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Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria
Refluxo e Doença
do Refluxo Gastroesofágico
em Pediatria
Guia Prático de Orientação
D e p a r t a m e n t o C i e n t í f i c o d e G a s t r o e n t e r o l o g i a ( 2 0 1 9 - 2 0 2 1 ) ção e/ou vômito.^1 Pode ser um processo conside- rado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma.^1 Nos lactentes, é um evento fisiológico normal, que resolve espontaneamen- te até os dois anos de idade, na maioria dos ca- sos. O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os 6 meses.1, Por outro lado, o RGE pode também repre- sentar uma doença (doença do refluxo gastro- esofágico – DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que podem se associar a morbida- de importante.1-
Introdução
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) são as con- dições que mais comumente acometem o esôfa- go e estão entre as queixas mais frequentes em consultórios de Pediatria e de Gastroenterologia Pediátrica.^1 A DRGE, junto com a Esofagite Eosino- fílica (EoE), são as condições esofágicas mais pre- valentes, que acometem todas as faixas etárias em pediatria, causam sintomas de disfunção eso- fágica e apresentam quadro clínico semelhante.1- O RGE consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgita- Departamento Científico de Gastroenterologia Presidente: Cristina Helena Targa Ferreira Secretária: Marise Helena Cardoso Tófoli Conselho Científico: Elisa de Carvalho, Maria do Carmo Barros de Melo, Mauro Batista de Morais, Roberta Paranhos Fragoso, Rose Terezinha Marcelino, Silvio da Rocha Carvalho Nº 8, 27 de Outubro de 2021
Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria relação à abordagem diagnóstica e terapêutica do RGE e da DRGE em crianças. É importante considerar as diferenças da DRGE do lactente e da criança maior. A DRGE da maioria dos lactentes saudáveis é uma doença autolimitada, que vai melhorando com a idade e a maturação do lactente, ao passo que a DRGE da criança maior e do adolescente são mais pareci- das à doença do adulto, com curso mais crônico, períodos de piora e reagudizações e períodos de acalmia. Outro aspecto importante a conside- rar são os grupos de pacientes que apresentam doença mais grave e mais difícil de tratar, como os neuropatas, pneumopatas, atresia de esôfago operada, hérnia hiatal e diafragmática, malfor- mações congênitas e síndromes genéticas asso- ciadas. (Tabela 1) Estimativas epidemiológicas sobre a preva- lência de DRGE pediátrica são baseadas prima- riamente em questionários de sintomas e variam entre 2% e 15% (entre populações diferentes e idades distintas).^2 A prevalência da DRGE parece vir aumentando nos últimos anos. Estudo mostra aumento de 34% entre 2000 e 2005, mas pare- ce haver também um aumento de diagnósticos, principalmente nos adolescentes.2, A variabilidade das manifestações clínicas e do curso evolutivo, a dificuldade de distinção muitas vezes entre RGE fisiológico e DRGE, asso- ciados à falta de uma classificação que permita categorizar os pacientes e à carência de exames diagnósticos específicos, assim como falta de comprovação científica em relação à eficácia de algumas medicações, gera muita confusão em Tabela 1. Condições associadas à DRGE crônico e/ou de difícil controle1, Atresia de esôfago Hérnia hiatal ou diafragmática Pneumopatias – Fibrose císitica – Transplante de Pulmão Doenças neurológicas Obesidade Predisposição genética (famílias com DRGE ou complicações) Prematuridade Quimioterapia DRGE: doença do refluxo gastroesofágico (NASPGHAN/ESPGHAN)^2 Os pais muitas vezes procuram seu pediatra, pois a maioria dos lactentes regurgita nos pri- meiros meses de vida, sem que isso signifique que eles sejam portadores da DRGE.3-5,7-9^ Existe a pressão para iniciarmos inibidores de bomba de prótons (IBPs), pois esses são atualmente os me- dicamentos disponíveis, já que não temos mais inibidores H 2 (ranitidina) no mercado. O diagnóstico de DRGE é basicamente clíni- co. Apesar da ampla gama de exames diagnós- ticos disponíveis, nenhum deles é considerado padrão-ouro e nenhum é fidedigno em todas as formas de DRGE.1,2,6,10- Em lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal de alerta, a terapêutica farmacológica é desnecessária. Esses lactentes são considerados “vomitadores felizes” e, por isso, não necessitam de tratamento medicamentoso.7-10^ Em lactentes e crianças menores com sintomas de DRGE, a terapia não-farmacológica pode ser a opção de escolha, devido à falta de medicamentos com eficácia comprovada, exceto nos casos mais gra- ves ou com comorbidades (com aspiração, ap- neia, pneumonia), que necessitam investigação e terapêutica individualizada.2,4-6^ Nesse grupo de pacientes, podemos utilizar opções menos agressivas e mais baratas que não interfiram na
Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria As manifestações podem ser decorrentes do simples refluxo (regurgitações e vômitos) ou das complicações esofágicas (esofagite, este- nose esofágica e esôfago de Barrett) e extrae - sofágicas da DRGE (respiratórias, otorrinolarin- gológicas, neurocomportamentais, orais, entre outras).2,5, Os vômitos e as regurgitações são as mani- festações clínicas mais comuns e típicas do RGE em lactentes, sendo, em geral, pós-prandiais. En- tretanto, podem ocorrer horas após a alimenta- ção e, dependendo do volume e da frequência, podem ocasionar alteração no crescimento e até desnutrição. O refluxo fisiológico do lactente ra- ramente inicia antes das primeiras semanas de vida ou após os 6 meses.^2 O quadro clínico da DRGE é heterogêneo, os sinais e sintomas são inespecíficos e com gravidade variável. O diagnóstico diferencial no lactente deve ser realizado, especialmente, com a alergia à proteína do leite de vaca e com as anomalias anatômicas congênitas, como a estenose hiper- trófica de piloro e a má rotação intestinal.1,2,11- A esofagite de refluxo, que ocorre mais fre- quentemente na criança maior, pode se ma- nifestar por dor epigástrica, dor precordial, queimação retroesternal, choro excessivo, irri- tabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto positivo nas fezes, anemia, disfa- gia, odinofagia, recusa alimentar e, consequen- temente, desnutrição.2,7-10^ A extensão e a gra- vidade da esofagite de refluxo, encontrada nos exames diagnósticos, pode não se correlacionar com a intensidade dos sintomas.^3 Um diagnósti- co clínico, baseado na história de azia, não pode ser usado em lactentes e crianças que ainda não falam. De acordo com o consenso de DRGE de 20091 , a criança que fala pode queixar dor, mas as descrições sobre qualidade, intensidade, lo- calização e gravidade da dor não são confiáveis até, pelo menos, os 8 anos de idade, ou possivel- mente até os 12 anos de idade.1,2, A DRGE possui apresentações clínicas distin- tas ou diferentes fenótipos: doença não-erosiva (NERD do inglês Non-erosive reflux disease ), eso- fagite erosiva (EE), azia funcional e esôfago hi- persensível.2,12^ Embora haja similaridades entre os diferentes fenótipos da DRGE, apresentam di- ferenças clínicas importantes. NERD e EE são os fenótipos mais comuns, ocorrendo em até 83% dos casos.2,12,13^ (Figuras 1 e 2) Figura 1. Algoritmo de tratamento dos lactentes com suspeita de doença do refluxo gastroesofágico História e exame físico Sinais de alerta Avaliar outras doenças/condições Manter leite materno, evitar overfeeding Se em uso de fórmula infantil: fórmula espessada Teste tarapêutico para APLV Lactentes com leite materno: exclusão da PLV para mãe nutriz, 2 a 4 semanas. Uso de fórmulas: FeH ou FAA, por 2 a 4 semanas Encaminhar para avaliação do Gastroenterologista Pediátrico Diagnósticos diferencial: considerar outras condições Considerar 4 a 8 semanas de suspensão ácida. Sintomas não melhoram ou recorrem Assintomático sem tratamento Tratamento concluído Se houve melhora, fazer TPO. Se diagnóstico de APLV confirmado: continuar tratamento para APLV Continuar manejo conservador Sim Melhora Melhora Não consegue encaminhar Não Não melhora Não melhorou APLV: alergia à proteína do leite de vaca; PLV: proteína do leite de vaca; FeH: fórmula extensamente hidrolisada; FAA: fórmula de amino-ácidos; TPO: teste de provocação oral Modificado de Rosen R. et al.^2
Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria Figura 2. Algoritmo de tratamento para crianças e adolescentes com sintomas típicos de DRGE História e exame físico Sinais de alerta Descartar outras doenças / condições Continuar manejo conservador Continuar supressão ácida e tentar tirar em 4 a 8 semanas, gradativamente Sintomas persistentes ou impossibilidade de parar a supressão ácida, por retorno dos sintomas Sintomas que respondem à IBP e endoscopia normal Continuar tratamento com IBP e tentar desmamar de tempos em tempos Exposição ácida normal Exposição ácida ANORMAL Correlação com sintomas Correlação positiva: Esôfago Hipersensível Correlação negativa: Azia funcional Esofagite erosiva ou EoE Tratar adequadamente NERD Modificar estilo de vida e fazer educação dietética Supressão ácida por 4 a 8 semanas Encaminhar para o Gastropediatra ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Sintomas persistentes mesmo com IBP e endoscopia normal pH-MII ou pHmETRIA Melhora Melhora Sim Não Não melhora Não melhorou Volta a piorar com o desmame Sintomas persistentes/endoscopia normal IBP: inibidor de bomba de próton; EoE: esofagite eosinofílica; PH-MII: pH impedanciometria; NERD: doença do refluxo não erosiva. Modificado de Rosen R. et al.^2
Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria realmente causando os sintomas, por isso o tra- tamento mais conservador poderia ser uma al- ternativa mais viável, mais barata e menos pre- judicial ao paciente.1,2, O diagnóstico de DRGE é extremamente co- mum nas unidades de terapia intensiva neona- tais e pediátricas (UTIs) e os tratamentos utiliza- dos são muito variáveis, sem evidência científica real de que funcionam.1- Muitas vezes, é difícil diferenciar entre os sintomas da DRGE e alergia alimentar ou cólica infantil, pois ambos podem-se manifestar por choro e irritabilidade.13-16^ Os consensos aconse- lham em primeiro lugar medidas mais conser- vadoras e tentar um teste terapêutico com fór- mulas hidrolisadas ou de aminoácidos, antes de tratar DRGE, nas crianças que não são amamen- tadas.1,2,4,6,14- Crianças maiores Nas crianças maiores, como nos adultos, a evolução para a cronicidade ocorre com maior frequência. Pode haver períodos de re - missão e de recidiva durante anos, o que jus - tifica a maior prevalência e a maior gravidade das complicações esofágicas da DRGE nessa faixa etária, quando comparadas às dos lac - tentes.1,2^ As semelhanças importantes com a DRGE do adulto e também o seu curso mais crônico fazem com que as crianças maiores sejam consideradas portadoras de DRGE “tipo adulto”.1- Com foco em definições baseadas em sin - tomas, houve grande aumento de pacientes em uso de inibidores de bomba de prótons (IBPs), para tratar sintomas mediados pelo ácido.^12 Com o tempo foram surgindo muitos pacientes que não respondem à supressão ácida, sugerin - do que o ácido não é o único responsável pelos sintomas de refluxo. Outros fatores foram con - templados como refluxo alcalino, ou fracamen - te ácido, desordens da motilidade, hipersen- sibilidade esofágica e distúrbios funcionais.^12 Como resultado, a DRGE, principalmente nas crianças maiores, tornou-se uma desordem he- terogênea, um conceito que foi posto em desta - que no consenso de Roma IV, classificado como desordens funcionais esofágicas.12, Como muitos pacientes não têm doença ero- siva à endoscopia, são classificados em fenótipos NERD, de acordo com pHmetria ou pH-impedan- ciometria: 1. NERD (endoscopia normal e expo- sição ácida esofágica anormal); 2. hipersensibi- lidade esofágica (exposição ácida normal, com correlação com sintomas); 3. Azia funcional (ex- posição ácida normal, sem correlação com sinto- mas). De acordo com esse espectro, considera-se distintos tratamentos.12,
Grupos de risco para DRGE
Crianças que apresentam doenças subja- centes estão sob maior risco de apresentar DRGE, crônica e mais grave.^3 Essas crianças apresentam maior probabilidade de necessitar de tratamento por mais tempo e até por toda a vida.^6 Esses grupos de risco para DRGE são os neu- ropatas, as crianças operadas de atresia de esô- fago, os pacientes portadores de hérnia hiatal, os com doenças respiratórias crônicas, principal- mente os com fibrose cística, os submetidos ao transplante pulmonar (antes e depois do trans- plante), os pacientes em quimioterapia e os pre- maturos.^2 A obesidade, que constitui epidemia mun- dial nos dias atuais, também é fator de risco para a DRGE. Em adultos, a obesidade está as- sociada à maior prevalência de DRGE mais gra- ve, esôfago de Barrett e adenocarcinoma de esôfago.4, De modo geral, os pacientes dos grupos de risco para DRGE apresentam maior prevalência das complicações esofágicas do refluxo. É impor- tante lembrar que, independentemente da faixa etária e do grupo de risco, a DRGE pode apresen- tar curso clínico silencioso.
Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria
Diagnóstico
A detecção do refluxo do conteúdo gástri- co para o esôfago, em um exame, não significa, necessariamente, que o paciente tenha DRGE. Por isso, é fundamental levar em consideração a história clínica e o exame físico. Segundo o últi- mo consenso, a história é suficiente para firmar o diagnóstico nas crianças maiores e nos ado- lescentes, que apresentam sintomas mais es- pecíficos para DRGE; enquanto nos lactentes os sintomas são muito inespecíficos, como choro, irritabilidade e recusa alimentar, não sendo sufi- cientes para diagnosticar ou predizer a resposta à terapia.1,2, Com os exames complementares, procura- -se: documentar a presença de RGE ou de suas complicações, estabelecer uma relação entre o RGE e os sintomas, avaliar a eficácia do trata- mento, além de excluir outras condições.^2 Como nenhum método diagnóstico pode responder a todas essas questões, para a avaliação adequada do paciente, é fundamental que se compreenda as capacidades e as limitações de cada um dos exames diagnósticos, discutidos a seguir, para evitar submeter os pacientes a testes invasivos, caros e inapropriados.1,2,6, Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (RxEED) O RxEED é exame de baixo custo e de fácil execução, mas não é adequado para o diagnós- tico de DRGE.^1 Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, não tendo a capacidade de quantificar os episódios de refluxo.^2 Seu principal papel é fazer a avaliação anatômica do trato digestório alto^2 , devendo ser solicitado com este objetivo, em pacientes selecionados. Segundo guia recente, o RxEED não deve ser usado para diagnosticar DRGE ou avaliar a gra- vidade da DRGE, mas deve ser indicado sempre que houver suspeita de anormalidade anatômi- ca.^2 Isso ocorre quando há disfagia, vômitos bi- liosos ou suspeita de volvo, obstrução, estenose, membrana no esôfago, estômago ou duodeno.1, Cintilografia gastroesofágica Como o RxEED, a cintilografia gastroesofági- ca avalia apenas o RGE pós-prandial imediato. Suas vantagens são: identificar o RGE mesmo após dieta com pH neutro, avaliar o esvaziamen- to gástrico e detectar a aspiração pulmonar.^2 En- tretanto, a detecção de esvaziamento gástrico lento não confirma o diagnóstico de DRGE e deve ser pesquisado apenas em pacientes com clínica de retenção gástrica. Um teste normal não exclui a possibilidade de aspiração pulmonar.1,2,4^ Para avaliação de aspiração pulmonar, é importante a realização de imagem tardia (24 horas). A última guia sugere não usar a cintilogra- fia para diagnóstico de DRGE em lactentes e crianças.^2 Ultrassonografia esofagogástrica A ultrassonografia esofagogástrica (USE) não é recomendada para avaliação clínica de rotina da DRGE, no lactente e nem na criança maior, de acordo com as recomendações do consenso.1, Quando se compara os resultados da USE com os da pHmetria esofágica de 24 horas, a sensibilida- de é de 95%, mas a especificidade é de apenas 11%, para o diagnóstico da DRGE, não havendo correlação entre a frequência de refluxo, detec- tada pela US com doppler a cores, e o índice de refluxo, detectado pela pHmetria.^1 A ultrassono- grafia esofagogástrica tem papel importante no diagnóstico diferencial com a estenose hipertró- fica de piloro.1, A ultrassonografia, da maneira como vem sen- do utilizada, não diferencia RGE de DRGE e não auxilia o dia-a-dia do pediatra e do gastroentero- logista. No momento atual, portanto, não há lugar para a USE como um teste diagnóstico de rotina para a DRGE na faixa etária pediátrica.1,11, pHmetria esofágica As grandes vantagens da pHmetria são: ava- liar o paciente em condições mais fisiológicas e por longos períodos, quantificar o RGE e correla- cionar os episódios de refluxo com sinais e sin-
Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria Atualmente, não se valoriza a esofagite de refluxo apenas histológica ou microscópica. Só se considera esofagite endoscópica quando há lesões na macroscopia (erosões ou úlceras). Mas, as biópsias endoscópicas são fundamen- tais, nesse grupo de pacientes, para diagnós- tico diferencial com outras doenças, como a EoE. Deve-se também considerar que a ausência de esofagite à endoscopia não exclui a DRGE, pois alguns pacientes apresentam a doença do refluxo endoscópico-negativa ( NERD – non-erosi- ve reflux disease ). Rosen et al^2 sugerem que a endoscopia não deve ser usada para diagnóstico de refluxo, mas sim deve ser utilizada, com biópsias, para asses- sorar as complicações da DRGE (esofagite), dife- renciar de outras esofagites e antes de aumentar tratamento ácido. Teste terapêutico empírico com supressão ácida As crianças maiores e os adolescentes, com sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta, podem ser submetidos a um teste empírico te- rapêutico com fármacos inibidores da bomba de prótons (IBP), durante 4 semanas, podendo es- tender esse tempo para 12 semanas, se houver melhora clínica.^1 Os sintomas típicos são: azia, dor epigástrica em queimação, tosse crônica, principalmente relacionada à alimentação, náu- seas e regurgitações, dor torácica e dispepsia. Não há evidências para indicar um teste terapêu- tico em crianças menores, nas quais os sintomas são bem menos específicos.^1 A guia de DRGE de 2018 diz que não há base científica para indicar teste terapêutico no diag- nóstico de DRGE em lactentes e sugere teste te- rapêutico, de 4 a 8 semanas, para diagnóstico em crianças maiores com sintomas típicos. Além dis- so, afirma que esse teste não deve ser utilizado para sintomas extraesofágicos.^2
Tratamento
Os principais objetivos do tratamento da DRGE são a promoção do crescimento e do ga- nho de peso adequados, o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões teciduais, a prevenção da recorrência destas e das complicações associa- das à DRGE.^2 As Figuras 1 e 2 mostram o algoritmo de tra- tamento dos lactentes e das crianças maiores com suspeita de DRGE, segundo o consenso de 2018 da NASPGHAN/ESPGHAN. Tratamento conservador (não medicamentoso) A orientação aos pais e o suporte à família são medidas necessárias, principalmente nos lacten- tes pequenos que vomitam e que crescem ade- quadamente (RGE).^1 Preconizadas para todos os pacientes com RGE ou com DRGE, independente- mente da gravidade, as mudanças dos hábitos de vida em pediatria incluem: não usar roupas aper- tadas; sugerir a troca das fraldas antes das ma- madas; evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE; orientar infusões lentas, nas crianças com sondas nasogástricas; evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do EEI (esfíncter esofágico inferior) , aumenta os índices de asma, pneumonia, apneia e da síndrome de morte súbita; além das orienta- ções dietéticas e da postura anti-RGE.1,2,4,20- Orientações dietéticas e posturais Em adolescentes, as refeições volumosas e altamente calóricas devem ser evitadas. Os ali- mentos gordurosos não são recomendados, pois podem tornar mais lento o esvaziamento gástri- co, além de diminuir a pressão do EEI.1,4^ Alguns alimentos como chocolates, refrigerantes, chá e café não são aconselháveis. Evitar a ingestão de alimentos algumas horas antes de dormir é uma medida simples e sem controvérsias, a não ser que haja desnutrição importante. As fórmulas AR
Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria (anti-regurgitação e não anti-RGE) podem dimi- nuir a regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequência dos episó- dios de refluxo.1,2,6,20- Atualmente, recomenda-se, para os lactentes normais ou para os com DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE.1,3^ Para os adolescentes, assim como para os adultos, é provável que a melhor posição seja o decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada.1-3^ A redução de peso nos obe- sos é fundamental.1- A guia de 2018 recomenda todas as medidas conservadoras, após excluir os sinais de alerta, e um teste com fórmula extensamente hidro - lisada ou de aminoácidos nos lactentes que podem ter alergia alimentar, com sintomas de DRGE.^2 A Tabela 3 descreve os sinais de alarme nos lactentes e nas crianças com regurgitações ou vômitos, que podem sugerir outros diagnósticos. A Figura 3 mostra uma sugestão, de um artigo re- cente, de um plano de ação para lactentes com regurgitações, vômitos e choro persistentes (por
1 semana).^25 Tabela 3. Sinais de alerta que sugerem outras doenças Gerais Neurológicos Gastrointestinais Febre Fontanela tensa Vômitos persistentes Letargia Macro ou microcefalia Vômitos noturnos Irritabilidade Convulsões Vômitos biliosos Evolução pôndero-estatural inadequada Hematêmese/melena/ enterorragia Disúria Regurgitações com início após os 6 meses ou que persistem após os 12 meses Dor retroesternal ou abdominal intensas Diarreia crônica Distensão abdominal Modificado de Rosen R. et al.^2
Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria gite, estão associados à ação do ácido no esô- fago ou em outros órgãos, como os sintomas respiratórios. Antiácidos e Citoprotetores Antiácidos e alginatos são utilizados para neutralizar o ácido gástrico, tipicamente usados para tratar azia e dispepsia, e contêm bicarbo- nato de sódio ou de potássio, magnésio, alumí- nio ou sais de cálcio.^2 Não há estudos adequa- dos para verificar sua real ação em pediatria na DRGE.^2 Os alginatos são recomendados pela guia Nice do Reino Unido, para lactentes pequenos, antes de lançar-se à mão medicamentos como os IBPs.^5 Parece que melhoram os sintomas de re- gurgitação e vômitos.^2 Sucralfato O sucralfato, considerado citoprotetor, pode também ser usado na tentativa de proteger a mucosa gástrica e melhorar os sintomas. A van- tagem do sucralfato é ser 97% excretado, por- tanto não determina efeitos colaterais sistêmi- cos maiores. Há apenas um estudo pediátrico, bem dese- nhado, que realizou endoscopia digestiva alta antes, 4 e 8 semanas depois, quando não melho- ravam.2,26^ Não houve efeitos colaterais no grupo sucralfato.2,26^ Esse estudo foi comparado ao su- cralfato e à cimetidina e mostrou que ao final de 2 meses, havia 92% de pacientes assintomáticos no grupo sucralfato em suspensão, 68% no gru- po tabletes de sucralfato e 79% no grupo cime- tidina, sendo resultados comparáveis à cimeti- dina. O consenso NASPGHAN/ ESPGHAN diz que ainda não há estudos suficientes em pediatria.^2 Tabela 4. Doses usuais de antiácidos e citoprotetores usados em DRGE em Pediatria Fármaco Dose Antiácido com magnésio ou alumínio < 5 kg: 2,5 mL, 3x ao dia
5 Kg: 5,0 mL, 3x ao dia Alginato Crianças > 12 anos Líquido: sachês de 10 mL 10 mL até 4x ao dia após alimentação Comprimidos mastigáveis Sucralfato Crianças maiores de 6 anos Comprimidos 1 g - 4x ao dia Lactentes e crianças menores de 6 anos 2,5 mL, 4x ao dia Flaconetes de 2 g = 10 mL DRGE: doença do refluxo gastroesofágico Modificado de Rosen R. et al.^2 , Nice^5 Agentes procinéticos O uso dos procinéticos baseia-se no fato de aumentarem o tônus do EEI, melhorarem a de - puração esofágica e o esvaziamento gástrico. Entretanto, nenhuma destas medicações mos- trou-se eficaz em diminuir a frequência dos re - laxamentos transitórios do EEI, principal meca - nismo fisiopatológico do RGE. Não são eficazes em induzir a cicatrização das lesões esofágicas e não apresentam efeito anti-RGE comprova- do, mas sim anti-regurgitação. Atualmente, não há suficiente evidência para o uso de rotina
Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria dos procinéticos.1,2,5^ Além disso, os potenciais efeitos colaterais destas medicações são mais importantes do que os benefícios por eles al - cançados, no tratamento da DRGE.1,5^ O último consenso aconselha a não usar procinéticos na DRGE.^2 Metoclopramida A metoclopramida melhora o esvaziamen- to gástrico e a peristalse esofágica, e aumenta a pressão do EEI, mas a estreita margem entre os efeitos terapêuticos e os efeitos adversos no SNC dificulta o seu uso na DRGE da criança.15, Não é aconselhada na DRGE, segundo consen- so e no Brasil não deve ser utilizada antes dos 18 anos de idade.^2 Bromoprida Não há ensaios clínicos controlados que apoiem a sua utilização ou comprovem seus be- nefícios na DRGE. Como determina efeitos co- laterais neurológicos, como os extrapiramidais, não se deve indicá-la de rotina no tratamento da DRGE.^15 A bromoprida não é citada em nenhum das guias pediátricas de RGE e DRGE.1-3,6, Domperidona A domperidona é um procinético que aumen- ta a pressão no EEI e melhora a motilidade, mas o seu uso é limitado em pediatria por falta de estudos que demonstrem sua eficácia.1-3,23, A domperidona também causa efeitos co- laterais ocasionais de alterações extrapirami- dais.1,23,24^ Um dos efeitos colaterais importantes é a agitação e o aumento das cólicas nos lacten- tes, que muitas vezes pioram o quadro clínico ou confundem mais o pediatra. Tem-se demonstra- do a ocorrência de manifestações cardiovascula- res associadas ao uso da domperidona, incluindo prolongamento do intervalo QT e arritmias ven- triculares.23,24^ É aconselhado que não se use no tratamento de DRGE, na guia de 2018.^2
Inibidores da secreção ácida
Antagonistas do receptor H 2 da histamina Os antagonistas dos receptores H^2 da his- tamina são fármacos que diminuem a acidez gástrica, por inibirem os receptores H 2 de hista- mina nas células parietais gástricas.^2 A eficácia dos bloqueadores H 2 na cicatrização das lesões erosivas é maior nos casos leves e moderados. Os IBPs são superiores nas lesões mais graves, mesmo quando comparados às altas doses de ra- nitidina.1,2. Em 2019, o uso da ranitidina foi suspenso pelo FDA ( Food and Drug Administration nos Es- tados Unidos da América, EUA) e logo após, foi suspensa em nosso país, por isso não contamos mais com essa droga na DRGE.^27 Inibidores da bomba de prótons Os IBP estão indicados nos casos de esofa- gite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett, bem como nas crianças que necessitam de um bloqueio mais efetivo da secreção ácida, como, por exemplo, nas com doença respirató- ria crônica grave ou problemas neurológicos. Em contraste aos bloqueadores H 2 , o efeito do IBP não diminui com seu uso crônico. Mantém o pH gástrico acima de 4 por períodos mais longos e inibe a secreção ácida provocada pela alimen- tação, características não apresentadas pelos bloqueadores H 2. A sua potente supressão ácida acarreta diminuição do volume intragástrico nas 24 horas, o que facilita o esvaziamento gástrico e diminui o volume do refluxo.1, Os IBP atualmente existentes são: omepra- zol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, ra- beprazol e dexlansoprazol. (Tabela 5) No mer- cado brasileiro, o único IBP com permissão em bula para crianças abaixo de 12 anos é o Losec Mups®. Todos os outros, apesar de haver estudos em crianças, são liberados em bula para maiores de 12 anos.
Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria Estudos mostram o uso abusivo de IBPs na faixa etária pediátrica.35,36^ Representantes do FDA publicaram artigo sobre os estudos enco- mendados à indústria farmacêutica sobre o uso de IBP no primeiro ano de vida^35. O aumento de prescrições de IBP no primeiro ano de vida foi de 11 vezes, entre os anos de 2002 e 2009.32-35^ Esse artigo relata as seguintes conclusões:
- Lactentes normais, com sintomas de RGE, de- vem ser tratados, inicialmente, com medidas conservadoras (orientações de dieta e posi- ção) e avaliados para alergia à proteína do lei- te de vaca. A maioria desses lactentes melhora com o tempo e não apresenta doença induzida pelo ácido, portanto não se beneficiam com IBPs. Se as medidas conservadoras falham, assim como a busca de outra etiologia, o pa- ciente deve ser encaminhado ao gastroentero- logista pediátrico.
- O uso de IBP deve ser reservado a lactentes com doença induzida pelo ácido documentada, como esofagite erosiva. Sem doença compro- vada, o balanço entre riscos e benefícios dos IBPs nessa idade não é favorável, e os efeitos do uso em longo prazo não são estudados.
- Estudos de segurança em curto e longo prazo são limitados.
- Os testes diagnósticos disponíveis e os sinto- mas não são acurados o suficiente para indicar o tratamento com IBP nessa idade.
- Mais estudos avaliando os IBP devem ser reali- zados, principalmente em lactentes com eso- fagite erosiva, fibrose cística, intestino curto e manifestações extraesofágicas. Nas esofagites erosivas, a eficácia pode ser extrapolada dos outros estudos com adultos e crianças.^28 O principal problema reside, portanto, nos lactentes, nos quais, até o presente momento, não há nenhum estudo que mostre clara eficácia dos IBP no tratamento de sintomas inespecíficos, considerados como DRGE, como choro e irritabi- lidade. Em resumo, na guia de 2018, os IBPS não fo- ram aconselhados para tratar DRGE de lactentes que choram ou regurgitam. Foram indicados para teste terapêuticos somente as crianças maiores com sintomas típicos de DRGE, por 4 a 8 sema- nas.2 Eles sugerem, nesse consenso, avaliações regulares da necessidade de supressão ácida por longo tempo.^2 Diretrizes em relação à supressão ácida no tratamento da DRGE, baseado e modificado do Consenso de 2018 da NASPGHAN/ESPGHAN^2 :
- O grupo de estudos sugere não usar bloquea- dor H 2 ou IBP nos lactentes normais com choro e irritabilidade;
- não usar bloqueador H2 ou IBP como tratamen- to de regurgitações nos lactentes normais;
- recomenda tratamento conservador como evitar overfeeding , espessar fórmula e usar citoprotetor de mucosa ou antiácidos, antes de partir para um tratamento mais agressivo, como IBP, nos lactentes e crianças com sinto- mas leves e moderados;
- recomenda excluir alergia à proteína do leite de vaca antes de usar IBP nos lactentes com sintomas múltiplos e inespecíficos;
- recomenda cursos de 4 a 8 semanas de IBP para sintomas típicos (azia, dor retroesternal, pirose, dor epigástrica) em crianças maiores;
- recomendam não usar IBP em pacientes com sintomas extraesofágicos (tosse, broncoespas- mo, asma), exceto na presença de sintomas tí- picos e/ou exame sugestivo de DRGE; endossa- do pelo Chest guideline^36
- recomenda avaliação da eficácia do tratamento e exclusão de causas alternativas de sintomas em crianças que não respondem ao teste tera- pêutico com IBPs, bem feito, de 4 a 8 semanas;
- por último, o consenso recomenda verificações regulares da necessidade de tratamentos lon- gos com supressão ácida em crianças e lacten- tes.^2
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser necessá- rio nos casos graves e refratários ao tratamen-
Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria to clínico, naqueles que necessitam tratamento medicamentoso contínuo e em casos de grande hérnia hiatal ou esôfago de Barrett. Antes da de- cisão cirúrgica, o paciente deve ser avaliado pelo gastroenterologista pediátrico. Em 2018, o tra- balho do grupo de expertos sugere cirurgia de DRGE:^2
- complicações que ameaçam a vida;
- depois de avaliação apropriada para excluir outras doenças;
- condições crônicas (fibrose cística, neuropa- tas), com risco importante de complicações;
- necessidade de uso crônico de medicações para controle dos sintomas.^2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria Diretoria
Triênio 2019/
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