Baixe Talidomida: Ação sobre a Hanseníase e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
Infarma
ISSN 0104‑
Conselho Federal de Farmácia
INFARMA • BRASÍLIA • v.21 • 3/4, 2009
21 (3/4)
Publicação do Conselho
Federal de Farmácia (CFF)
voltada aos profissionais
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Jornalista Responsável: Aloísio Brandão – RP 1.390/07/65v/DF
Conselho Federal de Farmácia
ObteNçãO De extratO De rOSaS VermelhaS e USO
NO DeSeNVOlVImeNtO De FOrmUlaçãO De USO tópICO
Gisele Mara Silva Gonçalves; Caroline O. M. Gomes Tatiane M. C. Ferreira; Gustavo H. Silva; Orlando M. Soeiro
CONtraCeptIVOS OraIS e eVeNtOS trOmbótICOS
Katia Theresa Spanhol; Carolina Panis
talIDOmIDa: açãO SObre a haNSeNíaSe
Nilson Marques Silva Junior; Raquel Joane Rodrigues
aCIDeNte De trabalhO COm rISCO bIOlógICO e O USO Da
QUImIOprOFIlaxIa para hIV em hOSpItal Da Serra gaúCha
Camila de Marco; Patrícia Benvenutti; Tiane Finimundy
CONSeQUêNCIaS Da açãO DO VírUS Da DeNgUe NO
OrgaNISmO hUmaNO
Edson Silva; Elissa Gonçalves de Oliveira e Silva
mICrOSCOpIa alImeNtar – Uma CIêNCIa aplICaDa À aNálISe
De alImeNtOS teCNOlOgICameNte prOCeSSaDOS
Luzia Ilza Ferreira Jorge; Augusta Mendes da Silva Maria Regina Walter Koschtschak; Ulysses Pereira
ClíNICa Da DOr: ateNçãO FarmaCêUtICa aO paCIeNte ONCOlógICO
COm DOr CrôNICa, em USO De meDICameNtOS OpIáCeOS
Anderson da Silva Neto; Anízio André Zanotti Fernandes Elizeu Dias Junior; Cristiano Venturim
aNálISe Da lOgíStICa De traNSpOrte De meDICameNtOS
Douglas Barbosa Cardoso da Silva; Carolina Panis
aNálISe DO CONheCImeNtO Da pOpUlaçãO DO mUNICípIO
De palmeIra DaS mISSõeS NO eStaDO DO rIO graNDe DO SUl
SObre O DIabeteS
Carla Kleber da Silva Stefani; Rogério Folha Bermudes
eStUDO DaS aplICaçõeS FarmaCOlógICaS DO óleO eSSeNCIal
De aleCrIm (rOSmarINUS OFFICINalIS)
Estelita Souza Tressino; Katiane Cella Gabriel
www.cff.org.br/legislação/resoluções/ res_357_2001.htm. Acesso em: 11 jan.
- Citação no texto A citação de autores no texto (quando necessária) deverá ser feita pelo sobrenome do primeiro autor. No caso de dois autores, os sobrenomes devem ser separados por &. Mais de dois autores, indicar apenas o sobrenome do primeiro seguido de et al., e pelo ano da publicação. - Anexos e/ou apêndices Serão incluídos somente, quando impres‑ cindíveis à compreensão do texto. Tabelas. Devem ser numeradas consecu‑ tivamente com algarismos arábicos, enca‑ beçadas pelo título e inseridas diretamente no texto nos locais apropriados. Figuras_._ Desenhos, gráficos, mapas, esquemas, fórmulas, modelos (em papel vegetal e tinta nanquim, ou computador); fotografias (em papel brilhante); radiogra‑ fias e cromos (em forma de fotografia). As fi‑ guras e suas legendas devem ser claramente legíveis, após sua redução no texto impresso de 10 X 17cm. Devem ser inseridas direta‑ mente nos locais em que aparecerão no texto. As legendas deverão ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos e iniciadas pelo termo FIGURA, seguidas pelo número correspondente. As figuras devem ser inseridas, quando estritamente necessárias para a compreensão do texto e não podem caracterizar repetições de dados de tabelas. Unidades de medida e símbolos_._ Devem restringir‑se apenas àqueles usados con‑ vencionalmente ou sancionados pelo uso. Unidades não‑usuais devem ser claramente definidas no texto. Nomes dos fármacos devem ser citados, de acordo com a DCB e nomes comerciais devem ser citados entre parênteses.
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- Livros e outras monografias KIBBE, A.H. (Ed.) Handbook of pharmaceutical excipients. 3. Ed. Washington: Pharmaceutical Press, 2000. 665p.
FARMACOPÉIA brasileira, 4. Ed., São Paulo: Atheneu, 1988. pte. 1, 526p.
- Capítulos de livros FIESE, E.F.; HAGEN, T.A. Pré‑formulação. In: LACHMAN, L.; LIEBERMAN, H.A.; KANIG, J.K. Teoria e prática na indústria farmacêutica. Lis‑ boa: Calouste Gulbenkian, 2001. p.295‑340. - Teses e dissertações PERES‑PERES, P. Obtenção de sistema multi- particulado flutuante de metilcelulose e ftalato de hidroxipropilcelulose de liberação controlada utilizando rifampicina como fármaco modelo.
- 91f. Dissertação (Programa de Pós‑gra‑ duação em Ciências Farmacêuticas) – Facul‑ dade de Ciências Farmacêuticas, Universidade Estadual Paulista‑Unesp, Araraquara. - Artigos de periódicos Abreviaturas. Os títulos de periódicos de‑ verão ser abreviados conforme o Biological Abstracts, Chemical Abstracts, Index Medicus, Current Contents.
Exemplo: LIMA, E.M.; OLIVEIRA, A.G. Tissue tolerance of diclofenac sodium encapsulated in liposo‑ mes after intramuscular administration. Drug Dev. Ind. Pharm. v.28, p.673‑80, 2002.
