Protocolo de Atendimento para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com Supra ST, Manuais, Projetos, Pesquisas de Cardiologia

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Síndrome

Coronariana

Aguda

Protocolos Clínicos

SECRETARIA DE ESTADO DE

SAÚDE DE MINAS GERAIS

LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A.L.P.; MAFRA, A.A.

Belo Horizonte, janeiro de 2011

REALIZAÇÃO

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG); Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG – Pro-Hosp SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE Antônio Jorge de Souza Marques COORDENADOR DE NORMATIZAÇÃO E PROTOCOLOS CLÍNICOS DA SES-MG Marco Antônio Bragança de Matos COORDENADOR GERAL DO PROHOSP Tiago Lucas da Cunha Silva EDITORA Adriana de Azevedo Mafra COEDITOR Antônio Luiz Pinho Ribeiro AUTORES Lucas Lodi Junqueira Antônio Luiz Pinho Ribeiro Adriana de Azevedo Mafra CONSULTORA RESPONSÁVEL Maria Emi Shimazaki REVISOR Bruno Reis de Oliveira COORDENAÇÃO DA SES-MG Bruno Reis de Oliveira Camila Ferraz Quaresma Regina Abdala Bittencourt Stefânia Ferreira da Cunha Este Protocolo deverá ser citado como: LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A.L.P.; MAFRA, A.A_. et al_ / Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda. – Belo Horizonte 2011 CORRESPONDÊNCIA Adriana de Azevedo Mafra, prohosp@saude.mg.gov.br, Cidade Administrativa

INTRODUÇÃO Depois de quase oito anos de implantação no Estado, o Pro-Hosp é um programa que vem trazendo um grande impacto na melhoria e fortalecimento da qualidade da atenção hospitalar mineira por meio da reestruturação do parque de hospitais classificados como socialmente necessários no contexto do SUS em Minas Gerais. O foco do programa até o ano de 2009 havia se concentrado na readequação das instalações físicas e na ampliação do adensamento tecnológico das instituições, em resposta ao diagnóstico da rede hospitalar apontada em 2003 quando ele surgiu. Entretanto, a fim de melhorar a resposta às principais causas de morbimortalidade que afligem a população mineira, em 2010 a estratégia passou a ser de integrar os hospitais às redes de atenção à saúde prioritárias do Estado, como importantes pontos de atenção de nível secundário e terciário que são na atenção à Urgência e Emergência e à Rede de Atenção à Saúde da Gestante e da Criança. Com isso, houve uma revisão no elenco de pactuações dos hospitais, priorizando metas e compromissos assistenciais voltados para a melhoria e padronização do processo de trabalho que pudessem repercutir, de acordo com a literatura médica especializada, em resultados satisfatórios de morbimortalidade nessas redes citadas. Nesse sentido, a pactuação da elaboração e implantação de determinados Protocolos Clínicos no Contrato Único, apresentados nessa publicação, é uma importante alteração no modelo de contratualização porque, além de contribuir com o processo de acreditação hospitalar por meio da organização dos processos de trabalho nas instituições a partir de práticas que padronizam a conduta e reduzem o risco ao paciente, visa melhorar a qualidade da assistência prestada, ao se trabalhar com diretrizes e procedimentos clínicos cuja literatura evidencia resultados de saúde bastante favoráveis ao paciente. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Revisão nº: Data: //____ Nº página: Elaboração UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Faculdade de Medicina. Verificação SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Aprovação SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS PROTOCOLOS CLÍNICOS Tema: Síndrome Coronariana Aguda Data:31/01/ Responsáveis: Lucas Lodi Junqueira; Antônio Luiz Pinho Ribeiro; Adriana de Azevedo Mafra; Aline Campos Magalhães; Bruno Ramos Nascimento; Elem Machado Caldeira; Gláucia Cristina da Silva; Jorge Bezerra Cavalcanti Sette; Luisa Campos Caldeira Brant; Luiz Ricardo de Ataíde Castro; Marco Paulo Tomaz Barbosa; Maria Clara Noman de Alencar; Michele de Paula Maximo; Natasha Preis Ferreira; Rossana Tônia Gomes Souto Fargnoli. Revisão: //___

