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SÍNDROME DE LISE TUMORAL
TUMOR LYSIS SYNDROME
Sofia Marasca Giongo 1 , Fernanda Jacinto Pereira Teixeira 1 , Giovani Gadonski 2, (^1) Acadêmico de Medicina da A ssociação Turma Médica 2018 da Escola de Medicina da PUCR S 2 Médico Nefrologista do Ser viço de Nefrologia e de Clínica Médica do Hospital São Lucas da PUCR S 3 Professor da Escola de Medicina da PUCR S
RESUMO
Introdução: A expansão das opções terapêuticas para pacientes oncológi- cos nos últimos anos leva ao aumento na probabilidade de intercorrências ao longo do tratamento. Portanto, as emergências oncológicas têm se tornado ainda mais frequentes. A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica de grande importância clínica que merece atenção de todo médico. Métodos: este capítulo é uma revisão dos artigos sobre SLT das principais revistas de clínica médica da biblioteca virtual MEDLINE e é um protocolo baseado nos guidelines internacionais mais recentes. Resultados: A SLT ocorre a partir da lise das células tumorais e dos distúrbios metabólicos associados ao conteúdo intracelular extravasado, que resultam em alterações laboratoriais metabólicas e clínicas. Para ma- nejo adequado dos pacientes de risco, deve ser feita a estratificação desses pacientes em baixo, intermediário e alto risco de desenvolvimento de SLT.
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Conclusão: O principal aspecto para êxito no manejo de pacientes com SLT aguda é manter um alto índice de suspeição e de vigilância, identificando pacientes de alto risco e instituindo hidratação e terapia medicamentosa imediatamente.
Palavras-chave: síndrome de lise tumoral, tratamento, prevenção.
ABSTRACT Introduction : The expansion on therapeutic possibilities for oncologic patients in the last years leads to an increase on the probability of inter- currences along the clinical course. Therefore, oncologic emergencies are becoming more frequent. Tumor Lysis Syndrome (TLS) is an oncologic emer- gency of great clinical importance that deserves every physician’s attention. Methods : This chapter is a review of the major clinical articles on Medline Database Regarding TLS and a protocol based on the most recent international guidelines. Results : Once tumor cells experience lysis, discharge of intracellular content can cause different metabolic disturbances, that result in labo- ratory disorders or, even further, in clinical presentation. Conclusion : The key aspect on management of acute TLS is maintai- ning high clinical suspicion and surveillance to identify patients on high risk of developing TLS and to establish hydration and pharmacological therapy immediately.
Keywords: tumor lysis syndrome, treatment, prevention.
INTRODUÇÃO
Epidemiologia A incidência da Síndrome de Lise Tumoral (SLT) está associada a alguns fatores, tais como: potencial de lise tumoral (de acordo com o tipo de neo-
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A hipocalcemia pode causar irritabilidade neuromuscular (tetania), estridor laríngeo, disfagia, broncoespasmo, parestesias, paralisias e convulsões, além de intervalo QT prolongado, síncope e insuficiência cardíaca (1) A hiperpotassemia é o primeiro e mais grave distúrbio hidroeletrolí- tico associado à SLT. As altas concentrações de potássio intracelular são extravasadas para o plasma ocasionando manifestações neuromusculares, como fraqueza, parestesias e paralisias, bem como manifestações cardíacas: arritmias, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular (4).
MÉTODOS Esse trabalho foi feito com base nos artigos encontrados no banco de dados da biblioteca virtual MEDLINE acessada nos meses de abril e maio de 2018. Foram utilizadas as palavras listadas no Medical Subject Headings (MeSH) da U.S National Liberty of Medicine: tumor lysis syn- drome, treatment, prevention and renal failure, selecionados a partir dos seguintes critérios: língua inglesa, até dez anos da publicação e veiculados nas principais revistas de clínica médica do mundo.
RESULTADOS Diagnóstico / Estratificação de Risco: A SLT pode ser definida com critérios clínicos ou laboratoriais, descritos no quadro a seguir.
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QUADRO1.
