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É uma inflamação do osso e da medula óssea, quase sempre secundária à infecção. Com frequência, ela se manifesta como um foco solitário de doença, mas também pode ser uma complicação de infecções sistêmicas. A infecção pode ser causada pela: Penetração direta ou contaminação de uma fratura exposta ou ferida (origem exógena); Disseminada pela corrente sanguínea (disseminação hematogênica); Extensão de um local contíguo; Infecções de pele em pessoas com insuficiência vascular. Os focos primários de infecção mais comuns são trato urinário, pele, tecidos moles, cateterismo intravascular e endocárdio. Em adultos, a osteomielite hematogênica geralmente afeta a coluna vertebral.
EPIDEMIOLOGIA
A osteomielite dos ossos do pé em pacientes adultos com diabetes, neuropatia e insuficiência arterial é muito comum. Estudos realizados pelo DATASUS indicam que os pacientes idosos são os mais acometidos, com maior prevalência no sexo masculino e etnia branca.
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Vírus, parasitas, fungos e bactérias podem causar osteomielite, porém determinadas bactérias piogênicas e micobactérias são as mais comuns. Os agentes da osteomielite piogênica variam com a idade e a causa. O Staphylococcus aureus é o mais comum-40 a 50% dos casos, mas outras bactérias, como E. coli, N. gonorrhoeae, H. influenzae e Salmonella, também podem estar envolvidas. S. aureus colonizam a pele em até 40% dos indivíduos e causam osteomielite por sua capacidade de se ligar ao osso por meio da expressão de receptores para fibronectina e colágeno. A osteomielite decorrente de St.beta hemolíticos e bacilos gram-negativos aeróbios é menos comum, mas pode ocorrer se resultarem em disseminação hematogênica, se houver uma infecção do local cirúrgico ou contaminação no momento de uma fratura exposta traumática. A E.coli e espécies de Pseudomonas e Klebsiella são mais frequentemente isoladas em indivíduos com infecções do trato geniturinário ou de usuários de substâncias intravenosas. As infecções bacterianas mistas normalmente refletem propagação direta ou inoculação durante uma cirurgia ou em fraturas expostas. Haemophilus influenzae e estreptococos do grupo B são causas frequentes de infecções em recém- nascidos, enquanto a doença falciforme aumenta a suscetibilidade à infecção por Salmonella. A infecção polimicrobiana é muito comum nos ossos dos pés, pois está associada a pacientes diabéticos e com insuficiência vascular. Os estafilococos coagulase-negativos podem ser patogênicos em pacientes com implantes ortopédicos.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com Maffulli et al., a osteomielite é classificada em: Osteomielite aguda (dura menos de 10 dias); Osteomielite crônica (dura mais de 10 dias); Osteomielite relacionada ao pé-diabético; Osteomielite relacionada ao implante ósseo. Lew-Waldvogel: classificada em hematogênica, por contiguidade e crônica. Cierny e Mader: considera o padrão de acometimento ósseo e condições do hospedeiro. Essa classificação tem como objetivo orientar decisões no tratamento.
APG 3-OSTEOMIELITE
Objetivos
1-Compreender a osteomielite; 2-Discutir o papel dos biofilmes na res.bacteriana; 3-Correlacionar os achados radiológicos com a osteomielite.
