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Septoplastia e Turbinectomia
1. Introdução:
Respiração, olfação, aquecimento, umidificação e purificação do ar são as principais funções do nariz. Para que tudo funcione de forma ideal, as correntes aéreas, os cílios, a mucosa, o pH, a temperatura, a limpeza e a umidade devem estar em perfeitas condições. É muito importante lembrar que uma via aérea simplesmente livre não garante boa saúde nasal 1. A obstrução nasal é a nona queixa mais freqüente de consulta médica nos Estados Unidos 2. O impacto da obstrução nasal crônica na saúde dos indivíduos é muito importante. Praticamente todos os outros sistemas são afetados em maior ou menor grau pela falta de respiração predominantemente nasal. Entre elas, destaca-se o impacto prejudicial sobre a via aérea inferior, os efeitos negativos sobre o desenvolvimento crânio-facial da criança, o prejuízo na qualidade do sono e suas conseqüências e as alterações de fala e linguagem. O bom funcionamento do nariz (boa ventilação e boa função mucociliar) determina, até certo ponto, o bom funcionamento dos seios paranasais, da orelha média, da faringe e da laringe. Diversos fatores podem levar o paciente, nas mais variadas idades, à sensação de entupimento nasal. Por exemplo, o chamado ciclo nasal fisiológico, observado inicialmente por Kayser, em 1985, pode gerar sensação intermitente de obstrução nasal. Mais ainda, ao deitar, alguns indivíduos manifestam obstrução nasal simplesmente pelo efeito do aumento do retorno venoso na exuberante vascularização interna do nariz. Deformidades septais constituem uma das mais antigas causas de obstrução nasal descritas. MacKenzie, por exemplo, notou desvios septais em 75% de 2.152 crânios estudados em 1657. O papel das conchas nasais na gênese da obstrução nasal também foi reconhecido há muito tempo, e a cirurgia da concha inferior para o alívio da obstrução nasal é praticada há mais de cem anos 3. A septoplastia e a cirurgia funcional do nariz visam recuperar a função respiratória nasal, aliviando os sintomas obstrutivos nasais e promovendo melhora na fisiologia nasal 4,^. Abordaremos alguns aspectos importantes na anatomia nasal, com ênfase ao septo nasal e a parede lateral do nariz. A anatomia do nariz externo será abordada no seminário de rinoplastia e a anatomia da vascularização do nariz foi abordada no seminário de epistaxe.
1.1 Válvula Nasal:
A área de válvula nasal costuma ser o local mais comum de obstrução nasal em humanos. O ângulo formado pelo bordo caudal do septo nasal e o bordo inferior da cartilagem lateral superior é a válvula nasal classicamente descrita por Mink. Esse conceito puramente anatômico foi substituído por um conceito funcional de área da válvula nasal, incluindo-se o orifício piriforme no assoalho do nariz no qual em condições normais está a cabeça da concha inferior. Essa área tem comportamento altamente dinâmico em função das alterações cíclicas geradas pelos vasos de capacitância das conchas inferiores.
Figura 1: (A)Área da válvula nasal; secção coronal. (B) Área da válvula nasal; vista lateral (Fonte : Tratado de ORL)
1.2 Septo nasal:
O septo ósseo consiste na lâmina perpendicular do etmóide e no vômer (Fig. 1). Reforços ósseos adicionais são a crista nasal e a espinha nasal anterior, formada pela fusão medial dos processos palatinos dos maxilares. A parte óssea do septo geralmente está localizada no plano mediano até os sete anos de idade; depois disto, freqüentemente desvia-se para um dos lados, geralmente para a direita. A união da cartilagem septal com o etmóide e o vômer freqüentemente origina um processo esfenoidal entre os dois ossos, o qual é aparente na criança e pode ser o local de formação de esporões. Ao longo do assoalho nasal, pequenas projeções perpendiculares, conhecidas como crista nasal, emergem dos ossos palatino e maxilar. Estas constituem a crista maxilar, a parte mais inferior do septo ósseo. A crista maxilar se extende por todo o palato terminando na espinha nasal. Posteriormente articula-se com vômer. Anteriormente a esta articulação, as bordas livres da crista maxilar são parcialmente separadas formando um pedestal para suporte da cartilagem quadrangular. O vômer é a base do septo ósseo articulando-se superiormente com a lâmina perpendicular do etmóide, inferiormente com a crista maxilar, posteriormente com a crista esfenoidal e anteriormente com a cartilagem quadrangular. Há ainda uma borda côncava livre que forma a coana. Entre a lâmina cribiforme e o vômer, temos a lâmina perpendicular do etmóide que se funde posteriormente a crista esfenoidal. Anteriormente funde-se ao processo nasal do osso frontal, e compõe uma parte importante do septo ósseo não sendo importante, porém, na sustentação do nariz 6.
