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VÉRTEBRAS
As vértebras lombares são cinco (L1 a L5), localizadas na parte inferior da coluna, entre as vértebras torácicas e o sacro. São as maiores vértebras, pois sustentam o peso e permitem os movimentos do tronco. As vértebras lombares se destacam das cervicais e torácicas por apresentarem corpos vertebrais robustos, processos espinhosos pontiagudos e quadrilaterais, além de uma orientação oblíqua dos processos articulares, ao contrário da orientação horizontal nas outras vértebras. OBS: A quinta vértebra lombar (L5) tem formato em cunha, permitindo articulação com o sacro. Seu processo espinhoso é mais curto, os processos transversos e pedículos são mais espessos e curtos, e a distância entre os processos articulares inferiores é maior. NERVOS A medula espinal se estende até a vértebra L2. Abaixo do nível de L2, o canal espinal envolve um feixe de nervos conhecido como cauda equina, que chega inferiormente até os membros inferiores e os órgãos pélvicos. MÚSCULOS APG 02-Lombalgia Objetivos 1-Rever a mofofisiologia da coluna lombar (vértebras, músculos e nervos) 2-Erigir conceito, epidemiologia, etiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da lombalgia com compressão radicular; 3-Compreender o mecanismo de ação dos AINES e AIES.
Músculo longuíssimo: origina-se nos processos transversos e espinhosos das vértebras lombares. Sua função é estender a coluna (contração bilateral) e incliná-la lateralmente (contração unilateral). Músculo espinal: esse longo músculo é parte do complexo de músculos eretores da espinha, e atuam na manutenção da postura ereta. Músculo multífido: esse é um longo músculo que cursa ao longo do dorso e funciona estabilizando e rotacionando a coluna lombar. Músculo intertransversário esse músculo é encontrado especificamente entre L1 e L5. Sua contração bilateral estabiliza e estende a coluna lombar, enquanto a contração unilateral dobra a coluna lombar lateralmente para o mesmo lado. Psoas maior: esse músculo ajuda a dobrar o tronco lateralmente, e eleva o tronco na posição supina, se contraído bilateralmente. É uma dor localizada abaixo da margem costal e acima das linhas glúteas inferiores, associadas ou não à dor nos MMII. É um dos principais motivos de consulta médica em todo o mundo, afetando cerca de 65% a 80% da população do mundo em algum momento de suas vidas. A lombalgia é uma das principais causas de incapacidade temporária ou definitiva, principalmente no ambiente de trabalho. Estudos epidemiológicos mostram que a prevalência da dor lombar crônica e sua incapacidade continuam aumentando nos países industrializados, apesar dos avanços médicos recentes. Essa prevalência pode variar de 10-15%. CLASSIFICAÇÃO Quanto a duração: Aguda: menos de 6 semanas; subaguda: 6 a 12 semanas e crônica: mais de 12 semanas. Quanto a prováveis etiologias:
OSTEOARTRITE E DISCOPATIAS
Na população, alterações de disco e facetas são muito comuns. Por serem alterações que surgem com o envelhecimento, existe um debate se devem ser consideradas patológicas ou fisiológicas. (^) Os pacientes sintomáticos apresentam dor mecânica, podendo ser observado um grau de rigidez matinal. INFLAMATÓRIAS Doenças como fibromialgia, espondilite anquilosante e artrite reumatoide acometem a coluna e apresentam manifestações sistêmicas. Caracterizam-se por rigidez matinal prolongada (>1h) e dor noturna. Na fibromialgia, há dor difusa, sono não reparador, cefaleia e fadiga persistente. ESTENOSE DO CANAL LOMBAR É consequência da falta de espaço para os elementos neurais no interior do canal espinal. Ocorre após os 50 anos de vida. A estenose do canal lombar (CLE) pode ter diversas formas, sendo a adquirida a mais comum. Ela ocorre devido a processos degenerativos progressivos, como hipertrofia ligamentar, protrusões discais, cistos facetários, espondilolistese e escoliose, que, junto