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Definição
O CHOQUE pode ser definido através
do ineficaz fornecimento de sistêmico de fluxo sanguíneo, que consequente acarreta a um baixa concentração de O para células e tecidos.
Essa insuficiência circulatória pode acarretar morte celular e falha dos órgãos devido a uma queda no suprimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos e falha na remoção dos produtos da excreção celular. Citadas como possíveis causas estão: hemorragia, insuficiência cardíaca ou renal, diminuição no débito cardíaco, inflamação, anafilaxia, sepse com liberação de toxinas, entre outros.
! É IMPORTANTE RESSALTAR QUE NEM TODO PACIENTE “CHOCADO”, AS CONSEQUÊNCIAS DA FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE IRÃO
CURSAR COM HIPÓXIA CELULAR, PODENDO OCORRER TAMBÉM: baixa oferta de nutrientes, reduzida depuração de substâncias tóxicas, maior afluxo de substâncias nocivas aos tecidos, ativação de mecanismos agressores e redução de defesas do hospedeiro.
Fisiopatologia do Choque:
O oxigênio é carreado por todo corpo através das moléculas de hemoglobina presentes na hemácia. Em um animal sadio, a célula recebe de 2 a 4 vezes a quantidade necessária de oxigênio para em caso de crise. Porém, em um animal chocado, as células recebem menos oxigênio, pois existe uma deficiência na chegada do sangue aos tecidos. A baixa taxa de perfusão sanguínea pode ocorrer independente do teor de oxigênio no sangue.
Tipos de choque
Choque cardiogênico
O choque cardiogênico ocorre quando a perfusão sanguínea diminui, apesar do volume de sangue permanecer normal ou aumentado. Geralmente causado por acidente vascular cerebral ou quando o coração perde, ou diminui, sua capacidade de bombear sangue para o restante do corpo. O organismo utiliza-se de diversos recursos para tentar manter o débito cardíaco e a pressão venosa e arterial dentro dos valores da normalidade, porem nem sempre é suficiente. Com a evolução do caso, a pressão venosa é a primeira a descompensar, seguida da pressão arterial e débito cardíaco, levando a uma hipotensão persistente e o choque propriamente dito.
Possíveis causas do choque cardiogênico são: cardiomiopatia dilatada (mais comum), cardiomiopatia hipertrófica felina, cardiomiopatia hipertensiva, cardiomiopatia restritiva, insuficiência
SÍNDROME CHOQUE
cardíaca congestiva, doenças valvares, tamponamento cardíaco, distúrbios de ritmo, intoxicações medicamentosas.
Os sinais clínicos assemelham-se ao de outros choques como fraqueza muscular, TPC <2s, hipotensão, pulso fraco, membros frios, oligúria ou anúria, taquicardia, distensão da veia jugular, aumento da pressão venosa central. Além do mais, no cardiogênico, é possível a presença de sopros cardíacos, arritmias, espuma sangrenta vindo da boca e nariz, postura ortopnéica e cianose.
Para o diagnóstico, alguns exames complementares podem ser solicitados. Nos exames laboratoriais, possíveis alterações como hiperlactatemia, acidose metabólica e azotemia podem ser encontradas. Na radiografia, alterações compatíveis com insuficiência cardíaca (cardiomegalia, aumento da radiopacidade pulmonar, dilatação da veia cava, aumento do calibre do leito venoso sugerindo edema pulmonar) podem estar presente. No eletrocardiograma e ecocardiograma encontraremos alterações sugestivas do problema cardíaco de base do paciente.
O tratamento nesses casos vai variar de acordo com os sintomas e a causa base. Para abordagem primaria é importante a identificação dessa causa ou do fator desencadeante através de um eletrocardiograma ou ecocardiograma a beira do leito. Outras medidas importantes são aferir a pressão arterial e sua monitorização, aferir frequência cardíaca, temperatura (deltaT) e saturação do oxigênio. Em adição, deve ser feita a aferição do débito urinário, sinais perfusionais, lactato sérico, função renal e hepática.
Em pacientes com evidências de edema pulmonar e aumento significativo da PAS,
pode ser feito o uso de diuréticos, ansiolíticos e fármacos inotrópicos tais como a Dobutamina (2-10mcg/kg/min) e o Pimobendam (0,5mg/kg/VO/SID). A Dobutamina também ajuda em casos de baixo débito cardíaco com TPC aumentada, mucosas hipocoradas e temperatura baixa. Em associação, a Noraepinefrina (2- 10mcg/kg/min) pode ser utilizada para casos mais graves, provocando vasoconstricção, aumentando a pós-carga e resistência vascular. Em casos de hipotensão severa, TPC reduzido ou hipovolemia causada por uso excessivo de diurético, pode ser feito fluidoterapia (principalmente cristaloides, raramente coloides) com cautela. Choques acompanhados de hipertensão ou normotensão arterial, geralmente no estágio inicial, pode ser administrado vasodilatadores como a Hidralazina (0,5- 2,0mg/kg/VO).