Figura 3. Área 3 correspondendo à área K, ponto de sustentação da pirâmide nasal ( Rettinger G, Kirsche H. Complications in Septoplasty. Facial Plast Surg 2006. 22(4): 289-297 )
Trabalhos clínicos e experimentais enfatizam a importância do septo cartilaginoso no desenvolvimento do terço médio da face. Quando este septo sofre danos precoces, podem resultar em alterações dramáticas no crescimento dessa área. O septo nasal pode ser dividido em áreas, de acordo com suas características anatomofisiológicas (Cottle) 4.
- Vestíbulo nasal : Área da narina anterior à valva nasal.
- Valva nasal : Área da valva, caracterizada pela projeção das cartilagens laterais superiores no vestíbulo.
- Átrio: Área correspondente ao teto da pirâmide nasal, atrás e acima da valva nasal, sob os ossos próprios do nariz.
- Região das conchas: Área da projeção da metade anterior das conchas nasais.
- Região esfenopalatina: Área correspondente à região das metades posteriores das conchas e das coanas.
A. B.
Figura 4. Linhas de Cottle seguindo reparos anatômicos da parede lateral do nariz (A) e do septo nasal (B) em 5 áreas
1.3 Parede Lateral:
A parede medial, formada pelo septo nasal, geralmente é lisa. A parede lateral é irregular devido a três elevações longitudinais (conchas) que delimitam espaços (meatos). São denominados conchas nasais inferior, média e superior e meatos correspondentes. As conchas superior e média são partes do osso etmóide, ao passo que a concha inferior é um osso distinto 9. A concha nasal inferior é uma lâmina fina, curva em sua borda livre que se liga superfície nasal da maxila e na lâmina perpendicular do osso palatino. Embriologicamente seu aparecimento é resultado de uma infiltração endocondral e óssea da região maxiloturbinal. Três proeminências projetam-se da borda livre da concha inferior: a mais anterior é o processo lacrimal, o qual liga-se ao osso lacrimal e ao óstio do ducto nasolacrimal ( Hasner´s valve ). A mais mediana, o processo etmoidal da concha inferior, liga-se ao processo uncinado e separa a fontanela anterior da posterior. A mais posterior, o processo maxilar, forma parte da parede medial do seio maxilar. Ínfero-medialmente à concha inferior fica o meato inferior, onde se abre o ducto nasolacrimal. A concha nasal média tem uma porção vertical em sua borda anterior livre que pode ser fina ou proeminente e ocasionalmente lobulada. Sua margem posterior é ligada à parede lateral e a lâmina perpendicular do osso palatino. A concha média pode estar pneumatizada tanto em sua porção anterior como em sua porção posterior, denominando-se concha bolhosa. No meato médio drenam o seio maxilar, etmoidal anterior e frontal. A concha nasal superior localiza-se na região mais superior da fossa nasal e no seu meato drenam as células etmoidais posteriores e seio esfenoidal^4.
1.4 Vascularização:
O suprimento arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal é proveniente dos ramos:
- da artéria esfenopalatina
- das artérias etmoidais anterior e posterior
- da artéria palatina maior
- da artéria labial superior e dos ramos nasais laterais da artéria facial.
apenas luxação da cartilagem, havendo perda do apoio da canaleta do vômer 6. Além da obstrução, o desvio septal pode também estar associado à diminuição do transporte mucociliar em ambos os lados do desvio septal 10,11^ , obstrução do óstio dos seios (eventualmente levando a sinusopatia) e ao desenvolvimento de epistaxes de repetição, geralmente por cristas septais pronunciados inferiormente, que concentram o fluxo aéreo em um local, promovendo ressecamento, formação de crostas e epistaxes. A simples identificação de um desvio septal não significa que ele deva ser corrigido, a não ser que exista correlação com os achados clínicos do paciente 3. O desvio septal está mais associado como causa de obstrução nos seguintes casos 4 :
- A obstrução teve início após trauma ou no final da segunda década de vida, (desproporção entre o crescimento ósseo e cartilaginoso torna-se mais evidente).