- Trabalho de congresso ou similar (publicado) FONSECA, S.G.C.; CASTRO, R.F.; SANTANA, D.P. Validation of analytical methodology for stability evaluation of lapachol in solution. In: VI PHARMATECH: ANUAL MEETING OF THE SBTF, 2001, Recife. Proceedings of VI Pharme- tch , Recife: SBTF, 2001. p.336‑337. - Manuais BRASÍLIA. Ministério da Fazenda. Secretaria do Tesouro Nacional. sistema integrado de administração financeira do governo fede‑ ral. Brasília, 1996. 162 p. (Manual SIAF, 5). - Citações da Internet BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução 357. Disponível em: http://
MaTeRial e MÉTodos
Material Vegetal. As rosas vermelhas foram adquiri‑ das na cidade de Holambra, SP, Brasil, onde são cultivadas. Foi realizada a descrição farmacobotânica, macroscópica e microscópica das flores utilizadas. preparação de extratos. O método foi baseado em Silva et al (2005). As pétalas foram secas durante 24 horas em temperatura ambiente e a seguir em estufa com circu‑ lação mecânica de ar, a 40°C por 2 horas até peso cons‑ tante, seguidas de trituração em processador. A extração foi realizada por refluxo, em triplicata, utilizando‑se 30 g de pétalas secas e 300 ml de uma mistura de etanol: água destilada (7: 1) a 60°C durante 30 minutos, seguida de filtração a vácuo enquanto o extrato ainda estava quente. O refluxo foi repetido com o resíduo obtido, por três vezes. Para a hidrólise do extrato, adicionaram‑se 10% de ácido sulfúrico, a 30°C por 5 minutos. Em seguida, os extratos permaneceram em repouso por alguns minutos e filtrados à vácuo cuidadosamente. O resíduo foi desprezado. análise do extrato. O extrato foi analisado por cro‑ matografia em camada delgada. O método foi baseado em Silva et al (2005). A fase móvel foi composta de acetato de etila: ácido fórmico: ácido acético: água destilada (100: 11: 11: 27) e o revelador foi solução de cloreto férrico a 5%. A primeira placa cromatográfica foi preparada com as alíquotas separadas dos extratos não hidrolisados e padrões de quercetina a 1 e 0,5 mg/ml em metanol. Foram realiza‑ dos 5 aplicações no spot de quercetina e 15 aplicações nos demais spots. Após o desenvolvimento por 10 cm e, em se‑ guida, a placa foi seca e revelada. A segunda placa croma‑ tográfica foi preparada com as alíquotas separadas dos ex‑ tratos hidrolisados, seus resíduos e o padrão de quercetina. A terceira placa cromatográfica foi apenas confirmatória, para comparar a intensidade de coloração das manchas. procedimento de concentração do extrato obtido. O extrato foi concentrado em evaporador rotatório. neutralização do extrato. O extrato final foi neutra‑ lizado com hidróxido de sódio. Esse extrato foi deixado em repouso para decantar, filtrado à vácuo e armazenado em frasco de vidro âmbar, sob refrigeração. desenvolvimento de formulações tópicas conten‑ do o extrato obtido Em estudos preliminares foram elaborados diversos ti‑ pos de formulações para a adição do extrato obtido a partir das rosas vermelhas, sendo que foram preparadas 31 formu‑ lações a base de géis e emulsões. Essas formulações foram submetidas a testes preliminares de estabilidade e os resul‑ tados obtidos não foram satisfatórios. Assim, para aperfeiço‑ ar a estabilidade foi desenvolvida uma pomada, que consis‑ tiu de Polioxietilenoglicol 4000 (20 %), Polioxietilenoglicol 1500 (24 %), Polioxietilenoglicol 400 (16 %), Fenoxietanol e Parabenos (0,6 %), Edetato de Dissódico (0,1 %), Sulfito de sódio (0,1 %), Propilenoglicol (35,2 %), tendo sido acres‑ cida de 4 % do extrato de rosas obtido em nosso estudo.
avaliação das formulações objeto de estudo. Os estudos subseqüentes foram baseados no “Guia de estabi‑ lidade de produtos cosméticos”, uma publicação brasileira, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Guia, 2004). Foram realizados: teste preliminar de estabilidade por centrifugação (centrifugação de 5g da formulação por 30 minutos a 3000 rpm e verificação da separação de fases), determinação potenciométrica do pH das formulações di‑ luídas a 10% com água destilada, avaliação do aspecto, cor e odor. Essas avaliações foram consideradas como tem‑ po zero. Em seguida, as formulações foram acondicionadas em potes de plástico de fundo falso de capacidade de 30g, em bisnagas de alumínio e também em potes de vidro, e armazenadas em temperaturas ambiente, em geladeira a 5°C e em estufas a 25, 40 e 60°C, sendo periodicamente reavaliadas durante 28 dias.
ResUlTados
descrição Farmacobotânica: As rosas vermelhas utilizadas no trabalho são comercializadas no Brasil com o nome de Rosa Carola, cultivadas em Holambra, São Paulo, Brasil. A rosa é resultado do cruzamento de duas espécies diferentes, ou seja, híbrida, e pertence ao gênero Rosa- ceae e de nome científico desconhecido. Foram utilizadas dois dias após a coleta. descrição Macroscópica: O tamanho do botão floral da rosa varia de 5,5 a 6,5 cm. Os botões têm cada um de 34 a 38 pétalas, as quais têm tamanho variado. As pétalas mais externas variam seu tamanho de 6,2 a 6,5 cm de comprimento por 6,5 a 7,0 cm de largura; as pétalas inter‑ mediárias variam de 7,0 a 7,5 cm de comprimento por 7, a 7,8 cm de largura; e as pétalas mais internas variam de 5,2 a 5,8 cm de comprimento por 5,6 a 6,3 cm de largura. O cálice é regular, dialissépalo e pentadenteado, a corola possui formato rosáceo, é regular e dialipétala. O receptá‑ culo possui formato côncavo. As flores são hermafroditas, sendo o gineceu dialicarpelar e policarpelar, com o ovário médio e em formato piriforme. O estilete é terminal e o estigma é bilobado. O androceu é regular e composto por inúmeros estames livres, sendo que as anteras apresentam formato sagitado. As pétalas possuem formato oboval a orbicular, sendo o ápice obtuso e a base arredondada. A margem é lisa, o contorno da pétala não possui recortes e a nervação é palmatinérvia. A face superior das péta‑ las é aveludada e suculenta apresentando uma coloração vermelha intensa. Já a face inferior é membranácea com coloração vermelha tendendo ao lilás. descrição Microscópica das pétalas: A epiderme adaxial é composta por uma única camada de células que apresentam papilas. O mesófilo é homogêneo composto por parênquima lacunos. A epiderme abaxial é constituída por uma única camada de células e o mesófilo apresenta delicados feixes vasculares dispostos no arranjo palma‑
Tabela 1. Variação de odor, cor, aspecto e pH da formulação objeto de estudo em função do tempo, temperatura e ma‑ terial de acondicionamento.
0
5°C A AC H 7,50 A AC H 7,50 A AC H 7, 25°C A AC H 7,50 A AC H 7,50 A AC H 7, 40°C A AC H 7,50 A AC H 7,50 A AC H 7,
14
5°C A AC H 7,26 A AC H 7,60 A AC H 7, 25°C A AC H 7,00 A AC H 7,30 A AC H 7, 40°C A E H 6,49 A E H 6,85 A AC H 6,
28
5°C A AC H 7,00 A AC H 7,40 A AC H 7, 25°C A AC H 6,80 A AC H 6,90 A AC H 6, 40°C A H 6,20 A E H 6,10 A AC H 6,
A = agradável; AC = amarelo claro; E = amarelo escuro; H = homogêneo.
tinérvio. Nos feixes vasculares são observados frequen‑ temente vasos escalariformes. Não ocorre a presença de inclusões de substâncias inorgânicas ou orgânicas na cé‑ lula das pétalas. análise dos extratos por cromatografia em ca‑ mada delgada. Nenhuma das manchas da primeira placa apresentou quercetina, que estava ausente no extrato não hidrolisado. A segunda placa demonstrou a presença de quercetina na triplicata dos extratos hidrolisados. Como os resíduos não apresentaram quercetina, estes foram descar‑ tados. Na terceira placa, o resultado se repetiu desenvolvimento de formulações. Os resultados obtidos no estudo de estabilidade das formulações estão demonstrados na Tabela 1.
