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Residência Pediátrica 2016;6(1):31-34.
Síndrome de mononucleose infecciosa com sorologia positiva para
citomegalovírus e Epstein-Barr vírus
Resumo
Emilio Eduardo Silva Brito^1 , Luiza Amelia Cabus Moreira^2
Infectious mononucleosis syndrome with seropositivity for cytomegalovirus and Epstein-Barr virus
(^1) Médico - Médico Residente em Pediatria, Salvador, BA, Brasil. (^2) Doutorado em Medicina e Saúde (Conceito CAPES 4). Universidade Federal da Bahia, UFBA, Brasil. Professora de Pediatria da UFBA e da Escola Bahiana de Medicina Professora da Residência Pediátrica e Coordenadora do Ambulatório de transtornos alimentares do Complexo Hospitalar Edgard Santos, Salvador, BA, Brasil. Endereço para correspondência: Emilio Eduardo Silva Brito. Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos Universidade Federal da Bahia. Rua Catharina Paraguassu, nº 86, Apartamento 1401, Bairro Graça, Salvador, BA, Brasil. CEP: 40150-200. Objetivos: Relatar um caso de mononucleose infecciosa em paciente pediátrico com sorologias positivas tanto para citomegalovírus quanto para Epstein-Barr vírus, e realizar uma revisão da literatura sobre as implicações que esta coinfecção pode trazer. Métodos: Descrever, a partir de dados registrados em prontuário, a evolução do caso de uma paciente pediátrica com mononucleose infecciosa e a partir de revisão de artigos disponíveis na plataforma PubMed informar possíveis implicações que a coinfecção por citomegalovírus e Epstein-Barr vírus pode trazer para a evolução do quadro. Resultados: A coinfecção por citomegalovírus e Epstein-Barr vírus, além de prolongar o curso agudo da síndrome de mononucleose infecciosa, possui diversas implicações para o paciente por meio da modulação da resposta imune, modificando futuramente o padrão de resposta a doenças infecciosas, doenças autoimunes e resposta a alérgenos mediadas por IgE. Conclusões: A coinfecção por citomegalovírus e Epstein-Barr vírus tem seu papel subestimado, já que evidências da literatura apontam que as infecções causadas por estes vírus podem ter implicações no desenvolvimento da criança pela alteração do perfil de sua resposta imune, sendo ainda necessários estudos para esclarecer os desfechos possíveis.
Abstract
Objective: To report a case of infectious mononucleosis in a child with seropositivity for both Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus, and conduct a literature review on the implications that coinfection can bring. Methods: We describe the developments in the case of a pediatric patient with infectious mononucleosis based on the data of medical records, and from a review of articles available on the PubMed platform, we inform the potential implications that coinfection with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus can bring to the evolution of clinical conditions form the patient. Results: The coinfection cytomegalovirus and Epstein-Barr virus can prolong and worsen the course of acute infectious mononucleosis syndrome and may have several implications for the patient by modulating the immune response, modifying the pattern of future response to infectious diseases, autoimmune diseases and IgE mediated response to allergens. Conclusion: Coinfection with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus has its role underestimated in human diseases. As evidence in literature suggests, infections caused by these viruses may have implications for the development of the child by changing the profile of your immune response. More studies are still needed to clarify the possible outcomes. Palavras-chave: citomegalovirus, infecções por vírus Epstein-Barr, coinfecção, mononucleose infecciosa, pediatria. Keywords: cytomegalovirus, Epstein-Barr virus infections, coinfection, infectious mononucleosis, pediatrics.
RELATO DE CASO
Residência Pediátrica 2016;6(1):31-34.
INTRODUÇÃO
Mononucleose infecciosa é uma síndrome caracterizada pela tríade clássica de febre (temperatura axilar > 37,5°C), faringoamigdalite e linfadenopatia periférica (gânglios de qualquer tamanho) ou de localização cervical, maiores que um centímetro. A alteração laboratorial mais comum é a linfocitose em contagens absolutas com valores maiores que 4500 células/mm³ ou 50% do total, com linfócitos atípicos geralmente acima de 10% da contagem total1-3. Além da tríade clássica e da linfocitose, integram os critérios diagnósticos de Sumaya (Sumaya et al_._ , 1985) a hepatomegalia maior que 1, cm em menores de 4 anos ou fígado palpável em crianças maiores e baço palpável (esplenomegalia) em qualquer idade^1. Embora o vírus Epstein-Barr (EBV) seja o principal agente da mononucleose infecciosa, aproximadamente 10% dos casos de mononucleose clínica são devidos a citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepersvírus humano 6 (HHV-6) ou vírus da hepatite B. A maioria dos casos de mononucleose soronegativa (5% do total dos casos) são devidas ao CMV, que, embora apresente semelhança com a mononucleose causada pelo EBV, é descrita como tifoidal, isto é, sintomas sistêmicos predominam e adenopatia ou esplenomegalia não são frequentes2,4,5. Repouso e alívio dos sintomas são geralmente os tratamentos recomendados. A prescrição de corticosteroides remonta aos anos 1950, quando eram usados para alívio dos sintomas (faringite), bem como complicações (miocardite, pericardite, hepatite e encefalite). Atualmente, de acordo com a literatura, não há evidências suficientes para indicar o uso dessas drogas no alívio dos sintomas de formas não complicadas da doença, visto que antitérmicos e anti- inflamatórios habituais podem ser utilizados com menores efeitos colaterais^6.