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Técnicas para reduzir os efeiTos
da conTração de polimerização
das resinas composTas
foToaTivadas
Techniques for reducing the effects of
polymerization shrinkage of composites
photoactivated resins
Firmino José Vieira da Silva¹
Everton Lindolfo da Silva^1
Marcus Vinícius Sousa Januário^1
Marcelo Gadelha Vasconcelos²
Rodrigo Gadelha Vasconcelos²
SILVA, Firmino José Vieira de et al. Técnicas para reduzir os efeitos da contração de polimerização das resinas compostas fotoativadas. SALUSVITA , Bauru, v. 36, n. 1, p. 187-203, 2017.
resumo
Introdução : uma complicação inerente a todas as resinas compostas é o stress gerado pela contração de polimerização. As resinas com- postas da atualidade, após a polimerização, perdem entre 2% a 3% de todo o seu volume. Essa perda pode acarretar em alterações for- temente comprometedoras a nível micro e macroscópico. Objetivo : abordar a importância do uso de técnicas e manobras clínicas, que visam diminuir a contração de polimerização das resinas compos- tas, reduzindo seus efeitos na cavidade, para que se tenha um pro- cedimento restaurador com elevado índice de sucesso clínico e boa aceitação pelos pacientes. Material e Métodos : foi realizada uma revisão da literatura por meio de uma busca bibliográfica nas se- guintes bases de pesquisa online: PUBMED/MEDLINE, LILACS, BBO e SCIENCE DIRECT, através do rastreio de artigos relevantes
Recebido em: 19/10/ Aceito em: 20/12/
(^1) Acadêmico de Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) Campus VIII, Araruna/PB, Brasil. (^2) Professor Doutor do curso de Odontologia da Univer- sidade Estadual da Paraíba (UEPB) Campus VIII, Ara- runa/PB, Brasil.
SILVA, Firmino José Vieira de et al. Técnicas para reduzir os efeitos da contração de polimerização das resinas compostas fotoativadas. SALUSVITA , Bauru, v. 36, n. 1, p. 187-203, 2017.
publicados entre o período de 2000 a 2015. Resultados : comparando as formas de ativação dos compósitos, os compósitos fotopolimeri- záveis possuem um menor escoamento e maior stress de contração se comparados a compósitos com ativação química, isso se dá devi- do à fotoativação que se destaca por ser uma reação rápida quando comparada a outros métodos, não dispondo de tempo para a resina se acomodar na cavidade e ter uma boa interação com o sistema adesivo previamente aplicado, levando a grande parte dos proble- mas clínicos das restaurações. Conclusão : questionamentos sobre os efeitos da contração de polimerização, ainda não foram completa- mente elucidados no meio científico, por isso algumas técnicas como a escolha de fotopolimerizadores a LED, manutenção da fase pré gel, manutenção do Fator C e técnica de inserção incremental, podem ser usadas para minimizar os efeitos dessa contração nas restaurações feitas com resina, afim de reduzir insucessos como, sensibilidade pós operatória, infiltração marginal e riscos de agressão pulpar le- vando a uma maior longevidade dos procedimentos restauradores com materiais resinosos.
Palavras-chave : Polimerização. Resinas compostas. Infiltração den- tária. Preparo da Cavidade Dentária.
