Baixe Orientações para Terapia Nutricional em Pacientes Obesos Gravosos: Diretrizes Evidenciadas e outras Exercícios em PDF para Nutrição, somente na Docsity!
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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral
Associação Brasileira de Nutrologia
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Elaboração Final: 20 de julho de 2011 Participantes: Coppini LZ, Waitzberg DL, Sousa CM, Cukier C, Nascimento-Dock DB, Alvarez-Leite J, Faintuch J, Pasco MJ, Buzzini R
Terapia Nutricional para Pacientes com
Obesidade Extrema
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. Foram utilizados como des- critores: obesidade mórbida, desnutrição, terapia nutricional, nutrição hipocalórica, mortalidade, complicações e paciente grave.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO: Apresentar as diretrizes para o paciente com obesidade extrema necessitando de terapia nutricional por outras doenças associadas, com base na evidência científica disponível. O tratamento do paciente deve ser individualizado de acordo com suas condições clínicas e com a realidade e experiência de cada profissional.
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
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associadas às dislipidemias, à hipertensão arterial sistêmica, ao diabetes melitus e à resistência à insulina, resultando em hiperglicemia e diabetes melitus tipo II. A obesidade grau III é um estado pró-inflamatório relacionado à produção das adipocinas pelo tecido adiposo aumentado^5 ( D ).
2. A obesIdAde extremA AumentA o rIsco de desenvolvImento de complIcAções no pAcIente grAve?
Alguns dados demonstram que a obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) não resulta em aumento da mortalidade em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Entretanto, os obesos crí- ticos permaneceram mais tempo em ventilação mecânica e ficam mais tempo internados quando comparados aos não obesos^6 ( C ). A obesidade é fator independente para predizer complicações em terapia intensiva^7 ( B ).
A doença catabólica associada (trauma, queimadura, sepse), a dependência de venti-
lação mecânica, a presença do câncer (espe- cialmente se o paciente recebe quimioterapia ou radioterapia), e a perda de peso corporal recente e involuntária aumentam o risco da desnutrição e com concomitante perda de massa muscular 8 ( D ).
Recomendação Para avaliar o risco à saúde devem-se investigar as comorbidades associadas à obesidade, como a presença de doenças cardiovasculares, diabetes melitus e apneia do sono, entre outras enfermi- dades. Pacientes com sobrepeso ou obesos com comorbidades associadas apresentam risco elevado de complicações e mortalidade. Outros fatores, como tabagismo, hipertensão arterial, hipercoleste- rolemia, sensibilidade alterada à insulina e história familiar completam a lista de risco^9 ( B ).
3. Q uAIs são os métodos de AvAlIAção nutrIcIonAl mAIs IndIcAdos pArA o pAcIente com obesIdAde extremA?
Quadro 1
* valores recomendados para a população da América do Sul e América Central^4 ( A ).
Fatores de risco Valores de corte Obesidade abdominal
- homens
- mulheres Triglicérides (mg/dL) HDL colesterol (mg/dL)
- Homens
- Mulheres Hipertensão (mmHg)
Glicemia de jejum (mg/dL)
Circunferência da cintura (cm)* ≥ 90 cm ≥ 80 cm ≥150 mg/dl ou em uso de medicação para TG altos < 40 < 50 Ou em tratamento para HDL colesterol baixo Pressão arterial (PA) controlada com medicamentos e/ou PA ≥ 130/85 mmHg ≥ 100 mg/dl
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O paciente com obesidade extrema deve ser avaliado com emprego de métodos similares aos utilizados no paciente não-obeso, incluin- do história clínica, exame físico e medidas bioquímicas^8 ( D ).
O método utilizado para a avaliação do acúmulo de gordura do paciente obeso é a rela- ção entre peso (kg) e altura (m²), denominado IMC, em kg/m², ou índice de Quetelet. O IMC correlaciona-se com massa gorda, morbidade e mortalidade na população e, geralmente, reflete o excesso de gordura corporal 10 ( D ). Utilizada para a avaliação do risco de comorbidades, a circunferência da cintura indica o excesso de gordura abdominal, capaz de predizer risco à saúde e a outras doenças 4 ( D ).
