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CONTRIBUIÇÕES DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NO

TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA

Lilian Müller

Caxias do Sul, 2019

UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL

ÁREA DO CONHECIMENTO DE HUMANIDADES

CURSO DE PSICOLOGIA

CONTRIBUIÇÕES DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL NO

TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA

Trabalho apresentado como requisito parcial para a aprovação na disciplina PSI0519A – Trabalho de Conclusão de Curso II, sob a orientação da Prof. Dra. Alice Maggi.

Lilian Müller

Caxias do Sul, 2019

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas. Mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.” (Carl G. Jung)

SUMÁRIO

• INTRODUÇÃO
• OBJETIVOS
  • Objetivo geral
  • Objetivos específicos
• REVISÃO DE LITERATURA
  • Anorexia Nervosa.............................................................................................................
  • Fundamentos básicos da terapia cognitivo comportamental
  • Intervenções da terapia cognitivo comportamental no tratamento da anorexia nervosa
• MÉTODO
  • Delineamento
  • Fonte
  • Instrumento
  • Procedimentos
  • Referencial de análise
• RESULTADOS
• DISCUSSÃO
• CONSIDERAÇÕES FINAIS
• REFERÊNCIAS...................................................................................................................

RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo identificar as possíveis contribuições da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) no tratamento da Anorexia Nervosa (AN), transtorno que tem despertado interesse na área da Psicologia e da Nutrição, por se tratar de um problema que afeta os dois âmbitos. Para isso, se faz necessário descrever os fundamentos básicos da TCC, bem como, conceituar a anorexia nervosa e apresentar as principais intervenções. O método utilizado foi baseado em um delineamento qualitativo, de cunho exploratório e interpretativo. A fonte utilizada foi o artefato cultural “O mínimo para viver”, um filme dirigido por Marti Noxon, com a produção de Karina Miller, Bonnie Curtis, Julie Lynn. O filme retrata a história de Ellen, uma jovem de 20 anos com anorexia nervosa. A personagem passou por diversas internações e após muita insistência da família, concorda com uma nova internação. Chegando ao lugar onde ficará internada, ela conhece outras pessoas que também passam por distúrbios alimentares e todos buscam vencer os desafios dia após dia, com um passo de cada vez. Como referencial de análise, optou-se pela análise de conteúdo. Os resultados indicaram a formulação de três categorias com a escolha de algumas cenas para cada uma delas em que se visualiza a temática deste trabalho. As cenas escolhidas referentes a categoria 1, ilustram como se revelam alguns dos sintomas da anorexia nervosa, bem como, mostra as atitudes do paciente que a todo o momento, tem a intenção de minimizar a gravidade do seu problema. Na categoria 2, a cena apresenta um dos fundamentos básicos da terapia cognitivo comportamental, sendo, a aliança terapêutica. Já as cenas da categoria 3 dão destaque a algumas das intervenções da terapia cognitivo comportamental, sendo elas, a psicoeducação, como forma de ensinar o paciente a ser o seu próprio terapeuta, as tarefas, que se apresentam como uma forma de desenvolver habilidades para lidar com problemas em situações reais e terapia familiar que é essencial no tratamento para facilitar as mudanças. Durante a construção deste trabalho foi possível perceber que é indispensável o tratamento multidisciplinar, envolvendo o trabalho de psicólogo, nutricionista e educador físico. Além disso, foi possível compreender que tratamento da anorexia nervosa exige muita persistência do profissional que trabalha com isso, visto que, as recaídas são frequentes.

Palavras-chave: Anorexia nervosa, terapia cognitivo comportamental, transtornos alimentares.

