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Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(2) - Mar/Abr de 2004
Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito
do aprendizado em portadores de doenÁa pulmonar
obstrutiva crÙnica*
Six Minutes Walk Test: Study of the Effect of Learning in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Patients.
S…RGIO LEITE RODRIGUES, H…LDER FONSECA E MENDES, CARLOS ALBERTO DE ASSIS VIEGAS(TE SBPT)
IntroduÁ„o: Testes de caminhada de seis minutos vÍm sendo utilizados de forma crescente para avaliar a efetividade de diferentes opÁıes terapÍuticas clÌnicas e cir˙rgicas em pneumopatias. Entretanto, a falta de padronizaÁ„o para a sua realizaÁ„o pode influenciar as aferiÁıes, prejudicando a qualidade da avaliaÁ„o. Nesse sentido, formulamos a hipÛtese de que os pacientes tÍm melhor performance com a realizaÁ„o do teste de caminhada de seis minutos apÛs aprendizado.
Objetivo: Determinar o possÌvel efeito do aprendizado na dist‚ncia percorrida durante o teste de caminhada de seis minutos em portadores de doenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica.
MÈtodo: Foram analisados, retrospectivamente, 35 prontu·rios de pacientes portadores de doenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica, encaminhados ao Programa de ReabilitaÁ„o Pulmonar do Hospital Universit·rio de BrasÌlia, e que tivessem realizado, em dias alternados, dois testes de caminhada de seis minutos, espirometria e gasometria arterial. O diagnÛstico clÌnico e funcional de doenÁa foi baseado na histÛria de exposiÁ„o a fator de risco, produÁ„o de secreÁ„o, dispnÈia e prova espiromÈtrica alterada, apÛs o uso de broncodilatador.
Resultados: Observamos que as dist‚ncias percorridas no segundo teste de caminhada de seis minutos (515 ± 82 metros) foram maiores que as dist‚ncias percorridas no primeiro (480 ± 85 metros), com valores estatisticamente significativos (p < 0,05). Entretanto, as vari·veis esforÁo muscular, percepÁ„o da dispnÈia (escala de Borg), saturaÁ„o perifÈrica da hemoglobina pelo oxigÍnio, freq¸Íncia respiratÛria e freq¸Íncia cardÌaca n„o apresentaram diferenÁa significativa entre os dois testes (p<0,05).
Conclus„o: O presente estudo sugere a necessidade de padronizaÁ„o do teste de caminhada de seis minutos, com a realizaÁ„o de pelo menos dois testes para se avaliar a capacidade funcional de pacientes portadores de doenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica.
J Bras Pneumol 2004; 30(2) 121-
Background : The six minutes walk test has been increasingly utilized to assess the effectiveness of different clinical and surgical treatment options in pulmonary diseases. However lack of standardization for their performance may influence measurements and jeopardize assessment of the functional capacity of patients with cardiopulmonary disease.
Objective : To determine the possible effects of learning on the distance covered during the six minute walk test for bearers of chronic obstructive pulmonary disease.
Method : A retrospective analysis of 35 medical records of COPD patients referred to the Pulmonary Rehabilitation Program of the University Hospital of BrasÌlia was carried out. On alternate days these patients had performed two six minutes walk tests, spirometry and arterial blood gas analysis. Clinical and functional diagnosis was based upon the history of exposure to risk factors, mucus production, dyspnea and spirometric dysfunction after use of bronchodilators. The Student test was used for the comparison of results that were different.
Results: The distances covered in the second six-minute walk test (515 ± 82 meters) were greater than those covered in the first six-minute walk test (480 ± 85 metros), with statistically significant differences (p<0.05). However measurements of the muscular effort and perception of dyspnea (Borg scale), peripheral blood oxygen saturation (SpO 2 ), respiratory and heart rates did not disclose any statistically significant differences between the two tests (p<0.05). Conclusion: The present study suggests that in order to standardize the six minutes walk test, the procedure should be performed at least twice to better assess the functional capacity of patients, bearers of chronic obstructive pulmonary disease.
Descritores: Caminhada. Efetividade. Pneumopatias obstrutivas.
Key words: Walking. Effectiveness. Lung diseases, obstrutive.