Proteínas plasmáticas, marcadores infla- matórios e balanço nitrogenado podem ser utilizados para estimativa do catabolismo e da agressão da doença associada, que devem ser
interpretados de forma análoga aos parâmetros dos não-obesos 10 ( D ).
No Quadro 2, pode-se observar a classifica- ção do sobrepeso e da obesidade pelo IMC, cir- cunferência da cintura e a associação de riscos.
Recomendação Os pacientes com obesidade extrema têm risco nutricional e devem ser submetidos à triagem nutricional para identificação daqueles que necessitam de avaliação completa do estado nutricional. O IMC e a medida da circunferên- cia da cintura (cm) são métodos para classificar o grau de obesidade e o risco de comorbidades. Proteínas plasmáticas, marcadores inflamatórios e balanço nitrogenado podem ser utilizados.
4. Q uAIs são os objetIvos dA terApIA nutrIcIonAl nos pAcIentes obesos ex- tremos hospItAlIzAdos com enfermIdAde AgudA?
Quadro 2
*Risco de doença: Diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doença cardiovascular
Classificação do grau de obesidade e do risco para comorbidades^11 (D) Risco* relativo de doença para peso normal e circunferência Homens < 90 cm ≥ 90 cm Mulheres < 88 cm ≥ 80 cm IMC kg/m² (^) Classe da obesidade Baixo peso < 18,5 __^ __ Normal 18,5 a <24,9 __^ __ Sobrepeso 25 a < 29,9 Aumentado Auto 30 a 34,9 (^) I Alto Muito alto 35 a 39,9 II Muito alto Muito alto Obeso mórbido ≥ 40 III Extremamente alto^ Extremamente alto
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A ingestão proteica deve ser mantida en- tre 1,5 a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia, para minimizar o catabolismo presente nestes pacientes14,18( A )^19 ( B )^20 ( D ). Para pacientes com IMC entre 30 e 40, o aporte proteico deve ser > 2,0 g/kg de peso ideal ajustado/dia e para IMC > 40 deve ser ≥ a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia^20 ( D ).
A terapia nutricional enteral não deve ex- ceder 60-70% das necessidades energéticas no obeso gravemente doente. Obesos normalmente possuem alterações relacionadas a síndrome de hipoventilação, atelectasia e predisposição a infecções pulmonares. Por outro lado, estes pa- cientes também possuem intolerância à glicose. Assim, a escolha da fonte de calorias (lipídeos ou carboidratos) deve seguir as recomendações para as doenças de base^22 ( B )23-25( D ).
Recomendação Dieta com restrição calórica, hiperproteica, a qual deve ser adequada quanto à necessidade de lipídeos e carboidratos, conforme recomendação da doença de base.
6. de Que formA A terApIA nutrIcIonAl pode ser ImplementAdA pArA o pAcIente com obesIdAde extremA e enfermIdAde AgudA?
A via enteral é a preferencial e deve ser iniciada, sempre que possível, em 24 horas. O uso de agentes procinéticos pode ser indicado quando a nutrição enteral não for bem tolerada. A administração de metoclopramida ou eritromi- cina como procinéticos deve ser considerada se o paciente apresentar resíduo gástrico alto^26 ( D ). Quando mais que 80% das necessidades calóricas não forem administradas em 72 horas, a terapia nutricional parenteral pode ser indicada^27 ( D ).
Recomendação As indicações gerais para terapia nutricional enteral e parenteral permanecem essencialmente inalteradas na obesidade extrema. A implementa- ção da terapia nutricional em paciente com obe- sidade extrema deve ocorrer o mais brevemente possível, semelhante ao que acontece em outras condições clínicas, dando-se preferência à via de administração mais fisiológica.
7. há contrAIndIcAções à terApIA nu- trIcIonAl em pAcIentes com obesIdAde extremA e enfermIdAde AgudA?
Não há relatos específicos sobre contraindica- ções à terapia nutricional, apenas recomenda-se atenção, já que pacientes obesos também possuem maior tendência à aspiração, desmame de ventila- dor mais tardio e alterações hepáticas decorrentes de esteatohepatite não alcoólica^22 ( B )24,25( D ).