INTRODUÇÃO

Conforme abordado na disciplina de Psicologia da Saúde, é importante conhecer conceitos de saúde e doença em diferentes contextos, refletir acerca de alternativas para a melhoria do sistema de cuidados de saúde e compreender a saúde numa perspectiva interdisciplinar. O trabalho interdisciplinar é crucial para uma visão completa do indivíduo, podendo trabalhar nele como um todo. Diante dessa afirmação, é viável fazer uma ligação especialmente entre a psicologia e a nutrição. Atualmente, é notória a aproximação do trabalho entre o psicólogo e o nutricionista, por meio de palestras e grupos de perda de peso. É possível relacionar esse tema também com a disciplina de Clínica Ampliada, onde ocorreu a compreensão da concepção de saúde, o conceito de acolhimento, acompanhamento terapêutico e redução de danos. Na disciplina de Fundamentos de Psicopatologia, foi onde, de fato, houve uma introdução do conteúdo relacionado a transtornos alimentares. E na disciplina de Processos Psicopatológicos na infância foi abordado mais profundamente. Foi nesse momento em que manifestou-se um interesse pela anorexia. Diante dos transtornos apresentados na disciplina, percebeu-se a importância de falar e pesquisar esse assunto, de modo a ajudar a quem não tem conhecimento desse tema, ou então, pessoas que gostariam de se aprofundar nesse conteúdo. No estágio básico IV realizado na Unidade básica de Saúde do bairro Planalto/Rio Branco na cidade de Caxias do Sul foi identificado alguns casos de anorexia nos prontuários analisados, os pacientes estavam em fila de espera aguardando atendimento psicológico. Um dos casos, em que tivemos um contato maior, se tratava de uma jovem de 27 anos, informou estar tomando medicação (Rivotril e Fluoxetina), relatou que não conseguia comer e estava perdendo cada vez mais peso, contou também que estava com problemas no trabalho e no círculo familiar. Levando-se em consideração esses aspectos, percebe-se a complexidade do tema, o qual motiva ainda mais a busca de conhecimento sobre o assunto e dados que possam auxiliar as vítimas desse transtorno, promovendo melhor qualidade de vida para essas pessoas. É evidente que a psicologia dá ênfase à prevenção e promoção da saúde e bem estar, e por ser estudante do curso, considero um tema de extrema importância a ser aprofundado. A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-

5. classifica, pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar como Transtornos Alimentares (TA), atingindo principalmente adolescentes e adultos jovens, sendo mais comuns em mulheres (American Psychiatric Association - APA, 2014).

OBJETIVOS

Objetivo geral Identificar as possíveis contribuições da terapia cognitivo comportamental em pessoas com anorexia nervosa.

Objetivos específicos  Conceituar Anorexia Nervosa;  Caracterizar os fundamentos básicos da terapia cognitivo comportamental;  Reconhecer possíveis intervenções da terapia cognitivo comportamental no tratamento da anorexia nervosa a partir de um artefato cultural.

REVISÃO DE LITERATURA

Anorexia Nervosa Baseado no DSM-5, os Transtornos Alimentares (TA) são constituídos por alterações extremas na alimentação ou no comportamento, que resulta em consumo alterado de alimentos e implica significativamente na saúde física ou o funcionamento psicossocial. Podendo ser diagnosticado com pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa ou transtorno de compulsão alimentar. Os critérios diagnósticos para qualquer um desses transtornos baseia-se em uma classificação excludente, podendo ser atribuído apenas um dos transtornos para o indivíduo. Porque apesar de possuírem aspectos comuns, os transtornos precisam de um curso clínico, desfecho e tratamento diferentes. No entanto, um diagnóstico de pica, pode ser atribuído na existência de qualquer outro transtorno alimentar (APA, 2014). A principal característica da pica é a ingestão de uma ou mais substâncias não nutritivas, não alimentares, durante um período mínimo de um mês. As substâncias típicas ingeridas tendem a variar com a idade e a disponibilidade e podem incluir papel, sabão, tecido, cabelo, fios, terra, giz, talco, tinta, cola, metal, pedras, carvão vegetal ou mineral, cinzas, detergente ou gelo (APA, 2014). O transtorno de ruminação se dá pela regurgitação de alimento depois de ingerido durante um período mínimo de um mês. O alimento previamente deglutido é trazido de volta à boca, podendo ser remastigado e então ejetado da boca ou novamente deglutido. O comportamento não é mais bem explicado por uma condição gastrintestinal ou outra condição médica associada (APA, 2014). O transtorno restritivo/evitativo tem como característica diagnóstica, a esquiva ou a restrição da ingestão alimentar. Algumas vezes, podem recusar os alimentos pela cor. Ou ainda podem preferir somente alimentos bem quentes ou bem gelados, bem crocantes ou bem macios, ou ainda alimentos sem nenhum molho. Um ou mais dos seguintes aspectos- chave devem estar presentes: perda de peso significativa, deficiência nutricional significativa, dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais ou interferência marcante no funcionamento psicossocial. Em alguns casos, excluem grupos inteiros de alimentos, como frutas ou vegetais (APA, 2014). Para o diagnóstico de bulimia nervosa três particularidades também devem estar presentes: supervalorização de forma e peso, assim como na anorexia nervosa, compulsão alimentar frequente, um episódio de compulsão é ingerir uma alta quantidade de comida tendo sentimento de perda de controle no momento e controle de peso intenso, como vômitos

