Baixe Testes sorológicos para COVID-19: Interpretação e aplicações práticas e outras Esquemas em PDF para Imunologia, somente na Docsity!
Official Journal of the Brazilian Association of Infection Control and Hospital Epidemiology Professionals > ACESSE AQUI A REVISTA ONLINE Página 01 de 12
RESUMO EXECUTIVO
- A resposta imune à infecção por SARS-CoV- combina uma defesa inata reduzida com uma exu- berante produção de citocinas. Injúria endotelial grave, trombose e microangiopatia são exemplos de **danos causados pela infecção por SARS-CoV-2.
- Anticorpos contra os antígenos do SARS-CoV-2 IgG,** IgM e IgA e totais podem ser detectados em sangue total, soro ou plasma por testes convencionais (en- saios imunoenzimáticos ou quimioluminescência) **ou testes rápidos imunocromatográficos.
- A acurácia dos testes sorológicos varia por meto-** dologia, antígeno empregado e momento da coleta (idealmente após 10º dia para IgM IgA e anticorpos **totais e, após 15° dia, para IgG).
- Reações cruzadas são descritas com outros coro- navírus, Zika, Dengue e Fator Reumatóide. Há pouca evidência de reação cruzada com anticor- pos vacinais.
- Testes sorológicos para SARS-CoV-2 podem ser usados como exame complementar para diagnós- tico de infecção prévia ou recente por COVID- especialmente quando a infecção viral está em via aérea baixa e o RT-PCR pode ser negativo em secreção de oronasorofaringe.**
Testes sorológicos para COVID-19:
Interpretação e aplicações práticas
Serological tests for COVID-19: Interpretation and practical applications
Pruebas serológicas para COVID-19: interpretación y aplicaciones prácticas
Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias,1,2^ Marcelo Carneiro,^1 Lessandra Michelin,^2 Claudia Fernanda de Lacerda Vidal,^1
Lucianna Auxi Teixeira Josino da Costa,^1 Carlos Eduardo dos Santos Ferreira,^3 Eliane Aparecida Rosseto-Welter,^3
Rodrigo Schrage Lins,^2 Renato Kfouri,^4 Silvia Figueiredo Costa,^5 Clóvis Arns da Cunha,^2 Alberto Chebabo,^2
Jaime Luis Lopes Rocha,^2 Luiz Carlos Von Bahten,^6 Leonardo Emílio da Silva,^6 Ricardo V. Cohen,^6 José A. Moura-Neto,^7
Marcelo Mazza do Nascimento,^7 Alexandre Ferreira Oliveira,^8 Heber Salvador de Castro Ribeiro,^8 Reitan Ribeiro,^8
Cláudia Maria Dantas de Maio Carrilho.^2
(^1) Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) (^2) Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) (^3) Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML) (^4) Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) (^5) Instituto de Medicina Tropical/Universidade de São Paulo (IMT-USP) (^6) Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) (^7) Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) (^8) Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) Recebido em: 14/06/ Aceito em: 16/06/ Disponível online: 17/06/ Autor correspondente: Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias carvalhohdias@gmail.com
ARTIGO DE REVISÃO
J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 02 de 12
- Testes sorológicos para SARS-CoV-2 também podem ser indicados para estudos populacionais, porém deve-se ter atenção quanto à validação e acurácia dos testes utilizados, bem como seleção **da amostra e interpretação de resultados.
- O período médio de janela imunológica é 7-10 dias.** Após 30 dias da infecção, espera-se que 100% dos pa- **cientes possuam anticorpos totais ou IgG detectáveis.
- Testes sorológicos para SARS-CoV-2 não estão** indicados para pré-operatório de cirurgia eletiva e também não devem ser utilizados na identificação e controle de surtos entre profissionais de saúde, por não indicarem período de infectividade ou **transmissibilidade da doença.
- Testes sorológicos não devem ser utilizados** isoladamente para indicar ou retirar o paciente das precauções respiratórias. Os critérios para retirada do paciente com doença confirmada por COVID-19 das precauções respiratórias, quando indicado, devem incluir análise de sintomas e/ou teste de RT-PCR para SARS-CoV-2.
INTRODUÇÃO
Dr. Marcelo Carneiro - RS (ABIH)
Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias - PR (ABIH)
A pandemia COVID-19 é uma emergência mundial. Os primeiros casos ocorreram em dezembro de 2019 na China e muitos diagnósticos de infecção por SARS-CoV-2 foram rela- tados globalmente desde então.1, Devido à rápida evolução da pandemia, o entendimento imunológico relacionado à resposta viral ainda não está comple- tamente esclarecido. Esse conhecimento é de alta relevância para a compreensão sobre a resposta imune e patogênese da infecção por SARS-CoV-2,^3 bem como para definição de futuras medidas de controle da pandemia e distanciamento social,^4 além de procurar estabelecer se existe alguma imunidade reativa cruzada entre SARS-CoV-2 e circulação sazonal de outros coronavírus. De acordo com o Centro de Controle de Doenças Ame- ricano (CDC-USA), os resultados de testes sorológicos não de- vem ser usados como base única para diagnosticar, excluir ou informar o status de infecções por SARS-CoV-2. Ainda, segundo o órgão regulador de administração de medicamentos e alimentos dos Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration - FDA), profissionais de saúde devem utilizar testes sorológicos com o objetivo de detectar anticorpos para SARS-CoV-2 e auxiliar na identificação de pessoas que foram expostas ao vírus ou que tenham se recuperado de uma infecção por COVID-19.^5 Estudos sugerem que a maioria dos pacientes desenvol- vem anticorpos apenas na segunda semana depois do início dos sintomas.^6 Isso significa que o diagnóstico de COVID- baseado na detecção de anticorpos só será possível em uma fase de recuperação, quando muitas oportunidades clínicas de intervenção e interrupção da transmissão da doença são perdi- das. Dessa forma, baseado nos dados existentes até o momento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) não recomenda o uso de testes rápidos sorológicos na prática clínica, mas encoraja a continuidade do trabalho em identificar sua utilidade em estudos de vigilância epidemiológica.^7 Por outro lado, o Ministério da Saúde brasileiro consi- dera a utilização de testes sorológicos como um dos critérios laboratoriais para a confirmação da doença por COVID-19 em pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) se tiverem IgM ou IgG positivo, desde que coletado após o sétimo dia de sintomas.^8 No entanto, o mesmo documento adverte que o teste deve ser usado como uma ferramenta de auxílio para o diagnóstico da COVID- e seu resultado deve ser interpretado por um médico com a utilização de outros dados clínicos e exames laboratoriais confirmatórios.^8 Dessa forma, considerando a necessidade de melhor compreensão sobre a interpretação e aplicação de testes so- rológicos para COVID-19, esta revisão pretende apontar os principais conhecimentos técnicos, bem como suas aplicações práticas, para que os profissionais médicos e epidemiologistas possam fazer uso dessa ferramenta diagnóstica da melhor maneira possível durante a pandemia.