disCUssão
A busca de formas de tratamento da infecção pelo herpesvírus humano que reduzam o tempo de manifestação da doença e retardem o tempo de reincidência da mesma é de importância fundamental. A quercetina é um flavonóide presente nas pétalas das rosas vermelhas e tem conhecida ação antiviral. Nesse trabalho, obteve‑se o extrato de ro‑ sas vermelhas contendo quercetina, que foi incorporado a uma formulação de uso tópico, para atuar de maneira local no combate ao Herpes simples tipo 1. Uma dificuldade observada nesse trabalho foi identifi‑ car a espécie da rosa empregada, sendo que foi realizada a classificação farmacobotânica, bem com descrições macro e microscópicas. Entretanto, ainda assim não foi possível de‑ terminar a espécie selecionada, pois verificamos que se tra‑ tava de um híbrido, ou seja, um cruzamento de espécies. O método de extração foi baseado no método uti‑ lizado no trabalho de Silva e colaboradores (2005). Uma
extração preliminar foi realizada com pétalas frescas, as‑ sim como indicado no trabalho de referência. Porém, a água presente provocou a diluição do líquido extrator e diminuiu a eficácia da extração, visto que a quercetina, substância ativa a ser extraída, tem baixa solubilidade em água. Assim, o método foi adaptado e utilizaram‑se pétalas secas e moídas, para aumentar a superfície de contato com o líquido extrator, aumentando a eficiência da extração. Além dessa modificação, alterou‑se também o líquido extrator, tendo vista que o metanol utilizado inicialmente não deveria ser empregado, já que o ob‑ jetivo do extrato é o uso medicamentoso. Assim, como a quercetina é solúvel em etanol a quente, o etanol foi selecionado. Para a análise qualitativa de quercetina no extrato foi adotada a cromatografia em camada delgada (CCD). A primeira análise do extrato, assim como já era esperado, apontou a ausência de quercetina. Isso aconteceu por‑ que a quercetina está presente na rosa vermelha na forma de quercetrósido, ou seja, a quercetina está ligada a um pirano e uma manose (Index Merck, 1999). Para quebrar‑ mos essa ligação e obtermos a quercetina livre no extrato, foi adotada a hidrólise ácida utilizando ácido sulfúrico a 10%, assim como indica a literatura (Oliveira, 1998). Para confirmar o sucesso da hidrólise, o extrato hidrolisado foi analisado em CCD, sendo confirmada a presença de quercetina. O processo de hidrólise gerou um precipitado no extrato, o qual foi analisado em CCD para confirmar a ausência de quercetina no mesmo, podendo assim ser desprezado após filtração. Antes de incorporar o extrato na formulação, o mes‑ mo teve de ser neutralizado com hidróxido de sódio, pois o pH após a hidrólise ácida fica muito baixo, em torno de 1,0, o que é inviável para uso tópico. O pH final do extrato ficou entre próximo a 7, considerado ideal para a pele.
inTRodUção
Para que o sistema circulatório funcione corretamente há uma série de mecanismos que mantém o sangue no es‑ tado fluido dentro do compartimento vascular, permitindo uma perfusão adequada para todos os tecidos do organismo. A ação conjunta dos diversos componentes sanguíneos para manter a fluidez sanguínea e conter os processos hemor‑ rágicos é denominada hemostasia ou sistema hemostático (CONTRAN, 2005). São componentes do sistema hemostático: as plaque‑ tas, os vasos sanguíneos, o fator de von Willebrand (fvW), os fatores da coagulação, os anticoagulantes naturais e o sistema fibrinolítico. Quando ocorre uma lesão vascular es‑ ses componentes são ativados, visando manter a integri‑ dade do endotélio e a perda excessiva de sangue (VIEIRA, 2007). Quando ocorre um descontrole neste sistema favo‑ recendo o processo de coagulação, inicia‑se no organismo um evento trombótico ou trombose. O termo trombose é originado do grego trhómbos, que significa coágulo sanguíneo formado dentro do vaso venoso ou arterial. Em 1856, Virchow lançou as bases fisiopatológi‑ cas das tromboses e descreveu os fenômenos determinantes das alterações responsáveis pelos sinais e sintomas carac‑ terísticos dos diferentes quadros clínicos desta patologia (CONTRAN, 2005). Os eventos trombóticos (ETs) podem ocorrer em pra‑ ticamente todo o organismo, sendo que os membros infe‑ riores são acometidos em 90% dos casos e caracterizam o quadro clínico de trombose venosa profunda (TVP) (MON‑ TEIRO, 2008). A TVP resulta de processo de hipercoagulação sistê‑ mica associada à estase venosa local decorrente na maioria das vezes da falta de atividade física do paciente, apre‑ sentando complicações imediatas fatais ou tardias (ALBU‑ QUERQUE & VIDAL, 1996). A ocorrência da TVP pode levar à complicações como a embolia pulmonar, principal causa de óbitos evitáveis em leitos hospitalares, constituindo um importante problema de saúde pública, especialmente na senilidade (ENGELHORN et. al., 2002).
Nos Estados Unidos, a TVP é responsável por 300. a 600.000 hospitalizações anuais (BARUZZI et. al., 1996). Segundo dados da Sociedade Brasileira de Angiologia e Ci‑ rurgia Vascular (SBACV), a incidência TVP, em 2003 girou em torno de 45 a 145 casos a cada 100.000 habitantes em todo o mundo, tendo como conseqüência 20 a 65 casos de tromboembolismo pulmonar por 100.000 habitantes. De acordo com a Secretária de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (2001), em 2000 foram identificados 11.000 casos de trombose, sendo mais de 1.000 somente no estado do Paraná (BRASIL, 2000). São descritos diversos fatores de risco para o desen‑ volvimento da trombose, como idade acima de 40 anos, obesidade, presença de varizes nas pernas, gravidez, pós‑parto (3‑5 vezes maior do que na gravidez), câncer, acidente vascular cerebral, doenças crônicas (insuficiência cardíaca, bronquite, enfisema pulmonar), doenças agudas, fraturas ósseas e uso contínuo de medicamentos, como os contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal (BRA‑ SILEIRO et. al., 2006; PASCHOA et. al., 2005; ALBUQUER‑ QUE E VIDAL, 1996; BARUZZI et. al., 1996). Os contraceptivos orais, também conhecidos como pílulas anticoncepcionais, são preparados hormonais sinté‑ ticos contendo estrógeno e progesterona semelhantes aos produzidos pelos ovários da mulher cujo efeito farmacológi‑ co permite o bloqueio da ovulação inibindo a liberação de FSH e LH. Em uso desde 1960, a contracepção oral constitui o método mais popular e eficaz na prevenção da gravidez e para tratamento de outras condições clínicas tais como endometriose, ovários policísticos, tensão pré‑menstrual e cólica menstrual (RAMOS, 2008). De acordo com estudo publicado em 2003 realiza‑ do no Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health , estima‑se que 55% das mulheres casadas dos países em desenvolvimento estão utilizando algum tipo de método contraceptivo, sendo que o uso de anticoncepcionais no mundo varia amplamente, de uma média de 15% na África sub‑Saara a 68% na América Latina e Caribe. O uso dos contraceptivos orais deve ser realizado de forma contínua, tendo como conseqüência efeitos adver‑
ConTRaCepTiVos oRais e eVenTos TRoMbÓTiCos
KaTia THeResa spanHol^1 CaRolina panis^2
- G‑Farmácia, INESUL, Londrina, PR.