SNC Sistema nervoso central SK Estreptoquinase SUS Sistema Único de Saúde TE Teste ergométrico TEP Tromboembolismo pulmonar TnI Troponina I TNK Tenecteplase TnT Troponina T tPA Alteplase TRH Terapia de reposição hormonal TVS Taquicardia ventricular sustentada UCo Unidade coronariana UTI Unidade de terapia intensiva

CONFLITOS DE INTERESSE

Os integrantes declaram não haver qualquer conflito de interesse na elaboração deste protocolo. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO Níveis de evidência Nível A - Avaliação de múltiplas populações. Dados derivados de múltiplos estudos clínicos randomizados ou meta-análises. Nível B - Avaliação de populações limitadas. Dados derivados de único estudo randomizado ou estudos não randomizados. Nível C - Avaliação de populações muito limitadas. Apenas opinião de consenso de especialistas, estudos de caso ou protocolos de cuidado. Grau de recomendação Grau I Procedimento/Tratamento DEVE ser realizado/administrado Grau IIa Necessários estudos adicionais com objetivos mais focados. É RAZOÁVEL realizar procedimento/administrar tratamento Grau IIb Necessários estudos com objetivos mais amplos; registro de dados adicionais poderia ser útil. Procedimento/Tratamento PODE SER CONSIDERADO. Grau III Nenhum estudo adicional é necessário. Procedimento/Tratamento NÃO deve ser realizado/administrado JÁ QUE NÃO É ÚTIL E PODE SER PERIGOSO.

METODOLOGIA

Para a elaboração deste protocolo foi criado um grupo multidisciplinar, com representantes de hospitais beneficiários do PROHOSP-SES/MG, sob a coordenação do HC/UFMG. Seguimos as seguintes etapas:

1. Definição dos objetos da busca, ou seja, os problemas clínicos, que foram divididos em tópicos e subtópicos;
2. Busca de artigos científicos sobre cada tópico nos principais bancos de dados eletrônicos;
3. Análise crítica dos artigos, em busca da melhor evidência disponível;
4. Adaptações a partir das principais diretrizes sobre o tema, ajustando para a população-alvo e para o Sistema Único de Saúde (SUS);
5. Organizados os fluxogramas de atendimento. PESSOAS / MATERIAIS NECESSÁRIOS - Médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, secretária – capacitados para abordagem e manejo do paciente com dor torácica; - Materiais para ressuscitação cardiorrespiratória: tudo endotraqueal, medicamentos, laringoscópio, máscara, valva;
   • Serviço de hemodinâmica de referência;
   • Unidade de terapia intensiva (UTI) de referência;
   • Equipamento de ECG com 12 derivações;
   • Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocárdica, de preferência troponina;
   • Monitor cardíaco com oximetria de pulso;
   • Ambulância (UTI móvel) disponível;
   • Unidade básica de saúde de referência – acompanhamento pós-evento;
   • Medicamentos para atendimento de urgência – analgesia, sedativo, outros;
   • Medicamentos para a reperfusão miocárdica (trombolíticos);
   • Fonte de oxigênio. POTENCIAIS UTILIZADORES Médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, farmacêuticos, fisioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos. Gestores de saúde de unidades nos níveis primário, secundário e terciário de atenção. Profissionais das unidades móveis de urgência e emergência.