IMUNOPATOGENICIDADE DA COVID-
Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias - PR (ABIH)
Dra. Claudia Fernanda de Lacerda Vidal - PE (ABIH)
- A resposta imune à infecção por SARS-CoV-2 combi- na uma defesa inata reduzida com uma exuberante produção de citocinas. - Injúria endotelial grave, trombose e microangiopa- tia são exemplos de danos causados pela infecção por SARS-CoV-2. Existe uma lacuna científica sobre como o sistema imune responde à infecção por SARS-CoV-2, pois o conhecimento sobre esta doença ainda está sendo produzido à medida que a pandemia evolui. Os modelos animais de infecção celular por SARS-CoV-2, em adição ao estudo do perfil sérico de pacientes com COVID-19, têm demonstrado uma defesa inata reduzida combinada com uma produção exuberante de citocinas.^9 A resposta imune é essencial para controlar e eliminar a infecção por coronavírus, entretanto, uma resposta desregula- da pode resultar em danos celulares mais graves. A imunidade inata é responsável por inibir a replicação viral, promover o clearance viral, induzir reparo tecidual e desencadear uma provável resposta imune prolongada contra o vírus.^10 Uma resposta inata efetiva contra uma infecção viral depende da resposta do Interferon Tipo I, desencadeando uma cascata que culmina com o controle da replicação viral e indução da resposta imune adaptativa efetiva.^11 As células infectadas pelo vírus SARS-CoV-2 podem esca- par do Interferon I resultando em replicação viral não controlada. A resposta celular à infecção pelo SARS-CoV-2 também pode ser inapropriada, pelas citocinas elevadas e alta expressão de IL-6.^9 A expressão de genes pró-inflamatórios, especialmente as quimiocinas, são marcadamente elevadas nos casos de CO- VID-19 em comparação com casos de pneumonia comunitária ou em controles saudáveis, sugerindo que SARS-CoV-2 pode levar a uma hiper citoquinemia. 12 A intensa resposta inflamatória sistêmica à infecção pelo SARS-CoV-2 possui características que lembram uma "tem- pestade" de citocinas, como já referido, também denominada Síndrome de Ativação Macrofágica (MAS, do inglês “macro- phage activation syndrome”). Esta cursa com concentrações de marcadores inflamatórios e ferritina elevados, resultando em ativação local das células endoteliais vasculares pulmonares, disfunção da microvasculatura, expressão do fator tissular ativado, infiltração por macrófagos e neutrófilos ativados, amplificando a ativação da cascata de coagulação, sendo pro- gressivamente exacerbada pelo desenvolvimento de hipóxia local, estabelecendo um ciclo tromboinflamatório.^13 Toda essa resposta alterada é expressada em dano Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 04 de 12 isolada da bactéria Bacillus stearothermophilus, a qual tem alta atividade de deslocamento. LAMP é um método de amplificação altamente exponen- cial que amplifica o DNA alvo em quantidades de 10^9 -10^10 vezes entre 45 e 60 minutos a 60-65°C usando quatro a seis primers específicos para reconhecer seis a oito sequências do gene alvo.^26 Baek et al (2020) desenvolveram um ensaio de RT-LAMP para detectar SARS-CoV-2. Os conjuntos de primer para o ensaio transcriptase reversa LAMP (RT-LAMP) foram sinteti- zados para amplificar o gene do nucleocapsídeo do RNA viral (proteína N), e exibiram um limite de detecção de 102 cópias de RNA próximo à do qRT-PCR. O ensaio exibiu um período de detecção rápida de 30 minutos combinado com a visuali- zação colorimétrica. Foram avaliadas 154 amostras de swab nasal das quais 14 eram de pacientes com COVID-19. O teste não apresentou reação cruzada com outros coronavírus, como HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 e MERS-CoV, bem como vírus da Influenza (H1N1pdm, H3N2, H5N1, H5N6, H5N8 e H7N9), e outros vírus respiratórios. Entretanto, 2 amostras negativas por RT-PCR para SARS-CoV-2 foram positivas pelo RT-LAMP.^27 Um outro estudo conduzido por Yan et al. (2020), desen- volveu um ensaio de RT-LAMP para detectar SARS-CoV-2. Cinco conjuntos de primers que amplificam o gene orf1ab e o gene spike foram usados. A sensibilidade e a especificidade do método RT-LAMP foram avaliadas utilizando-se 130 amostras de swab nasal e lavado broncoalveloar de pacientes com infecção clinicamente suspeita de SARS-CoV-2. Entre eles, 58 foram confirmados como positivos e 72 negativos por RT-LAMP. A sensibilidade foi de 100% (IC95% 92,3% e 100%) e a especificidade de 100% (IC95% 93,7% e 100%) comparado com a RT-PCR. Este ensaio detectou o SARS-CoV-2 em um tempo médio de 26,28 +/- 4,48 min e os resultados podem ser identificados por observação visual.^28 Dois estudos com um número pequeno de pacientes com COVID-19 avaliou a identificacao do vírus pela metodologia RT-LAMP usando variados especimens clinicos incluindo saliva. A concordancia do RT-LAMP com a RT-PCR foi de 95%.29,
SARS-CoV-2 EM SALIVA
Dra. Silvia Figueiredo Costa - SP (IMT- USP)
Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias - PR (ABIH)
- Amostra de saliva pode ser considerada no diag- **nóstico de COVID-19.