a pedículos curtos, reduzem o volume do canal. A CLE deve ser suspeitada em pacientes com claudicação, lombalgia crônica, dor e fraqueza nas pernas, piorando na extensão lombar. A claudicação neurogênica deve ser diferenciada de causas vasculares. FRATURA VERTEBRAL POR OSTEOPOROSE A fratura vertebral é a manifestação mais comum e precoce da osteoporose em mulheres acima de 45 anos, ocorrendo principalmente na junção toracolombar e no terço médio do tórax. Apenas 30% se manifesta com dor lombar, o que dificulta o rastreio. A dor costuma ser aguda, intensa e limitante, com piora importante à palpação do processo espinhoso da vértebra afetada. Após algumas semanas, sofre resolução subsequente à consolidação e à reparação óssea local. NEOPLASIAS Dorsalgia e dor lombar são sintomas comuns em indivíduos com câncer metastático. As metástases vertebrais ocorrem em 3 a 5% das pessoas com câncer, mas é uma causa incomum de dor lombar. Uma história pregressa de malignidade é o indicador mais útil para identificar essa doença em indivíduos com lombalgia. Os adenocarcinomas de mama, pulmão, próstata, tireoide e trato gastrintestinal são os tumores sólidos mais associados a metástases vertebrais. O mieloma múltiplo causa dor óssea persistente em idosos (>60 anos) e apresenta lesões líticas difusas em ossos longos, crânio e coluna. INFECÇÕES As infecções espinais incluem espondilodiscite, osteomielite vertebral, abscesso epidural e raramente artrite facetária. Podem ser piogênicas, causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis , ou granulomatosas, como tuberculose e brucelose. Apesar de raros, esses distúrbios têm alta mortalidade, atingindo até 3% nos abscessos epidurais, 6% na osteomielite espinal e 11% na espondilodiscite piogênica. DOR VISCERAL REFERIDA A dor lombar e sacral pode ser causada por várias patologias e raramente ocorre isoladamente. Quando a dor tem um ritmo específico e não melhora com o repouso, deve-se suspeitar de dor referida, como em casos de gravidez, endometriose, aneurisma de aorta e pancreatite.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor lombar ou sacral: Geralmente bilateral, mas com predomínio em um lado. Irradiação da dor: o Lombalgia comum: Sem irradiação significativa. o Lombociatalgia: Dor irradiada para nádega, face posterior da coxa e, em alguns casos, até o pé. Trajeto do nervo ciático. Intensidade variável: De desconforto leve a dor lancinante, agravada pela mobilização da coluna.
Bloqueio funcional: Alguns casos apresentam rigidez extrema, impedindo atividades diárias. (^) Fatores desencadeantes: Pode ser aguda (após esforço físico) ou surgir gradualmente. Rigidez matinal: Melhora com a movimentação. Agravamento da dor: Mudanças de posição, sentar- se, deambular, tossir e pequenos esforços podem piorá-la. Limitação da mobilidade: Dor à palpação lombar, podendo haver área extremamente sensível. Testes clínicos: o Sinal da campainha: Compressão lombar causa dor no trajeto do nervo ciático. o Manobra de Lasègue: Positiva em casos de lombociatalgia. Sinais para causa potencialmente grave: Sintomas constitutivos: febre, perda de peso, ou aumento da dor em decúbito (p. ex., dormir em uma cadeira) ou durante a noite. Dor lombossacra localizada e aguda. Dor visceral associada a alterações na função gastrointestinal ou genitourinária.
DIAGNÓSTICO
A anamnese, quando feita de maneira coerente e direcionada, é o principal elemento no diagnóstico inicial do paciente portador de dor lombar.
ANAMNESE
- Características da dor Tempo de evolução: Aguda, subaguda ou crônica. Padrão: Intensidade, início (súbito ou progressivo), horário e relação com esforço ou repouso. Irradiação: Se segue trajeto raquidiano e corresponde a dermátomos. Red flags: Sinais de alerta para causas graves. Yellow flags: Fatores de risco para cronificação (medo-evitação, catastrofismo, depressão, questões trabalhistas).