- P‑INESUL, Londrina, PR. Autor responsável: C. Panis. E‑mail: carolpanis@sercomtel.com.br
sos que variam desde alterações leves e reversíveis como hiperpigmentação e alterações de peso, até manifestações clínicas graves, como os eventos tromboembólicos (RANG, DALE e RITTER, 2001). O componente estrogênico dos contraceptivos orais interage com receptores específicos presentes nas células endoteliais sendo responsável por diversas ações regulado‑ ras nos componentes da parede vascular, ações sobre fatores da coagulação, aumento da trombina e da fibrina, redução de inibidores da coagulação (como antitrombina, proteína C e inibidor do fator tecidual) e redução do inibidor do ativa‑ dor do plasminogênio, sugerindo um mecanismo complexo que leva à ocorrência de tromboses (SANTOS, 2003). Estudos recentes reafirmam o uso de anticoncepcio‑ nais como uma das principais causas de tromboembolismo venoso e embolia pulmonar (FRASER et. al, 2008). Assim neste trabalho pretendeu‑se estudar os efeitos dos anti‑ concepcionais hormonais sobre os processos trombóticos através de revisão bibliográfica e análise de trabalhos dis‑ poníveis na literatura.
disCUssão
SISTEMA HEMOSTÁTICO
A hemostasia normal é o resultado de um conjunto de processos bem regulados que executam duas funções importantes: (1) mantêm o sangue em um estado fluido e livre de coágulos nos vasos normais e (2) estão prontos para induzir o tampão hemostático rápido e localizado em um local de lesão vascular (CONTRAN, 2005). O sistema hemostático responsável pela manutenção do fluxo sanguíneo e da integridade vascular, segundo CAS‑ TRO (2006), é composto de:
- Plaquetas: As plaquetas (também denominadas trombócitos) são corpúsculos anucleados, com a forma de disco, medindo cerca de 2‑4μm de diâ‑ metro, derivados de células gigantes e poliplóides da medula óssea, os megacariócitos (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999). São responsáveis por formar um agregado plaquetário quando ocorrer lesão no endotélio vascular, dando início assim ao tampão hemostático. - Vasos sanguíneos: revestidos de células epiteliais que contribuem para que o fluxo sanguíneo seja normal. Ao ser lesionado, sendo alterado, o endoté‑ lio estimula a agregação plaquetária pelo fvW, a co‑ agulação, a ativação dos inibidores e a fibrinólise. - Fatores de coagulação: são proteínas plasmáticas, a maior parte produzida pelo fígado, essenciais na cas‑ cata da coagulação para que a fibrina seja formada. - Fator tecidual de von Willebrand: proteína presente nas plaquetas, plasma e tecido vascular, primeiro passo para que o tampão hemostático ocorra.(MA‑ NUAL MERCK, 2008) ( - Anticoagulantes naturais: inibidores protéicos que regulam o fator de coagulação para que só ocorra a formação do tampão em área lesada. - Sistema fibrinolítico: é composto de uma série de proteínas que irão desfazer por processo fisiológico a fibrina formada no tampão hemostático. O perfeito funcionamento do sistema hemostático é de inteira importância para o organismo, pois evita a perda excessiva de sangue e evita a formação de trombos intra‑ vasculares, para isso um equilíbrio entre seus componentes é vital. Após uma lesão vascular, as plaquetas encontram constituintes da matriz extracelular, que normalmente estão seqüestrados embaixo do endotélio intacto; estes incluem o colágeno, proteoglicanas, fibronectina e outras glicoprotei‑ nas aderentes (CONTRAN, 2005). Segundo JUNQUEIRA & CARNEIRO (1999), a partici‑ pação das plaquetas na coagulação sangüínea segue: - agregação primária – descontinuidade do endotélio produzida por lesão vascular é seguida pela absor‑ ção de proteínas do plasma sobre o colágeno adja‑ cente, formando o tampão plaquetário; - agregação secundária – as plaquetas do tampão plaquetário liberam ADP, que é um potente indutor da agregação plaquetária; - coagulação do sangue – durante a agregação das plaquetas, fatores do plasma sangüíneo, dos va‑ sos lesados e das plaquetas promovem a interação seqüência (em cascata) de cerca de 10 proteínas plasmáticas, formando assim o coágulo sangüíneo, mais consistente que o tampão plaquetário; - retração do coágulo – o coágulo faz grande saliência para o interior do vaso, mas logo se contrai, graças à ação da actina, miosina e ATP das plaquetas; - remoção do coágulo – protegida pelo coágulo, a parede do vaso se restaura pela formação de tecido novo. Então o coágulo é removido também pelas enzimas liberadas pelos lisossomos das plaquetas.
ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA
Virchow, em 1856, publicou uma teoria que se tor‑ nou clássica em relação à fisiopatologia da coagulação e trombose. A teoria de Virchow, à medida que novos conhe‑ cimentos foram adquiridos na área, tem sofrido revisões e modificações, mas mantém grande parte de seus princípios inalterados. Assim, nos dias de hoje, é explicada pela tríade: mu‑ danças indesejáveis na função celular do endotélio vascular (que Virchow denominava de injúria vascular); desequilíbrio no sistema pró‑coagulante (ativação dos fatores de coagu‑ lação) e no sistema anticoagulante (inibidor da ativação da coagulação e promotor da lise de coágulos e fibrinólise), que Virchow denominava como modificação na composição do sangue; e, finalmente, a ativação plaquetária (BLANN apud MEIS, 2007). QU
independentes para trombose, em conjunto, tais anorma‑ lidades respondem por apenas 5 a 15% do total de casos de trombose em diferentes populações até então estudadas (FRANCO, 2001). Portanto, essas deficiências, isoladamen‑ te, são causas bem estabelecidas, porém relativamente ra‑ ras de trombofilia.
EVENTOS TROMBÓTICOS E CONTRACEPTIVOS HORMONAIS
O termo trombose refere‑se à formação de uma massa anormal no lume vascular de um organismo vivo, a partir dos constituintes do sangue (COELHO, 2001). Há vários séculos a trombose vem sendo estudada e sua importância vem aumentando ao longo dos anos; diversos autores em todas as partes do mundo fizeram suas observações clínicas e identificaram diferentes situ‑ ações que precedem ou acompanham o quadro clínico da trombose. Os eventos trombóticos (ETs) originados da tríade de Virchow, estase, lesão do endotélio e hipercoagulabilida‑ de, podem acometer veias e artérias, principalmente nos membros inferiores. A aterosclerose e a homocisteínemia são descritas como as principais causas de trombose arte‑ rial. A hipertensão, o fluxo turbilhonar e a hiperviscosidade contribuem também para a trombose arterial. Os trombos arteriais têm como principais conseqüências a isquemia e o enfarte. A trombose venosa ocorre em condições de fluxo lento, onde está favorecida a estase. Uma redução gene‑ ralizada do tônus venoso parece ser um importante fator etiológico da TV nas grávidas e nas mulheres que tomam contraceptivos orais (COELHO, 2001). A TV é uma ocorrência grave podendo evoluir para embolia pulmonar, com uma incidência média de morte de mais de um caso por mil pessoas por ano, sendo que quase 25% dos casos desta doença apresentam‑se como morte súbita (SILVERSTEIN, 1998). BRASILEIRO (2006) explica que a trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores tem quadro clínico variável, dependendo da extensão da trombose e da veia atingida. O quadro clínico local pode trazer desconforto im‑ portante para o paciente, tais como: edema, dor e aumento de temperatura, às vezes, até com risco de necrose e perda do membro, como nos casos de flegmasia cerulea dolens, em que há um comprometimento grave de todo o sistema venoso do membro dificultando a perfusão deste. A sintomatologia clínica pode ser atípica sem sinais evidentes, porém algumas vezes o paciente se queixa de dores intensas na região comprometida, com edema difuso, cianose local e impotência funcional. Apenas 20% das TVP apresen‑ tam essa sintomatologia. Na maioria das vezes os sintomas podem ser provocados por testes clínicos indicativos: 1) dor à pressão na face interna da coxa (m. sartório e gracilles ); 2) dor à pressão na face posterior do tornozelo; 3) dor à pressão na musculatura plantar; 4) dor à pressão na panturrilha; 5) dor à flexão dorsal do pé. (ALBUQUERQUE, 1996)