- Ausência de sinais alérgicos.
- A obstrução não é em báscula.
- As conchas não são hipertrofiadas.
- Não melhora significativamente com o uso de vasoconstritores.
2.1.1 Classificação 41 :
- Desvios simples : é o desvio do septo osteocartilaginoso para um lado, sem luxação da articulação condrovomeriana e sem formação de crista ou esporão. Também chamado de desvio de tensão (Fig 5A).
- Crista: decorre da luxação da articulação condrovomeriana, projetando na luz da fossa nasal uma formação em ângulo diedro, constituído pelo plano cartilaginoso (da cartilagem septal) e plano ósseo do vômer, podendo iniciar-se na espinha nasal e alongar-se até áreas posteriores do septo(Fig. 5B).
- Esporão: projeção osteocartilaginosa pontiaguda formada na convergência da cartilagem septal, do vômer e da lâmina perpendicular do etmóide na parte posterior do septo (Fig. 5C).
- Desvio misto: é o tipo mais comum de alteração do septo, constituindo-se em combinações dos tipos descritos acima (Fig 5D).
Figura 5. Tipos de desvio septal
2.1.2 Localização:
Para facilitar ainda mais a localização e descrição dos tipos de desvios, Cottle estabeleceu uma classificação considerando o local do desvio (já descrito nesta apresentação) e quantificação a cerca da gravidade do desvio apresentado.
2.1.3 Grau do Desvio:
Quanto ao grau do desvio, temos: I. Desvio discreto II. Septo toca à parede lateral, mas perde o contato com uso de vasocontritor III. Septo encosta-se à parede lateral e este é mantido mesmo com vasoconstritor.
2.2 Exames Complementares:
O exame pode ser realizado com fibroscópio flexível ou endoscópio rígido, constituindo os exames principais na avaliação da cavidade nasal. A avaliação inicial complementada principalmente pela Tomografia Computadorizada é praticamente suficiente para fazer a indicação cirúrgica. A CT tornou-se exame de eleição devido a sua superior capacidade em detalhar a anatomia do septo cartilaginoso e ósseo e permitir a avaliação dos seios paranasais e relação entre corneto e septo 3. A CT é indicada nos casos de cirurgias funcionais, na suspeita de que alterações anatômicas estejam causando quadros de rinossinusites crônicas^4.
- Rinomanometria : A rinomanometria é um teste aerodinâmico que quantifica a resistência ao fluxo aéreo, ou seja, quão difícil é respirar pelo nariz. A resistência nasal deve descrever medições consecutivas de fluxo aéreo e pressão transnasal (Rn = Δ P/ V) e ser expressa em Pa/cm3/s (Rn = resistência nasal, Δ P = diferença de pressão entre a nasofaringe e a atmosfera ou entre a nasofaringe e o interior da máscara facial utilizada, V = fluxo aéreo, Pa = Pascal). O gráfico de pressão transnasal versus fluxo durante a respiração nasal é uma curva sigmóide, e a razão entre as coordenadas retangulares (Δ P/ V) define a resistência nasal em cada ponto ou pontos escolhidos da curva. A escolha do ponto de referência na curva varia entre os centros internacionais, sendo os mais comuns (I) 100 Pa, (II) 150 Pa ou (III) valores de fluxo ou pressão nos picos da curva. Como alternativa bastante útil, pratica-se a análise computadorizada dos sinais digitalizados de fluxo e pressão, permitindo assim, uma alternativa (IV) que é a avaliação média das resistências a partir dos pontos da curva sigmóide. Os valores de resistência nasal obtidos em (I), (III) ou (IV) são semelhantes, e os valores obtidos quando se analisa a resistência em 150 Pa são normalmente 25% maiores. Vários métodos podem ser utilizados para a aferição da pressão e do fluxo aéreo transnasal. Estes podem ser combinados de várias formas:
- Pressão transnasal:
- Rinomanometria ativa anterior – pressão é determinada por um tubo fino adaptado no vestíbulo nasal, enquanto o paciente respira pela fossa nasal contralateral. O paciente respira pela cavidade nasal não ocluída e a pressão pós-nasal é conduzida pelo lado ocluído para o tubo gravador de pressão.