moderada: IMC 16-16,99 kg/m2, grave: IMC 15-15,99 kg/m2 e extrema: IMC < 15 kg/m (APA, 2014). Existe muita dificuldade no diagnóstico correto dos transtornos alimentares, porque na maioria das vezes o paciente nega estar doente e se recusa a buscar ajuda profissional (Borges, Sicchieri, Ribeiro, Marchini, & Santos, 2006). A anorexia nervosa normalmente inicia-se na adolescência devido às preocupações com as mudanças do corpo, exigindo uma readaptação com a própria imagem. A pressão da sociedade, regida pelo ideal da magreza, exerce participação no desenvolvimento da anorexia nervosa (Alves, Vasconcelos, Calvo & Neves, 2008). A anorexia costuma se manifestar na adolescência, entre 13 a 17 anos, porém, casos com início na infância e após 40 anos têm sido observados (Borges et al., 2006). Conforme Alves et al., (2008), as adolescentes que não aceitam sua imagem corporal costumam adotar práticas impróprias de controle de peso, como uso substâncias diuréticas, laxantes, indução de vômitos, realização de atividade física em excesso, entre outros. “Essas adolescentes apresentam maior risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares quando comparadas às adolescentes satisfeitas com sua imagem corporal” (Alves et al., 2008, p.504). Na anorexia nervosa, está presente um medo exagerado de ganhar peso ou de tornar- se obeso, mesmo estando abaixo do peso, esse movimento é descrito como distorção da imagem corporal. O distúrbio da imagem corporal é um dos sintomas dos transtornos alimentares, caracterizado por uma autoavaliação dos indivíduos que sofrem desse transtorno, influenciada pela experiência com seu peso e forma corporal (Saikali et al., 2004). Mesmo muito magros, os pacientes apresentam distorção da imagem corporal, sentem-se gordos e desproporcionais. O objetivo do sujeito com anorexia nervosa é o emagrecimento e para atingi-lo o indivíduo recorre a restrições alimentares e períodos em jejum, prática de exercícios em excesso, uso de laxantes, diuréticos e inibidores de apetite (Fleitlich, Larino, Cobelo & Cordás, 2000). Inclusive, a fim de avaliar o componente atitudinal da imagem corporal, pode-se utilizar como instrumento o Body Shape Questionnaire (BSQ) – Questionário de forma corporal - que tem como foco mensurar as preocupações com a forma do corpo. Desta maneira, possui o objetivo de medir a insatisfação com o próprio corpo, o medo de engordar, a autodesvalorização da aparência física, o desejo de perder peso e a privação de situações em que a aparência física atraia a atenção dos outros (Pereira, Carmo & Cândido, 2016).