O estado trombótico pode ser de etiologia hereditária ou adquirida. Dentre o adquirido está o uso de anticoncep‑ cionais orais (AO). Segundo MURAD, 1983 muitos trabalhos têm mostrado aumento de 4 a 8 vezes na incidência de tromboflebite e tromboembolismo, em pacientes em uso de contraceptivo. BERAL, 1999 afirma que os contraceptivos hormo‑ nais orais são usados por mais de 200 milhões de mulheres desde sua introdução na prática médica. Os AO podem ser combinados (estrógenos + progestógenos), mono‑, bi‑ e trifásicos, apresentando eficácia de 99,9% e efetividade de 97 a 98%. Podem ainda só conter progestógeno (mi‑ nipílulas), então com eficácia de 99% e efetividade de 96 a 97,5%. Os combinados são ditos monofásicos quando as mesmas concentrações de estrógeno e progestógeno estão presentes em todos os comprimidos da cartela. Pre‑ parações bi‑ e trifásicas contêm duas ou três variações na concentração dos comprimidos, ao longo de 21 dias de uso (WANNMACHER, 2003). Os contraceptivos orais combinados (COCs) são classi‑ ficados de acordo com a quantidade de estrógeno presente em cada comprimido em: a) COCs de 1ª geração: com 50 μg ou mais de etinilestradiol; b) COCs de 2ª geração: com 30 ou 35 μg de etinilestradiol e c) 3ª geração: com 30 μg ou menos de etinilestradiol. (KEMMEREN et al., 2001) Em relação aos AO, mantém ainda a polêmica sobre a associação de TEV ao uso dos chamados representantes da 3ª geração (O’BRIEN e DRIFE apud WANNMACHER, 2001). Em outubro de 1995, o British Committee on Safety of Medi- cines divulgou os resultados preliminares de um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) acerca do risco de TEV (casos hospitalares de TVP e embolia pulmonar) em usuárias de AO, o qual mostrou quatro vezes maior em comparação às não‑usuárias. Usuárias de AO de 3ª geração apresentaram o dobro do risco de tromboembolismo quando comparadas às usuárias de anticoncepcionais orais de 2ª geração (WANNMACHER, 2001). O excesso de risco também foi demonstrado em uma metanálise por KEMMEREN et al., 2001. Nas últimas décadas, o desenvolvimento dos AO evo‑ luiu para diminuição das doses de estrogênio e progesta‑ gênio, baseando‑se no fato de que doses mais baixas estão associadas a menor incidência de alterações metabólicas e de efeitos adversos. Foram empregados novos progesta‑ gênios, gestodeno e desogestrel, pois como agentes com maior seletividade na ação progestagênica podem garantir eficácia contraceptiva e controle de ciclo quando associados a doses mais baixas de etinilestradiol (NEVINNY‑STICKET e WILDE apud BARACT et al, 1998) Muitos trabalhos têm mostrado aumento de 4 a 8 ve‑ zes na incidência de tromboflebite e tromboembolismo, em pacientes em uso de contraceptivos. (MURAD, 1983). O aumento da incidência de trombose deve‑se à ação do estrogênio na coagulabilidade sangüínea, associada à lesão vascular (MURAD, 1983, BONNAR, 1987 e VIEIRA,
2007). Segundo SANTOS, 2003; o exato mecanismo através do qual os estrógenos atuam promovendo ativação da coa‑ gulação ainda não está elucidado. Existem evidências de que o etinilestradiol induz alte‑ rações significativas no sistema de coagulação, culminando com aumento da geração de trombina, ocorre também au‑ mento dos fatores de coagulação (fibrinogênio, fatores VII, VIII, IX, X, XII e XIII) e redução dos inibidores naturais da coagulação (proteína S e antitrombina), produzindo um efeito pró‑coagulante leve (MAMMEN, 2000 e ROSENDAAL, 2005). Estes efeitos são mais claramente observados em testes que avaliam globalmente a hemostasia, que mostram resistência adquirida à proteína C (marcador de resistência à ação do anticoagulante natural – proteína C) e aumento de geração de trombina (ROSENDAAL, 2005). A ação estrogênica sobe as plaquetas se faz de manei‑ ra direta: aumento de plaquetas, e indireta: o aumento de fosfolipídios favorece a agregação plaquetária e a liberação do fator plaquetário 3 (FP3), implicado como o principal responsável pela hipercoagulabilidade que ocorre com o uso do contraceptivo (MURAD, 1983). As alterações nos parâmetros hemostáticos observa‑ das em usuárias de COCs têm sido atribuídas às doses de estrógeno contidas nesses medicamentos (BONNAR, 1987). A fim de diminuir esses efeitos, nas formulações mais re‑ centes, os chamados contraceptivos de 3ª geração, as doses de etinilestradiol foram reduzidas de 100 para 30 ou 20 μg. (QUEHENBERGER e ABBATE apud FERREIRA, 2000) O uso de contraceptivo com baixo teor de estrogênio (< 50 μg) diminui em cerca de 25% a incidência de trombo‑ embolismo, sendo que essas alterações da coagulabilidade revertem ao normal após nove meses de abandono da droga. (MURAD, 1983). Inicialmente, achava‑se que a trombose era resultado apenas da dose de estrogênio utilizado. Porém, em 1995, demonstrou‑se que COCs contendo progestagênios de ter‑ ceira geração (gestodeno, desogestrel) associavam‑se a um risco duas vezes maior de trombose do que os contracepti‑ vos orais (CO) que continham progestagênios de segunda geração (levonorgestrel) (VIEIRA, 2007). De acordo com a avaliação feita por VIEIRA, 2007; quanto mais efeito androgênico (ou menos poder estro‑ gênico) tem o progestagênio associado ao etinilestradiol, menor o risco de trombose a que esse COC está associado. Assim, os COCs com levonorgestrel têm menor risco para TV do que aqueles com desogestrel ou gestodeno, uma vez que esses últimos são menos androgênicos que o primeiro. Os progestagênios podem elevar o fator VII e dimi‑ nuir a via inibidora do fator tissular, aumentando o risco de tromboembolismo, além de favorecer a agregação plaquetá‑ ria (BLADBJERG apud CAMPIOLO & MEDEIROS, 2003). Contraceptivos com progestagênios de terceira ge‑ ração estão associados ao desenvolvimento de resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada e a uma tendência de produzir níveis mais altos de fatores de coa‑
gulação e níveis mais baixos de antitrombina e de proteína S, quando comparados a contraceptivos contendo proges‑ tagênios de segunda geração. Outro achado é que a fibrinó‑ lise é menos acentuada nas usuárias desses contraceptivos (VIEIRA, 2007). Estudos com contraceptivos orais contendo somente progestágeno apontaram que esse tipo de preparação produz efeitos favoráveis sobre a hemostasia, mostrando‑se uma boa opção como método contraceptivo para mulheres com história familiar ou pessoal de doença tromboembólica ve‑ nosa (WINKLER apud FERREIRA, 2000). Outros estudos reve‑ laram que esse tipo de formulação parece afetar os parâme‑ tros hemostáticos de maneira mais moderada, e seu uso não leva a um risco aumentado de trombose (FERREIRA, 2000). Acredita‑se que os episódios de TV sejam multicau‑ sais pela combinação de predisposição genética com fato‑ res ambientais (puerpério, viagem prolongada, uso de COCs, obesidade, etc.) (VIEIRA, 2007). Assim é que trabalhos bri‑ tânicos mostraram que a incidência de trombose chega até ser três a quatro vezes maior e que quando se associavam mais de um fator como fumo e anticoncepcionais ou se‑ dentarismo a incidência atingia de dez a quinze vezes mais (SIQUEIRA, 2002). Em testes laboratoriais estarão alterados: retração do coágulo e tempo de coagulação encurtados, antitrombina diminuída, tempo de tromboplastina diminuído, diminuição da atividade antiinibitória do fator X, diminuição da ativi‑ dade fibrinolítica do plasma com elevação dos derivados do fibrinogênio de alto peso molecular, produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina diminuídos (MURAD, 1983). Os AO apresentam efeitos benéficos sobre a saúde, aliviando dismenorréia, mastodinia e tensão pré‑menstrual, diminuindo a incidência de hiperplasia e neoplasia endo‑ metriais, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, endometriose, doença fibrocística benigna de mama, cistos funcionais e câncer de ovário, melhorando acne e hirsustis‑ mo e protegendo de câncer de endométrio e ovários dentro de seis meses de uso (WANNMACHER, 2003). Normalmente, os eventos tromboembólicos ocorrem dentro do primeiro ano de uso dos contraceptivos hormonal, especialmente após o quarto mês do início do uso. Porém, após um ano, o tempo de uso dos COCs não altera o risco para TV, não havendo dessa forma, risco acumulado com o passar dos anos. Assim, trocas desnecessárias de contracep‑ tivos hormonal combinados podem elevar o risco para TV em cada troca (VIEIRA, 2007).