ABSTRACT
Introduction: a complication inherent in all composite resins is the stress generated by the polymerization contraction. The present composite resins, after polymerization, lose between 2% and 3% of their entire volume. This loss can lead to strongly compromising micro and macroscopic changes. Objective : to address the importance of using technical and clinical maneuvers, which aim to reduce polymerization shrinkage of composite resins, reducing its effects in the cavity, in order to have a restorative procedure with high clinical success rate and good patient acceptance. Material and Methods : a review of the literature through a literature search in the following search online databases was performed: PubMed / MEDLINE, LILACS, BBO and SCIENCE DIRECT, through the screening of relevant articles published between 2000 to 2015. Results : comparing both activation of composites, the dental composites have a lower flow and higher stress of contraction compared to composites with chemical activation, this is the due to photoactivation that stands out for being a quick reaction when compared to other methods, not providing time for the resin to settle in well and have a good
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unida às paredes cavitárias. Deste modo, dependendo do resultado e magnitude dessa concorrência de forças, é observado o sucesso ou fracasso da restauração (DEUVILLIER, 2000). Vários fatores interferem na contração de polimerização, podendo acentuar ou diminuir seus efeitos, esses fatores são: tipo de cavidade, composição da resina e qualidade do material restaurador, técnica restauradora utilizada, tipo de inserção do compósito no preparo cavitário, modo de fotoativação e habilidade do profissional. Além disso, outro fator que coloca em risco a qualidade da restauração é o fator de configuração cavitária (Fator C) (BRAGA, 2005; SOUZA et al , 2009). Além dos fatores citados, o grau de conversão dos monômeros, a composição da matriz resinosa e o tipo e tamanho de carga utilizada também devem ser observados, destacando o advento das resinas na- noparticuladas e nanohíbridas, que trouxeram mais aplicabilidade às restaurações com resina composta. Essa nova composição as trans- formou em materiais universais, podendo ser utilizadas em dentes posteriores e anteriores. Destaca-se então, o intuito destas novas formulações de proporcionar compósitos com propriedades mecâ- nicas semelhantes às resinas microhíbridas e estética parecida à das resinas microparticuladas, como o alto polimento e lisura superficial (GOUVÊA et al , 2009). Vários estudos foram realizados nos últimos anos e grande parte destes levantaram hipóteses para a redução desses efeitos através de técnicas e manobras específicas, como: manutenção do fator C, tipo de fotoativação, técnica incremental, uso de resinas foto em junção com as quimicamente ativadas, aplicação de sistemas adesivos efi- cientes, utilização de materiais forradores, maior incorporação de carga em relação à matriz orgânica, manutenção da fase pré gel e se- leção de resinas com baixo módulo de elasticidade (BRAGA, 2005; CHO et al , 2002). A partir do exposto, o objetivo deste artigo é abordar a impor- tância do uso de técnicas e manobras clínicas, que visam diminuir a contração de polimerização, reduzindo seus efeitos na cavidade, para que se tenha um procedimento restaurador com elevado índice de sucesso clínico, e boa aceitação pelos pacientes.
maTeriais e méTodos
O presente estudo constitui uma revisão da literatura realiza- da nas bases de dados eletrônicos: PubMed, MEDLINE, LILACS, BBO e Science Direct, através do rastreio de artigos relevantes pu-
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blicados entre o período de 2000 a 2015 relacionados à questão: “Como reduzir os efeitos negativos, relacionados a contração de polimerização, das resinas compostas fotoativadas?”. Para escolha dos artigos, foram empregados os seguintes descritores: polimeri- zação (polymerization), resinas compostas (composites), infiltração dentária (dental infiltration) e preparo da cavidade dentária (dental cavity preparation), foi utilizado também o sistema de formulário avançado “AND” para filtragem dos artigos relacionados ao tema. Além do mais, lançou-se mão de uma busca manual na lista de re- ferência dos artigos selecionados. Os resultados obtidos através da busca que tiveram como temática principal “redução da contração das resinas compostas”, foram avaliados e classificados em elegí- veis (estudos que apresentaram relevância e tinham possibilidade de ser incluídos na revisão) e não elegíveis (estudos sem relevân- cia, sem possibilidade de inclusão na revisão). Dentre os critérios adotados à seleção dos artigos, foram considerados os seguintes aspectos: disponibilidade do texto integral do estudo, clareza no detalhamento metodológico utilizado, artigos escritos em inglês, espanhol ou português, aqueles que se enquadravam no enfoque do trabalho e os mais relevantes em termos de delineamento das infor- mações desejadas. Foram inseridos ainda, três livros considerados relevantes ao estudo.