Existem vários blogs, sites e vídeos na internet que apresentam informações sobre os grupos “pró anas”. Esses grupos costumam trocar dicas sobre como agir em caso de fome, como enganar os pais e outras dicas que preocupam médicos e familiares (https://www.endocrino.org.br/anorexia-nervosa-um-transtorno-psicologico/). O excesso de valorização da estética pela sociedade tem causado problemas. O exagero pela aparência pode levar a obsessão pelo corpo perfeito, provocando uma distorção da autoimagem. O ideal da beleza, vem sendo cada vez mais imposto pela mídia. Os sites e revistas destacam dietas inusitadas que prometem mágicas no emagrecimento. O sujeito não percebe o problema, pois acha normal controlar a alimentação e tende a esconder essas atitudes da família e amigos. É comum as pessoas ao seu redor perceberem as complicações e tentar alertá-lo para buscar ajuda especializada, porque dificilmente ele buscará por conta própria. Em alguns casos, os pacientes relatam anorexia nervosa se manifesta após um fator estressante como algum comentário sobre seu peso, ou o término de relacionamento, ou perda de ente querido. Como consequência, o sujeito passa a viver em função das restrições alimentares, das atividades físicas, do peso, da forma corporal, de tabela de calorias e do temor patológico de engordar (Borges et al., 2006). Conforme Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002), os transtornos alimentares são decorrentes de uma combinação de fatores, geralmente classificam-se em fatores predisponentes, precipitantes e os mantenedores. Os fatores predisponentes são aqueles que ampliam a chance de surgimento do transtorno. Os fatores precipitantes são aqueles que marcam o surgimento dos sintomas dos TA. E por último os fatores mantenedores que determinam se o transtorno vai ser mantido ou não. Ainda segundo os autores, os fatores predisponentes dos transtornos alimentares são categorizados em três grupos: individual, hereditário e sociocultural. Tratando de fatores individuais, traços como perfeccionismo, passividade, obsessividade e introversão são frequentes em indivíduos com anorexia nervosa. Os autores citam estudos que consideram o trauma sexual como um agente de vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos em geral, dessa forma, sendo um fator de risco para a anorexia nervosa. Em relação aos fatores genéticos, Morgan et al. (2002), referem que parentes em primeiro grau de indivíduos com anorexia nervosa apresentam uma chance 11 vezes maior de desenvolver o transtorno do que em parentes de primeiro grau de indivíduos saudáveis. Os autores citam um estudo longitudinal, que avaliou bebês e seus pais, apontando que a internalização do ideal de magreza por parte da mãe, a insatisfação corporal e o comportamento de fazer uma dieta restrita aumentam a chance de aparecimento de problemas alimentares, o que pode aumentar o risco para TA futuramente. Indivíduos que fazem parte de grupos de atletas, bailarinas,

A AN tornou-se um grande problema na área de saúde pública no mundo. Características biológicas, psicológicas, familiares e socioculturais são condições que podem determinar o surgimento de anorexia nervosa. (Fleitlich et al., 2000). Segundo o DSM-5, determina-se dois subtipos de anorexia nervosa: A compulsão alimentar purgativa - “Nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas)” (APA, 2014, p.339). E o subtipo restritivo, que durante os últimos três meses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo. Apresenta a perda de peso por meio de restrição alimentar, jejum e/ou exercício excessivo (APA, 2014). Conforme Fleitlich et al., (2000) “As consequências físicas são semelhantes às de um estado de desnutrição crônico. Quando acomete crianças ou adolescentes, interfere na curva de crescimento, levando a estaturas menores do que as esperadas, e atrasa ou até interrompe o desenvolvimento puberal” (p.325). O risco de suicídio é alto em sujeitos com AN, com taxas de 12 por 100.000 por ano. Transtornos bipolares, depressivos e de ansiedade em geral ocorrem simultaneamente com anorexia nervosa. Vários indivíduos expressam a presença de sintomas de ansiedade anteriormente ao aparecimento de seu transtorno alimentar. O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) também pode ocorrer em indivíduos com anorexia nervosa, principalmente com o subtipo restritivo. O transtorno por uso de álcool e outras substâncias pode também estar associado à anorexia nervosa, especialmente em quem tem o tipo compulsão alimentar purgativa (APA, 2014). A magreza para pacientes com anorexia nervosa está relacionada ao autocontrole, superioridade e competência, estando associada à autoestima. No início, o ato de fazer dieta é aprovado pela sociedade e pelas pessoas próximas. Em seguida, a experiência de possuir comando sobre o corpo e sobre a alimentação é reforçada positivamente por um sentimento de conquista (Oliveira & Deiro, 2013). Conforme exposto no DSM-5 “Quando gravemente abaixo do peso, indivíduos com anorexia nervosa apresentam sinais e sintomas depressivos, como humor deprimido, isolamento social, irritabilidade, insônia e diminuição da libido” (APA, 2014, p.341). A busca, a escolha, o consumo e as proibições em relação aos alimentos são instalados por regras sociais, carregadas de significados. “O alimento é algo representado, isto é, apreendido com significado cognitivo” (Ramalho & Saunders, p.12). Uma alimentação muito restrita não é recomendada, a redução de peso deve ser atingida por meio de mudanças progressivas nos hábitos alimentares. O sujeito deve seguir