ConClUsÕes
Os estudos analisados indicam alterações na hemos‑ tasia ocasionadas pelo uso de CO levando a complicações tromboembólicas. Além dessas alterações fatores como idade, índice de massa corporal, tabagismo, sedentarismo, histórico familiar devem ser levados em conta.
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inTRodUção
A hanseníase é doença infecciosa causada pelo Myco- bacterium. leprae , bactéria intra‑celular obrigatória, com período de incubação prolongado, amplo espectro de ma‑ nifestações clínicas de evolução crônica, afetando princi‑ palmente pele e nervos periféricos. Merecem menção as revisões recentes dos aspectos clínicos, da imunologia e de quimioterapia na hanseníase por especialistas nacionais. 9 A endemia hansênica apresenta‑se, na virada do mi‑ lênio, no limiar da sua eliminação como problema global de saúde pública. O Brasil é o único país da América Latina onde a doença não foi eliminada. 9 Entre os 122 países considerados endêmicos na déca‑ da de 80, a hanseníase permanece endêmica nesse final de
milênio em 24 países, tendo sido postergada para 2005 a eliminação global da hanseníase. A Índia e o Brasil encon‑ tram‑se classificados entre os países com maiores prevalên‑ cias da doença e, respectivamente, com 537.956 e 42. casos incidentes em 2000. 9 A hanseníase persiste como problema de saúde publi‑ ca, e episódios reacionais são vistos com freqüência antes, durante e após a Poliquimioterapia. Entre os diversos medi‑ camentos utilizados para o tratamento da hanseníase, des‑ taca‑se a talidomida. Esse fármaco foi utilizado por muitos anos como sedativo‑hiptónico, tornando‑se o mais vendido na Alemanha Ocidental para o tratamento da insônia. 1 A hanseníase ou lepra é uma infecção, causada pelo mycobacterium leprae, que acomete predominantemente a pele e os nervos periféricos e está dividida em três tipos:
TalidoMida: ação sobRe a HansenÍase
nilson MaRqUes silVa JUnioR^1 RaqUel Joane RodRigUes^2
- Farmacêutico‑Bioquímico, discente de pós‑graduação do curso de Farmacologia da Universidade Federal de Lavras, UFLA‑MG.
- Farmacêutica‑Bioquímica, Mestre em Bioquímica e Imunologia, Curso de Farmacologia, Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Lavras, UFLA, Lavras, MG. Autor responsável: N.M.S.Junior. E‑mail: nilsonmsj@hotmail.com
tuberculóide, intermediaria (boderline) e lepromatosa.^3 A doença também é caracterizada por dois estados reacio‑ nais: reação reversa (tipo 1) e eritema nodoso hansênico (ENH) tipo II. 12 Constatado toda a eficácia da talidomida, essa droga tornou‑se fundamental na PQT da hanseníase e uma impor‑ tante alternativa farmacêutica que de maneira direta, eleva a qualidade de vida do paciente hansenico. Apesar do êxito das atuais estratégias de controle tem‑se observado com preocupação a redução do interes‑ se e do apoio financeiro em pesquisa na hanseníase e na desestruturação dos serviços de saúde frente ao atual ce‑ nário de eliminação. A exclusão da hanseníase da lista de doenças prioritárias é prematura, representando um perigo concreto de não se eliminar a doença, mas a pesquisa em hanseníase, agravando assim a saúde de toda a população vítima de hanseníase. 5 Esse trabalho busca, através de uma revisão bibliográ‑ fica, relatar a importância da talidomida no tratamento da hanseníase, seu modo de ação e efeitos colaterais, desmis‑ tificando essa droga que ficou muito tempo estigmatizada por ser causadora de teratogenicidade no passado.
HANSENíASE
A hanseníase é uma doença infecto‑contagiosa de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, lesões na pele e nos nervos periféricos são as principais característiaca da doença dando‑lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. 10 O agente etiológico é o Mycobacterium leprae , ou ba‑ cilo de hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos que se instala no organismo da pessoa infecta‑ da, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento podendo durar em media de 11 a 16 dias. 12 O Mycobacterium leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade isto é infecta muitas pessoas, nas propor‑ cionalmente um pequeno numero adoece. O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo e suas diferentes manifestações clinicas dependem dentre outros fatores, da relação parasita/hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de dois a sete anos. 12 A hanseníase pode atingir pessoas de todas as ida‑ des, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa‑se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. 12 Alem das condições individuais, outros fatores rela‑ cionados aos níveis de endemia e condições socioeconômi‑ cos desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e grande numero de pessoas vivendo no mesmo ambiente, influem no risco de adoecer. 12
A definição e classificação de casos utilizados atual‑ mente baseiam‑se em critérios clínicos e/ou bacteriológicos e distingue os pacientes em: multibacilares (MB), aqueles que apresentam baciloscopia positiva e/ou que apresentam mais de cinco lesões cutâneas; e paucibacilares (PB), aqueles com baciloscopia negativa com duas a cinco lesões ou PB com lesão única e sem acometimento de nervos periféricos. 9, Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos paucibacilares (PB). Abrigam um pequeno numero de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos pauciba‑ cilares, não são considerados importantes fonte de trans‑ missão da doença devido a sua baixa carga bacilar. 10, Os casos considerados multibacilares caracterizam‑se por apresentarem grande quantidade de bacilos, que se multiplicam no organismo, passando a ser eliminados para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Esses pacientes são fontes de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimo‑ terápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses de medicação matam os bacilos, eliminando a fonte de infecção. por isso a adesão ao tratamento e o acompanhamento do paciente pelo serviço público de saú‑ de, é tão importante para o controle e possível eliminação da doença.
ESTADOS REACIONAIS OU REAÇõES HANSêNICAS
As reações hansênicas são quadros inflamatórios agu‑ dos que podem ocorrer no curso da doença crônica. A rea‑ ção tipo 2 representa uma importante causa de morbidade e de incapacidade física em pacientes com hanseníase bor- derline lepromatosa (BL) e lepromatosa lepromatosa (LL), acometendo, principalmente, pacientes na faixa etária eco‑ nomicamente ativa. 3, 11 São episódios agudos, que surgem durante a evolu‑ ção da doença, que traduzem a resposta imunológica do organismo do doente, frente às toxinas dos bacilos mortos (fragmentados). As reações hansênicas podem corresponder à exacerbação da imunidade celular, ou demonstrar efeitos de uma acentuada formação de imunocomplexos, que foram denominadas por Jopling, de reação hansênica tipo I (Rea‑ ção Reversa – RR) e tipo II (Eritema nodoso hansênico).^11
Reação tipo i ou Reação Reversa Surgem lesões que se tornam endematovioláceas, eri‑ temonodosas, sensíveis, intumescidas, elevadas e máculas. É comum o comprometimento neural, levando a perda de função e paralisia súbita. Para fim de tratamento quimioterápico, casos com até cinco lesões são considerados paucibacilares. Multibacila‑ res, são casos com mais de cinco lesões. A classificação operacional do paciente é importante para ser selecionado o esquema de tratamento mais adequado ao caso.
