SEPSE Aula de Medicina com Tema importante para UTI, Exercícios de Infectologia

Baixe SEPSE Aula de Medicina com Tema importante para UTI e outras Exercícios em PDF para Infectologia, somente na Docsity!

SEPSE

AGES

Caso Clínico

• (^) Um homem de 88 anos procurou o pronto-socorro com dor lombar há 2 dias. O paciente era hipertenso e tinha um prolapso de valva mitral com regurgitação.
• Na chegada, estava em bom estado geral, consciente, orientado, PA 130x75mmHg, FC 65bpm, FR 16irpm, temperatura 36,3oC e saturação de oxigênio 90% em ar ambiente. À ausculta, apresentava bulhas cardíacas normais com sopro sistólico suave em ápice e discretos estertores em bases pulmonares. Restante do exame físico sem alterações.
• (^) Caso Clínico 5 - Radiografia de tórax - Raciocínio ClínicoA radiografia de tórax mostrava opacidades hilares e infiltrados pulmonares bilaterais, que podiam ser congestão pulmonar ou uma pneumonia inicial na avaliação do radiologista.
• Naquele hospital, há pouco tempo havia sido iniciada uma rotina de que todo paciente atendido no pronto- socorro deveria colher exames para rastreamento de sepse. O painel incluía hemograma, lactato, função renal, eletrólitos e enzimas hepáticas. No caso deste paciente, todos esses exames resultaram normais.
• A médica emergencista concluiu que o paciente devia ter insuficiência cardíaca de início recente ou pneumonia

• (^) Sepse em idosos
• (^) O terceiro Consenso Internacional de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3), publicado em 2016, definiu “sepse” como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
• (^) Caso clínico 5 - Sepse em idosos - Raciocínio ClínicoA sepse em idosos é mais comum que em outras faixas etárias. Nos Estados Unidos, 65% dos casos ocorrem em idosos, embora estes sejam apenas 12% da população.
• O diagnóstico de sepse (e de infecções) em idosos é muitas vezes difícil. A resposta inflamatória inicial pode ser ausente ou atenuada, tornando a apresentação clínica vaga, inespecífica ou completamente atípica. Febre só está presente em metade dos casos. Idosos com infecção/sepse podem se apresentar inicialmente apenas com fadiga, fraqueza, quedas, anorexia ou confusão mental. Esses são sintomas comuns a inúmeras condições clínicas, dificultando a avaliação e atrasando significativamente o diagnóstico.
• (^) Como os idosos são mais propensos a uma evolução ruim, disfunções orgânicas múltiplas e choque séptico podem surgir de maneira abrupta. Se a mortalidade geral na sepse é em torno de 20 a 40%, em idosos é maior. Isso se deve, em parte, ao atraso diagnóstico.

Rastreamento da Sepse

• (^) A rapidez na identificação e no início do tratamento antimicrobiano da sepse é um

determinante crítico do prognóstico. Várias ferramentas já foram criadas para

possibilitar sua detecção precoce.

• (^) O Sepsis-3 propôs o uso do quickSOFA, ou qSOFA (quick Sequential Organ Failure

Assessment score) para rastreamento da sepse. Esta ferramenta simples usa

apenas 3 critérios e tem melhor valor preditivo para mortalidade hospitalar do que

os critérios de SIRS.

• (^) No entanto, nunca devemos esquecer que todo teste diagnóstico tem limitações.

No nosso paciente de 88 anos, nenhuma das ferramentas comumente usadas

(veja tabela abaixo) teria resultado positiva, quando ele chegou ao pronto-socorro.

Mesmo assim, ele morreu de sepse!

• Testes de rastreamento ou exames complementares sempre devem ser avaliados em conjunto com os demais dados clínicos do paciente. A valorização excessiva dos resultados de exames complementares, embora comum, deve ser evitada.
• (^) Precisamos levar em conta o risco de falsos negativos (como ocorreu com nosso paciente) e também de falsos positivos (associados ao uso inadequado de antibióticos).
• (^) Além disso, há uma questão conceitual importante aqui:
• (^) Infecção NÃO é sinônimo de sepse!
• No caso apresentado, a médica emergencista interpretou erroneamente os testes de rastreamento negativos (indicando a ausência de sepse) como se eles indicassem ausência de infecção. Infelizmente, essa decisão crucial atrasou o início do tratamento correto com antibióticos, e colaborou para a evolução ruim deste paciente.
• (^) Testes de rastreamento para sepse não foram desenhados para determinar se um paciente tem ou não tem uma infecção. Eles foram criados para tentar identificar, entre o conjunto de pacientes com uma possível infecção, quais têm mais disfunção orgânica, maior risco de complicações e mortalidade mais alta por sepse.
• (^) Como o hospital tinha introduzido recentemente a rotina de rastreamento para sepse, é possível que os profissionais não soubessem bem qual era a finalidade exata dessa ferramenta. Toda organização que implementa uma nova ferramenta de apoio à decisão médica deve dar treinamento adequado a todos seus profissionais, para que eles façam uso adequado do novo recurso

• (^) Os vieses cognitivos são inerentes ao funcionamento da mente humana e constituem causas comuns de erros diagnósticos (embora os médicos raramente se deem conta da sua importância).
• (^) Neste caso, provavelmente ocorreu o viés da “ obediência cega ”: confiar excessivamente em resultados de exames ou em opiniões de outros colegas.
• (^) A médica do pronto-socorro suspeitou (corretamente) de pneumonia com base na história, exame físico e radiografia. O problema é que ela atribuiu um “peso” excessivo aos testes de rastreamento de sepse. Ou seja: ela confiou mais nos exames de laboratório (normais) do que em todo o restante dos dados clínicos. A confiança excessiva nesses exames normais deu a ela uma (falsa) sensação de segurança de que seu paciente não tinha infecção, por isso ela não iniciou antibiótico.