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Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica
das Pneumonias Adquiridas
na Comunidade Não Complicadas
em crianças não hospitalizadas no último mês, portanto não colonizadas por germes hospitala- res e, sim, por aqueles provenientes do meio do- miciliar, escolar e comunitário.1-3^ É a causa mais comum de morbidade e mortalidade em bebês e crianças menores de cinco anos em todo o mun- do.^3 Entretanto, intervenções que incluíram me- didas preventivas, como as vacinas conjugadas contra Haemophilus influenza tipo b e pneumo- coco, e estratégias de manejo, como as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o Manejo Integrado de Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), causaram um declínio constan- te na incidência e mortalidade por pneumonia.^4 Departamento Científico de Pneumologia Presidente: Maria de Fatima Bazhuni Pombo Sant’Anna Secretária: Regina Terse Trindade Ramos Conselho Científico: Carlos Antonio Riedi, Cássio da Cunha Ibiapina, Débora Carla Chong e Silva, Gilvan da Cruz Barbosa Araujo, José Dirceu Ribeiro, Patricia Gomes de Matos Bezerrara
Introdução
Pneumonia é uma palavra grega que signifi- ca “inflamação dos pulmões”.^1 Trata-se de uma doença do trato respiratório inferior geralmen- te causada por um agente infeccioso (raramente por agentes não infecciosos), resultando em in- flamação dos tecidos de um ou de ambos os pul- mões, e que traduz uma resposta do hospedeiro ao agente agressor. O termo “Pneumonia adquirida na comuni- dade (PAC)” refere-se à pneumonia que ocorre
Documento Científico
D e p a r t a m e n t o C i e n t í f i c o d e P n e u m o l o g i a ( 2 0 1 9 - 2 0 2 1 ) Nº 08, 23 de Fevereiro de 2022 (atualização)
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas dade e rapidez vírus já conhecidos e novos vírus ou vírus emergentes (como é o caso do Metap- neumovírus e Bocavírus). O VSR é o agente mais encontrado em menores de cinco anos. Dentre as bactérias, podemos citar Streptococcus pneu- moniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus (S. aureus).^2
Diagnóstico
O quadro clínico da pneumonia é variado e inespecífico; poderá ser sutil dependendo de vários fatores, incluindo os agentes etiológicos, idade da criança, tamanho do inóculo e resposta imunológica do indivíduo; febre de início agudo, taquipneia e tosse caracterizam o quadro clínico clássico. A febre pode estar ausente em bebês muito pequenos com infecção por C. trachoma- tis , B. pertussis ou Ureaplasma. As crianças po- dem manifestar apenas diminuição do apetite e agitação e os menores de cinco anos de ida- de costumam ter um pródromo de febre baixa e rinorreia, devido a uma infeção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar sin- tomas do trato respiratório inferior. As crianças mais velhas podem referir dor torá- cica tipo pleural ou rigidez da nuca (cada uma de- las relacionada ao envolvimento do lobo).^3 Outros sinais de PAC que indicam gravidade e necessida- de de internação: saturação de oxigênio menor que 92%; abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de com- plicações, como derrame pleural (DP) e empiema; desnutrição grave; sonolência; rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar2,6. A OMS desenvolveu estratégias de manejo que permitem identificar crianças com pneumo- nia baseadas somente em sinais clínicos, alta- mente sensíveis, mas menos específicos.^4 As PAC também podem ser classificadas de acordo com a idade. Crianças com menos de dois meses que, além de tosse e da dificuldade respiratória , apresentem frequência respiratória Apesar desses esforços, em 2015, houve a esti- mativa de 921 mil mortes por PAC na infância e, em 2017, 800.000 crianças com menos de cinco anos de idade, a maioria delas em países de bai- xa e média renda, morreram secundariamente a uma infecção respiratória baixa.4, A PAC impõe carga substancial aos serviços de saúde e é uma das principais causas de enca- minhamento e internação hospitalar. No Brasil, em 2017, 1.117.779 internações hospitalares ocorreram em crianças menores de cinco anos, e foi a causa mais frequente de doença respirató- ria na hospitalização (351.763; 31,5%), compli- cações perinatais (277.212; 23,5%) e doenças infecciosas/parasitarias (163.958;14,7%).