TRATAMENTO DA HANSENíASE
O tratamento de hanseníase é fundamental na estraté‑ gia de controle da doença enquanto problema de saúde pú‑ blica, e tem o propósito, não somente de interromper a trans‑ missão da doença, quebrando a sua cadeia epidemiológica, como de curar e reabilitar física e socialmente o doente. 5 O tratamento integral dos casos de hanseníase com‑ preende:
- O tratamento quimioterápico específico: a poliqui‑ mioterapia padrão OMS (PQT/OMS), e
- O acompanhamento do caso, visando à prevenção e tratamento das incapacidades físicas do pacien‑ te, bem como a identificação e tratamento das in‑ tercorrências, que podem ocorrer durante e após o tratamento PQT.
Tratamento poliquimioterápico – pqT O tratamento específico da hanseníase, indicado pelo Ministério da Saúde, é a poliquimioterapia padronizada pela OMS, conhecida como poliquimioterapia padrão OMS (PQT/ OMS). A PQT destrói o bacilo, tornando‑o inviável, isto é, incapaz de infectar outras pessoas, rompendo assim a ca‑ deia epidemiológica da doença. Evita a evolução da han‑ seníase, prevenindo incapacidades e deformidades físicas, levando o paciente à cura e diminuindo o número de casos de recidivas da doença. 5 A PQT é constituída pela combinação de medicamen‑ tos, com administração associada: a rifampicina, a dapsona e a clofazimina. A administração associada de medicamen‑ tos evita a resistência medicamentosa do bacilo, comum quando se utiliza apenas um medicamento.
esquemas‑padrão Existem esquemas‑padrão para a administração da PQT específicos para casos paucibacilares e multibacilares. 5
esquema paucibacilar padrão Neste caso é utilizada uma combinação de rifampicina e dapsona. Estes dois medicamentos são acondicionados numa cartela, para administração mensal (de 28 em dias) no seguinte esquema:
- Medicação:
- Rifampicina – dose mensal com administração su‑ pervisionada: 600mg (2cápsulas de 300mg).
- Dapsona: dose diária auto‑administrada:100mg
- Total de medicação:
- 6 cartelas contendo – 2 cápsulas de 300mg de rifam‑ picina, e 28 comprimidos de 100mg de dapsona.
- Duração do tratamento – de 6 a 9 meses.
- Critério de alta – 6 doses em até 9 meses
esquema multibacilar padrão Neste caso é utilizada uma combinação de rifampi‑ cina, dapsona e clofazimina. Estes três medicamentos são
acondicionados numa cartela, para administração mensal (de 28 em 28 dias) no seguinte esquema:
- Medicação
- Rifampicina – dose mensal com administração su‑ pervisionada – 600mg (2 cápsulas de 300mg).
- Clofazimina – dose mensal com administração su‑ pervisionada – 300mg (3 cápsulas de 100mg), e dose diária auto‑administrada – 50mg.
- Dapsona – dose diária auto‑administrada – 100mg.
- Total de medicação
- 12 cartelas contendo – 2 cápsulas de 300mg de rifampicina, 3 cápsulas de 100mg e 27 cápsulas de 50mg de clofazimina, e 28 comprimidos de 100mg de dapsona.
- Duração do tratamento – de 12 a 18 meses.
- Critério de alta – 12 doses em até 18 meses. A talidomida é indicada para manifestações cutâneas moderadas a grave no eritema nodoso hansênico. Não é recomendado como monoterapia no tratamento da reação tipo 2 na presença de neurite moderada a grave.
FÁRMACO USADO NO ERITEMA NODOSO HANSêNICO
TALIDOMIDA – Alfa ftalimidoglutarimida
propriedades estruturais e farmacocinéticas A talidomida, ou alfa ftalimidoglutarimida, é um de‑ rivado do acido glutâmico, quimicamente relacionado com a bemegrida, porém com diferentes propriedades farmaco‑ lógicas. 4,
Figura 1. Estrutura da Talidomida (1) e Glutetimida (2)
Existem nas formas opticamente ativas R e L isoméri‑ cas, como também na forma de mistura racêmica opticamen‑ te inativa, usada clinicamente. A excreção urinaria é de apro‑ ximadamente 0,6% em 24 Hs, indicando predominantemente excreção não renal. Não são encontradas metabólitos na uri‑ na ou no plasma por mais de 24 horas após única dose. 5 O carbono 3 na estrutura da glutarimida é assimétrico e, por isso, pode existir nas formas opticamente ativas D(+) ou L(‑). A mistura racêmica é a forma comercialmente uti‑ lizada e pode haver diferença na terapêutica ou nos efeitos adversos entre as formas D(+) e L(‑).^4
A metodologia sintética empregada na obtenção da ( R,S )‑talidomida (1) explorou, numa primeira etapa, a con‑ densação do ( R,S )‑ácido glutâmico com anidrido ftálico (3), seguida da etapa chave da estratégia sintética, que consis‑ tiu na condensação do intermediário ftalimídico (4) com amônia em temperatura elevada (Figura 2).
Figura 2. Esquema da metodologia empregada na obeten‑ ção da (R,S)‑talidomida (Fonte: Lima et al. 2001).
quiralidade A constatação no início da década de 1960, dos efei‑ tos teratogênicos provocados pela (±)talidomida em ges‑ tantes, nos três primeiros meses de gravidez 7,8, representou um marco na conscientização do risco da administração de um fármaco em sua forma racêmica, quando a razão entre os dois enantiômeros é desconhecida. 2 Posterior tentativa de resolução cromatográfica e ad‑ ministração das espécies enantiomericamente puras, i.e., ( R ) e ( S )‑(1), demonstrou que o efeito teratogênico da ta‑ lidomida era proveniente do emprego do enantiômero de configuração absoluta ( S ), enquanto seu antípoda era des‑ provido de ação teratogênica. 2
Teratogenicidade Dentre as diversas hipóteses relatadas na literatura para explicar o mecanismo de teratogenicidade da talido‑ mida, encontra‑se a hipótese descrita por Arlen & Wells, que sugere o envolvimento da enzima prostaglandina endo‑ peróxido sintetase (PGHS) na bioativação do grupamento toxicofórico de (1) [Figura 3]. A PGHS é uma enzima bifun‑ cional com atividades cicloxigenase e hidroperoxidase, que catalisa a formação do hidroperóxido de prostaglandina G 2 (PGG 2 ), a partir de ácido araquidônico, e a subsequente biorredução da PGG2 à prostaglandina H 2 (PGH 2 ), precursora de uma família de eicosanóides com propriedades inflama‑ tórias, hiperalgésicas e trombogênicas 28.
Figura 3. Representação ilustrativa da participação da PGHS na formação de espécies radicalares reativas de (1). (Fonte: Arlen & Wells, 1996 adaptado por Lima et al. 2001).
Esta hipótese fundamenta‑se na atividade catalíti‑ ca hidroperoxidase da PGHS. É amparada em observações experimentais, evidenciando que o tratamento de cobaias com ácido acetilsalicílico (Aspirina), um conhecido inibidor pseudo‑irreversível da PGHS, é capaz de prevenir, in vivo, as manifestações dos efeitos teratogênicos.
