Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Os melhores documentos à venda: Trabalhos de alunos formados
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Comunidade
Peça ajuda à comunidade e tire suas dúvidas relacionadas ao estudo
Descubra as melhores universidades em seu país de acordo com os usuários da Docsity
Guias grátis
Baixe gratuitamente nossos guias de estudo, métodos para diminuir a ansiedade, dicas de TCC preparadas pelos professores da Docsity
Este documento discute uma estratégia possível para reduzir o número de cintilografias realizadas em casos de citopatologia indeterminada da tireóide, baseada na cintilografia da tireóide após o fluxograma iniciado pela paaf. O texto apresenta dados sobre a prevalência de nódulos hipocaptantes e hipercaptantes em diferentes populações e os resultados de testes funcionais, incluindo o teste de supressão de t3, para avaliar a função autônoma dos nódulos. O documento também discute as limitações dos testes e as proporções de pacientes com diferentes níveis de tsh.
Tipologia: Notas de estudo
1 / 180
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!
3.3.2 tlistopatologia de Nódulos Hipercaptantes da Tireóide e sua correlação com a citopatologia. 97
3.5.1 Resultadosfrente aos diferentes encontrados exames nos bócios realizados uninodularcs
4.1 ESTIMATIVA DA PREVALf~NCIA RI~LATIVA DE NST IIIPHRCAPTANTFS lJNINODULARES SUBMHTIDOS H AI JTÔNOMOS A CJNTILOGRAFIA I~NTRL OS B()CIOS
4.2 AVALIAÇÃO IIIPI~RCAPTANTHS FUNCIONAL I~ AtrnlNOMOS DOS NST
105 108 121 123
estimulante da tireóide (TSH) (^4 ). Vários estudos demonstraram que com a adoção destas modalidades de seleção constatava-se wna baixa proporção de diagnósticos de carcinomas por cirurgias realizadas (In_
Os fluxogratnas de diagnóstico diferencial e de maneJo clínico foratn desenvolvidos como uma metodologia de potencialização de recursos, para tornar o raciocínio clínico mais linear. No caso dos nódulos solitários de tireóide, os 1luxograrnas já desenvolvidos visavarn, primariamente, di fcrcnciar os nódulos malignos ou suspeitos que deveriam se submeter à tircoidectomia, dos nódulos benignos que deveriam receber um acompanhatnento clínico t^1 ·^5 · 12 _^1 i)).
A cintilografia de tireóide con1 lodo 131 foi o prÍlneiro exame a receber maior aceitação clínica neste intento e os primeiros tluxogratnas (S,t 3 -^15 ) iniciavam pela distinção entre nódulos hipercaptantcs, ou não, pois haveria menor risco de neoplasia nos pnmetros (5,13,14,20-31)^ Na década de 70, introduziu-se na prática clínica a punção aspirativa com agulha fina (PAAF) dos nódulos tireoidianos que se apresentassem não- hipercaptantes ao estudo cintilográfico inicial (1 2 ,^11 ). Esta obteve ampla aceitação clínica já ao longo da década de 70 r\ 2 )·Ll 5 > c tal forma de avaliação seqüencial mostrou-se mais eficiente em selecionar os pacientes para cirurgia e diminuir o número de cirurgias desnecessárias rv) l.
Ao longo da década de 80, vários estudos demonstraram a capacidade da PAAF em selecionar, acuradamente, para cirurgia os pacientes com 1naior risco de neop1asia maligna rH,JCJ-'^15 ). A sensibilidade média deste proceditnento avaliada por Van
Herle et a!. (S), em 1982, foi de 92% e, segundo Gharib et a!. (l 2 ) ,em 1993, de 65 a 98%. Estes valores não diferiam muito da sensibi1idade média do exan1e de cintilografia de tireóide com lodo 131 de 96%, avaliada també1n por Van Herle et al. (S) ,etn 1982. No entanto, a especificidade média da PAAF de 74~>, segundo Van I·Ierle et a!. (S) ,ou de 72- lOOo/o, segundo Gharib et a!. (l 2 ) ,era tnuito superior aos 17% descritos por Van Herle et a!. (S) para o exame cintilográfico.
especificidade do exame cintilográfico, a grande maioria dos pacientes se submeteria aos dois proceditnentos, resultando nun1 gasto maior de recursos materiais e amnentada duração do tempo de avaliação (l-f,ll)) 7 " 16 ). Alguns estudos calcularam a econ01nia que poderia ser obtida pela supressão da cintilografia de tireóide cotno procedirnento inicial ( 37 ,"^16 ). Esta inversão objetivava melhorar a relação custo/benefício da investigação.