Figura 6.Representação rinomanométrica da pressão transnasal versus fluxo aéreo durante a respiração de repouso em uma cavidade nasal normal e em uma cavidade nasal bem obstruída. (Tratado de ORL vol 1 cap 51)
Técnica de avaliação objetiva da permeabilidade nasal que permite determinar a área de secção transversal de qualquer ponto entre a narina e a nasofaringe. O método é baseado na análise de ondas sonoras refletidas pelas cavidades nasais diante de um estímulo sonoro. Ondas sonoras incidentes e refletidas são detectadas por um microfone, e os sinais, conduzidos para um programa de computador, que gera um gráfico de áreas em função da distância da narina. As principais características da rinometria acústica incluem a alta reprodutibilidade e a rapidez com que o gráfico de área em função da distância da narina é gerado. Essas características têm sido muito exploradas na avaliação da fisiologia nasal, mais especificamente na análise do comportamento da mucosa nasal ao longo do tempo, em condições basais e diante de estímulos diversos (por exemplo, frio, exercício, postura, medicamentos). Do ponto de vista clínico, utiliza- se a técnica principalmente para substanciar os achados da rinoscopia e para o seguimento objetivo da resposta aos tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos empregados. O sistema básico consiste em um tubo condutor de som ao qual é acoplado, na porção proximal ao indivíduo em teste, um microfone e na porção distal ou final, um alto-falante. Ao acionar o sistema, ondas sonoras são geradas pelo alto-falante, percorrem o tubo de som e entram na cavidade nasal, onde parte dessa energia sonora é refletida para o tubo condutor de som. Os sinais são amplificados e digitalizados por uma placa específica. O programa permite calcular a área de secção transversal em qualquer ponto da cavidade nasal a partir da narina. Consequentemente, o volume nasal entre dois pontos pode ser calculado. Testa-se o paciente em condições basais (sem intervenção nasal) e 5 a 10 min após aplicação de descongestionante tópico. A rinometria acústica determina a geometria estática do lúmen da área da válvula nasal e as alterações provocadas pela aplicação de descongestionante tópico ou do dilatador nasal externo. Outra importante vantagem da técnica é dispensar maior colaboração dos pacientes, necessitando de poucos segundos para ser realizada.
Figura 7.Cavidades nasais normais: curvas habituais de área em função da distância da narina. (A) com e sem o dilatador nasal externo: seta reta, entrada da válvula nasal sem o dilatador; seta curva inferior, segunda constrição da área da válvula nasal sem o dilatador; seta curva superior, efeito do dilatador externo na área da válvula nasal. Notar que a aplicação do dilatador nasal externo provocou aumento da área transversal nas duas constrições da área da válvula nasal (seta curva superior). (B) com e sem descongestionante tópico: seta reta, entrada da área da válvula nasal sem o descongestionante; seta curva inferior, segunda constrição da área da válvula nasal; seta curva superior, efeito do descongestionante na área da válvula nasal. Notar que a aplicação do descongestionante tópico provocou aumento da área transversal a partir da segunda constrição da área da válvula nasal (seta curva superior). (Tratado de ORL vol 1 cap 51)
Figura 8. Desvio de septo: curvas habituais de área em função da distância da narina. (A) antes e após a aplicação de descongestionante tópico: seta reta, área transversal mínima antes do vasoconstritor; seta curva, área transversal mínima após o vasoconstritor. (B) com e sem o dilatador nasal externo: seta reta, área
4. Técnicas Cirúrgicas:
Antes de se passar à descrição cirúrgica propriamente dita, vale a pena diferenciar entre dois termos muito utilizados: ressecção submucosa do septo nasal : corrige o desvio septal apenas através da remoção de porções ósseas e cartilaginosas; septoplastia nasal (mais contemporâneo): corrige os desvios através do reposicionamento da cartilagem desviada e remoção mínima de osso e cartilagem. Atualmente, a cirurgia septal incorpora ambas técnicas, o reposicionamento da cartilagem septal e ressecção parcimoniosa dos componentes septais não envolvidos na sustentação nasal (fala-se atualmente em táticas cirúrgicas, onde cada cirurgião aproveita partes de várias técnicas e de outros cirurgiões para assim obter melhores resultados). A cirurgia pode ser feita com anestesia geral ou local com sedação. Com o paciente sob anestesia geral, procede-se a infiltração do septo nasal com solução de lidocaína a 2% e 1:40.000 a 1:200.000 de adrenalina, através de agulha fina (em geral, usa-se gelco n°24), procurando-se sempre injetar a solução no plano entre o pericôndrio e a cartilagem e entre o periósteo e o osso, levantando a mucosa (ou seja, realizando o que se chama de hidrodissecção), que facilitará o descolamento. A cirurgia começa com a incisão na mucosa ao nível da junção septo- columelar nos dois lados, ou em apenas em um deles (hemitransfixante). Essa incisão deve expor a parte caudal do septo, para isso deve se estender desde a borda superior do septo até a espinha nasal, inferiormente. A identificação do plano subpericondral é o procedimento mais importante de toda a cirurgia e é fundamental para o seu sucesso. Um aspirador-descolador é usado para elevar o mucopericôndrio do septo, deslizando contra a cartilagem através de movimentos sucessivos para cima e para baixo (figura 9) 6.