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA Osteomielite hematogênica é causada por microrganismos infecciosos transmitidos pelo sangue, que se alojam na medula óssea. É mais comum em crianças. Em adultos, a osteomielite é mais comum em pessoas debilitadas, com infecções crônicas de pele, do sistema urinário, uso de substâncias intravenosas ou imunossuprimidas. Adultos: geralmente infecção secundária, pode ser reativação de foco de osteomielite desenvolvida na infância. O sítio mais comum é a tíbia distal. Crianças: mais comum nas metáfises dos ossos longos, como um êmbolo séptico. É o público mais comum. OBS: A osteomielite se desenvolve de forma diferente em adultos e crianças devido à fise, a placa de crescimento cartilaginosa entre a epífise e a metáfise do osso, presente nas crianças. Quando afetada, pode causar artrite séptica, impactando principalmente as articulações do quadril, cotovelo e tornozelo. PATOGÊNESE E EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO Em crianças: o A infecção geralmente afeta os ossos longos do esqueleto apendicular. o Infecção geralmente começa na região metafisária, onde os vasos sanguíneos têm terminação lenta o que favorece a proliferação de bactérias. o O exsudato purulento se acumula no tecido ósseo rigidamente fechado, com pouco espaço para o edema, e esse exsudato se desloca sob o periósteo, secionando as artérias levando à necrose. o A drenagem purulenta pode penetrar o periósteo e a pele, formando uma cavidade de drenagem. Em crianças até 1 ano, a articulação adjacente é frequentemente afetada devido à frouxidão do periósteo. o A partir de 1 ano até a puberdade, abscessos subperiosteais são mais comuns. O processo continua com a formação de osso novo ao redor do sequestro necrótico, criando um invólucro, característica mais comum em osteomielite crônica. *invólucro: lesão em que a formação óssea forma uma bainha em torno do sequestro ósseo. Em adultos: o A infecção é menos comum nos ossos longos e tende a afetar articulações vertebrais, esternoclaviculares e sacroilíacas e a sínfise púbica. o Envolve primeiramente o osso subcondral, espalhando-se para o espaço articular. o Na osteomielite vertebral, a infecção causa destruição sequencial da placa terminal, do disco adjacente e do corpo vertebral próximo. Menos frequentemente, a infecção começa na articulação e se espalha para o osso adjacente. SINTOMAS Bacteriemia: calafrios, febre, mal-estar. Sintomas locais: dor no movimento do membro afetado, perda de movimento, dor à palpação, vermelhidão e edema. Radiografia: inicialmente pode ser normal, mas pode mostrar elevação periosteal e aumento da atividade osteoclástica após formação de abscesso. OSTEOMIELITE POR CONTIGUIDADE (PARTES MOLES INFECTADAS) A osteomielite de foco contíguo ocorre geralmente na terceira idade. As causas mais comuns são: diabetes, neuropatia, insuficiência vascular, úlceras de decúbito. Também pode ocorrer por cirurgia ortopédica, fratura exposta ou mordida humana/animal. As bactérias são introduzidas diretamente no osso por um ferimento penetrante, uma fratura exposta ou cirurgia. A irrigação ou desbridamento inadequados, a introdução de material estranho na ferida e lesões teciduais extensas aumentam a suscetibilidade do osso à infecção.
- Propagação da Infecção: o A infecção pode se propagar pela medula óssea até o osso cortical por meio dos canais de Havers. o A secreção purulenta pode vazar e formar abscessos ou migrar até a superfície da pele via trato sinusal. o A secreção purulenta também pode acumular-se no espaço subperiósteo, levando à necrose óssea.
- Reação Osteoclástica e Reabsorção Óssea: o A hiperemia reativa e atividade osteoclástica aumentada ocorrem nas bordas da área infartada, resultando em reabsorção óssea. o Fatores de crescimento, citocinas e hormônios regulam esse processo, sendo influenciados por produtos bacterianos.
- Sequestros: o O osso morto pode ser revascularizado e remodelado lentamente, mas muitas vezes se separa do osso vivo, formando sequestros. o Sequestros podem ser expelidos para o tecido mole, às vezes levando à resolução espontânea da osteomielite.