A PAAF, no entanto, apresenta uma limitação que pennanece, apesar do aprimoran1ento das técnicas das classificações dos resultados: o diagnóstico diferencial das lesões fo1iculares que ocorre em 20 a 30{~~> dos aspirados ( 12 ,.n) c são descritos con1o ""sugestivo de neoplasia folicular" ou indeterminados. Nesses casos, estaria recotnendada a cintilograria de tircóide c, somente na presença de nódulos hipcrcaptantes, não estaria In^.^ d.1ca a a^ d^ ttreot.^ .d cctomta.^ (1·^ ·I' ~.^ l(i^ ·17).
Outro fator que colaborou para a menor valorização da cintilografia de tireóide con1o procedimento iniciai foi os estudos de Gharih et al. (·Hn, etn 1987, c
dados de estudos produzidos no final da década de 80 e início da década de 90 nos fariam refletir novatnente em sentido contrário.
Os estudos de Papini e/ ai. (úl) ,em 1993 demonstraram que o tratamento supressivo resulta de forma significativa numa maior proporção de regressões do volmne nodular do que o uso de placebo. Baseado neste estudo e na literatura pregressa, DS Cooper (^62 ), em 1995, recomendava um curso de tratamento supressivo por utn ano, para manter o TSH <0, l miU/L nos hotnens e nas tnulhercs pretnenopáusicas, e u1n
pós-menopáusicas cujo nódulo benigno cresceu após utn ano de observação. Boguszewski et ai. <óJ) ,em 1994, den1ontraram que o uso de placebo resulta etn mna maior progressão do volmne nodular do que o tratamento supressivo. E La Rosa et ai. (M), em 1995, con1provaran1 que, no subgrupo de pacientes con1 nódulo tireoidiano 1nenor do que 3,5c1n e diagnosticado há menos de utn ano, o tratmnento supressivo protnove mna di1ninuição significativa do volmne tireoidiano médio e há uma significativa tnaior proporção de respostas favoráveis neste grupo do que a encontrada cotn o uso de placebo. Estes trabalhos sugeretn que o tratamento supressivo pode ser efetivo, en1bora apenas num subgrupo selecionado de pacientes com nódulos hipocaptantes, logo, os nódulos deveriam ser selecionados entre os hipcrcaptantcs, ou não, para evitar o tratan1ento supressivo e1n nódulos autônomos.
Embora o estudo de Liel et ai. (úSJ não tivesse detnonstrado un1 maior número de resultados citopatológicos positivos em nódulos hipercaptantes, o estudo de Wal fish et ai. (<>úl mostrou um alto percentual ( 58,3%,) de amostras citopatológicas
positivas nestes casos, e não somente do tipo folicular (25<%). Logo, a utilização da PAAF em NST hipercaptantes (NSTll) é um tetna controverso, visto que a sua hipercelularidade poderia causar um awnento dos índices de tàlso-positivos (^66 ) e, conseqüentemente, do nún1ero de cirurgias realizadas (SO). Portanto, não estaria resolvida na literatura a hipótese de Van I Ierle (S) , de que a maioria dos nódulos hipercaptantes terimn uma citopatologia sugestiva de neoplasia folicular e seria1n identificados pela cintilografia subseqüente.
Muitos pacientes e c1ínicos poderiam rejeitar a oferta de um procedÍlnento invasivo inicial como a PAAF somente com o objetivo de diminuir custos, visto que a prevalência de carcinomas em nódulos autônomos é suficientetnente pequena (1 9 ·^67 ) ou c O mpos t a por casos d e carcmomas,^ ·^ pélJJI·I:lres~· ~ ·^ <^55 -^57 ·w·- -^65 ú])^ ()Cttltos· ·^ de^ r·1·sco^ clt'nt.co reduzido (l\l)' podendo inclusive induzir a cirurgias de valor prognóstico discutível.
As PAAF com amostras repetidamente insuficientes para o diagnóstico também colocmn os clínicos diante de wn dilema terapêutico. A utilização do tratatnento supressivo como forma de distinguir entre neoplasia maligna e lesão benigna parece ser insuficientemente sensível ou específica Poder-se-ia optar entre o acompanhamento ecográfico dos pacientes de 1nenor risco ou o tratamento cirúrgico em todos os casos. Mais wna vez, seria itnportante a distinção entre nódulos hipercaptantes, ou não, nestes casos.