revisão de liTeraTura
Durante a polimerização das resinas compostas ocorre a forma- ção de diversas cadeias poliméricas de diferentes tamanhos, resul- tantes da aproximação dos monômeros ativados pela canforoquinona presente no material, que reage com o agente iniciador formando ra- dicais livres que, por sua vez, se unirão aos monômeros. Como con- sequência de todo esse fenômeno de atração molecular é evidenciado o stress de contração, que dependendo de fatores como: forma de ativação (química ou fotoativada) e das condições de aplicação das duas técnicas, pode variar, acarretando em má qualidade a nível clí- nico e microscópico dos procedimentos realizados com compósitos, somado a um déficit na perspectiva e longevidade das restaurações (DEUVILLIER, 2000). Comparando as formas de ativação, diversos autores concluíram que, os compósitos fotopolimerizáveis possuem um menor escoa- mento e maior stress de contração se comparados a compósitos com ativação química, isso porque a fotoativação se destaca por uma rea- ção mais rápida quando comparada a outros métodos, não dispondo
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do neste processo (RASTELLI et al , 2006; FRANCO et al , 2000). Outro ponto importante é o comprimento de onda fornecido pelo aparelho, que deve ser entre 450 e 470 nm, para que haja uma mais provável excitação da canforoquinona (agente fotoiniciador) com o menor uso de energia, sendo 468nm o comprimento ideal (KRÄ- MER et al , 2008). Alguns métodos de fotopolimerização são propostos na literatura como: convencional, degraus ( step) , rampa ( ramp) e pulso tardio (Pulse delay) , sendo este último o mais indicado (AMARAL, 2003). Nele, cada incremento é fotoativado por 5 segundos em baixa inten- sidade de luz numa potência de aproximadamente 300mW/cm². Sua diferença é que a velocidade de polimerização ocorre de maneira paulatina, sendo necessária, após o fim da restauração, uma fotoati- vação com potência e tempo de exposição maior. Seus benefícios são melhor adaptação marginal e redução dos efeitos gerados pela con- tração de polimerização (RUEGGEBERG et al , 2003). É importante salientar que as resinas compostas não contraem em direção à luz, conforme se pensava antigamente, pois, ao se conseguir o estabele- cimento da união efetiva e adequada do material restaurador com as paredes da cavidade, este irá contrair em direção às paredes que estão aderidas (PACHECO, 2002).
aparelhos fotopolimerizadores à base de led
Frente à busca pelo aperfeiçoamento das técnicas de polimeriza- ção das resinas e dos adesivos odontológicos, foi desenvolvido para o uso alternativo na odontologia e sugerido por Mills em 1995 os aparelhos fotoativadores à base de lâmpadas de LED- Light Emitting Diode (CARVALHO, 2005). Observa-se que estes aparelhos pos- suem um comprimento de onda mais específico em relação às lâm- padas halógenas, o que permite um melhor poder de conversão e um estímulo direto à canforoquinona, fazendo com que eles constituam uma nova geração no que se refere a fotopolimerizadores (ALTHO- FF, 2000). Seu êxito é observado em estudos feitos por Panzeri et al. (2002), que mostraram que a fotopolimerização a LED colaborou com uma diminuição significativa de infiltração marginal em restaurações mesio-ocluso-distal (MOD), se comparado às lâmpadas halógenas. Outro agravante positivo é que estes aparelhos não necessitam de resfriamento, filtro ou refletor, proporcionando assim uma luz uni- forme e de constante intensidade, além de serem bastante resistentes a vibrações e choques e, ainda, serem menos agressivos aos tecidos
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pulpar e gengival por produzir e transferir menos calor (LEONARD et al , 2002). Entretanto, algumas controvérsias à sua efetividade se conservam, por exemplo, quando comparado aos de luz halógena, demandam de um tempo de exposição mais elevado e, além disso, necessitam que os incrementos de material sejam de corpulência me- nor, ou seja, menos espessos, no entanto, o curto espectro de luz emitido pelas lâmpadas de LED impossibilita seu uso em materiais resinosos, compósitos ou sistemas adesivos, que não usam a canforo- quinona como agente ativador principal (PRICE et al , 2003).