É de extrema importância que após o tratamento emergencial e estabilização do paciente, este seja encaminhado para o acompanhamento com o médico veterinário cardiologista para diminuir a chance de recidiva.
Choque hipovolêmico
Acontece quando o volume de sangue é reduzido por conta de alguma hemorragia ou desidratação. As hemorragias podem ser causadas por feridas ou por hemorragias internas; já a desidratação pode ser decorrente de vômito, diarréia ou falta de ingestão hídrica.
Esse choque é sempre associado à hipovolemia decorrente da perda de sangue, geralmente causado por traumas ou sangramento gastrointestinal. A consequência da hipovolemia é a diminuição do retorno venoso, consequentemente do DC e PAS.
A sepse é a maior causadora de mortes em pacientes na emergência. A SIRS ( síndrome da resposta inflamatória sistêmica) é a resposta do organismo a um trauma, pancreatite, queimadura, infecção sistêmica ou qualquer outra doença que libere mediadores inflamatórios endógenos. Envolve estímulos oriundos de bactérias gram-positivas e gram- negativas que geram resposta inflamatória com liberação de citocinas. Evolui com a presença de pelo menos 2 critérios abaixo:
*Sepse: quando a SIRS é causada por um processo infeccioso comprovado
* Sepse grave: é a sepse com presença de hipoperfusão tecidual, com acidose lática, oligúria e hipotensão arterial.
* Choque séptico: a hipotensão induzida pela sepse é refratária à reanimação volêmica adequada
A falência de múltiplos órgãos varia desde disfunção leve à total do órgão.
O diagnóstico da SIRS é feito por exame físico e dados clinicopatológicos. Tais como:
a) Cães: temperatura <38,1C ou >39,2 / FC
120bpm / FR >20mrp / leucócitos (x 10); <6 ou >
b) Gatos: temperatura <37,8 C ou >40 C / FC <140 ou >225 / FR >40 / leucócitos (x10) <5 ou > 19
Tratamento baseia-se na causa base. Com introdução de oxigenoterapia, ressuscitação volêmica, antibioticoterapia, exames laboratoriais, suporte nutricional, vasopressores, analgésicos e monitoramento.
Estágios do choque
Os barorreceptores no coração e na vasculatura identificam reduções na pressão sanguínea sistêmica, devido a mecanismos compensatórios a pressão sanguínea pode ser normal, pois aumenta o débito cardíaco através do aumento do batimento cardíaco, assim aumentando o fluxo de sangue para os tecidos. Na vasoconstricção periférica tem presença de palidez de membranas e aumento do tempo de preenchimento capilar e vasoconstricção do trato gastrointestinal diminui temperatura. Aumento da frequência respiratória para compensar a deficiência de oxigênio.
Choque descompensatório inicial
Nesse estágio o esforço respiratório aumenta devido a diminuição da função dos músculos respiratórios, pressão arterial diminui, apesar de taquicardia, apresentado sintomas de prostração, cianose e hipotermia.
Choque descompensatório tardio
Os pacientes podem demostrar o tempo de preenchimento capilar mais prolongado, mucosas pálidas ou cinza, diminuição da taxa respiratória apresentando hipóxia e hipercapnia, aumento da pressão parcial de dióxido de carbono, diminuição da força do miocárdio que consequentemente diminui o envio sanguíneo oxigenado, podendo demostrar bradicardia e hipotensão.
Tratamento geral de Choque
O tratamento aumenta a oferta de oxigênio para perfusão tecidual adequada, utilizando o fornecimento de oxigênio suplementar, aumentado o volume de cristaloides ou coloides na circulação, aumentando concentração de hemoglobina, aumento do debito cardíaco com medicações. Para fornecer grande quantidade de fluido em pouco tempo, utiliza cateter curto e de grande calibre para acesso venoso, ou cateter
intra-óssea. E pode utilizar o fluxo de oxigênio como mascaras, cânulas nasais ou uma gaiola de oxigênio.
Fluxo de Oxigênio
Fluxo de oxigênio e um método rápido e fácil de fornecimento de oxigênio. O tubo é colocado no nariz do paciente e fornece uma concentração de oxigênio de 25% a 45%, é um método rápido e fácil, mas não é o ideal.