- Dor extrarraquidiana Sem relação com movimentos da coluna, podendo ocorrer em repouso. Causas possíveis: Cálculo renal, colecistite, endometriose, prostatite, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos retroperitoneais, doença inflamatória pélvica, pielonefrite, abscessos perirrenais, pancreatite.
- Antecedentes Histórico social e ocupacional: Fatores de risco ambientais e profissionais. Uso de drogas e hábitos de vida. Histórico de saúde e fatores psicossociais.
EXAME FÍSICO
Deve sempre incluir um exame geral procurando alterações e a seguir, o exame da coluna deve ser realizado de forma metódica e organizada. O paciente deve sempre estar desnudo para que o médico possa observar a presença de lesões cutâneas, deformidades, contraturas musculares. O exame inicia-se com o paciente em ortostase. INSPEÇÃO: a visão posterior permite identificar desvios no plano sagital, assimetria das cristas ilíacas, pegas glúteas e joelho. A visão lateral permite observar a presença de hiperlordose ou retificação da lordose. Avalia também a presença de tumorações, edema e atrofias também pode ser pesquisada. PALPAÇÃO: da musculatura, dos processos espinhosos e dos espaços intervertebrais. MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR: flexão, extensão, rotação ou torção direita e esquerda e lateralidade. EXAME NEUROLÓGICO: parte obrigatória e extremamente importante do exame da coluna. O exame motor, da sensibilidade e dos reflexos permite estabelecer uma topografia radicular típica. MANOBRAS PROVOCATIVAS Manobra de Valsalva: Na compressão radicular, a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação até o pé. Teste de Patrick ou FABERE (flexão, abdução, rotação externa): Objetivo: Avaliar articulação sacroilíaca e quadril. Execução: Paciente deitado, com uma perna flexionada e o pé sobre o joelho oposto, enquanto o examinador pressiona a coxa para fora e para baixo. Resultados e interpretações: Dor na nádega contralateral ou lombalgia: Indica possível disfunção na articulação sacroilíaca. Pode também sugerir espondilolistese ou síndrome facetária. Dor inguinal ou na coxa anterior: Sugere possível problema no quadril, como osteoartrite ou outras condições da articulação do quadril. Lasègue: A dor à elevação passiva do membro inferior estendido sugere irritação no nervo ciático. O sinal é considerado positivo quando a dor irradia para os dermátomos das raízes L5 e S1 ou quando agrava a dor existente nesse trajeto ao elevar a perna entre 35 ° e 60 ° em relação ao plano horizontal. A positividade do sinal de Lasègue geralmente indica compressão radicular. Bragard: dorsiflexão do pé quando o membro estiver elevado, provocando exacerbação da dor.
AIES
Os glicocorticoides reduzem a produção de citocinas pró-inflamatórias, bloqueiam a fosfolipase A (impedindo a liberação de ácido araquidônico) e diminuem a produção de prostaglandinas e leucotrienos, o que é crucial para sua ação anti- inflamatória. Eles também estabilizam membranas de mastócitos e basófilos, reduzindo a liberação de histamina. Exemplo: prednisona.
Referencias:
MARTINS, Mílton de A.; CARRILHO, Flair J.; ALVES, Venâncio Avancini F.; CASTILHO, Euclid. Clínica Médica, Volume 5: Doenças Endócrinas e Metabólicas, Doenças Osteometabólicas; Doenças Reumatológicas. Editora Manole, 2016. HOCHBERG, Marc C. Reumatologia. Grupo GEN, 2016. GIANINI, Reinaldo J.; FILHO, Tarcísio Eloy Pessoa de B.; CRISTANTE, Alexandre F.; et al. SOS ortopedia. 3. ed. Barueri: Manole, 2024. E-book. p.126. ISBN
- Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/ 9788520465684/. Acesso em: 08 fev. 2025. WHALEN, Karen. Farmacologia ilustrada. 6. ed. – Porto Alegre :Artmed, 2016.