- Trabalho realizado no LaboratÛrio de ReabilitaÁ„o Pulmonar do ServiÁo de Pneumologia do Hospital Universit·rio de BrasÌlia da Faculdade de Medicina da Universidade de BrasÌlia - UnB. EndereÁo para correspondÍncia: Av: Flamboyant Quadra 105 Lote 02 Apto 801 ¡guas Claras CEP: 72030-100 Taguatinga ñDF. e-mail: sleite99@ig.com.br Recebido para publicaÁ„o, em 12/6/3. Aprovado apÛs revis„o, em 20/11/3.
Rodrigues, SÈrgio Leite, et al. Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica
INTRODU«√O
A corrida de doze minutos foi inicialmente padronizada por Cooper, para avaliar a capacidade fÌsica em indivÌduos saud·veis^1 , e modificada para caminhada de doze minutos para avaliar a capacidade fÌsica de pacientes com bronquite crÙnica^2. Posteriormente, Butland et al. exploraram com sucesso a utilizaÁ„o dos testes de caminhada com duraÁ„o de dois, seis e doze minutos na aferiÁ„o da capacidade fÌsica de portadores de doenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica (DPOC)^3. Desde ent„o, os testes de caminhada vÍm sendo utilizados de forma crescente, para avaliar a efetividade de diferentes modalidades de tratamento nas ·reas clÌnica e cir˙rgica^4. No que se refere ‡ DPOC, sabe-se que esta condiÁ„o pode levar ‡ incapacidade fÌsica, desencadeando limitaÁıes fÌsicas e sociais que acarretam deterioraÁ„o da qualidade de vida de seus portadores^4. Na avaliaÁ„o da capacidade fÌsica, os testes de caminhada de seis minutos (TC6) tambÈm avaliam a capacidade funcional ou a habilidade de empreender atividades na vida di·ria. Essa aferiÁ„o tem se mostrado importante na avaliaÁ„o din‚mica e no manejo clÌnico de indivÌduos com doenÁas cardiopulmonares crÙnicas graves, que n„o apresentam condiÁıes clÌnicas para a realizaÁ„o de provas fÌsicas com esforÁo m·ximo4,5. No Brasil, o I Consenso Brasileiro de DPOC e as recomendaÁıes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para os testes de funÁ„o pulmonar n„o contemplaram a realizaÁ„o ou a padronizaÁ„o do TC6 para a avaliaÁ„o funcional de pacientes portadores de DPOC6,7. Recentemente, a American Thoracic Society (ATS) sugeriu que a realizaÁ„o de um TC como treino pode melhorar a coordenaÁ„o motora e diminuir a ansiedade dos pacientes em testes subseq¸entes. Este procedimento pode conferir maior confiabilidade nos resultados dos testes, tendo em vista a reduÁ„o da influÍncia dos fatores neuromusculares e psicolÛgicos inerentes ‡ populaÁ„o de portadores de DPOC8-10. Pela falta de consenso e pela escassez de estudos na literatura nacional, o objetivo deste trabalho foi determinar o possÌvel efeito do aprendizado na dist‚ncia percorrida durante o TC em portadores de DPOC atendidos em nosso hospital.
M…TODO
Foi feito um estudo retrospectivo, analisando- se os prontu·rios de pacientes submetidos ao Programa de ReabilitaÁ„o Pulmonar do Hospital Universit·rio de BrasÌlia, no perÌodo de outubro de 2002 a maio de 2003. Dos prontu·rios revisados, foram analisadas as vari·veis espiromÈtricas, gasomÈtricas, o primeiro (1oTC6) e o segundo (2oTC6) testes de caminhada de seis minutos. O 1oTC6 e o 2oTC6 foram realizados segundo a s re c o m e n d a Á ı e s d a AT S^9. O s p a c i e n t e s realizaram os testes em dias alternados. O primeiro teve o propÛsito de avaliar a dist‚ncia percorrida sem o efeito do aprendizado, e o segundo aferir os valores, com a possibilidade de efeito do aprendizado e adaptaÁ„o ao teste. Os par‚metros aferidos antes e apÛs os testes foram a freq¸Íncia respiratÛria, freq¸Íncia cardÌaca, saturaÁ„o perifÈrica da hemoglobina pelo oxigÍnio (SpO 2 ), percepÁ„o do esforÁo muscular e da dispnÈia pela escala modificada de Borg^11 e a dist‚ncia total percorrida. As equaÁıes propostas por Enright e Sherrill^12 foram u t i l i z a d a s p a ra d e t e r m i n a r o s va l o re s d e normalidade da dist‚ncia percorrida. A SpO 2 no sangue arterial foi aferida no inÌcio e no final de ambos os testes (1oTC6 e 2oTC6), com o sensor no dedo indicador do membro superior dominante e o oxÌmetro fixado na cintura do paciente. O aparelho utilizado para aferiÁ„o da SpO 2 foi o oxÌmetro de pulso 920M, Healthdyne technologiesÆ, Marietta-GA, USA.