manutenção da fase pré-Gel
As resinas compostas, antes de sofrerem sua completa polimeri- zação, passam por duas fases, divididas por um ponto (ponto G ou gel), que carregam com si diferentes peculiaridades e importâncias clínicas. A primeira destas é a fase pré-gel, em que a resina conse- gue aliviar as tensões causadas pela contração de polimerização, ou seja, as moléculas encontram novas posições onde tentam amenizar o stress da contração de polimerização, acomodando-se melhor à cavidade, devido estar em uma condição mais fluida, o que permite tal movimentação. É também conhecida pela fase em que o stress de contração não é transferido para interface dente-restauração. Já no ponto gel, a resina torna-se mais viscosa, perdendo a fluidez ob- servada na fase pré-gel e inicia a transferência das tensões para a interface dente-restauração. Na fase pós-gel, a capacidade de escoa- mento da resina é mínima, encontrando-se muito viscosa e inviável de se manipular e a transferência de tensões é a maior dentre as fases (VERSLUIS, 1999). Alguns autores afirmam que quanto maior for o tempo que o compósito leva para alcançar o ponto gel, menor será o stress de contração. Esse fato é embasado na teoria de que o material dis- põe de mais tempo para escoar e adaptar-se à cavidade, o que com- pensaria sua redução de volume e traria mais chances de sucesso ao tratamento (MIRANDA et al , 2002). Pode-se citar um exemplo prático da manutenção das fases pré-gel, comparando o uso dos sistemas autopolimerizáveis - resinas quimicamente ativadas, e os sistemas fotopolimerizáveis - ativados por luz. No primeiro caso, há um maior espaço de tempo para o compósito alcançar o ponto G, es- tando nítido que houve um prolongamento da fase pré-gel, momento que a resina está disposta a acomodar-se às paredes cavitárias. Por outro lado, nos sistemas fotopolimerizáveis, principalmente com aparelhos de alta incidência de luz por pequenos períodos de tempo,
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tegridade marginal preservada (MONTES et al , 2001). O stress de contração é o resultado da quantidade de contração vezes o valor de elasticidade do material, atentando para o fato de que, o stress ge- rado na cavidade é aumentado de acordo com valores mais altos do módulo de elasticidade (SUH, 1999).
Técnica de inserção incremental
A inserção da resina composta em incrementos reduz o volume de material que contrai ao longo da polimerização, logo, reduz o stress generalizado na cavidade. Antes, era sugerido que os incrementos fossem depositados ao fundo da cavidade de forma paralela, uns so- bre os outros, porém alguns autores sugeriram que este modo não reduzia a contração, muito pelo contrário, contribuía com a mesma (LOPES et al , 2002). Portanto, foi indicada a inserção de incremen- tos oblíquos do compósito na cavidade. Os incrementos devem ter o tamanho máximo de 2 mm, polimerizados individualmente com baixa intensidade de luz e orientados de forma oblíqua contra as pa- redes da cavidade. Talvez esta seja a melhor maneira de reduzir os efeitos do Fator C, pelo fato da união de cada incremento ser a pou- cas paredes, proporcionando mais áreas de superfícies livres para o escoamento e alívio das tensões e pela menor quantidade de material que irá contrair (PARK et al , 2008). Após a avaliação da utilização da técnica incremental em cavidades classe I de diferentes medidas, He et al. (2008) propôs que o profissional está indicado a utilizar essa técnica em cavidades extensas. Além disso, Niu et al. (2009) sustentou a tese de que o uso de incrementos intervém positivamente na resistência adesiva dos materiais resinosos com o remanescente dental, diminuindo as tensões nessa junção.