- A positividade da RT-PCR para identificação do** vírus SARS-CoV-2 na saliva varia de 78% a 84,2%. O uso da saliva para diagnóstico complementar da COVID-19 tem sido considerado, uma vez que contém vírus vivo (SARS-CoV-2), a partir do conteúdo do trato respiratório inferior, nasofaringe e glândulas salivares (a infecção da glân- dula salivar ocorre no início da infecção para os coronavírus). Diferente de outros coronavírus, alta carga viral SARS-CoV-2 tem sido detectada na primeira semana após o início dos sintomas, o que aponta para a saliva como im- portante fonte de transmissão.^31 Até o momento os estudos mostraram que a positividade da RT-PCR para identificação do vírus SARS-CoV-2 na saliva varia de 78% a 84,2%. Pasomsub et al. (2020) avaliaram 200 pa- res de amostras de saliva e de swab de orofaringe de pacientes com COVID-19. A sensibilidade e especificidade da RT-PCR para identificar o SARS-CoV-2 na amostra de saliva foram 84,2% (IC95% 60,4%-96,6%) e 98,9% (IC95% 96,1%-99,9%) totais tem a vantagem de serem liberados em menor tempo ( minutos aproximadamente) e realizados na própria unidade de coleta, farmácias, clínicas habilitadas e nos laboratórios clínicos. Já os testes sorológicos convencionais, realizados apenas em laboratórios clínicos, identificam anticorpos IgG, IgM, IgA e totais de forma qualitativa ou semi-quantitativa, sendo mais controlados e menos subjetivos, com um prazo de liberação de 24h a partir do momento que a amostra chega ao laboratório. Estes testes permitem o acompanhamento do paciente para reavaliação de possível viragem sorológica dos anticorpos da classe IgG ou aumento do título do mesmo, quando os resultados estão muito próximos do ponto de corte, na primeira coleta.^21 Os testes rápidos possuem desempenhos melhores quando são utilizados em amostras de soro ou plasma, quando comparados com amostras de sangue total ou capilar, princi- palmente quanto à sensibilidade diagnóstica.^22 Por isto, alguns laboratórios têm recomendado em suas rotinas que as amostras de sangue sejam colhidas, centrifugadas (utilização do soro) e enviadas para processamento na área técnica laboratorial. Ain- da assim, o desempenho de alguns testes rápidos mesmo em amostras de soro, tem apresentado variações na sensibilidade e especificidade quando comparado com as informações geradas pela bula pelo fabricante.^23 Com a demanda aquecida para o diagnóstico da CO- VID-19 diferentes fabricantes pelo mundo desenvolveram al- gumas destas metodologias com diferentes tipos de antígenos (epítopos proteicos do arcabouço viral) e cada qual com o seu desempenho na identificação dos anticorpos. Outros fatores conhecidos podem interferir no desempenho dos testes rápi- dos, entre eles: o volume de amostra utilizada, temperatura e a umidade do local do processamento da amostra.^24 Além disso, é preciso submeter os novos testes a ensaios que forneçam parâmetros diagnósticos como: sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo. Assim, fabricantes diferentes, podem oferecer acurácia distintas para o mesmo tipo de teste. Além das variações inerentes às carac- terísticas dos ensaios, está o perfil de prevalência em diferentes populações. Todos estes fatores podem influenciar diretamente nos valores preditivos positivos e negativos dos resultados que precisam ser interpretados pelos médicos solicitantes.16,
RT- LAMP SARS-CoV-
Dra. Silvia Figueiredo Costa - SP (IMT- USP)
Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias - PR (ABIH)
- Loop-mediated Isothermal Amplification (LAMP) é um método rápido, sensível e eficaz de amplifica- ção de ácido nucleico cujo resultado é visual (colori- **métrico) o que possibilita o seu uso a beira leito.