Figura 9. Descolamento subpericondral (Atlas of Head- Neck Surgery Otolaryngology- Cap 165)
O plano correto de descolamento (subpericondral) é diretamente sobre a cartilagem septal, levantando-se o pericôndrio (é um plano avascular e com coloração típica branco-acinzentada, de fácil descolamento). O plano correto na
parte óssea é, da mesma forma, diretamente sobre o osso e abaixo do periósteo. A camada mucoperiosteal não é perfeitamente contígua com a de mucopericôndrio, portanto o descolamento nessa área de transição é por vezes trabalhosa e perfurações da mucosa são comuns, devendo-se redobrar o cuidado a este nível. Conforme o descolamento progride, procura-se usar espéculos nasais mais longos, inserindo-os entre o flap descolado e o septo, mantendo-se sempre visão direta. Quando os flaps estão descolados satisfatoriamente dos dois lados, o espéculo é então inserido entre os flaps e a cartilagem, o que propicia tanto a análise precisa das características do desvio, quanto a proteção dos flaps durante a ressecção septal. Após a correção do desvio cartilaginoso, pode-se visualizar os desvios ósseos (lâmina perpendicular do etmóide e vômer), que são retirados através de instrumentos como o Jansen ou Brunnings. Deve-se salientar que os fragmentos cartilaginosos e principalmente ósseos nunca devem ser retirados pelo mecanismo de avulsão e sim através de torção até que se produza a fratura, para então serem delicadamente retirados. Isso é especialmente importante na área próxima à lâmina perpendicular do etmóide, a fim de evitar fratura ou avulsão da placa cribiforme, podendo levar a fístula liquórica. Nos desvios septais anteriores, o septo normalmente repousa em um dos lados, levando à obstrução.Trabalhando-se no plano sub-mucopericondral, tenta- se um enfraquecimento (“ shaving” , ou seja, raspando a cartilagem com uma lâmina de bisturi) da porção desviada a fim de quebrar sua memória e fazê-la voltar à linha média. Algumas vezes, apenas isso não é suficiente, sendo necessário retirar uma fita da porção inferior da cartilagem. Se ainda assim não é possível trazê-la para a linha média, pode-se enfraquecê-la ainda mais, através do método de paliçada (“ scoring ”) da cartilagem, na sua face côncava. Isso é feito usando-se uma lâmina de bisturi n°15, procurando-se incisar a cartilagem abaixo do flap mucopericondral, quase a transfixando, tomando o cuidado de deixar a cartilagem do lado convexo intacta. De maneira geral, a paliçada pode ser empregada em qualquer porção desviada da cartilagem septal. Eventualmente, pode ser realizada tanto em direção vertical como horizontal, o que é chamado de “ crosshatching ”, que é usado para septos desviados em mais de um plano. Em pacientes com desvios posteriores isolados, pode-se começar o descolamento através de uma incisão hemitransfixante feita 1 a 1,5 cm posterior à borda caudal do septo no lado côncavo (também conhecida como incisão de Killian). O flap mucopericondral é levantado e a septoplastia é realizada utilizando- se todas as técnicas anteriormente descritas 6. Deixando-se uma parte triangular da cartilagem quadrangular do septo ligada à espinha nasal anterior e principalmente à lâmina perpendicular do etmóide na zona de Keystone 14 , todo o resto do septo pode ser retirado sem que haja deformidades do dorso nasal (figura 10). É claro que as retiradas devem ser apenas das partes desviadas e o mínimo possível. Deve-se preferir retificar, com incisões para quebrar a memória da cartilagem do que praticar retiradas.