seleção da resina
Uma das alternativas para minimizar os efeitos do stress de con- tração é a utilização de resinas fluidas ( flow ). Segundo alguns au- tores, quando aplicadas sobre os sistemas adesivos elas irão formar uma parede verdadeiramente elástica, atuando como uma espécie de amortecedor de tensões, o que alivia o stress e proporciona uma boa adaptação marginal. Essa afirmação é embasada pela melhor flui- dez deste material frente às imperfeições dos preparos e sua maior capacidade de deformação elástica, adquirida à custa do seu baixo módulo de elasticidade (rigidez mais baixa), proporcionando a fle-
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xibilidade ideal para compensação das tensões obtidas e, também, um bom vedamento. Dessa forma, infere-se que é mais favorável que a resina se deforme do que a interface dente-restauração falhe (LOPES et al , 2002). Discute-se o uso de resinas flow na primeira camada de resina composta da cavidade, com o argumento de possi- bilitar uma boa união a dentina, propiciando com esse material uma parede cavitária elástica e mais resistente a esforços. Prova disso é que a junção de resinas compostas, sejam condensáveis ou híbridas, com base ou “piso” de resina flow se mostrou efetiva quanto à di- minuição da infiltração marginal, de acordo com alguns estudos in vitro (YAZICI, 2003). Por outro lado, pode-se observar a utilização da resina composta a partir da sua composição inorgânica, ou seja, das suas partículas de carga. Como a contração ocorre na matriz orgânica do compósi- to, quanto maior a quantidade desse composto, maior será o stress de contração e as suas complicações. Portanto, utilizando materiais que disponham de uma quantidade menor matriz resinosa e maior de carga pode-se amenizar as complicações inerentes ao material e obter-se uma restauração mais estável e duradoura. Porém, vários fatores devem ser observados ao escolher resinas com mais carga, principalmente o tipo e tamanho das partículas, porque, dependendo da aplicação, as recomendações podem e devem ser diferentes, prin- cipalmente nos quesitos estética e resistência mecânica. Tomando como exemplo as resinas nanoparticuladas, foi observado que elas possuem resistências à tração, compressão e à fratura, iguais ou me- lhores que as resinas compostas universais e maior em relação às mi- croparticuladas (BEUN et al , 2006). Além disso, por suas partículas de carga serem menores, aproximadamente 0,02μm, houve-se um enorme ganho nas suas propriedades ópticas, devido seu diâmetro ser uma parcela do comprimento de onda da luz visível (0,4 – 0, μm), impossibilitando sua observação ao olho humano, além do me- lhor polimento, manuseio mais fácil e estabilidade estrutural em re- lação aos compostos híbridos, sendo os nanoparticulados, portanto, considerados compostos universais (MITRA, 2003).
emprego da técnica indireta
Ao longo dos anos, difundiu-se a necessidade de mensurar e controlar o stress de contração das resinas compostas nos prepa- ros de dentes, principalmente, posteriores, que em sua maioria dis- põem da confecção de grandes desgastes, visto que as cavidades nessa localização geralmente são amplas. Visto isso, muitos mate-
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que tenha embasamento teórico para escolhê-los e, principalmente, aplicá-los à situação correta. O grande problema está na falsa ideia de que sempre os produtos tidos como tradicionais são os melhores, na falsa tese de que mudar seria arriscar demais ou seria um erro. É preciso ousar, é necessá- rio conhecer o melhor para cada ocasião. Muitas vezes é necessário o uso de diferentes materiais para obtermos uma restauração com qualidade. A maioria das falhas observadas com restaurações em resina composta, principalmente no quesito adaptação marginal e formação de fendas abaixo da restauração, são derivadas da má apli- cabilidade dos materiais odontológicos e pela falta de acurácia dos profissionais. Esse fato é sustentado não só pela quantidade das fa- lhas mas, principalmente, pela dificuldade de garantia de um proce- dimento duradouro quando se escolhe o compósito como material restaurador definitivo. Dessa forma, cita-se a forma de fotoativação, escolha de fotopolimerizadores a LED, manutenção da fase pré gel, manutenção do Fator C e do módulo de elasticidade, técnica de inser- ção incremental, seleção das resinas compostas, utilização de resinas flow e emprego da técnica indireta como meios auxiliares à destreza do profissional para minimizar os efeitos da contração de polime- rização nas restaurações com compósitos, afim de reduzir insuces- sos como, sensibilidade pós operatória, fendas, infiltração marginal, manchamento precoce, riscos de agressão pulpar e diminuição da resistência ao desgaste, para a manutenção e garantia de uma boa saúde oral dos pacientes e certeza de uma longevidade maior dos procedimentos com materiais resinosos.
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