- Até o momento os estudos que utilizaram a meto-** dologia RT-LAMP no diagnóstico de COVID- avaliaram casuísticas pequenas, no entanto o método é promissor e apresentou concordância de 95% com a RT-PCR em um estudo. A amplificação isotérmica mediada por loop, em inglês Loop-mediated Isothermal Amplification (LAMP) foi desenvolvida por Notomi et al. em 2000. É um método rá- pido, sensível e eficaz de amplificação de ácido nucleico cujo resultado é visual o que possibilita o uso a beira leito e na atenção primária. A reação pode ser realizada em uma única condição térmica, isso devido a utilização da DNA polimerase Bst, Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 05 de 12 (amostras de uma soroteca pré COVID-19). São descritas amostras falso positivas em uma minoria dos testes de IgA (especificidade 97,5%), mas não de IgG (especificidade 100%).^41 Recente estudo de Wang e cols. demonstrou que a presença de fator reumatoide é fator importante de interferência em resulta- dos falso positivos para detecção de IgM para SARS-CoV-2.^42 Casos de sorologias falso positivas em pacientes com doença autoimune também já foram descritas na literatura para SARS-CoV-1.^43
JANELA IMUNOLÓGICA DO SARS-CoV-
Dr. Carlos Eduardo dos Santos Ferreira - SP (SBPC/ML)
Dra. Eliane Aparecida Rosseto-Welter - SP (SBPC/ML)
Dra. Lessandra Michelin - RS (SBI)
Dr. Rodrigo Schrage Lins - RJ (SBI)
**- O período médio de janela imunológica é 7-10 dias
- Após 30 dias da infecção, espera-se que 100% dos pa-** cientes possuam anticorpos totais ou IgG detectáveis Classicamente, frente à exposição viral, o hospedeiro inicia a resposta imune e a produção dos anticorpos contra o SARS-CoV-2, determinando manifestações clínicas ou não. Esta produção depende de vários fatores, entre eles: concentra- ção viral, genótipo viral, imunidade e genética do hospedeiro. O intervalo entre a exposição viral e a capacidade dos testes em identificar os anticorpos é a chamada janela imuno- lógica. Para a COVID-19 o período médio é de 7 a 10 dias, mas pode variar para períodos mais curtos e mais tardios, depen- dendo dos fatores acima. A variação estimada ao longo do tempo em testes de diagnóstico para detecção de infecção por SARS-CoV-2 em relação ao início dos sintomas está na figura 2. A dinâmica viral e a comparação com a produção dos anticorpos durante a evolução da COVID-19 são assim facilmente entendidos.^44 A proporção de pacientes com IgG específica para vírus positivo atingiu 100% aproximadamente 17 a 19 dias após o início dos sintomas, enquanto a proporção de pacientes com IgM específica para vírus positivo atingiu um pico de 94,1% aproxi- madamente 20 a 22 dias após o início dos sintomas. Durante as respectivamente.^32 A proporção de positividade da RT-PCR na saliva foi de 78% quando comparado com o swab nasal (100%), em estudo que avaliou pacientes internados em enfermarias e em unida- des de terapia intensiva.^33 Por outro lado, em uma série de casos de 12 pacientes com COVID-19, 11 pacientes apresentaram saliva positiva para SARS-CoV-2 por RT-PCR.^34
REAÇÕES CRUZADAS DE TESTES SORO-
LÓGICOS PARA COVID-
Dr. Rodrigo Schrage Lins - RJ (SBI)
Dra. Lessandra Michelin - RS (SBI)
Dr. Renato Kfouri - SP (SBP)
- Reações cruzadas são descritas com outros coro- **navírus, Zika, Dengue e Fator Reumatóide
- Há pouca evidência de reação cruzada com anti-** corpos vacinais Reações cruzadas sorológicas foram observadas anterior- mente entre SARS-CoV e SARS-CoV-2, ou outros coronavírus.^20 Infecção prévia por SARS-CoV é uma causa possível de resul- tado falso positivo em exame sorológico para SARS-CoV-2 devido a uma grande similaridade estrutural da glicoproteína S (do inglês spike glycoprotein), presente na superfície dos coronavírus.^35 Há relatos de reações cruzadas com Zika (36) e dois casos de falso positivo de sorologias para COVID-19 que tiveram diagnóstico de Dengue.37, Há pouca evidência de reação cruzada com anticorpos vacinais. Anticorpos de ligação e neutralização, e respostas de células T induzidas por vacinações de rotina na infância não reagiram de maneira cruzada com SARS-CoV-1 em camun- dongos inoculados experimentalmente.^39 É possível que pacientes vacinados para influenza tenham resultado falso positivo na detecção de anticorpos de fase aguda contra o SARS-CoV2.^40 Nas informações técnicas de testes sorológicos de um laboratório foram testadas 40 amostras de pacientes recentemente vacinados para influenza Figura 2. Variação estimada de detecção de infecção por SARS-CoV-2 em relação ao tempo de sintomas Fonte: 44 Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 07 de 12 oronasofaríngeo/secreção traqueal (paciente em ventilação) é entre o 3° e o 7° dia de sintomas. Nota 3. O período recomendado para coleta de sorologia em sintomáticos é após o 10° dia, preferencialmente, após o 14° dia. Nota 4. Os testes diagnósticos devem ser realizados, preferen- cialmente, em pacientes sintomáticos, exceto os testes soroló- gicos em inquéritos epidemiológicos. Nota 5. O teste sorológico para anticorpos totais inclui IgM e IgG, sem diferenciação entre um e outro, e poderiam ser inter- pretados na tabela tanto na coluna IgM, quanto na coluna IgG. Nota 6. Para melhor interpretação do resultado dos testes diagnósticos é importante considerar, além da clínica, também as questões relacionadas a possibilidade de falso negativo, a depender de fatores como momento da coleta em relação aos sintomas e condições pré-analíticas. Algumas situações podem indicar a necessidade de repetição de um teste sorológico. De acordo com especialistas da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica estas situações incluem:
- IgM reagente e IgG não reagente, para avaliação de possível soroconversão de IgG ou falsos positivos de IgM. Amostras com intervalo de pelo menos duas semanas entre as coletas.
- IgM não reagente e IgG reagente próximo ao limite de detecção ou para testes qualitativos reagente de fraca intensidade, para avaliação de aumento de título dos anticorpos IgG. Preferencialmente amos- tras com intervalo de pelo menos duas semanas. Objetiva-se observar aumento de 4 vezes no título do IgG para considerar resposta imune específica contra o vírus e afastar os falso-positivos de IgG. Sobre a imunidade conferida pelos títulos de IgG, ainda existem muitas incertezas. Estes anticorpos podem não ser duradouros ou ainda não serem capazes de evitar reativação, dado o reconhecimento de possível latência viral ou novas in- fecções.^16 Segundo a OMS, não há no momento evidência que ateste que pessoas que tenham se recuperado da COVID- tenham anticorpos protetores contra uma segunda infecção.^50
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DE
TESTES PARA SARS-CoV-
Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias-PR (ABIH)
Dr. Marcelo Carneiro - RS (ABIH)
Dr. Carlos Eduardo dos Santos Ferreira - SP (SBPC/ML)
Dra. Eliane Aparecida Rosseto-Welter - SP (SBPC/ML)
Dra. Lessandra Michelin - RS (SBI)
Dr. Alberto Chebabo – RJ (SBI)
Dr. Clóvis Arns da Cunha - PR (SBI)
Dr. Jaime Luis Lopes Rocha – PR (SBI)
- Testes sorológicos não devem ser interpretados isoladamente para definição de doença por COVID-19 e não podem ser relacionados com o **período de infectividade da doença isoladamente.
