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Um estudo exploratório dos dados do quarto inquérito nacional de saúde em portugal, que investiga as diferenças no tempo de espera para consultas médicas em centros de saúde e hospitais, relativamente à ocupação, estado de saúde, gênero, idade e região de residência. O documento também discute as limitações dos dados e as possíveis soluções para melhorar a distribuição dos tempos de espera no sistema de saúde português.
Tipologia: Provas
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Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde, apresentada à Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra para obtenção do grau de Mestre
Orientadores: Prof. Doutor Óscar Lourenço e Prof. Doutora Carlota Quintal
Coimbra, 2012
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Resumo
As políticas de saúde devem promover o acesso aos cuidados de forma independente da condição socioeconómica dos indivíduos, garantindo igual utilização dos serviços de saúde públicos para iguais necessidades clínicas, de acordo com os princípios da equidade e com o preconizado na legislação. Em Portugal, o sistema de saúde é essencialmente público, com um custo monetário relativamente baixo para acesso aos cuidados. O tempo de espera é uma das formas mais equitativas de moderação deste acesso porque não depende das condições socioeconómicas dos indivíduos. Contudo, alguns estudos revelam que estas condições podem ter influência no tempo de espera. Foi objetivo deste trabalho testar empiricamente a influência destas condições no tempo de espera para consultas médicas, de forma a verificar se existe equidade no acesso a cuidados de saúde públicos eletivos, em Portugal. Face aos objetivos apresentados e à natureza dos dados disponíveis, foi inicialmente utilizado um método estatístico descritivo para uma breve análise exploratória. De seguida, para verificar o efeito do gradiente socioeconómico nos tempos de espera para acesso a consultas, foi especificado e estimado um modelo de contagem (binomial negativo). Foram utilizados os dados do quarto inquérito nacional de saúde, relativos aos anos de 2005 e 2006 e definidas duas variáveis dependentes: tempo de espera para consulta médica no centro de saúde e tempo de espera para consulta médica em hospital. Como variáveis do gradiente socioeconómico foram utilizadas o rendimento e o nível de educação , e como variáveis de controlo o estado geral de saúde , a ocupação , a região de residência e a idade do indivíduo. Da análise exploratória obteve-se a indicação de iniquidade no acesso às consultas médicas em centro de saúde, sendo o tempo médio de espera influenciado pelas variáveis socioeconómicas e por outros fatores de não necessidade, como a ocupação e a região de residência. Na análise empírica, com a
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Abstract
Health policies should promote access to care independently of individuals socio- economic status, ensuring equal utilization of health care for equal clinical needs, following the principles of equity and the recommended legislation. In Portugal, the health system is mainly public, with a relatively low monetary cost for access to care. Waiting time is regarded as one of the most equitable access moderation since it does not depend on individuals socio-economic conditions. However, some previous studies show that these conditions may influence waiting time. This study aimed to test empirically the influence of these conditions on the waiting time for doctor visits, to see if there is equity in access to elective public health care in Portugal. Given the objectives presented and the nature of available data, it was initially used a statistical method to a brief descriptive exploratory analysis. Then, to verify the effect of the socioeconomic gradient in waiting times for access to doctor visits, it was specified and estimated a counting model (negative binomial). It was used data from the fourth national health survey, covering the years 2005 and 2006, and defined two dependent variables: waiting time for doctor visits at the health center and the waiting time for doctor visits in hospital. As socioeconomic variables it was used income and education level, and for control variables the general state of health, occupation, region of residence and age of the individual. Exploratory analysis yielded indication of inequity in access to doctor visits at the health center, and the average waiting time influenced by socioeconomic variables and other illegitimate factors, such as occupation and region of residence. In empirical analysis, using the Negative Binomial Regression Model (NBRM), it was confirmed evidence of inequity for access to doctor visits at the health center, with statistically significant differences for the variables occupation and region of residence. From this study, it is concluded that,
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although there are no statistically significant differences regarding socioeconomic variables, waiting time for doctor visits is influenced by illegitimate variables, such as occupation and region of residence, meaning some inequity in access to elective public health care in Portugal.
Key words: Waiting times, equity, socioeconomic status, access, doctor visits
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Lista de figuras FIGURA 1. PROCURA BASEADA NA NECESSIDADE VS CAPACIDADE DE PAGAR..................................................................... 5
Lista de gráficos
GRÁFICO 1. DISTRIBUIÇÃO DA VARIÁVEL TEMPO DE ESPERA PARA CONSULTA MÉDICA EM CENTRO DE SAÚDE (DIAS). .......... 25 GRÁFICO 2. DISTRIBUIÇÃO DA VARIÁVEL TEMPO DE ESPERA PARA CONSULTA MÉDICA EM HOSPITAL (DIAS). ......................... 25
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marginal (Henderson, 1999). Equidade pode ser medida em termos de resultados ou em termos de oportunidade, sendo que “(…) equidade em saúde implica o acesso de todos os cidadãos aos bens que promovem a saúde.” (Pereira, 1991, pp. 38). Contudo, o acesso a cuidados médicos, ou a sua necessidade, difere de acordo com as circunstâncias de cada indivíduo, tais como a idade, sexo e condição socioeconómica (Henderson, 1999).
O princípio de equidade está subjacente às políticas dos sistemas de saúde públicos, o qual pretende que o acesso e utilização dos cuidados de saúde sejam cada vez menos dependentes do estatuto socioeconómico, nomeadamente do rendimento dos cidadãos, devendo estes ser descriminados positivamente, com base nas maiores necessidades ou por serem mais desfavorecidos (Giraldes, 1991).