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho: CPT ñ Capacidade pulmonar total CVF- Capacidade vital forÁada DPOC ñ DoenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica IMC ñ Õndice de massa corpÛrea pH ñ O logaritmo negativo, para a base 10, da concentraÁ„o de Ìons livres de hidrogÍnio em uma soluÁ„o PaCO 2 ñ Press„o parcial de CO 2 no sangue arterial PaO 2 ñ Press„o parcial de O 2 no sangue arterial SpO 2 ñ SaturaÁ„o perifÈrica da hemoglobina pelo oxigÍnio TC6 ñ Teste de caminhada de seis minutos 1 oTC6 ñ Primeiro teste de caminhada de seis minutos 2 oTC6 ñ Segundo teste de caminhada de seis minutos VEF 1 - Volume expiratÛrio forÁado no primeiro segundo VEF 1 /CVF% - Raz„o entre volume expiratÛrio forÁado no primeiro segundo e a capacidade vital forÁada, expresso como percentagem
Rodrigues, SÈrgio Leite, et al. Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doenÁa pulmonar obstrutiva crÙnica
prognÛstico da DPOC, como a PaO 2 e o VEF 1. Em estudos sobre o TC6, a influÍncia do aprendizado È citada como fator de interferÍncia nos resultados e na reprodutibilidade do teste8-10. Contudo, n„o encontramos consenso da utilizaÁ„o do TC6 de aprendizado na aferiÁ„o da capacidade funcional do paciente portador de DPOC. Em recente publicaÁ„o, Moreira et al.^19 , ao avaliarem os TC6 realizados em um programa de reabilitaÁ„o pulmonar, citaram a import‚ncia da padronizaÁ„o
do TC6. Os autores sugerem que os principais fatores do aumento de rendimento fÌsico s„o o estÌmulo verbal e a forma de acompanhamento do paciente durante o TC6. Em nosso trabalho, entretanto, observamos diferenÁa importante (p<0,05) entre o 1 oTC6 e 2oTC6, mesmo acompanhando os pacientes e utilizando estÌmulo verbal idÍntico. Para Knox et al., aumentos de 33% nas dist‚ncias percorridas s„o encontrados em caminhadas repetidas, utilizando o mesmo estÌmulo verbal no TC6. Nesse estudo, os autores realizaram o TC6 doze vezes durante trÍs dias consecutivos e observaram ganho de 16% nas dist‚ncias percorridas atÈ o terceiro teste^4. Em nosso estudo, utilizando apenas dois testes, observamos um aumento mÈdio de 8%, com diferenÁa estatisticamente significativa em relaÁ„o ‡ dist‚ncia percorrida. Isto sugere uma maior adaptaÁ„o do paciente em relaÁ„o aos aspectos pr·ticos do teste, tais como o controle da ansiedade, o reconhecimento dos limites da prova e a adaptaÁ„o neuromuscular em relaÁ„o ‡ atividade a ser realizada. Em sua metan·lise, Lacasse et al.^20 observaram que os ganhos clÌnicos significativos do paciente submetido ‡ reabilitaÁ„o pulmonar ocorrem com aumentos aproximados de 50 metros no TC6, com variaÁıes entre 27,8 e 92,8 metros. No presente trabalho, observamos valores que est„o entre os citados na literatura20,21, com aumento de 35 metros na dist‚ncia mÈdia apÛs o 1oTC6. Acreditamos que a diferenÁa estatÌstica encontrada entre o 1oTC6 e o 2oTC6, em nosso estudo, justifica a realizaÁ„o do 1 oTC6. Em caso contr·rio, estarÌamos superestimando os resultados das intervenÁıes terapÍuticas em relaÁ„o ‡ capacidade funcional dos pacientes, principalmente daqueles com doenÁa mais avanÁada. Para Noseda et al.^21 , em estudo sobre a reprodutibilidade dos testes fÌsicos para o portador de DPOC, o efeito aprendizado em curtos perÌodos È freq¸entemente relevante, com estimulaÁ„o verbal e repetiÁ„o do TC6. Os autores, sem o uso da estimulaÁ„o verbal, observaram um aumento mÈdio de 24,5 metros em trÍs repetiÁıes do teste em trÍs meses consecutivos. Para Redelmeier et al.^10 , a realizaÁ„o do TC6 em dias consecutivos È suficiente para o controle de possÌveis efeitos de aprendizado. Esses autores sugerem que apÛs a realizaÁ„o de dois testes, chega-se a um platÙ, e n„o h· diferenÁa estatisticamente significativa entre os testes realizados posteriormente.