- Para uma interpretação adequada do resultado de** um teste sorológico para SARS-CoV-2, há neces- sidade de conhecimento da acurácia e método do teste analisado, janela imunológica e momento da coleta em relação à história de sintomas. Para uma adequada interpretação do resultado de testes sorológicos para SARS-CoV-2 há necessidade de considerar além da situação clínica, também questões relacionadas à janela imunológica em relação ao momento que o teste foi realizado, além de informações sobre a acurácia e método do teste.^44 Testes sorológicos não devem ser utilizados isoladamen- te para definir doença ou infectividade por COVID-19. Para identificar se o indivíduo está infectado, é necessária a reali- zação de um teste viral ou RT-PCR. De forma resumida, um teste de RT-PCR para SARS-CoV-2 positivo está relacionado a uma infecção atual. Já os testes sorológicos positivos estão relacionados a infecções ou contatos prévios.^49 Com o intuito de facilitar a interpretação clínica dos testes sorológicos no contexto da infecção por COVID-19, baseando-se em experiência clínica e nas evidências apontadas nesse artigo, esta revisão propõe uma tabela resumo com os principais achados e interpretações possíveis (Tabela 1). Nota 1. Para diagnóstico de infecção ativa em pacientes sinto- máticos ou suspeitos de COVID-19, o teste padrão é RT-PCR. Nota 2. O período ideal para coleta de RT-PCR em swab Tabela 1. Interpretação prática dos exames moleculares e sorológicos com sintomas relacionados e significado. Legenda: - negativo; + positivo. Sintomas sim sim sim sim sim não não não não não não não não RT-PCR
IgM/IgA
- + - - IgG - - - + + - - + + + - + - Interpretação Considerar outros diagnósticos (sugere-se diagnóstico diferencial com outras viroses respirató- rias, como influenza, a depender do tempo de sintomas), falso negativo ou janela imunológica Doença ativa, transmissão provável Doença ativa, transmissão provável Doença ativa, transmissão provável Doença ativa, transmissão provável Infecção assintomática, transmissão possível Infecção assintomática, transmissão possível Infecção assintomática, transmissão possível (baixa probabilidade) Infecção assintomática, transmissão possível (baixa probabilidade) Infecção assintomática prévia, não transmitindo Provável falso-positivo, não transmitindo, sugerido repetir sorologia em 14 dias e/ou RT-PCR Infecção prévia, não transmitindo Nunca teve infecção ou contato prévio, susceptível Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 08 de 12 anticorpos alcançou seu máximo em 30 dias, enquanto o pico de IgM foi no décimo oitavo dia, declinando após esse tempo. Um achado interessante neste estudo foi de que tanto o nível de IgG quanto de IgM tiveram soroconversão e picos mais pre- coces nos pacientes com doença crítica do que naqueles com doença leve ou moderada.^52 Abaixo segue uma tabela com o resumo das principais vantagens e limitações de testes sorológicos para o diagnóstico da COVID-19. Estudos Populacionais Os estudos de soroprevalência são importantes para a verificação de pessoas assintomáticas ou oligossintomáticas, bem como para contabilizar a fração de população exposta, gerando informação sobre a estratégia de imunidade em re- banho. Além de disso, podem auxiliar no direcionamento das políticas públicas de atuação para controle da doença.^17 Em um estudo de metanálise em soro prevalência dos anticorpos IgG nas populações suscetíveis da Alemanha (Gangelt), Suíça (Geneva) e alguns estados dos Estados Unidos (Chelsea-MA, São Miguel-CO, Santa Clara-CA, Los Angeles- -CA) identificou índices de 14% (70/500), 4,06% (35/760), 31,5% (63/200), 2,01% (96/4757), 1,66% (43/2583), 4,05% (35/863) res- pectivamente. A metodologia variou entre testes rápidos (IgG/ IgM) e ELISA. Pela conclusão do estudo, muitas populações possuíam níveis significativos de anticorpos contra o vírus SARS-CoV-2 e estavam de acordo com a característica da po- pulação. A qualidade da soroprevalência depende do tamanho da amostra a ser estudada e da sensibilidade e especificidade do teste usado. Uma alta prevalência de anticorpos em uma população pode ajudar a entender a probabilidade de infecções assintomáticas ou infecções com sintomas leves. Ainda, alta prevalência de anticorpos indica que uma significativa fração da população já foi exposta, diminuindo a estimativa da taxa de fatalidade da infecção e providenciando possíveis pistas para imunidade herdada.^53 Em um estudo brasileiro com doadores de sangue do estado do Rio de Janeiro entre 14 a 27 de abril de 2020 obser- vou-se uma prevalência não ajustada de 4% (CI 3,3 – 4,7%) e ajustada para a população do estado de 3.8% (95% CI 3.1-4.5%). Nessa análise a variável mais significativamente associada com a prevalência bruta foi o período da coleta, sendo mais tarde, maior prevalência. Sobre o perfil desta população, quanto mais jovens, maior a prevalência e menor o nível educacional.^54 De forma resumida, as principais considerações sobre aplicação de testes sorológicos em estudo populacionais estão na tabela 3.
APLICAÇÃO DOS TESTES SOROLÓGICOS
Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias - PR (ABIH)
Dr. Marcelo Carneiro - RS (ABIH)
Dra. Lucianna Auxi Costa - CE (ABIH)
Dr. Luiz Carlos Von Bahten - PR (CBC)
Dr. Leonardo Emílio da Silva - GO (CBC)
Dr. Ricardo V. Cohen - SP (CBC)
Dr. Reitan Ribeiro – PR (SBCO)
Dr. Alexandre Ferreira Oliveira - MG (SBCO)
Dr. Heber Salvador de Castro Ribeiro - SP (SBCO)
- Testes sorológicos para SARS-CoV-2 podem ser usados como exame complementar para diagnós- tico de infecção prévia ou recente por COVID- especialmente quando a infecção viral está em via aérea baixa e o RT-PCR pode ser negativo em **secreção de oronasorofaringe.