informações nutricionais corretas, com flexibilidade para se livrar do pensamento “tudo ou nada”. O tratamento dos transtornos alimentares deve ser realizado em conjunto com uma equipe multidisciplinar, sendo indispensável a envolvimento de psicólogos e outros profissionais, como: nutricionistas, psiquiatras e médicos clínico. A presença da família no tratamento é essencial para facilitar as mudanças (Duchesne & Almeida, 2002). No ano de 1990 foi inaugurado o primeiro centro brasileiro multidisciplinar para o tratamento, ensino e pesquisa na área de transtornos do comportamento alimentar. O Programa chama-se AMBULIM e se localiza no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). O programa conta com uma equipe multidisciplinar, incluindo atendimento médico, nutricional, familiar e psicológico (Conti et al., 2012).

Fundamentos básicos da terapia cognitivo comportamental A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) foi criada por Aaron Beck por volta de 1960, trata-se de uma terapia focal, diretiva e estruturada, voltada para o aqui e agora, com início, meio e fim. Atualmente é indicada por ser cientificamente comprovada a sua eficácia para tratar diversos transtornos mentais. Pressupõe que, em transtornos mentais, o pensamento disfuncional é um componente essencial. A modificação de pensamentos disfuncionais leva à melhora sintomática dos transtornos, à modificação de crenças disfuncionais subjacentes e estabelece uma boa recuperação (Pereira & Rangé, 2011). O autor enfatiza que a terapia cognitiva identifica e reestrutura três níveis de cognição: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares. Os pensamentos automáticos são o nível de cognição mais fáceis de identificar, são acompanhados de uma emoção negativa que antecede as mais variadas situações do dia a dia, e podem ser mais facilmente identificados pelo paciente. As crenças intermediárias ou subjacentes são o segundo nível de cognição: são as regras, suposições e atitudes que influenciam a maneira como a pessoa se comporta. E as crenças nucleares ou centrais, são o mais profundo nível de cognições criado por Beck e surge com as experiências infantis. São mais difíceis de serem acessadas e modificadas. Trata-se de verdades absolutas, e imutáveis sobre o que o sujeito pensa sobre si (Pereira & Rangé, 2011). Ao longo dos anos a TCC vem sendo testada e até 2013, mais de 500 estudos científicos, através de ensaios clínicos controlados randomizados mostraram a eficácia dessa teoria. A psicoterapia cognitivo-comportamental foca na ajuda aos pacientes para solucionarem problemas, avaliarem e responderem ao seu pensamento, tornarem-se

Princípio n° 3 - A TCC enfatiza a colaboração e a participação ativa. Princípio n° 4 - A TCC é orientada para os objetivos e focada nos problemas. Princípio n° 5 - A TCC enfatiza inicialmente o presente. Princípio n° 6 - A TCC é educativa, tem como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída. Princípio n° 7 - A TCC visa ser limitada no tempo. Princípio n° 8 - As sessões de TCC são estruturadas. Princípio n° 9 - A TCC ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais. Princípio n° 10 - A terapia cognitivo comportamental usa uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor e o comportamento.

