxicilina nos últimos 30 dias, recomenda-se uso da amoxicilina com clavulanato. Em caso de Otite Média Supurativa de repetição - OMC - pode ocorrer o colesteatoma. Neste caso, a conduta é encaminhar para o Otorrinolaringologista para abordagem cirúrgica e seguimento especializado dado risco de déficit auditivo futuro.
- Qual seria a sua conduta diante do quadro de Pedro se estivesse com uma tumefação atrás do ouvido em que sente a dor (verifique a imagem abaixo):
RESPOSTA: Pneumonia comunitária na infância com sibilância é o diagnóstico de Alice. A frequência respiratória aumentada (maior ou igual a 40 ipm), febre, tosse e o uso de musculatura acessória (tiragem intercostal, retração de fúrcula e batimento de asa nasal) representam os sinais mais comuns de pneumonia. Na ausência de sibilância, as crianças podem ser diagnosticadas com pneumonia comunitária apresentando os sinais descritos. Neste caso de Alice, a presença de sibilância representa um sinal de maior gravidade sendo necessária a abordagem imediata e resolutiva. O uso de broncodilatador e corticoide oral para tratar a sibilância se faz necessário (salbutamol spray oral 100 mcg - 1 jato a cada 03 kg sendo a dose máxima em crianças - 6 a 8 jatos + prednisolona 3mg/ml - 1 a 2mg/kg/dose com dose máxima de 40mg/dia), bem como o uso de antibióticos (amoxicilina 250mg - 50mg/kg/dia ou amoxicilina + clavulanato 250/62,5mg - 50mg/kg/dia). Os sinais de gravidade que determinariam necessidade de internação seriam: tiragem subcostal, dificuldade para ingerir líquidos, e sinais de dificuldade respiratórias mais grave - movimentos involuntários da cabeça, estridor/gemência e batimento de asa do nariz, cianose central, enchimento capilar lento, saturação abaixo de 92% e febre acima de 38,5ºC (este último, critério discutível). O tratamento da crise de sibilância deverá seguir o tratamento de resgate: salbutamol spray oral 03 ciclos (1 a cada 20 minutos) na dose recomendada segundo o peso da criança. A prednisolona poderá ser administrada por via oral, preferencialmente, no momento da crise. Os episódios de sibilância na infância são comuns e podem ser pontuais. Nem sempre irão caracterizar um quadro de asma. Sobre o filho de 2 anos, Marcos, D. Joana relatou que estava com dor de garganta, associado a falta de apetite. Ao exame físico: TaxºC 37,3ºC, FC: 108, FR: 40 irpm. AP: MV + s/RA; orofaringe:
- Diante do quadro exposto, qual é o diagnóstico de Marcos e a conduta mais adequada? Justifique.
RESPOSTA: Infecção por Coxsakie - Sd. Mão-Pé-Boca é altamente contagiosa e a transmissão é oral-fecal-respiratória. Acomete frequentemente em crianças menores de 5 anos. Tem evolução benigna e autolimitada com duração de aproximadamente 01 semana. As erupções são extensas e graves, cursando muitas vezes com infecção secundária. O quadro clínico inclui febre, dor de garganta, lesões vesiculares que acometem mucosa oral e língua e em mãos e pés (incluindo palmas e plantas) e menos frequentemente em tornozelos, cotovelos, glúteos e região genital. As lesões ulceradas na cavidade oral podem não estar presentes em todos os casos. No hemograma as alterações são inespecíficas, há leucocitose com neutrofilia, o que pode confundir o MFC levando-o a acreditar numa infecção bacteriana. Vale lembrar que menores de 2 anos não apresentam receptores para streptococos. Desta maneira, no caso apresentado, o diagnóstico é de uma infecção viral. O diagnóstico diferencial compreende as doenças aftosas e gengivoestomatite herpética (menos comuns nesta faixa etária) e mononucleose. No caso da mononucleose, a lesão em orofaringe assemelha-se a pústulas mas estas ultrapassam o limite das amigdalas. É comum confundir a mononucleose com amigdalite bacteriana pelo motivo exposto. O tratamento destas infecções virais é realizado com medicação sintomática (dipirona 500mg/ml - 0,6mg/peso, ou 1 gota/kg/dose - com dose máxima de 40 gotas/dose OU paracetamol 200mg/ml - 1 gota/kg/dose OU Ibuprofeno 50mg/ml - 2 gotas/kg/dose). *Outras Diferenças entre Sd. Mão-pé-boca e Herpangina: ● Herpangina - início de forma súbito da febre , cefaléia, vômitos, anorexia, geralmente após 2 dias surgem as lesões pápulo-cinzentas com halo-eritematosas que após 24h se transformam em úlceras rasas. Restrito a região oral. Mais comum em crianças maiores. ● Sd. Mão-pé-boca : tem pródromos antes do quadro clínico. Pode acometer as 3 regiões. Sobre Medidas de Prevenção : Algumas medidas são fundamentais para prevenir a disseminação da doença: Intensificação das medidas de higiene: lavagem das mãos; higienização das superfícies e dos brinquedos; impedir o compartilhamento de chupetas, mamadeiras, talheres e copos Afastamento das pessoas doentes (da escola ou do trabalho) até o desaparecimento dos sintomas (geralmente 5 a 7 dias após início dos sintomas). Apesar da síndrome mão-pé-boca não ser de notificação obrigatória, a ocorrência de 2 ou mais casos relacionados entre si devem ser notificados como surto (FNI/surto/outras síndromes). Na ocorrência de surto, o mesmo deve ser acompanhado até 1 semana após o surgimento do último caso. Para notificação de surto, deve ser informado: Nome, Endereço e Telefone do Estabelecimento; Nome (ou iniciais), idade, sexo, bairro/município de residência de cada doente; Data de início dos sintomas (ou do atestado de afastamento); Se houve ou não internação. *** No caso de infecções de garganta de origem bacteriana o tratamento de escolha é a penicilina G benzatina 1.200.000UI, intramuscular, para maiores de 20kg e 600.000UI, intramuscular, para menores de 20kg.
- O que você diria para D. Joana sobre como proceder da próxima vez que acontecer uma situação parecida? Ter ido ao PS de pediatria num primeiro momento em busca de atendimento foi a escolha certa para o caso?
Enfim, a decisão final de afastá-la ou não com base no CID de acompanhante (Z76.3), apesar de ser do médico, poderia ter sua responsabilidade dividida com a própria paciente, respeitando um dos componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa: o de elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas. Embora as escolhas finais pertençam às pessoas, essas escolhas ganham significado, riqueza e precisão se são resultado de um processo de mútua influência e entendimento entre médico e pessoa.