- Testes sorológicos para SARS-CoV-2 também** podem ser indicados para estudos populacionais, porém deve-se ter atenção quanto à validação e acurácia dos testes utilizados, bem como seleção **da amostra e interpretação de resultados.
- Testes sorológicos para SARS-CoV-2 não estão** indicados para pré-operatório de cirurgia eletiva e também não devem ser utilizados na identificação e controle de surtos entre profissionais de saúde, por não indicarem período de infectividade ou transmissibilidade da doença. Papel Complementar no diagnóstico de COVID Uma das principais aplicações práticas dos testes soroló- gicos para COVID-19 é o auxílio complementar no diagnóstico de infecções em via aérea baixa, quando RT-PCR em secreção de oronasofaringe pode fornecer resultado negativo.47, Também podem ser usados para pacientes que se apre- sentam para atendimento tardiamente após duas semanas do início dos sintomas, quando o período ideal para coleta de RT-PCR já expirou e resultado negativo pode ser mais frequente.^44 Sobre o tempo para soroconversão, um estudo chinês avaliou 41 pacientes com COVID-19 confirmada por RT-PCR e com amostra de soro seriadas disponíveis entre os dias 3 e 43 de doença. Os casos foram classificados clinicamente em leves, moderados e graves. Nessa análise, 97,6% dos pacientes (40/42) foram positivos para IgG e 87,8% (36/41) para IgM. O pico de Tabela 2. Principais vantagens e limitações do uso de testes sorológicos na investigação diagnóstica de COVID-19. Fonte: Adaptado de 17 Vantagens
- Pode ajudar no diagnóstico de casos suspeitos especialmente quando RT-PCR é negativo, mas a tomografia de tórax é sugestiva.
- Pode melhorar a sensibilidade do diagnóstico em pacientes que se apresentam tardiamente com a doença (baixa carga viral).
- Pode auxiliar no diagnóstico de pacientes em que amostras do trato respiratório inferior não está disponível. Limitações e Considerações
- Improvável de auxiliar no diagnóstico em estágios iniciais (< 7 dias)
- Pode não detectar casos assintomáticos
- Teste negativo não pode descartar uma infecção
- IgM aparece antes, mas é menos específico Tabela 3. Considerações sobre a utilização de testes soroló- gicos em estudos populacionais. Fonte: Adaptado de 17 Indicação Análise situacional ou vigilância soro epidemiológica para estimar soro prevalência e soro conversão Vantagens Pode estimar o número de pessoas previamente infectadas para informar as autoridades públicas Pode informar estimativas mais precisas da taxa de mortalidade por infecção Amostra serial para estimar a soro incidência. Limitações e Considerações Poder requerer alto número de testes A escolha da população estudada e a fonte das amostras de soro são importantes para evitar vieses em estimativas Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 10 de 12 nostic tests for COVID-19 [Internet]. 2020. p. 2–3. Availa- ble from: https://www.who.int/news-room/commentaries/ detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiag- nostic-tests-for-covid-
- BRASIL M da S. Guia de Vigilância Epidemiológica: Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019. Vigilância Integr Síndromes Respir Agudas Doença pelo Coronavírus 2019, Influ e outros vírus Respir [Internet]. 2020;3:1–37. Avai- lable from: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/ April/06/GuiaDeVigiEp-final.pdf
- Blanco-Melo D, Nilsson-Payant BE, Liu WC, Uhl S, Hoagland D, Møller R, et al. Imbalanced Host Response to SARS-CoV-2 Drives Development of COVID-19. Cell [Internet]. 2020;1–10. Available from: https://www.cell. com/cell/pdf/S0092-8674(20)30489-X.pdf
- Li G, Fan Y, Lai Y, Han T, Li Z, Zhou P, et al. Coronavirus infections and immune responses. J Med Virol [Internet]. 2020;92(4):424–32. Available from: https://onlinelibrary. wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.
- Prompetchara E, Ketloy C, Palaga T. Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic. Asian Pacific J Allergy Immunol [Internet]. 2020;38(1):1–9. Available from: ht- tps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32105090/
- Zhuo Zhou, Lili Ren, Li Zhang, Jiaxin Zhong, Yan Xiao, Zhilong Jia, Li Guo JY, Chun Wang, Shuai Jiang, Don- ghong Yang, Guoliang Zhang, Hongru Li, Fuhui Chen, Yu Xu, 7 Mingwei Chen, Zhancheng Gao, Jian Yang, Jie Dong, Bo Liu, Xiannian Zhang, Weidong Wang, Kunlun He QJ, Mingkun Li and JW. Short Article Heightened Innate Immune Responses in the Respiratory Tract of CO- VID-19 Patients. Cell Host Microbe [Internet]. 2020;(Ja- nuary). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC7196896/pdf/main.pdf
- McGonagle D, O’Donnell JS, Sharif K, Emery P, Brid- gewood C. Immune mechanisms of pulmonary intravas- cular coagulopathy in COVID-19 pneumonia. Lancet Rheumatol [Internet]. 2020;2019(20):1–9. doi: 10.1016/ S2665-9913(20)30121-
- Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, et al. Pulmonary Vascular Endothe- lialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020;NEJMoa2015432. doi: 10.1056/ NEJMoa
- Chandrashekar A, Liu J, Martinot AJ, McMahan K, Mer- cado NB, Peter L, et al. SARS-CoV-2 infection protects against rechallenge in rhesus macaques. Science (80- ) [Internet]. 2020;4776(May):eabc4776. Available from: https://www.sciencemag.org/lookup/doi/10.1126/science. abc
- CDC. Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antibody-tests-gui- delines.html
- Cheng MP, Papenburg J, Desjardins M, Kanjilal S, Quach C, Libman M, et al. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narra- tive Review. Ann Intern Med. 2020;(April).
