Manual de Terapia Intensiva: Hemodinâmica, Choque, Sepsis e Alterações de Consciência, Notas de aula de Medicina

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Terapia intensiva

Instabilidade hemodinâmica

Sepse

Alterações de consciência

Insuficiência respiratória

Ana Helena

Tipo de choque DC RVS PVC POAP Hipovolêmico (^) ↓ ↑ ↓ ↓ Cardiogênico (^) ↓ ↑ ↑ ↑ Obstrutivo ↓ ↑ ↑ Varia conforme causa Distributivo (^) ↑ ↓ ↓ (após volume, normal) ↓ (após volume, normal)

Instabilidade hemodinâmica

Estado de hipoperfusão tecidual

Perfusão = Débito cardíaco X

Resistência Vascular Periférica

Classificação:

Choque hipodinâmico: há diminuição do débito cardíaco e aumento

compensatório da resistência vascular periférica. Abrange os choques

hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo.

Choque hiperdinâmico (distributivo): há diminuição da resistência

vascular periférica e aumento compensatório do débito cardíaco.

Abrange os choques séptico, anafilático e neurogênico.

Monitorização hemodinâmica: Cateter de Swan-Ganz: determina pressão venosa central (lado direito do coração) e pressão de oclusão da artéria pulmonar (lado esquerdo do coração) PVC: indica indiretamente a volemia. É influenciada pela funcionalidade do ventrículo direito. POAP: indica presença de congestão e função do ventrículo esquerdo. PAM: pressão arterial média, obtida por PAI. Débito cardíaco = FC X Volume sistólico

Sepse e choque séptico

Sepse: disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção. Score SOFA: indica grau de disfunção orgânica e gravidade do paciente. Parâmetros: PaO2/FiO2, cardiovascular, escala de Glasgow, plaquetas, bilirrubina e função renal (creatinina). Se SOFA ≥ 2: disfunção orgânica (paciente mais grave). q-SOFA: SOFA simplificado. FR ≥ 22, PAS < 100 e Glasgow < 15: um ponto cada. Se q-SOFA ≥ 2: pior prognóstico. Tipo de choque hiperdinâmico Choque séptico: sepse que necessita de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mm Hg OU lactato > 18 mg/dl, mesmo após reposição volêmica.

Na fase quente: aumento

do débito cardíaco.

Na fase fria: diminuição do

débito cardíaco.

Início do quadro Evolução

Surviving Sepsis

Pacote da primeira hora: medidas que devem ser iniciadas na primeira hora de atendimento. Medir lactato e TEC: reduzir ao máximo o nível de lactato com uso de cristalóides (30 ml/kg). Concluir a infusão em até 3 horas, individualizando a taxa de hidratação. Se paciente não estiver responsivo ao volume, usar vasopressor (noradrenalina). Não precisar esperar que todo o volume corra para só então iniciar o vasopressor, quando necessário. Pode iniciar o vasopressor em um acesso venoso periférico até se obter um acesso venoso central. Se PAM ainda inadequada, mesmo com noradrenalina a 0,25-0, mcg/kg/min, associar vasopressina.

Hemocultura e antibiótico: fazer em até 3 horas se sepse apenas suspeitada, e em até 1 hora se sepse altamente provável. Pode-se esperar a hemocultura por até 45 minutos. Se for demorar mais que isso, não atrasar o uso do antibiótico; colher a hemocultura depois. Para pacientes refratários: não respondem a vasopressores Corticoide Transfusão (se Hb ≤ 7) e dobutamina (se hipoperfusão persistente com suspeita de disfunção miocárdica).

Alterações do nível de consciência

Avaliação por escalas: Escala de Glasgow: Abertura ocular: de 1 a 6 pontos; Resposta verbal: de 1 a 5 pontos; Resposta motora: de 1 a 4 pontos. Somatório ≤ 8 pontos: recomendação de proteção de vias aéreas. Onde está o problema: córtex X tronco. Córtex: lesões mais extensas (necessário lesar todas as fibras neuronais). Pouco comum. Tronco: lesões menos extensas, mais comum. Avaliar respiração espontânea, reflexo oculovestibular (água no ouvido), reflexo fotomotor, reflexo córneo- palpebral e reflexo oculocefálico (“dos olhos de boneca”). Lesões importantes do tronco abolem os reflexos vindos dele. Se for lesão tóxica, eles se mantêm, bem como não há lesão focal. Exceção: hipoglicemia (pode simular um AVC).

Clínica e diagnóstico: conforme definições de Berlim. Tempo de até 7 dias, com fator de risco: sintomas respiratórios iniciados ou piorados agudamente por derrame, atelectasia ou nódulos. Edema inflamatório (não-cardiogênico): solicitar BNP e ecocardiograma para excluir causas cardíacas. Hipoxemia (PaO2/FiO2): ≤ 300 (leve), ≤ 200 (moderado) ou ≤ 100 (grave); paciente em PEEP ou com CPAP ≥ 5 cmH2O. Ajustes pela ATS: Opacidade também pode ser valorizada se obtida por USG. Hipoxemia pode ser calculada por SatO2 (periférica)/FiO2. Paciente pode estar usando cateter nasal de alto fluxo com pelo menos 30 litros por minuto. Tratamento: Para inflamação: corticoide. Ventilação protetora: Volume corrente ≤ 6 ml/kg de peso predito (hipercapnia permissiva); Pressão de platô ≤ 30 cmH2O: checar com manobra de pausa inspiratória Driving pressure ≤ 15 cmH2O: diferença entre Pplatô e PEEP. Quanto menor essa diferença, menor o risco de lesão ao longo do tempo. Sempre preferir subir a PEEP a reduzir a Pplatô. Pacientes refratários (PaO2/FiO2 < 150): Manter o paciente em posição prona (medida de escolha); Usar bloqueadores neuromusculares ou ECMO (para refratários à pronação ou com contraindicações a ela).