Desde a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS), através da publicação da Lei n.º 56/79, de 15 de setembro, que é salvaguardado o direito à proteção da saúde e se preconiza a garantia de um igual acesso à prestação de cuidados de saúde a todos os cidadãos, independentemente da sua condição socioeconómica, devendo este direito ser gratuito e universal (Portal da Saúde, 2010).
De uma forma resumida, de acordo com o artigo 64º da Constituição da República Portuguesa, o estado deve “ (…) garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica (…)” e, tendo em conta a Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90, de 24 de agosto), destacam-se algumas das características do SNS, tais como o de ser universal, garantir a prestação de cuidados integrados e globais, ser tendencialmente gratuito, tendo em conta as condições socioeconómicas, e garantir a equidade no acesso, atenuando os efeitos de desigualdades económicas ou outras. Deve assim verificar-se igual
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utilização de serviços de saúde públicos para iguais necessidades, independentemente de outras caracteristicas não relacionadas com a saúde (Regidor, et al., 2008).
“(…) alcançar equidade nos cuidados de saúde em Portugal parece requerer a equalização do acesso entre grupos socioeconómicos.” (Pereira, 1991, pp. 41).
Os sistemas de cuidados de saúde em países com sistemas baseados em serviços públicos, como em Portugal, onde o custo monetário do consumo de cuidados de saúde é relativamente baixo, podendo gerar excesso de procura, necessitam de mecanismos que permitam gerir a procura desses cuidados, tal como a introdução de um preço ou valor, uma vez que os recursos não são ilimitados. Assim, os sistemas de cuidados de saúde utilizam os tempos de espera como uma medida para racionar o acesso aos cuidados de saúde. Ou seja, como os recursos são insuficientes para fornecer tratamento médico imediato a todos os utentes, é introduzido um preço ou valor, que pode ser monetário ou não, tal como é o caso dos tempos de espera (Culyer, Jones and Propper, 2000). Estes tempos de espera funcionam então como um preço que o utente paga para aceder aos cuidados de saúde, sendo este um resultado de uma escolha e investimento individual (Grossman, 1972), aceite pelos médicos.
“Waiting has been perceived as a reflection of excess demand at zero user cost.” (Culyer, Jones and Propper, 2000, pp.1233).
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para D 2 se o nível de saúde piorar, aumentando também as necessidades clínicas para Q 2 (Henderson, 1999).
Figura 1. Procura baseada na necessidade vs capacidade de pagar.
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P 0 QM Q 0 Q 1 Q 2
D 1 D 2 D 0
Quantidade de Cuidados Médicos
Preço de Cuidados Médicos
Fonte: Adaptado de Henderson, 1999, pp. 151.
Tal como referido por Barros, “(…) o tempo de acesso a cuidados de saúde faz parte do preço pago e afeta a procura (…)” (2009, pp. 96).
Os tempos de espera e a existência de co-pagamentos são então duas formas de moderar o acesso aos cuidados de saúde, sendo considerados barreiras ao acesso (Siciliani e Verzulli, 2009). Contudo, a moderação pelo preço gera iniquidade no acesso, pois este depende das condições socioeconómicas, ao contrário dos tempos de espera, que apesar de também terem custos para o utente, são consideradas formas mais equitativas, geridas em função das suas necessidades.
Contudo, alguns estudos revelam que existem outros fatores, para além da condição clínica do utente e a sua consequente necessidade de cuidados, que influenciam o tempo de espera, em sistemas de saúde essencialmente públicos, nomeadamente as
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condições socioeconómicas. Na Austrália (Johar et al ., 2011) e em Espanha (Regidor et al ., 2006), foi demonstrado que o estatuto socioeconómico tem efeitos independentes e significativos no tempo de espera, favorecendo as classes de maior rendimento. Também em Espanha, num estudo com base no Inquérito Nacional de Saúde (INS) de 1993 (Regidor et al., 1996), verificou-se que indivíduos com baixo nível educacional tinham tempos de espera mais longos, em especial para admissão, sendo que esta diferença só foi significativa relativamente ao tempo de espera no dia da consulta médica. Posteriormente, Lostao et al. ( 2001 ) utilizou também dados do INS de Espanha, de 1987 e 1995-97, mas com duas características socioeconómicas em simultâneo – nível de educação e grupo socioeconómico , tendo também verificado diferenças significativas no tempo de espera para visita ao médico. Um estudo recente, realizado na Noruega (Carlsen and Kaarboe, 2010), utilizou dados administrativos dos hospitais para investigar se o estatuto socioeconómico, também medido através de duas variáveis - rendimento e educação , afetava o tempo de espera. Este autor incluiu outras variáveis explicativas, como o sexo dos indivíduos. No grupo dos homens foi observada pouca evidência de descriminação relativamente ao rendimento e à educação, apesar de existir alguma indicação para descriminação nos homens com baixa educação, os quais têm menor probabilidade de terem tempo de espera „ zero’. Contudo, no grupo das mulheres, foi observada uma descriminação “pro- educacional” – mulheres apenas com educação primária esperam cerca de 9% mais que as mulheres com educação secundária.
A existência de bibliografia com indicações de alguma iniquidade nos tempos de espera para acesso a cuidados de saúde, nomeadamente para consultas médicas, relativamente ao grupo socioeconómico do utente, o preconizado na legislação portuguesa de que a espera para acesso aos cuidados de saúde apenas deve depender da