CONCEITO

O termo SCA é empregado aos pacientes com evidências clínicas ou laboratoriais de isquemia aguda, produzida por desequilíbrio entre suprimento e demanda de oxigênio para o miocárdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilização de uma placa aterosclerótica. São duas as formas de apresentação da SCA: aquela com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciação é essencial para o tratamento imediato do IAMCSST através da reperfusão miocárdica. A SCASSST se subdivide em angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentações clínicas e eletrocardiográficas semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevação (IAMSSST) ou não (AI) dos marcadores de necrose miocárdica, como troponina I (TnI) e T (TnT) e creatinofosfoquinase – fração MB (CK-MB) após algumas horas do início dos sintomas.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE PRIORIDADE

A dor torácica é um sintoma comum, sendo necessária a diferenciação daquela de origem coronariana das demais. Como o IAMCSST é uma das formas de SCA no qual a terapia de reperfusão deve ser instituída o mais rápido possível, a prioridade no paciente com suspeita de SCA é o seu encaminhamento imediato para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliação implica no acionamento imediato do cuidado pré-hospitalar móvel (SAMU) nas localidades onde este estiver disponível, ou, na ausência deste, na procura direta à instituição, com atendimento prioritário e realização de ECG, seguido pela terapia de reperfusão, se necessário. São critérios clínicos sugestivos de SCA que exigem a avaliação imediata do paciente, com realização de ECG até 10 minutos após o atendimento inicial:

• dor ou desconforto torácico significativo, de início recente, durando mais que 15 minutos;
• localização em qualquer local do tórax, possivelmente incluindo pescoço, braços, dorso e abdome superior. São fatores que indicam possível maior gravidade e favorecem o atendimento rápido:
• sintomas associados com sudorese, náuseas, vômitos ou perda transitória da consciência;
• idade acima de 30 anos, em ambos os sexos;
• semelhança com episódio conhecido de angina ou ataque cardíaco prévio;
• irradiação para o membro superior direito. Adotou-se a classificação de risco de Manchester para priorização do atendimento de pacientes com dor torácica que procuram assistência médica, conforme fluxograma abaixo.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE PRIORIDADE - FLUXOGRAMA

Discriminadores específicos Explicação Dor cardíaca Dor intensa esquerdo ou pescoço. Pode^ em aperto ou peso no meio do peito, podendo irradiar para o braço-se associar sudorese e náuseas. Dispnéia aguda Fôlego curto ou falta de ar súbita ou súbita piora de falta de ar crônica Pulso anormal Bradicardia (<60/min em adultos), taquicardia (>100/min em adultos) ou um ritmo irregular. Na criança deve-se definir bradicardia e taquicardia conforme idade. Dor pleurítica Dor em fincada localizada no peito que piora com respiração, tosse ou espirro. Vômitos persistentes Vômitos contínuos ou que ocorre sem alívio entre os episódios. História cardíaca importante Uma arritmia conhecida recorrente ameaçadora da vida ou uma cardiopatia que pode se deteriorar rapidamente.

2. EXAME FÍSICO

O exame físico geralmente é inespecífico. Alguns achados podem contribuir no diagnóstico diferencial de doenças como estenose aórtica e dissecção de aorta (assimetria de pulsos ou sopro de insuficiência aórtica). Sinais de gravidade:

• Crepitações pulmonares;
• Hipotensão arterial (PAS < 85mmHg);
• Taquicardia (FC > 100 bpm). Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados por médicos capacitados. (I/B) 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em serviços de emergência com dor torácica apresentam SCA. Outras causas de dor torácica potencialmente graves devem ser identificadas precocemente, como:
• Dissecção aguda de aorta;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Pneumotórax hipertensivo. A avaliação inicial de pacientes com suspeita de DAC deve considerar a possibilidade de causas não-isquêmicas. (I/C) 4. ELETROCARDIOGRAMA 4.1. IAMCSST: Critérios:
• Presença de supradesnivelamento do segmento ST, maior que 1 mm em, no mínimo, duas derivações periféricas contínuas ou 2 mm em, no mínimo, duas derivações precordiais contínuas, ou
• Presença de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com IAMCSST). A mortalidade aumenta com o envolvimento de maior número de derivações e da maior amplitude do supradesnivelamento do segmento ST. A localização do IAM pode ser determinada pelas derivações acometidas:
• Anterior: duas ou mais derivações precordiais (V1-V6)
• Ântero-septal: V1 a V
• Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V
• Inferior: II, III e aVF; quando deverá ser realizado derivações direitas (V3R e V4R) para avaliação de infarto de ventrículo direito.
• Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presença de infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2.