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 6 anos, brasileira, mulata clara, admitida em enfermaria de Pediatria com história de febre, cefaleia, vômitos e tosse há 20 dias. Após dois dias, apresentou hiperemia conjuntival. Foi medicada em unidade de emergência com dextroclorfeniramina e encaminhada ao oftalmologista que, por sua vez, prescreveu lubrificante oftálmico. Evoluiu com melhora da hiperemia conjuntival e término da febre, persistindo com tosse. Após 15 dias afebril, a genitora percebeu aumento de linfonodos cervicais bilaterais, com dor e calor local, odinofagia e retorno da febre. Procurou novamente a emergência, onde iniciou antibiótico venoso (oxacilina 100 mg/kg/dia) três dias antes da admissão, mantendo ainda febre e os demais sintomas. Evoluiu no hospital com picos febris vespertinos em média de 38,5°C e com presença de linfonodomegalia dolorosa em cadeia cervical posterior bilateralmente com o aglomerado linfonodal medindo cerca de 6 cm, esplenomegalia com baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo (RCE) , fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e odinofagia importante. O antibiótico foi mantido e foram solicitados exames laboratoriais e ultrassonografia de região cervical. Após dois dias , houve melhora do quadro geral, da odinofagia e da dor em região cervical (local de linfonodomegalias). Como persistia com picos febris diários, foi suspensa a oxacilina e introduzida amoxicilina-clavulanato. Resultados de exames leucograma de 12.020 células/ mm³ com linfócitos 48% e linfócitos atípicos 2%, segmentados 40%, bastões 4%, monócitos 6%. Proteína C reativa negativa, lactado desidrogenase - 1473 UI/L, AST 133 U/L e ALT 168 U/L. No sexto dia de internamento, foram disponibilizados os resultados das hemoculturas e sorologias solicitadas: hemoculturas negativas; IgG EBV 48,30 U/mL (positiva, se maior que 20 U/mL); IgM EBV positivo; IgG CMV: 120,0 UI/ mL (positiva, se maior que 0,6 UI/ML); IgM CMV positivo; IgG toxoplasmose < 3,0 UI/mL (negativa, se menor que 7, UI/mL); IgM toxoplasmose: negativo. Intradermorreação de Mantoux foi não reatora. Ultrassonografia de região cervical: linfonodomegalias cervicais de aspecto reacional. Após os resultados das sorologias, os antibióticos foram suspensos, o leucograma mostrou aumento da celularidade, com 12.320 células/mm³, com o percentual de linfócitos atingindo 62% e os linfócitos atípicos 8%. Persistência da febre até o quinto dia de internamento. Alta após nove dias da admissão, redução da linfadenomegalia para 3 cm bilateralmente, permanecendo com baço palpável a 0,5 cm do RCE. Após 15 dias, retornou para ambulatório sem febre ou linfadenomegalia cervical, porém com relato de fadiga diária.
DISCUSSÃO
Mononucleose infecciosa (MI) é uma doença aguda, benigna e autolimitada, cuja ocorrência de sintomas em crianças é rara, sendo mais comum em adultos e adolescentes. Os sintomas podem durar de semanas a meses, sendo a fadiga o sintoma prolongado mais comum6,7. O espectro da doença é bem variável, desde formas assintomáticas a um quadro denominado infecção “Crônica Ativa por EBV (CAEBV)”, que, apesar da denominação crônica, possui complicações agudas como falência múltipla de órgãos, coagulação intravascular disseminada, úlcera/perfuração de trato digestivo, aneurisma de artérias coronárias, linfomas e linfohistiocitose hemofagocítica associada ao EBV^8 , e formas graves de agranulocitose com complicações infecciosas decorrentes do quadro^9. Infecções primárias pelo EBV em crianças geralmente são assintomáticas. Os sintomas são mais comuns naqueles que são primariamente infectados durante ou após a segunda década de vida. EBV e CMV são vírus ubíquos e após a infecção primária permanecem como infecção latente em linfócitos B e células mieloides, respectivamente. A maioria dos pacientes com mononucleose infecciosa evolui para cura sem sequelas, sendo a fadiga e a linfadenomegalia cervical os sintomas de
Residência Pediátrica 2016;6(1):31-34.
- Ito Y, Shibata-Watanabe Y, Kawada J, Maruyama K, Yagasaki H, Kojima S, et al. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus coinfection in three toddlers with prolonged illnesses. J Med Virol. 2009;81(8):1399-402. DOI:http://dx.doi.org/10.1002/jmv.
- Saghafian-Hedengren S, Sundström Y, Sohlberg E, Nilsson C, Linde A, Troye- -Blomberg M, et al. Herpesvirus seropositivity in childhood associates with decreased monocyte-induced NK cell IFN-gamma production. J Immunol. 2009;182(4):2511-7. PMID: 19201907 DOI: http://dx.doi.org/10.4049/ jimmunol.
- Sohlberg E, Saghafian-Hedengren S, Rasul E, Marchini G, Nilsson C, Klein E, et al. Cytomegalovirus-seropositive children show inhibition of in vitro EBV infection that is associated with CD8+CD57+ T cell enrichment and IFN-γ. J Immunol. 2013;191(11):5669-76. PMID: 24140645 DOI: http:// dx.doi.org/10.4049/jimmunol.
- Qiang Q, Zhengde X, Shuang Y, Kunling S. Prevalence of coinfection in children with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohis- tiocytosis. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34(2):e45-8. DOI:http://dx.doi. org/10.1097/MPH.0b013e31822d4ea
