Nome do Anexo:
Número do Anexo
Relação dos profissionais do SESMT e designados de segurança e medicina do trabalho
Nº 3
Vinculado ao Instrumento:
Procedimento Empresarial de Segurança e Saúde do Trabalho em Obras e Serviços Contratados – PE-RH0003 - v.16
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Dados do Contrato
Nº do Contrato
Inserir o número do contrato
com a Sabesp
Data de início do
contrato
Inserir a data de início do Contrato
Data de Fim do
Contrato
Inserir a data de fim do
Contrato
Nome da empresa
Inserir o nome da empresa contratada que irá prestar o serviço
CNPJ
Inserir o CNPJ da empresa
contratada
Objeto do Contrato
Preencher por completo o objeto do contrato a que se refere este anexo
Quadro 01 - Dimensionamento do SESMT
Endereço do serviço/obra
Inserir o endereço em que será executado o serviço ou obra contratados
CNAE
Inserir a Classificação
Nacional de Atividade
Econômica em que se
enquadra a empresa
responsável pela
execução do contrato
Grau de Risco
Inserir o grau de
risco conforme
indicado na NR 04
Número de
Empregados no
serviço/obra
Inserir a
estimativa do
efetivo máximo
previsto para
execução do
serviço/obra
Coordenador do
SESMT
Preencher com
o nome do
responsável
pelo SESMT da
empresa
Quadro 02 - Relação dos Profissionais do SESMT e designados de segurança e medicina do trabalho
Nome
Cargo ou Função
Entidade de classe
Número de Registro na
Entidade de Classe
Telefone/
Celular
E-mail
Inserir o nome do profissional do
SESMT
Inserir o cargo ou função
ocupado pelo profissional
do SESMT
Inserir a entidade de
classe a qual o
profissional está
registrado
Inserir o número do
registro na entidade de
classe
Inserir o número para
contato com o
profissional
Inserir o e-mail profissional para
contato
* Inserir a quantidade de linhas na tabela de acordo com a quantidade de profissionais do SESMT.
Inserir o nome, CPF e assinatura do responsável ou preposto da empresa
Nome, CPF e Assinatura do Responsável pela Empresa Contratada
Notas:
1. Anexar a este documento cópias de: currículo profissional, registro de classe, registro do profissional na empresa ou contrato de prestação de serviço, Anotação
de Responsabilidade Técnica – ART, no caso de Engenheiro de Segurança do Trabalho, Registro do Técnico de Segurança perante o Ministério do Trabalho,
Registro do SESMT na Secretaria Especial de Previdência e Trabalho.
2. O documento deve ser assinado pelo responsável ou preposto da empresa, devendo apresentar junto a documentação o contrato social e a carta de designação
do preposto.
3. Os textos em azul são instruções de preenchimento e devem ser substituídos pelas informações referentes ao contrato.