4.2. SCASSST:

O ECG não é essencial para diagnóstico, mas define subgrupo mais grave:

• Infradesnivelamento ≥ 0,5 mm (0,05mV) em duas ou mais derivações contínuas;
• Inversão de onda T ≥ 2 mm em derivações sem onda Q.
  • O eletrocardiograma deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em até 10 minutos da admissão hospitalar. (I/B)
  • Se disponível, o ECG deve ser realizado em ambiente pré-hospitalar. (I/B)
  • Se o ECG inicial não for diagnóstico, outro ECG deve ser realizado após 5 a 10 minutos. (I/B)
  • Realizar ECGs seriados durante período de observação se:
    • Paciente permanecer sintomático,
    • Houver mudanças em sua condição clínica,
    • Outro diagnóstico não for definido. (I/B) Exemplo: ECG no Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento de ST Elevação do segmento ST

DIAGNÓSTICO - FLUXOGRAMA

Sintomas sugestivos de SCA Realizar ECG em até 10 min Supra de ST ou BRE novo SIM NÃO

• Infra de ST
• Inversão de onda T
• Dor recorrente
• Instabilidade hemodinâmica
• Alto risco (escores)
• MNM positivos SIM Observar em Unidade com Monitorização (mínimo 12 h) NÃO
• Dor recorrente
• ECG seriado com alterações dinâmicas
• MNM seguintes positivos Diagnósticos prováveis:
• IAM SSST
• AI (alto risco) SIM Diagnósticos prováveis:
• AI (baixo/intermediário risco)
• Dor torácica não isquêmica NÃO Fluxograma: Diagnóstico de SCA Diagnóstico provável: IAMCSSST Avaliação médica imediata

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Anamnese Dor típica Qualidade Desconforto difuso, constritiva ou em peso Localização Retroesternal Irradiação Ombro, braço E, braço D, pescoço ou mandíbula Não alterada por Posição, movimento, palpação Início Geralmente em repouso Sinais e sintomas associados Sudorese, náuseas, vômitos ou dispnéia Sintomas atípicos Mal estar, indigestão, dor epigástrica e sudorese, principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM). Fatores de risco Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e história familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos). ECG

IAMCSST

Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivações consecutivas (>1mm nas derivações periféricas ou >2mm nas precordiais) ou BCRE novo ou presumivelmente novo SCASSST Incaracterístico Infradesnivelamento ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações consecutivas Inversão T ≥ 2 mm em derivações sem onda Q MNM (marcadores de necrose miocárdica) Troponina Na admissão VN = acima do percentil 99 do kit Após 12h da dor utilizado CK-MB Na admissão VN = acima do percentil 99 do kit utilizado Após 6 – 9h da dor Após 12h da dor CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

1. MNM positivos 2. Presença de B3 ou congestão pulmonar (Killip II) 3. Edema agudo de pulmão (Killip III) 4. Choque cardiogênico (Killip IV) 5. Alterações dinâmicas do segmento ST (maior que 0,5mm) 6. Sopro de regurgitação mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo 7. Taquicardia ventricular sustentada 8. Angioplastia ou CRVM prévia nos últimos 6 meses 9. Angina recorrente em repouso ou pequeno esforço apesar de tratamento intensivo 10. Depressão da função ventricular (FEVE< 40%) 11. Idade maior que 75 anos 12. Escore TIMI ≥ 5 pontos (vide anexo) 13. Escore Grace ≥ 170 pontos (vide anexo) 14. Testes não invasivos (teste ergométrico, cintilografia miocárdica e ecocardiograma de estresse) com critérios de alto risco para isquemia