Recomendação A terapia nutricional não deve ser iniciada ou deve ser descontinuada se houver instabilidade hemodinâmica.
8. QuAl é A terApIA nutrIcIonAl pArA o pAcIente com obesIdAde extremA sem enfermIdAde AgudA?
A terapia nutricional para o paciente com obesidade tem como objetivo promover a perda de peso corporal de forma saudável, com mu- dança de hábitos alimentares e estilo de vida. A restrição energética em relação à alimentação ingerida previamente pelo paciente, associada à correção dos erros alimentares mais impor- tantes, é a maneira mais eficaz de alcançar esse objetivo 10,11( D ).
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Dietas de baixa caloria não estão indicadas a pacientes obesos extremos hospitalizados com doenças hipermetabólicas, sendo recomendada para pacientes obesos não hospitalizados diminui- ção da ingestão calórica de 500-1000 kcal/dia, o que pode promover perdas ponderais de 0,5-1 kg/ semana11,28( D ).
A prescrição da dieta hipocalórica tem sido considerada sempre como parte substancial do tra- tamento da obesidade. Déficit calórico proveniente da dieta pode resultar em perda de peso corporal e melhorar as comorbidades. Dietas muito restritas são desencorajadas, pelo risco de deficiência de micronutrientes e pela dificuldade de adesão e manutenção do peso perdido^29 ( A )^30 ( B ).
Recomenda-se a ingestão de fibras, como leguminosas, hortaliças, frutas e grãos integrais, entre 20-30 g/dia^31 ( B ), controle do consumo de sódio e observação de adequada ingestão de cálcio, principalmente em mulheres.
Recomendação A distribuição de macronutrientes indicada é: 55% a 60% de carboidratos, 15-20% proteínas, < 30% de gordura do valor energético total (VET); diminuição da ingestão de gordura saturada < 10% do VET, se LDL-colesterol, >100 mg/dl até 7% do VET^31 ( B ); aumento na ingestão de gordura poli- insaturada e monoinsaturada (PUFA e MUFA), 10% e 15%, respectivamente^11 ( D ).
9. QuAndo é necessárIo restrIngIr cAlorIAs Ao pAcIente com obesIdAde extremA?
Em todas as situações, esteja o paciente hospi- talizado ou não. Isso porque a resposta orgânica à injúria do obeso é semelhante à do indivíduo eutrófi- co, sendo o excesso de energia igualmente deletério. Em adição, obesos já são indivíduos previamente inflamados (altos níveis de proteína C reativa, fator
de necrose tumoral – TNF alfa, etc), com limitações respiratórias (pela síndrome de hipoventilação) e diabetes melitus tipo 222,32( B )^23 ( D ). Todas estas situações aumentam o risco de complicações quando outra doença está associada, necessitando assim de cuidado especial no equilíbrio energético.
A redução calórica pode melhorar o tempo de internação e as complicações (respiratórias e metabólicas), além de manter o balanço energético semelhante ao de pacientes com dietas normo ou hipercalóricas20,28( D ).
Em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, verifica-se que a perda de peso corporal no pré- operatório, por no mínimo duas semanas, pode reduzir a gordura abdominal e diminuir os riscos da operação^33 ( B )^34 ( D ).
No pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica, se não ocorreu resolução das comorbidades,como diabetes melitus, dislipidemia ou hipertensão arterial sistêmica, obedecendo-se às normas correspondentes a cada enfermidade, também se deve restringir as calorias^33 ( B ).
Na gravidez, a restrição calórica está indicada com o propósito de evitar o ganho excessivo de peso e o surgimento de diabetes gestacional e de macrossomia fetal, assim como a necessidade de cesariana e outras comorbidades^35 ( D ).
Recomendação É necessário restringir calorias no paciente com obesidade extrema: sempre que o paciente não for operado da cirurgia bariátrica, incluindo-se adolescentes; no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica, se não ocorreu resolução das comorbi- dades; no pré-operatório de cirurgia bariátrica, por no mínimo duas semanas; na gravidez, tanto da paciente obesa cirúrgica como não-cirúrgica.
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