- Nalla AK, Casto AM, Huang MLW, Perchetti GA, Sam- poleo R, Shrestha L, et al. Comparative Performance of SARS-CoV-2 Detection Assays using Seven Different Primer/Probe Sets and One Assay Kit. J Clin Microbiol. 2020;58(6):1–6.
- Lorena Porte, Paulette Legarraga, Valeska Vollrath X, Aguilera, Jos´e M. Munita, Rafael Araos, Gabriel Pizar- um segundo teste de SARS-CoV-2 RNA.^61 E, se mesmo assim o resultado for negativo e já tiverem passado pelo menos 7 dias do início dos sintomas, os testes sorológicos podem auxiliar na confirmação ou descarte do diagnóstico, principalmente naquelas situações em que a infecção viral está concentrada no trato respiratório inferior.^51 Em comparação feita pelo Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC) nenhum dos protocolos da China, Itália, Estados Unidos e Singapura recomendam fazer testes sorológicos como condição para retirada de isolamento. Todos indicam a utilização de critérios que envolvem quadro clínico e teste molecular RT-PCR.^62 Pela OMS, a recomendação atualizada sobre descontinu- ação do isolamento para pacientes confirmados sintomáticos pode ser feita após pelo menos 10 dias do início dos sintomas, mais três dias adicionais assintomático (sem febre ou sintomas respiratórios), sem a necessidade de novo teste. Já no caso dos assintomáticos, após 10 dias da realização do teste positivo.^63 Pelo CDC, a estratégia baseada em sintomas preconiza pelo menos 10 dias do início dos sintomas e pelo menos 3 dias da resolução da febre e melhora dos sintomas respiratórios. Se for utilizada uma estratégia baseada em teste, o paciente pode ser descontinuado da precaução se houver melhora dos sinto- mas e pelo menos 2 exames consecutivos de RT-PCR negativos, com pelo menos 24 horas entre um e outro. Porém, recomenda que seja consultado um especialista em doenças em doenças infecciosas sobre a descontinuidade das precauções para pa- cientes que podem permanecer transmitindo em períodos su- periores a 10 dias, como por exemplo imunocomprometidos.^61
REFERÊNCIAS
- Ensheng Dong, Hongru Du LG. An Interactive Web-Ba- sed Dashboard to Track COVID-19 in Real Time. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;5(January):533–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32087114/
- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA - J Am Med Assoc [Internet]. 2020;323(13):1239–42. Available from: https://jamane- twork.com/journals/jama/fullarticle/
- Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, Mateus J, Dan JM, Ry- dyznski Moderbacher C, et al. Targets of T cell responses to SARS-CoV-2 coronavirus in humans with COVID- disease and unexposed individuals. Cell [Internet]. 2020;1–13. doi: 10.1016/j.cell.2020.05.
- Kissler SM, Tedijanto C, Goldstein E, Grad YH, Lipsitch M. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV- through the postpandemic period. Science (80- ) [Internet] 2020;868(May):eabb5793. Available from: https://science. sciencemag.org/content/368/6493/860/tab-pdf
- Date R. Frequently Asked Questions about Coronavirus (COVID-19) for Laboratories [Internet]. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. 2020. Available from: https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/faqs.html?C- DC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fco- ronavirus%2F2019-ncov%2Flab%2Flab-testing-faqs.html
- Ying L, Yue-ping L, Bo D, Feifei R, Yue W, Jinya D, et al. Diagnostic Indexes of a Rapid IgG/IgM Combined Antibody Test for SARS-CoV-2. medRxiv [Internet]. 2020; Available from: https://www.medrxiv.org/conten- t/10.1101/2020.03.26.20044883v1.full.pdf
- WHO. Advice on the use of point-of-care immunodiag- Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
Página 11 de 12 DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oro- pharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;20(5):565–74. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30196-
- Pasomsub E, Watcharananan SP, Boonyawat K, Jan- chompoo P, Wongtabtim G, Suksuwan W, et al. Saliva sample as a non-invasive specimen for the diagnosis of coronavirus disease-2019 (COVID-19): a cross-sectional study. Clin Microbiol Infect [Internet]. 2020. doi: 10.1016/j. cmi.2020.05.
- Zhixiong Fang, Yi Zhang, Changfa Hang, Jingwen Ai, Shaojie Li WZ. Comparisons of viral shedding time of SARS-CoV-2 of different samples in ICU and non-ICU pa- tients. J Infect 2020 Jul; 81(1) [Internet]. 2020;81(JUL):147–
- Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7118636/
- To KKW, Tsang OTY, Chik-Yan Yip C, Chan KH, Wu TC, Chan JMC, et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin Infect Dis [Internet]. 2020;4–6. doi: 10.1093/cid/ciaa149/
- Lv H, Wu NC, Tak-Yin Tsang O, Yuan M, Perera RAPM, Leung WS, et al. Cross-reactive antibody response be- tween SARS-CoV-2 and SARS-CoV infections. Cell Rep. 2020;107725.
- Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N, Liu Y, Li S, et al. Development and clinical application of a rapid IgM-IgG combined antibody test for SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med Virol. 2020;0–1.
- Yan G, Lee CK, Lam LTM, Yan B, Chua YX, Lim AYN, et al. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;20(5):536. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30158-
- Zaidi MB, Cedillo-Barron L, González y Almeida ME, Garcia-Cordero J, Campos FD, Namorado-Tonix K, et al. Serological tests reveal significant cross-reactive human antibody responses to Zika and Dengue viruses in the Me- xican population. Acta Trop. 2020;201(September 2019).
- Huang AT, Garcia-Carreras B, Hitchings MDT, Yang B, Katzelnick L, Rattigan SM, et al. A systematic review of antibody mediated immunity to coronaviruses: antibody kinetics, correlates of protection, and association of antibody responses with severity of disease. medRxiv. 2020;2020.04.14.20065771.