^5 Vários agentes etiológicos, principalmente vírus e bactérias, causam infecção de via aérea inferior (IVAI) em bebês e crianças. A verdadei- ra prevalência dos patógenos que causam IVAI é incerta porque a etiologia microbiana é determi- nada com pouca frequência, devido à dificulda- de em diferenciar a infecção da colonização e, à falta de testes laboratoriais diagnósticos confiá- veis. Os agentes etiológicos que causam pneu- monia variam com a idade, doenças subjacentes, maturidade, condição do sistema imunológico, além das estações do ano (sazonalidade).2,3^ Tra- balhos realizados com a população pediátrica objetivando identificar microrganismos associa- dos à PAC, descreveram o predomínio da etiolo - gia viral além de uma forte associação à PAC. No Brasil, dois estudos investigaram exausti- vamente a etiologia da PAC, quando os vírus fo- ram os agentes etiológicos mais frequentemen- te encontrados. Os vírus respiratórios têm sido cada vez mais implicados na etiologia da PAC na infância, juntamente com o reconhecimento de que as infecções virais foram mais frequen- tes do que as bacterianas, mesmo em países em desenvolvimento.^5 Em todas as idades os vírus têm papel importante, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o mais frequente. A institui- ção do teste diagnóstico da reação em cadeia da polimerase (RCP) possibilitou esclarecer o papel dos vírus nas infecções respiratórias agudas da infância, permitindo identificar com mais facili-
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Exames complementares
A avaliação laboratorial de crianças com PAC não deve, preferencialmente, ser invasiva. Os exames laboratoriais se aplicam, basicamente, a pacientes internados, isto é, com PAC grave, não necessariamente complicada. Testes rápidos, à beira do leito, como swab de nasofaringe para vírus respiratórios, devem ser o procedimento inicial quando disponíveis e indi- cados. Isso pode reduzir o uso desnecessário de métodos de imagem e de antimicrobianos. Crian- ças com doença grave e aspecto tóxico, devem realizar hemograma, eletrólitos, testes de função hepática, renal e hemocultura e exames de acor- do com critérios clínicos.^10 Esses testes geralmen- te não são necessários para crianças com formas leves. Marcadores inflamatórios não são capazes de diferençar entre pneumonia viral e bacteriana em crianças.^11 Entretanto, podem ser utilizados durante a evolução da doença e servem como marcadores prognósticos. Crianças que moram em áreas endêmicas de tuberculose ou que têm história de exposição a adulto com tuberculose devem ser avaliadas para essa possibilidade. Não há orientações claras sobre o uso de ra- diografia de tórax em crianças. Embora esse tipo de procedimento seja útil para a confirmação diagnóstica de PAC, expõe a criança à radiação, tem custo para o sistema de saúde, pode levar a resultados falso-negativos e, consequentemen- te, ao uso desnecessário de antimicrobianos.^12 O uso de imagem deveria ser restrito aos casos mais graves, doença de evolução prolongada ou recorrente apesar do tratamento, suspeita de aspiração de corpo estranho ou malformações congênitas. O uso de imagem também pode ser considerado em crianças abaixo de cinco anos, que apresentam febre, leucocitose sem causa aparente. Para os casos que não apresentam boa evolução em doenças de vias aéreas superiores ou nos casos de pneumonia redonda, o uso de métodos de imagem é recomendado.13, Estudos que avaliaram o rigor, a exatidão do diagnóstico clínico, radiológico e testes la- boratoriais para o diagnóstico de PAC em crian- ças utilizaram diferentes formas ou padrões de avaliação e em função disso, esses testes apre- sentaram resultados divergentes. Esses achados realçam a importância de identificar padrões para o diagnóstico de PAC bacteriana em crian- ças.^15
Testes diagnósticos
- Hemograma: pode ser útil na avaliação de pa- cientes internados. É pouco especifico para o diagnóstico de PAC, mas seu resultado pode influenciar a decisão do uso de antimicrobia- no em crianças doentes. Embora geralmente ocorra leucocitose nos casos de pneumonia bacteriana, sua intensidade não diferencia PAC bacteriana e viral.^16 A presença de anemia ou plaquetopenia pode orientar outras interven- ções ou sugerir a hipótese de síndrome hemo- lítico-urêmica como complicação de PAC por pneumococo. - Provas de atividade inflamatória. Hemogra- ma com contagem diferencial, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e procalcitonina (PCT), esta considerada marcador sensível para infecção bacteriana, não diferenciam PAC viral de bacteriana de for- ma segura. Valores elevados de PCT onde há identificação viral podem sugerir coinfecção bacteriana. Durante o tratamento da PAC, a melhora dos valores de PCT pode ser marcador objetivo de melhora, especialmente nos casos complica- dos.^15 A PCT e a PCR têm demonstrado algum valor na identificação de infecções bacterianas,^17 mas ainda não foi estabelecido um ponto de corte clínico relevante para seu uso.^18 A PCT sérica não deve ser feita de rotina. Entretanto, pode ser útil para diferenciar a etiologia e a gravi- dade da PAC quando utilizada junto com dados epidemiológicos e outros testes diagnósticos.
Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria Níveis de PCT < 0,25 ng/mL estão associa- dos à baixa probabilidade de PAC bacteriana ou PAC de menor gravidade. PCT < 0,1 ng/mL tem alto valor preditivo negativo e exclui PAC bacteriana.^19 Estudo brasileiro descreveu que a PCT sérica abaixo de 0,25 ng/dL em pacien- tes hospitalizados apresentou alto valor pre- ditivo negativo (93%; IC95%: 90-99%) para infecção pneumocócica (mesmo para crianças com alteração radiológica) o que pode ser útil para evitar o uso indevido de antimicrobia- nos.^20 Até o momento, há escassez dessas in- formações em crianças não hospitalizadas. Sem dúvida, a identificação e validação de ferramentas para distinguir com segurança em crianças com PAC aquelas com infecção viral daquelas com infecção bacteriana é uma prio- ridade no campo de pesquisa da PAC na infân- cia.^6
- Hemocultura: não deve ser realizada de ro- tina a menos que o paciente não apresente boa evolução com o tratamento antimicrobia- no; em pacientes que vão internar deve ser realizada e deve ser colhida de forma ade- quada.^21 - Pesquisa viral: testes para Influenza e outros vírus respiratórios devem fazer parte da avalia- ção de crianças com PAC se disponíveis, assim como RCP multiplex em aspirado de nasofarin- ge; esses exames ajudam identificar as PAC de etiologia viral e reduzem o uso de antimicro- bianos. - Sorologia: pode ser útil para agentes com M. pneumoniae e C. pneumoniae e pneumoco- co, mas títulos pareados (fase aguda e conva- lescença) são necessários e têm pouca utili- dade, pois o diagnóstico é realizado de forma retrospectiva. RCP é útil em pesquisas, entre- tanto não diferencia a condição de portador e de doença. - Radiografia de tórax: não está indicado para a avaliação de pacientes em tratamento ambu- latorial; deve ser realizado em pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, assim como para os que não apresentam boa resposta ao tratamento para avaliar complica- ções^22. A radiografia de tórax não tem precisão para definir a etiologia das PAC e não separa bac - terianas de não bacterianas. Em geral, utiliza- -se uma combinação de achados como padrão ouro para definir a etiologia ainda que essa for- ma não tenha precisão diagnóstica para definir o tratamento. Lynch et al. avaliaram em revisão sistemática estudos com o objetivo de defi- nir critérios, testes para o diagnóstico de PAC bacteriana na infância. Seu artigo intitulado “quando o ouro é bronze”, discute que traba- lhos que avaliaram aspectos clínicos, radioló- gicos e laboratoriais para a avaliação de PAC bacteriana, apresentam diferentes critérios e que os testes não têm precisão. Estes achados ressaltam a necessidade de se identificar um padrão ouro aceitável para o diagnóstico de PAC bacteriana em crianças.^15 O uso de imagem radiológica no atendimento de crianças com IRA do trato respiratório infe- rior em unidade de emergência levou a mudan- ças no diagnóstico, no uso de antimicrobianos, mas não na taxa de admissão hospitalar. Essas informações foram menos úteis quando na his- tória e no exame físico havia achados consis- tentes com PAC. A radiografia de tórax não é útil em pacientes com PAC no nível ambulato- rial.^16 Infiltrados radiológicos são relatados em 5-19% de crianças com febre sem taquipneia e hipoxemia, angústia respiratória ou sinais de infecções de vias aéreas inferiores; esse acha- do tem sido denominado de pneumonia oculta. Por outro lado, a radiografia de tórax deve ser solicitada em crianças com febre prolongada e tosse, mesmo na ausência de taquipneia e an- gústia respiratória.^16 Crianças com sinais e sintomas sugestivos de PAC sem indicação de internamento, não neces- sitam realizar radiografia de tórax de rotina devi- do à baixa concordância entre os sinais clínicos e as alterações radiográficas.23-25^ A radiografia obtida em incidência lateral geralmente não é necessária na PAC e a imagem radiológica não é suficiente para definir o agente etiológico.^23
Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria A amoxicilina administrada por via oral é a primeira opção terapêutica no tratamento am- bulatorial das PAC, sendo recomendada para crianças de dois meses a cinco anos. Esta esco- lha apresenta-se como consenso na maior parte dos estudos, uma vez que o pneumococo é apon- tado com o agente principal das PAC nesta faixa etária.5, A dose recomendada, tendo-se por base es- tudos clínicos com metodologia adequada re- alizados no Brasil, é de 50 mg/kg/dia, podendo considerar intervalos de 8 em 8 horas ou 12 em 12 horas, máximo de 4g/dia, mostrando haver equivalência na resposta clínica entre os esque- mas terapêuticos.5, Outra questão importante é o tempo de uso da amoxicilina. Estudos realizados no mundo têm demonstrado que esquemas com menor du- ração podem ser eficazes.5,32^ Ensaio clínico com crianças menores de cinco anos, com diagnósti- co clínico de PAC não complicada, descartando diagnósticos de confusão como quadros virais, mostraram igual eficiência no tratamento de cinco e de 10 dias com amoxicilina oral.5,32^ Até o momento as diretrizes nacionais sugerem o tratamento de sete dias.^1 Vale ressaltar que es- quemas mais curtos de tratamento podem ser considerados em crianças sem gravidade, uma vez que se mostraram eficazes e, em teoria, têm melhor adesão e menos efeitos adversos.5, Para crianças com reações de hipersensibi- lidade não mediadas por IgE à penicilina, cefa- losporinas de segunda ou terceiras gerações (ce- furoxima ou ceftriaxona) podem ser utilizadas. Para crianças com reações de hipersensibilidade tipo 1 (mediada por IgE) recomenda-se, clinda- micina ou um macrolídeo.^33 O tratamento com macrolídeos em crian- ças maiores de cinco anos não tem se mostra- do mais eficaz que o tratamento convencional com amoxicilina, sendo indicado apenas quan- do há suspeita clínica de pneumonia atípica.1,6, As opções medicamentosas são: eritromici- na (40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, máximo 2 g/dia, durante sete a 10 dias; claritromicina (15 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, máximo 1 g/dia, durante sete a 10 dias; ou azitromi- cina (10mg/kg/dia dose única ao dia, durante 5 dias).5,26, Quando a criança não mostra sinais de me- lhora após 48-72 horas de tratamento da PAC não complicada com amoxicilina, caracteriza-se a falha terapêutica aos antibióticos convencio- nais.^32 Neste caso, o clínico precisa estar atento, rever sistematicamente condições associadas e tomar a decisão sobre aprofundar a investigação e substituir o tratamento. Ver quadro 1.^34 Quadro 1. Causas frequentes de falha terapêutica no tratamento das PAC 1 Presença de derrame / empiema pleural, pneumonia necrosante e abcesso pulmonar 2 Outros agentes que não os esperados: vírus, bactérias atípicas, considerar possibilidade de primeira manifestação da tuberculose. 3 Não cumprimento do tratamento antibiótico proposto (doses, intervalos e tempo de uso). 4 Doença de base do paciente: imunossupressão, fibrose cística (FC), asma, desnutrição, bronquiectasias não FC. 5 Ocorrência de quadros diferenciais: aspiração de corpo estranho, malformações pulmonares (ex.: sequestro pulmonar), hérnia diafragmática. Na suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C. pneumonia é recomendado acrescentar o macrolídeo à amoxicilina ou substituí-la pela droga citada.5, Por outro lado, nas situações de falha tera- pêutica em que haja possibilidade de infecção ser causada pelo pneumococo ou S. aureus resis- tente à penicilina (meticilino sensível ou resis- tente) a orientação é substituir o antibiótico por clindamicina ou linezolida.^33 Caso a criança apresente melhora clínica com as substituições dos antibióticos, o novo trata-