Intervenções da terapia cognitivo comportamental no tratamento da anorexia nervosa Para apresentar as intervenções no tratamento da anorexia nervosa é fundamental descrever as contribuições nos transtornos alimentares como um todo, sendo eles, a pica, o transtorno de ruminação, o transtorno alimentar restritivo/evitativo, a bulimia nervosa, transtorno de compulsão alimentar e a anorexia nervosa. Para o tratamento dos transtornos alimentares, a terapia cognitivo comportamental baseia-se em técnicas para a redução da ansiedade, administração do próprio comportamento e manipulação de cognições desadaptadas. Sujeitos com TA podem se beneficiar com o tratamento da TCC, porque, os comportamentos como jejuns ou vômitos são fatores centrais dessas doenças sendo capaz de ser controlados. O propósito do tratamento é fazer o paciente averiguar a validade de suas crenças e mudar comportamentos disfuncionais. Os processos cognitivos mais comuns nestas condições (abstração seletiva, supergeneralização, magnificação, pensamento dicotômico, personalização e pensamento supersticioso) são examinados cautelosamente, no intuito de modificar os pensamentos automáticos (Oliveira & Deiro, 2013). Conforme Duchesne e Almeida (2002, p.49): As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuição da restrição alimentar e da frequência de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da autoestima. Um dos maiores sofrimentos de um paciente com anorexia nervosa é relacionado ao distúrbio de imagem corporal. Uma das técnicas que pode ser utilizada pela TCC, é solicitar

ao paciente para que desenhe como percebe seu próprio corpo frente a um espelho. Após, o terapeuta desenha o corpo do paciente para que ele consiga observar a divergência entre os desenhos. Essa técnica visa reduzir a ansiedade relacionada a aparência, e ensinar o paciente a lidar com eventuais imperfeições físicas (Oliveira & Deiro, 2013). Murphy e colaboradores em Moreira, Boff, Pessa, Oliveira e Neufeld (2017), elaboraram um tratamento denominado “terapia cognitivo-comportamental potencializada” (tradução livre de “Enhanced” Cognitive Behavioral Therapy [CBT-E]). A CBT-E foi desenvolvida para uso no tratamento de pacientes adultos com qualquer TA, sendo recomendado em torno de quarenta sessões para pacientes com AN. A primeira etapa da CBT-E envolve aproximadamente oito sessões e o objetivo desse momento é estimular o engajamento ao tratamento e à mudança, psicoeducar o paciente sobre o tratamento e o transtorno e introduzir a pesagem semanal e a alimentação regular. O objetivo principal da pesagem, é psicoeducar sobre o peso corporal, abordando os princípios físicos de sua regulação. O automonitoramento também é adotado nessas sessões iniciais, se estendendo na maior parte do tratamento (Moreira et al., 2017). A segunda etapa envolve duas sessões, tendo como propósito, revisar o processo, com o intuito de identificar obstáculos para a mudança e os problemas que ainda existem (Moreira et al., 2017). Seguindo com a ideia Moreira et al., (2017), a terceira etapa consiste em acessar os mecanismos que mantêm o TA do paciente. Geralmente, essa fase dura oito sessões. O terapeuta auxilia o paciente a perceber como ele se avalia, mostrando a importância atribuída ao corpo e à alimentação. O paciente deve compreender os problemas relacionados a essa crença inadequada. Com base nisso, devem ser identificadas as principais distorções cognitivas, especialmente a desconsideração de qualidades positivas e a supervalorização de aspectos negativos. Com a aplicação da reestruturação cognitiva, os pacientes podem ser beneficiados, alcançando uma visão mais equilibrada de sua autoestima. Em casos mais graves, intervenções comportamentais também são indicadas, como por exemplo, técnicas de confrontação. Ou seja, na presença de pensamentos automáticos irracionais como “Após esta refeição, com certeza engordei uns três quilos, posso ver! ”, o terapeuta pode instruir o paciente a se pesar após as refeições, desta forma, alcançando uma evidência contrária ao seu pensamento disfuncional (Moreira et al., 2017). E para finalizar, a quarta etapa consiste em um programa de prevenção a recaídas por meio de antecipação e preparação para o enfrentamento de situações estressoras que provocavam os padrões disfuncionais. Essa estratégia consiste em identificar os fatores de