- Hessel Dias VMH, Carneiro M, Vidal CFL, MFDB Cor- radi, Brandão D, Cunha CA, Chebabo A, Oliveira PRD, Michelin L, Rocha JLL, Waib LF, Carrilho CM LS, Oli- veira MC, Nunes RR, Diego LAS SA, Muglia V, Chatkin JM MR, Maurici, R, Costa SF, Alves JS, Nascimento MM M-NJ. Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 Authors. J Infect Control [Inter- net]. 2020;9(2):56–75. Available from: http://jic-abih.com. br/index.php/jic/article/view/295/pdf_
- EUROIMMUN COMPANY. Anti-SARS-CoV-2 NCP ELISA ( IgG ) ƒ [Internet]. p. 31–2. Available from: https:// www.coronavirus-diagnostics.com/documents/Indica- tions/Infections/Coronavirus/EI_2606_D_UK_C.pdf
- Qiang Wang, Qin Du, Bin Guo, Daiyong Mu, Xiaolan Lu, Qiang Ma, Yangliu Guo, Li Fang BZ, Guoyuan Zhang XG. A Method To Prevent SARS-CoV-2 IgM False Positives in Gold Immunochromatography and Enzyme-Linked Immunosorbent Assays 2020;58(6):1–7.
- Wang Y, Sun S, Shen H, Jiang L, Zhang M, Xiao D, et al. Cross-reaction of SARS-CoV antigen with autoan- tibodies in autoimmune diseases. Cell Mol Immunol 2004;1(4):304–7. ro PV, Mirentxu Iruretagoyena, Sabine Dittrich TW. Evaluation of novel antigen-based rapid detection test for the diagnosis of SARS-CoV-2 in respiratory samples. Int J Infect Dis [Internet]. 2020; Available from: https://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S
- Hoffman T, Nissen K, Krambrich J, Rönnberg B, Akaberi D, Esmaeilzadeh M, et al. Evaluation of a COVID-19 IgM and IgG rapid test; an efficient tool for assessment of past exposure to SARS-CoV-2. Infect Ecol Epidemiol [Internet]. 2020;10(1). doi: 10.1080/20008686.2020.
- Ferreira, Carlos Eduardo dos Santos GAC. Métodos Labo- ratoriais para Diagnóstico da Infecção pelo SARS-CoV- [Internet]. Vol. 105. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica; 2020. Available from: http://www.bibliotecasbpc. org.br/index.php?P=4&C=0.314.
- I SD, Aparecida V, Rafael IMM, Sabino IEC, Jose A. Sen- sitivity of the Wondfo One Step COVID-19 test on using serum samples. Clinics [Internet]. 2020;19–20. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex- t&pid=S1807-59322020000100509&lng=pt&tlng=en
- Isabel Montesinos, Damien Gruson Benoit Kabamba, Hafid Dahmaa SV den W, Soleimani Reza, Vincenzo Carbone, Olivier Vandenberg, Beatrice Gulbis FW, Rodri- guez-Villalobos H rodriguez-V. Evaluation of two auto- mated and three rapid lateral flow immunoassays for the detection of anti-SARS-CoV-2 antibodies. 2020;(April). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti- cles/PMC7198434/
- Ernst DJ, Martel A-M, Arbique JC, Jihnson S, McCall RE, McLean M, et al. Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens. Clin Lab Stand Inst [Internet]. 2017;37(7):1–60. Available from: https://clsi.org/media/1372/gp41ed7_sam- ple.pdf
- Steven Woloshin, Neeraj Patel ASK. False Negative Tests for SARS-CoV-2 Infection — Challenges and Implications. N Engl J Med [Internet]. 2020;1–2. Available from: nejm.org
- Notomi T, Okayama H, Masubuchi H, Yonekawa T, Watanabe K, Amino N, et al. Lop-mediated iso- thermal amplification of DNA. Nucleic Acids Res [Internet]. 2000;28(12):e63. Available from: https:// watermark.silverchair.com/2800e63.pdf?token=AQECAHi- 208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ys- gAAAmYwggJiBgkqhkiG9w0BBwagggJTMIICTwIBADC- CAkgGCSqGSIb3DQEHATAeBglghkgBZQMEAS4wE- QQMy3AQPdcwVpshAVuIAgEQ gIICGSf U5ehJRq- bIy2A_4pd12_oNbrQem7FM_kTE9ZYQL40XC4l
- Baek YH, Um J, Antigua KJC, Park JH, Kim Y, Oh S, et al. Development of a reverse transcription-loop-media- ted isothermal amplification as a rapid early-detection method for novel SARS-CoV-2. Emerg Microbes Infect. 2020;1751:1–31.
- Yan C, Cui J, Huang L, Du B, Chen L, Xue G, et al. Rapid and visual detection of 2019 novel coronavirus (SARS- CoV-2) by a reverse transcription loop-mediated isother- mal amplification assay. 2020;(April). Available from: ht- tps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7144850/
- Lamb LE, Bartolone SN, Ward E, Chancellor MB. Rapid detection of novel coronavirus / Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 mediated isother- mal amplification. 2020;2:1–15. doi: 10.1371/journal. pone.
- Lalli MA, Chen X, Langmade SJ, Fronick CC, Sawyer S, Burcea LC, et al. Rapid and extraction-free detection of SARS-CoV-2 from saliva with colorimetric LAMP. medR- xiv. 2020;
- To KKW, Tsang OTY, Leung WS, Tam AR, Wu TC, Lung Viviane Dias, Marcelo Carneiro, Lessandra Michelin, Claudia Vidal, Lucianna Costa, Carlos Ferreira, Eliane Welter, Rodrigo Lins, Renato Kfouri, et al. J. Infect. Control, 2020 Abr-Jun;9(2):90-101 [ISSN 2316-5324]