- Formação de Novo Osso e Risco de Fratura Patológica: o A perda óssea significativa pode levar a fraturas patológicas, mas a formação de osso novo ajuda a minimizar esse risco. o O periósteo elevado pode gerar osso novo, criando um invólucro em torno do osso morto, com possíveis defeitos por onde os sequestros são expelidos. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor localizada nos ossos afetados; É de instalação aguda e aumenta de intensidade progressivamente, não cede com analgésicos comuns; A dor é gerada por hiperemia tecidual e pelo aumento da pressão intraóssea. Trato sinusal ou inchaço e eritema; Se houver envolvimento de estruturas neurológicas, pode haver sinais e sintomas neurológicos; Impotência funcional: surge na fase inicial, piora com a evolução. Quando ocorre edema e infiltração de partes moles, impossibilita os exames das articulações próximas e impede a realização de movimentos ativos e passivos; Edema: surge nos primeiros dias. Inicialmente, é leve e vai tornando-se volumos;. Hiperemia e calor local; Hipertermia: geralmente acima de 39 °, não cede com antitérmicos usuais. Pode haver prostração, abatimento, apatia e anorexia. IMPORTANTE: Em um paciente com o quadro clínico sugestivo de osteomielite, recomenda-se internação hospitalar de urgência. Isso é justificado pelo fato de que a rapidez dos exames complementares estabelecerá, de forma mais precoce, diagnóstico e tratamento mais rápidos. DIAGNÓSTICO Começa com a anamnese, que deve ser detalhada, como informações como: infecção prévia focal ou sistêmica, histórico de trauma prévio e ocorrência de fratura e suas características. No exame físico procurar por sensibilidade e enduração sobre a área afetada. Em pacientes com lesões ulceradas do pé diabético, a osteomielite sem suspeita clínica é uma ocorrência frequente. EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS
Hemograma: geralmente apresenta leucocitose. Com a evolução de cerca de uma semana, surge desvio à esquerda; VHS: está elevada desde o início. É um dos critérios laboratoriais de cura quando normalizada; (^) PCR; (^) Hemocultura: pode ser usada como recurso auxiliar, pois é positiva na maioria dos casos; Cultura e antibiograma: é o método que confirma o diagnóstico etiológico. A punção deve ser feita em perfeitas condições e assepsia e antes de ser administrado qualquer antibiótico. Quando é observado pus na seringa de coleta, está feito o diagnóstico de osteomielite; (^) Biópsia: padrão-ouro para o estudo anatomopatológio. (^) Pesquisa de gram.
IMAGENS
RX: nos primeiros 5 a 7 dias, não são detectadas alterações ósseas locais. Podem ser observados edema de partes moles e infiltração local pelo exsudato e porose ou desmineralização óssea metafisária, seguida de necrose óssea. Com o descolamento do periósteo, haverá neoformação óssea, com o correspondente quadro radiológico de periostite característico dessa fase. TC: tem pouca utilidade diagnóstica na fase aguda. É mais indicado na fase crônica para identificar os sequestros ósseos. RM: não é um exame de rotina. Pode ser solicitado em casos de dúvida no diagnóstico e como diagnóstico diferencial. Padrão-ouro dos radiológicos. TRATAMENTO O tratamento da osteomielite crônica deve ser multifásico e envolve basicamente 3 estratégias combinadas: Compensação clínica do paciente; Tratamento medicamentoso com antibioticoterapia; Abordagem cirúrgica. COMPENSAÇÃO DO PACIENTE O primeiro passo após o diagnóstico é a melhora das condições clínicas do hospedeiro, com vistas ao controle de doenças sistêmicas como diabetes, desnutrição, imunossupressão, doença vascular, entre outras. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O uso dos antibióticos pode ser feito de três formas: sistêmica, seja como profilaxia ou tratamento; na solução de irrigação, a ser usada em limpeza cirúrgica; e em dispositivo a ser introduzido no paciente durante o procedimento cirúrgico. A duração ideal é em média de 6 semanas de tratamento IV para osteomielite aguda.
ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS
O tempo de antibioticoterapia IV vai depender da curva térmica e da evolução clínica do paciente, podendo também ser utilizada a VHS e PCR como critérios de avaliação. Usualmente, o tempo de tratamento é de 4 a 6 semanas, sendo que, após os 10 primeiros dias, se o paciente estiver estável do ponto de vista clínico, a medicação deve ser passada para via oral a nível ambulatorial. MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