Máscara falsa
É importante a máscara de oxigênio ser do tamanho ideal do paciente, pois se for muito grande pode escapar oxigênio e se for apertada, pode respirar dióxido de carbono. A máscara proporciona oxigênio de 35% - 55% se administrado a uma velocidade de 6- 10l / min.
Cânula nasal
Uma vez que o paciente está estável no internamento, cânulas nasais podem ser colocadas em uma ou ambas as narinas para suplementação de oxigênio a longo prazo.
Tenda de Oxigênio
A tenda de oxigênio proporciona 40% a 5% de oxigênio, é uma excelente escolha para um paciente que não tolera colocação de cânulas nasais, por exemplo os gatos e raças braquicefálicos.
Reanimação com fluidos cristaloides
Apesar de ser o aspecto mais importante da ressuscitação em pacientes críticos, os cristaloides devem ser usados com cautela, pois a administração pode causar sobrecarga dos fluidos.
Cristaloide isotônicas
Quando administrado em grandes volumes e taxas rápidas, NaCl 0.9% tem potencial de causar hipernatremia hipercloremia, devido a altas concentrações de sódio e cloreto, e mais recomendado o uso de Riger lactato, Normosol-R e Plasma-Lyte pois se assemelha aos níveis plasmáticos de sódio e cloreto.
Solução salina Hipertônica
É uma solução cristaloide que contém uma maior concentração de cloreto de sódio em relação ao plasma, ela aumenta a osmolaridade do plasma, (puxando água do espaço intersticial para dentro do espaço vascular), a expansão do volume rapidamente aumenta o debito cardíaco e contratilidade, o efeito pode durar de 20 min a 3h. É administrado em volumes menores, o que orna de escolha ideal para doentes que não pode tolerar grandes volumes, tais como traumatismo craniano ou doença cardíaca.
Efeitos colaterais indesejados: pode agravar desidratação, se usado em fase de desidratação, deve ser acompanhado de um cristaloide isotônico para restaurar o fluido intersticial.
Colóides
É definido pela substância amido de hidroxietilo (HES). Diante de alguns estudos aplicados a medicina humana, a implementação dos fluidos coloides durante a terapêutica ainda tem eficácia questionável quando comparada aos efeitos benéficos dos fluidos cristaloides em termos de estabilização hemodinâmica.
A lesão renal aguda secundária ao uso do HES é multifatorial. A hiperviscosidade do colóide causa isquemia levando à lesão renal aguda; estase de fluxo através dos rins durante a filtração provoca obstrução do
pode estar em hipóxia e não
necessariamente estar cianotico.
Análise sanguínea
A mensuração do hematócrito, lactato sanguíneo e proteínas totais
Pressão sanguínea
A monitorização da pressão arterial
invasiva direta é o método de eleição e mais
fidedigno, porém não está totalmente
disponível. Já na indireta, a monitorização
não invasiva é muitas vezes mais prático e
pode ser realizado através de Doppler de
ultra-sons ou método oscilométrico.
Tamanho de manguito deve ser aproriado
ao membro do animal. Em cães a largura do
manguito deve corresponder de 40% da
circunferência da perna no local escolhido;
em gatos, a circunferência deve ser de 30%
a 40%.
Um manguito precisa estar adequado a
circunferência do membro escolhido pois o
tamanho indevido irá produzir uma leitura e
consequentemente um resultado falso. Os
resultados imprecisos podem ser obtidos se
o paciente está com vasoconstrição
hipotérmica.
Eletrocardiografia
Permite a avaliar a freqüência cardíaca do paciente.Se o miocárdio experimenta hipóxia, arritmias cardíacas, sob a forma de contracções ventriculares prematuras pode ser visto.
Débito urinário
É essencial realizar a monitorização da produção urinária correlacionada ao tempo, essa aferição se dá em cães através de um cateter urinário e em gatos pode ser utilzada uma litterbox, um pad-peri pode ser a alternativa na ausencia dos materiais supracitados. O ideal é que a produção esteja em pelo menos 1 ml / kg / h, quando um paciente está a receber a terapia de fluido. A diminuição na produção de urina pode indicar uma diminuição da função renal, mas também pode indicar reanimação com líquidos inadequada.
Diante do presente artigo vemos que a síndrome choque é uma afecção extensa e dispõe de vários tipos. É imprescindível que o médico veterinário, tenha conhecimento e domínio sobre a patologia para reconhecer os sinais clínicos que muitas vezes são inespecíficos. Por mais que haja uma progressão na medicina veterinária na área do instensivismo ainda há muitos parâmetros e comparações de experiências em medicina aplicada a humanos o que ainda cria obstáculos para algumas terapias e avaliações.