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas mento deve ser mantido até completar sete dias. Porém, se a criança estiver pior ou com quadro clínico inalterado, avaliar indicação de interna- ção hospitalar.26, b) Suporte ambulatorial Cuidadores e familiares devem ser orienta- dos quanto à abordagem da febre e da dor, manu- tenção de hidratação e alimentação adequadas, identificação de sinais de piora clínica, e quanto ao retorno para reavaliação em 48-72 horas.^26 c) Hospitalar A decisão de hospitalizar uma criança com PAC deve ser individualizada com base na idade, condições clínicas subjacentes e fatores clínicos que conferem gravidade à doença.^26 A internação hospitalar é recomendada quan- do houver:5,26,
- hipoxemia (saturação de oxigênio <92% em ar ambiente);
- desidratação ou incapacidade de manter a hi- dratação ou alimentação por via oral;
- desconforto respiratório moderado a grave: frequência respiratória >70 rpm para pacien- tes <12 meses de idade e >50 rpm para crian- ças maiores;
- dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia);
- aparência tóxica;
- doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios neurológicos);
- complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso). Os antibióticos orais são seguros e eficazes, mesmo para PAC grave.^5 A amoxicilina continua sendo a primeira opção terapêutica por via oral na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas, durante sete dias.5, Caso a criança seja incapaz de aceitar fluidos ou antibióticos orais e/ou apresentar sinais de septicemia ou pneumonia complicada, recomen- da-se antibióticos por via intravenosa.5, Crianças de áreas com resistência mínima à penicilina, como no nosso meio, devem ser tratadas com ampicilina intravenosa na dose de 50mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou com pe- nicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia de 6 em 6 horas.5, A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima podem ser utiliza- das como segunda opção por via oral ou intra- venosa, em doses habituais. Outras opções são ceftriaxona ou a cefotaxima para crianças gra- vemente doentes, não totalmente imunizadas contra o pneumococo ou infectadas pelo HIV.^32 Para os lactentes menores de dois meses, a gen- tamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 ho- ras deve ser associada à penicilina cristalina ou ampicilina. Nesta faixa etária as cefalosporinas podem ser consideradas em substituição à gen - tamicina, lembrando que a escolha é pela cefo- taxima, uma vez que a ceftriaxona, por ligar-se à albumina sérica, disponibiliza a bilirrubina e aumenta a chance de kernicterus nos lactentes desta idade.5, Na suspeita de pneumonia atípica recomen- da-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose única durante 5 dias, ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12 em 12 horas, durante 10 dias. Nos menores de 2 meses a presença de conjuntivite pode su- gerir a etiologia de C. trachomatis e a eritromici- na é o antibiótico de escolha.5, Para as crianças com saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente se recomenda oxigenote- rapia sob cânulas nasais, dispositivo de entrega de alto fluxo, ou máscara facial.^26 As PAC que evoluem com complicações serão abordadas em outro documento disponível em:
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas
- Vilas-Boas AL, Fontoura MS, Xavier-Souza G, Araújo- Neto CA, Andrade SC, Brim RV, et al. Comparison of oral amoxicillin given thrice or twice daily to children between 2 and 59 months old with non- severe pneumonia: a randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother. 2014;69:1954-9.
- Greenberg D, Givon-Lavi N, Sadaka Y, Ben-Shimol S, Bar-Ziv J, Dagan R. Short-course treatment for community-acquired alveolar pneumonia in ambulatory children: a double- -blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:136-42.
- Nascimento-Carvalho CM, Xavier-Souza G, Vilas- Boas AL, Fon- toura MH, Barral A, Puolakkainen M, et al. Evolution of acute infection with atypical bacteria in a prospective cohort of children with community-acquired pneumonia receiving amoxicillin. J Antimicrob Chemother. 2017;72:2378-84.
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Triênio 2019/
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