O trabalho de Gordon e/ a!.^16 x) , em 1992, observando que 3 nódulos etn 2
o teste estimulatório do TSH com o uso do Hormônio Liberador do TSH- TRH (Teste do TRII) e o teste de supressão da captação do lodo 131 pela tireóide com o uso de T exógeno, para que estes sejam atualmente considerados dispensáveis, em específico, na avaliação do nódulo hipercaptante (^ IXJ,7)
Da mes1na forma, pouco tem-se utilizado da avaliação funcional corno meto de decisão e1n casos de eutireoidismo (7.J)·.^ E' claro que dosagens honnonais sugestivas de hipo ou hiperfunção tireoidiana modificarão a conduta clínica, 1nas resultados dentro da normalidade não pareciam ter influência con1o um fator de decisão. Tong 05 ) ,em 1993, sugeriu que, seguindo-se o fluxogratna iniciado pela PAAF descrito
citopatologia indeterminada smnente quando o TSH fosse subnonnal, dilninuindo o número de cintilografias realizadas. Esta proposta foi rejeitada por Mazzaferri 06 ) que salientou que tal procedimento elevaria os custos, por aumentar o nútnero de indicações cirúrgicas, porque menos da metade dos casos de nódulos hipercaptantes são inicialmente tireotóxicos (^73 ). Woeber o-n, em 1995, sugeriu uma forma de tluxogra1na
limite do TSH, onde estaria indicada a cintilografia para um ponto indeterminado definido como baixo, sem especificar qual seria esse limite, pois não havia na literatura uma avaliação aproximada do ponto de corte do TSI I que abrangesse os todos nódulos
1.2.0BJETIV()S
I - Estimar a prevalência relativa de nódulos de tireóide hipercaptantes e autônomos entre os hócios uninodulares que realizaram cintilografia de tireóide em utna região considerada como relativmnente deficiente de Iodo.
2 -Comparar a medida do TSH basal e após o teste do TRH cotn o teste de supressão cotn T3 en1 NSTH na avaliação da presença de autonon1ia e correlacionar os resultados dos testes do TRH cotn a medida do TSH basal pelo tnétodo fluoroimunométrico em NSTH e controles.
3 -Avaliar os achados citopatológicos da PAAF dos NSTH c correlacioná- los os achados de histopatologia dos NSTII.
4 - Com base nos dados acima analisar as alternativas do e1nprego dos procedimentos diagnósticos uti1izados na avaliação do NST.
9
A prevalência dos nódulos de tireóide varia com a idade, o sexo e a origem da população estudada. Nos Estados Unidos, a ocorrência, especiahnente em mulheres, tem sido elevada. Etn 1959, Sokal c^8 o) estilnou que 3% da população a1nericana tivesse nódulos de tireóide ao exatne clínico. Uma década 1nais tarde, mn outro estudo relatou que apenas 0,47% da população de Tecumseh, Michigan, tinha nódulos de tireóide (SI). Em 1968, Vander (I) relatou que 4,2% da população adulta entre 30 e 59 anos, etn Fratningham, Massachusetts, possuiatn nódulos de tireóide. Cerca de tnetade dos casos era devida a NST e estes ocorriam quatro vezes mais em mulheres (6,4~~) do que etn homens ( 1 ,5°/o). Durante os 15 anos de seguimento desta população, observou-se o aparecimento de nódulos em 1,4^1 % da mesma, podendo estimar-se que, em uma população não irradiada, a taxa de aparecimento de nódulo clínicamente palpável é de 0,08 a 0,09~1>/ano {I).
pequena em crianças e bastante cotnmn e1n pessoas idosas. Nódulos de tireóide foram detectados e1n 1 ,5% de um grupo de crianças entre 11 e 18 anos no Arizona <^82 ) e etn
um grupo de crianças escolares no Rio Grande do Sul avaliadas por Lisboa (^84 ). Estudo realizado na população mais idosa demonstrou uma prevalência de 5% etn pessoas co1n
grupo de adultos com 25-75 anos c^86 l_ Esta alta freqüência foi confirmada en1 estudos amencanos^.^ c europeus (87-89).
li
Em estudos de autópsias, observa-se que, aproxin1ada1nente, n1etade das tireóides normais à palpação possuetn wn ou mais nódulos (^90 '^9 1). Utn grau de preva- lência intermediário é observado e1n pacientes avaliados por ultra-sonografia (^86 ' 92 -^97 ).