Figura 11. Retirada da porção óssea desviada ( Atlas of Head- Neck Surgery Otolaryngology )
Alguns autores advogam a não ressecção ampla de cartilagem, sugerindo retificação através de pequenas ressecções ou incisões. A cartilagem pode ser remodelada local ou externamente e reposicionada em melhores condições. Uma derivação da técnica é a chamada Killian setorial em que se faz o descolamento do mucopericôndrio do lado côncavo do desvio, passando ao descolamento no lado oposto somente onde se inicia o desvio e fazendo a retirada apenas da porção desviada 6.
4.2 Técnica de Cottle - Guillen
Representou um grande avanço, pois permite a abordagem global do septo mediante a execução de quatro túneis, via maxila e pré-maxila. Inicia-se com uma incisão hemitransfixante do lado esquerdo do paciente com a confecção do túnel superior esquerdo, para depois fazer os túneis inferiores direito e esquerdo (Figura 12). O túnel superior direito é opcional. Esses túneis são reunidos e a seguir desarticula-se a cartilagem septal da crista vomeriana e da lâmina perpendicular do etmóide, passando-se então a fazer a correção das deformidades do septo. Com os túneis prontos temos acesso a qualquer porção do septo, para repará-lo o mais conservadoramente possível 6.
Figura 12. Túneis formados pelo descolamento na Técnica de Cottle-Guillen ( Byron J. Bailey: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, 2ªed )
4.3 Técnica de Metzembaum
Conhecida como porta basculante, é uma técnica usada para desvios anteriores. Inicia-se 15 fazendo uma incisão transfixante, ou seja, libera-se a columela do septo cartilaginoso e pré-maxila, esta liberação deve ser feita na mucosa septal, na margem caudal do septo cartilaginoso, evitando incisão na porção membranosa, pois poderá haver uma retração cicatricial. O segundo passo deve ser o descolamento do retalho de mucopericôndrio do septo nasal no lado côncavo, tanto na sua porção superior, como inferior até a junção ósteocartilaginosa. O terceiro passo deve ser a retirada de uma fita de cartilagem de mais ou menos 2mm, exatamente na dobra da cartilagem, da parte superior até a junção ósteo-cartilaginosa inferior. (Figura 13). Esta manobra é para quebrar a mola, pois apenas a incisão permite que a cartilagem volte ao seu estado inicial.
Figura 13. Desenho esquemático do fragmento a ser retirado. (Mocellin M et al. Septoplastia – Técnica de Metzenbaum. Rev Bras de ORL 1990. 56 (3): 105-109)
O quarto passo deve ser a liberação da cartilagem septal na sua porção inferior, da porção óssea. Esta manobra pode ser feita com descolador, bisturi ou simplesmente com uma tesoura, quando se corta inclusive a mucosa (Figura 9). A inclusão da mucosa junto com a liberação da cartilagem é para que se evite o efeito de tração da mucosa (rédea), pois se não for liberada ficará tracionando o septo para sua antiga posição.
ausência ou descontinuidade da cartilagem, decorrentes da cirurgia anterior, tornaria o descolamento mais difícil, aumentando o risco de lesão da mucosa e do pericôndrio septal. Este refinamento técnico torna-se ainda mais vantajoso nos casos com perfuração septal após a primeira septoplastia^16. Stammberger 17 preconiza que a septoplastia endoscópica é mais bem indicada quando estamos diante de uma crista ou esporão ósseo únicos. Para desvio mais extensos e complexos, a técnica convencional descrita anteriormente acaba sendo tecnicamente mais fácil e rápida. Nesta técnica, após a infiltração da mucosa do septo com solução 1:80.000, realizamos a incisão paralela ao assoalho nasal somente na localização do desvio. A partir daí, com o uso de descoladores, eleva-se um flap superior e inferior ao desvio. Realiza-se a incisão da cartilagem ou osteotomia da porção óssea. Retira- se então toda a porção desviada. Uma vez que só é feita uma incisão na mucosa, é possível reposicionar os flaps facilmente contra um mucopericôndrio intacto 4. O uso de microdebridadores 18 para a retirada da porção desviada segue a tendência do uso dos mesmos materiais durante o mesmo procedimento endoscópico (p.e. turbinoplastia). Tem como vantagem diminuir a quantidade de instrumentos necessários na mesa cirúrgica e melhor visualização por aspirar sangue e secreções no intra-operatório. Complicações destes procedimentos são raras. A mais comum delas é o aparecimento de sinéquias, cuja incidência gira em torno de 5%. Como principais vantagens desta técnica a baixa morbidade, o curto tempo cirúrgico, a pequena perda sangüínea 16 e a possibilidade de gravação em vídeo (recurso didático) 6.