Alteração metabólica
Critérios laboratoriais para SLT
Critérios clínicos para SLT
Hiperuricemia
ácido úrico ≥ 8mg/dL em adultos ou maior que o limite determinado para a faixa etária em crianças ou aumento de mais de 25% do basal
Hiperfosfatemia
fósforo ≥ 4,5mg/dL em adultos ou ≥ 6,5 mg/dL em crianças ou aumento de mais de 25% do basal
Hiperpotassemia
potássio ≥ 6mEq/L ou aumento de mais de 25% do basal
Arritmia cardíaca ou morte súbita por provável hipercalemia
Hipocalcemia
cálcio corrigido < 7 mg/dL ou aumento de mais 25% do basal
Arritmia cardíaca, morte súbita, convulsões, irritação neuromuscular (tetania, parestesias, broncoespasmo, laringoespasmo, espasmos musculares)
Doença renal aguda
Aumento da creatinina sérica em 0,3mg/dl (ou um único valor 1,5x maior que o valor de referência para a idade se a creatinina de base do paciente não está disponível) ou oligúria
Fonte: adaptado de Howard S et. al., 2011, e Cairo MS, Bishop M, 2004.
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7,5. No entanto, com pH ≥ 6,5, a solubilização da xantina e da hipoxantina diminui, causando a deposição de cristais de xantina durante e após a terapia com alopurinol (5). Portanto, o uso rotineiro de alcalinização da urina não é incentivado (2) Alopurinol: é uma droga que inibe a xantina oxidase, reduzindo a pro- dução e a deposição de ácido úrico (5,7,8). Está indicado para pacientes considerados de RI mesmo antes do tratamento antineoplásico (2) Nos pacientes de RI e de AR, deve ser administrado 100-300mg a cada 8 horas (6) O alopurinol possui algumas limitações terapêuticas, uma vez que não reduz o ácido úrico já formado, além de aumentar os níveis dos seus precursores (xantina e hipoxantina), podendo causar nefropatia obstrutiva por esses cristais. Além disso, também interage com outras purinas de uso terapêutico, como a azatioprina e a 6-mercaptopurina, podendo levar à leucopenia (5). Rasburicase: é uma urato-oxidase, enzima que metaboliza ácido úrico em alantoína, um metabólito solúvel em água. É recomendada nos pacientes de AR para SLT assim como nos pacientes de RI com aumento do ácido úrico refratário ao tratamento com alopurinol. A dose indicada é de 0,1-0,2mg/kg/ dia (6,9,10) Está contra-indicada em gestantes, lactantes e pacientes com alto risco para hemólise (2,6) Deve ser ponderado o alto custo da medicação. Hiperfosfatemia: O tratamento inclui a administração de quelantes de uso oral. Dentre eles, pode ser usado o hidróxido de alumínio (50-150mg/ kg/dia a cada 6 horas por não mais que 2 dias para evitar toxicidade) e o carbonato de cálcio (0,5 a 3,0 g ao dia)(5,6). Hipocalcemia: Não é recomendado o tratamento da hipocalcemia assintomática. O tratamento da hipocalcemia sintomática (bloqueio atrioventricular de primeiro grau, QRS alargado, convulsões e tetania) é realizado com 50-100mg/kg de gluconato de cálcio endovenoso (4,6). Evitar a via endovenosa (EV) com hiperfosfatemia concomitante pelo risco de calcificação metastática.
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Hiperpotassemia : Em pacientes assintomáticos, o tratamento de escolha é poliestirenossulfonato de cálcio, o Sorcal® 1 g/kg com 50% sorbitol via oral ou retal (5,6). Em pacientes sintomáticos, deve ser infundida solução com glicose e insulina na proporção de 1 UI de insulina regular para cada 5 g de glicose. Pode ser feito push de bicarbonato de sódio 1-2 mEq/kg EV, além da infusão lenta com gluconato de cálcio para estabilização miocár- dica. Pode ser também empregada a nebulização com beta 2 agonista (1,6) Terapia de substituição renal: A hemodiálise ou a diálise peritoneal são indicadas em casos refratários às medidas citadas (2)
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