TABELA 1 CaracterÌsticas antropomÈtricas e funcionais da populaÁ„o estudada
Sexo 28 homens 7 mulheres Idade (anos) 65 ± 08 IMC (Kg/m2) 24 ± 04 CVF (%) 95 ± 25 VEF1 (%) 62 ± 24 VEF1/ CVF % 52 ± 14 pH 7,4 ± 00 PaO2 (mmHg) 74 ± 09 PaCO2 (mmHg) 37 ± 11 IMC: Ìndice de massa corpÛrea; CVF: capacidade vital forÁada; VEF 1 : volume expiratÛrio forÁado no primeiro segundo; PaO 2 : press„o parcial de oxigÍnio no sangue arterial; PaCO 2 : press„o parcial de g·s carbÙnico no sangue arterial.
TABELA 2 Resultados do 1oTC6 e 2oTC6, SpO 2 inicial e final, e avaliaÁ„o da dispnÈia
1 oTC6 2 oTC Dist‚ncia (metros) 480 ± 85 515 ± 82* FC inicial (bpm) 81 ± 10 77 ± 10 FC final (bpm) 111 ± 13 119 ± 18 FR inicial (ipm) 16 ± 03 16 ± 04 FR final (ipm) 24 ± 03 24 ± 04 SpO2 inicial 94 ± 03 94 ± 03 SpO2 final 91 ± 05 89 ± 4, Borg muscular 04 ± 03 04 ± 03 Borg respiratÛrio 04 ± 03 04 ± 02 1 oTC6: primeiro teste de caminhada de seis minutos; 2oTC6: segundo teste de caminhada de seis minutos; FC: freq¸Íncia cardÌaca; FR: freq¸Íncia respiratÛria; SpO2: saturaÁ„o perifÈrica da hemoglobina pelo oxigÍnio.
- p < 0,05 em relaÁ„o ao primeiro teste
Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(2) - Mar/Abr de 2004
Em relaÁ„o ‡ dist‚ncia percorrida, nossos resultados, seja no 1oTC6 ou no 2oTC6, concordam com os valores de referÍncia para indivÌduos saud·veis sugeridos por Enright et al.^12. Entretanto, utilizamos o encorajamento verbal a cada minuto em ambos os testes, o que pode explicar o melhor rendimento fÌsico dos pneumopatas do nosso estudo, em relaÁ„o aos indivÌdios estudados por esses autores. No que se refere ‡s vari·veis freq¸Íncia respiratÛria, freq¸Íncia cardÌaca e percepÁ„o do esforÁo muscular e respiratÛrio (escala de Borg), n„o observamos diferenÁas significativas (p > 0,05) entre o 1oTC6 e o 2oTC6. Isto sugere que o grau de esforÁo desenvolvido pelos pacientes foi semelhante entre os testes, e corrobora a hipÛtese de que o fator determinante para o aumento significativo no 2oTC6 foi o aprendizado. A falta de padronizaÁ„o do TC6, que pode influenciar os resultados do teste e impossibilitar a comparaÁ„o entre resultados obtidos em pesquisas distintas^2 , È uma quest„o que est· inserida no contexto nacional16-19. ConcluÌmos que, na populaÁ„o estudada, o 1 oTC6 mostrou uma diferenÁa estatisticamente significativa em relaÁ„o ao 2oTC6. Acreditamos que a realizaÁ„o de mais de um teste de caminhada de seis minutos deve ser considerada durante o processo de avaliaÁ„o funcional do pneumopata crÙnico. Este procedimento poder· fornecer maior qualidade e seguranÁa na aferiÁ„o da capacidade fÌsica, bem como na avaliaÁ„o dos resultados terapÍuticos de portadores de DPOC.
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