Mecanismo de ação O mecanismo de ação antiinflamatória da talidomida envolve a inibição da expressão gênica seletiva do TNFα e, conseqüentemente de suas funções. O fator de necrose tu‑ moral alfa – TNFα é uma potente citocina pró‑inflamatória e imunoestimulatória de efeitos benéficos ou lesivos depen‑ dendo da quantidade e do tempo de produção. Sofre rápida degradação em pH fisiológico e em soluções Alcalinas.^4 O mecanismo de ação da talidomida ainda não é total‑ mente conhecido, mas as hipóteses incluem uma diminui‑ ção dos níveis do fator de necrose tumoral (TNF), a inibição da interleucina 12 e produção e co‑estimulação de linfóci‑ tos CD8 (Figura 4).^4
efeito hipnossedativo Provavelmente são indicadas por seu anel glutarimi‑ da. Agem envolvendo ativação do centro do sono no cére‑ bro. Mesmo em grandes doses, não causa incoordenação ou depressão respiratória.^5
efeito imunomodulador Imunomoduladores são substancias que alteram o tipo, a velocidade, a intensidade ou a duração da resposta imune. Existem adjuvantes como citocinas que são mensa‑ geiros biológicos secretados por macrófagos (monocinas) ou linfócitos (linfocinas) e que influenciam a dinâmica do sistema imune celular.
entre os dias 35 e 50 de gestação. Fadiga, hipoten‑ são ortostática e tontura. Falência renal. Faringite. Impotência. Infecção. Insônia. Mal‑estar. Mialgia, miastenia, fragilidade óssea e cãibras musculares. Monilíase oral.
ConsideRaçÕes Finais
Durante muitas décadas a hanseníase levou seus por‑ tadores ao isolamento. Após décadas de estudos, padro‑ nizou‑se um esquema poliquimioterápico. Esse esquema é válido para ambos os casos, multibacilar ou paucibacilar. O tratamento dura 4 anos, até que a micobactéria tenha sido erradicada totalmente do organismo. Apesar de o tratamen‑ to apresentar efeito desejável, alguns pacientes apresentam complicações imunológicas durante ou depois do tratamen‑ to. Essas complicações, são ocasionadas pela reação dos bacilos mortos, que ativam grande numero de células de defesa, formando o eritema nodoso. Essas complicações são tratadas pela Talidomida, droga de escolha para o surgimen‑ to dos eritemas. Durante muitos anos foi discutido o uso dessa dro‑ ga, visto que apresenta diversos efeitos colaterais, prin‑ cipalmente em gestantes, Atualmente, as gestantes estão proibidas de usar talidomida. Mulheres em idade fértil, é necessário associar um anticoncepcional, porém ainda as‑ sim não é totalmente seguro. Toda essa preocupação é devido a droga causar efeitos teratogênico. Porem, após a década de cinqüenta e sessenta não houve mais estudos para essa doença e esse tratamento ficou limitado. Mesmo assim a talidomida é de fundamental importância para o tratamento da hanseníase, e os seus benefícios superam os riscos, possibilitando a diminuição e regressão dos eritemas nodosos hansênicos. A necessidade de um melhor acompanhamento des‑ ses pacientes por profissionais qualificados e capacitados, diminuiria bastante o índice de infectividade da doença. É necessário também conscientização dos portadores para o tratamento regular e em casos de surgimento de lesões ou efeitos colaterais do medicamento, procurar ajuda médica. Infelizmente a falta de investimento em pesquisa para a produção de novas drogas, invibializa a erradicação dessa endemia nacional. Sendo assim, a talidomida é de fundamental importân‑ cia para o tratamento da hanseníase, e os seus benefícios superam os riscos, possibilitando a diminuição e regressão dos eritemas nodosos hansênicos.
agRadeCiMenTos
A minha orientadora, professora Raquel Joane Rodri‑ gues, a meus pais e a minha irmã pela força e confiança.
ReFeRÊnCias bibliogRÁFiCas
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inTRodUção
Acidentes de trabalho com materiais biológicos tem sido um problema freqüente para os profissionais da área da saúde, sendo estes expostos a muitos riscos ocupa‑ cionais. Os acidentes de trabalho apresentam‑se como a concretização dos agravos á saúde dos trabalhadores em decorrência da atividade produtiva (BELEI et al , 1999). Consideram‑se riscos biológicos toda a probabilida‑ de de exposição ocupacional a agentes biológicos, sendo eles: os microrganismos; as culturas de células; os parasi‑ tas; as toxinas e os príons (BRASIL, 2005). A exposição a material biológico como o sangue ou outros fluídos orgânicos potencialmente contaminados ocorre habitualmente com o uso de materiais perfurocor‑ tantes, resultando em infecção por patógenos como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV) (SANTOS et al, 2002; BRASIL, 2006). A exposição à material biológico deve ser avaliada quanto ao potencial de transmissão do patógeno, consi‑ derando o tipo de exposição, tipo e quantidade de fluído e tecido, status sorológico do paciente fonte e o status sorológico do acidentado (BRASIL, 2006). Tipos de exposição: Exposições Percutâneas : Agulhas, bisturis e vi‑ drarias. Exposições em mucosas : respingos nos olhos, na‑ riz e boca. Exposições cutâneas (pele não‑íntegra) : contato com pele com dermatite, feridas abertas e morde‑ duras humanas (BRASIL, 2006; RAPPARINI et al , 2004, SARAMAGO, 2007).
O risco de infecção por HIV pós‑exposição ocupa‑ cional percutânea com sangue contaminado é de aproxi‑ madamente 0,3% e, após exposição de mucosa, 0,09%. Porém, conforme dados estatísticos, em casos com uso de profilaxia o risco de infecção é reduzido (RAPPARINI et al , 2004). Os fluídos biológicos considerados de riscos são o sangue e fluídos orgânicos contendo sangue, como suor, saliva, lágrimas, urina, fezes e vômitos (BRASIL; 2006, SANTOS et al 2002). Deve‑se levar em conta no momento do acidente o tamanho da lesão, a presença de sangue visível no instrumento, previamente utilizadas em veia ou artérias, volume de sangue e a carga viral do paciente fonte (SARAMAGO, 2007). É importante o conhecimento sobre o status so‑ rológico do paciente‑fonte, se a fonte é conhecida ou desconhecida, para avaliar a necessidade de uso de anti‑retrovirais pelo profissional acidentado. Quando o paciente‑fonte não é conhecido, o uso de quimioprofila‑ xia deve ser decidido em função da probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV, HBV e HCV con‑ forme fluxograma representado na tabela 1 (RAPPARINI et al , 2004). Para a prevenção desses acidentes é necessário buscar alternativas que preservem os profissionais da saúde dos riscos expostos, sendo importante o conheci‑ mento e a execução da biossegurança no local de traba‑ lho (SÊCCO, 2003). O objetivo deste trabalho foi analisar os acidentes de trabalho com materiais biológicos notificados entre os trabalhadores do hospital da Serra Gaúcha e a freqüência do uso de quimioprofilaxia para HIV.
aCidenTe de TRabalHo CoM RisCo biolÓgiCo
e o Uso da qUiMiopRoFilaXia paRa HiV
eM HospiTal da seRRa gaÚCHa
CaMila de MaRCo^1 paTRÍCia benVenUTTi 2 Tiane FiniMUndY 3
- Acadêmica do Curso de Farmácia da Universidade de Caxias do Sul, UCS, RS.
- Farmacêutica, Mestre em Química Orgânica, Farmacêutica do Hospital Geral de Caxias do Sul, RS.
- Especialista em Farmacologia Clínica, Farmacêutica do Hospital Geral de Caxias do Sul, RS. Autor Responsável: C. Marco. E‑mail: camisdm@gmail.com