5. Septoplastias na Infância:
A realização de septoplastia nas crianças é assunto controverso entre otorrinolaringologistas. Como resultado de trauma durante parto ou durante a infância ou crescimento desigual do septo, muitas crianças apresentam desvios septais. Como em adultos, pode causar sintomas significativos, como sinusites e até bloquear acesso cirúrgico aos seios paranasais. A idéia de que afeta os focos de crescimento do terço médio da face é verdadeira. Por outro lado, a obstrução nasal também não estimula o crescimento da face, ao mesmo tempo em que o desvio septal tende a se agravar com a idade. Tradicionalmente a cirurgia deve ser adiada até cerca de 16 anos de idade para evitar interferências ao crescimento nasal. Alguns estudos sugerem que o desvio septal traumático deve ser corrigido o mais cedo possível. Em alguns centros tem sido desenvolvida manipulação fechada do septo em crianças de apenas 1 a 2 dias de idade com bons resultados. A septoplastia pode ser feita em qualquer idade (em geral, prefere-se não operar antes dos 3 anos de idade) tomando-se cuidados maiores no deslocamento do forro mucoso e fazendo-se retiradas mais econômicas. As paliçadas podem ser usadas amplamente e retirada de pequenas fitas inferiores restantes pode ser executada.
Vale lembrar que a obstrução nasal unilateral pode interferir no reflexo nasobrônquico, levando ao desenvolvimento assimétrico do tórax e, consequentemente, desvio da coluna vertebral. Mocelin et al (1986) 22 indicou a cirurgia em pacientes a partir de sete anos, pois é em torno de cinco a sete anos que os sintomas de outras patologias como hipertrofia de adenóide e rinite alérgica, que são as causas mais freqüentes de obstrução nasal, aparecem de modo mais intenso, contribuindo para que os sintomas dos desvios se acentuem. Maniglia et al (2002) 23 considerando a existência de três períodos distintos no desenvolvimento do nariz, entende que a melhor faixa etária para a indicação da correção das deformidades septais é entre 5 e 10 anos de vida, devendo ser também realizada em todas outras faixas etárias. Um estudo conduzido por El-Hakin 24 na Universidade de Toronto avaliou 36 crianças entre 4,5 a 15 anos (média de 9 anos) submetidas a septoplastias. Foram realizadas medidas da estética nasal pré e pós-operatórios avaliando o comprimento do dorso nasal, maciço facial, altura da columela e ponta nasal entre outras com um intervalo de 3 anos. Tais medidas, quando comparadas com as da população normal não mostraram diferença significante. Assim sendo, este estudo propõe que ressecções da cartilagem quadrangular (com reinserções de cartilagem remodelada) podem ser realizadas em crianças sem provocar danos na estética facial.
6. Antibioticoterapia:
Os procedimentos nasais são contaminados. Podem ser classificados em complexos e não-complexos. As cirurgias não-complexas incluem as septoplastias ou as rinosseptoplastias primárias, enquanto as cirurgias complexas incluiem reoperações ou o uso de enxertos. As evidências atuais mostram que não é necessário o uso de antibiótico profilático ou pós-operatório em cirurgias não complexas 19. Recente estudo realizado em nossa clínica (2005) também não mostrou diferença na evolução pós operatória no grupo de pacientes que não usou a medicação 20. A CCIH/HCFMUSP 21 não preconiza o uso de antibioticoprofilaxia nas septoplastias. Apenas na necessidade de tamponamento > 48 horas, fazer cefazolina na indução anestésica (repetir se o tempo cirúrgico > 4h).
7. Complicações: - Sangramento:
O sangramento é o problema mais comum. Sempre no preparo pré- operatório deve-se orientar o paciente a não usar medicações à base de AAS.
