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Semiologia Pediátrica II
GD de manejo de febre Os valores medidos da temperatura corporal não se mantêm constantes no decorrer do dia, pois apresenta ciclo circadiano. Os menores valores medidos ocorrem na madrugada e os maiores, no fim da tarde. A temperatura corporal possui “centro regulador”, um conjunto de neurônios localizados na área pré-óptica do hipotálamo, tem capacidade de integrar as informações das variações da temperatura interna e do meio ambiente. A atividade física é outra fonte importante de produção de calor. As vestes funcionam como barreira para a dispersão do calor pelas ondas infravermelhas. Os agentes capazes de desencadear febre são denominados de pirógenos exógenos, e podem ser classificados como infecciosos (vírus, fungos, bactérias e toxinas) e não-infecciosos (complexos antígeno-anticorpo e antígenos resultantes da destruição celular, hematomas, necrose tumoral, cicatrização tissular. Quando os pirógenos exógenos entram em contato com os macrófagos teciduais, induzem a produção dos pirógenos endógenos representados pelas interleucinas IL-1 e IL-6 e o TNF-alfa, ganham a corrente sanguínea e seguem para o SNC, ativam o centro termorregulador na região pré-óptica do hipotálamo para produzir a prostaglandina E2, responsável pela elevação do ponto de termorregulação. A elevação da temperatura corporal é modulado pela liberação de hormônios, agem como antipiréticos endógenos impedem o descontrole da temperatura corporal, que acarretaria alterações da função enzimática, inibindo e bloqueando sua atividade. Febre A definição de febre leva em conta o aumento da temperatura corporal acima dos valores considerados normais: ● Temperatura axilar acima de 37,2 - 37,3º C ● Extremidades frias ● Ausência de sudorese, sensação de frio e eventualmente tremores ● Taquicardia e taquipneia Nos casos de elevação da temperatura corporal é decorrente da dificuldade em perder calor (excesso de roupa, ambiente aquecido) ou mesmo pela produção exagerada de calor (exercícios intensos) chamados de hipertermia.O caso reflete a necessidade de aumentar as perdas, ocorrendo vasodilatação periférica com presença de extremidades quentes, sudorese intensa, sensação de calor e ausência de tremores. Avaliação da criança febril
- FC <12 meses (≥160 bpm) 12 a 24 meses (≥150 bpm) 2 a 5 anos (≥140 bpm)
- FR
6 a 12 meses (> 50)
12 meses (> 40 e saturação de oxigênio ≤ 95%)
- Avaliar enchimento capilar >3 segundos
- Atenção para o grau de hidratação, avaliar mucosas e turgor da pele Tratamento ● Antitérmicos
- Dipirona: ação analgésica e antitérmica - com duração de 4 a 6 horas
- 10 a 12 mg/kg/dose. 1 gota tem 25 mg = 1 got/kg.
- Ibuprofeno: tem ação antitérmica, analgésica e antiinflamatória - 6h de efeito - 5 a 10 mg/kg/dose
- Paracetamol: ação analgésica e antitérmica - com 6h de duração - 10 a 15 mg/kg/dose - dose diária de 75 mg/kg. GD de diarréia aguda A diarréia é definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24h. Na diarréia aguda ocorre desequilíbrio entre a absorção e a secreção de líquidos e eletrólitos e é um quadro autolimitado. Pode ser dividido em três categorias: 1. Diarréia aguda aquosa: pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus, e depende da ocorrência de episódios sucessivos. 2. Diarréia aguda com sangue (disenteria): caracterizada pela presença de sangue nas fezes devido a lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se a infecção sistêmica e outras complicações como desidratação. Causada principalmente por bactérias do gênero Shigella. 3. Diarréia persistente: se estende por 14 dias ou mais, podendo provocar desnutrição e desidratação. Pode ser entendido como: um episódio diárreico de início abrupto, etiologia infecciosa, potencialmente autolimitado, com duração inferior a 14 dias, aumento e ou frequência de evacuações com consequente aumento das perdas de água e eletrólitos. A maioria dos casos se resolve em até 7 dias. Na maior parte das vezes representa uma infecção do tubo digestivo por vírus, bactéria ou protozoários e tem evolução autolimitada, podendo ter consequências graves como desidratação, desnutrição energética-proteica. Causas: 1. Vírus: rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus. 2. Bactérias: geralmente E. coli, Salmonella, Shigella 3. Parasitos: Giardia, entamoeba 4. Fungos: Candida albicans 5. Outras causas: alergia ao leite de vaca, deficiência de lactase, apendicite aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxicação. Avaliação clínica Deve contemplar: duração da diarreia, número diário de evacuações, presença de sangue nas fezes ou muco, número de episódios de vômitos, presença de febre ou outra manifestação.
se as dejeções aumentam, se ocorrem vômitos incoercíveis, ou se a desidratação evolui para grave.
3. Plano C: corrigir a desidratação grave com terapia de reidratação por via parenteral. O paciente deve ser mantido no serviço de saúde, em hidratação parenteral até que tenha condições de se alimentar e receber líquidos por via oral na quantidade adequada. As indicações para reidratação venosa são: desidratação grave, contraindicação de hidratação oral (íleo paralítico, abdômen agudo, alteração do estado de consciência ou convulsões).
De acordo com a OMS O paciente com diarréia persistente recebe diariamente: 50 ug de folato, 10mg de zinco, 400 ug de vitamina A, 1mg de cobre e 80mg de magnésio. Antibióticos Infecção por Shigella:
- Ciprofloxacina: crianças 15mg Kg 2x ao dia por 3 dias
- Azitromicina: 10-12 mg Kg no primeiro dia e 5-6 mg Kg por mais 4 dias
- Ceftriaxona 50-100 mg Kg 3-5 dias Antieméticos Ondansetrona: 0,1 mg Kg máximo de 4mg Racecadotrila Inibidor de encefalinase, enzima responsável pela degradação das encefalinas produzidas pelo sistema nervoso entérico. Menor atividade da encefalinase, reduzem a secreção intestinal de água e eletrólitos que aumenta nos quadros de diarréia aguda. A dose recomendada é de 1,5 mg Kg 3x ao dia. Contraindicado para menores de 3 meses. GD de IVAS e Tosse
de asma e lactentes sibilantes transitórios, uma vez que pode desencadear broncoespasmo. -Diagnóstico: é essencialmente clinico. A principal função do pediatra ao atender uma criança é excluir infecção bacteriana associada, evitando a prescrição desnecessária de antibióticos. A ausência de prostração significativa e limitada aos períodos febris sugere infecção virótica. O aspecto da secreção nasal, sugere etiologia, como: ● Rinorreia serosa: alergia, fase inicial das viroses, rinites bacterianas primárias ou secundárias. ● Rinorreia seromucosa ou mucosa: fase intermediária e final das rinites virais; respostas alérgicas; se tiver acompanhada de ferimentos superficiais é indicativo de impetigo nasal estreptotócico; ● Rinorreia mucopurulenta ou purulenta: fase final das rinites virais, rinites bacterianas ou rinossinusite; ● Rinorreia serossanguinolenta: traumatismo da mucosa, corpo estranho, geralmente associado a odor fétido, diz a favor de sífilis congênita precoce, difteria nasal, rinite bacteriana, e, às vezes, sarampo. -Tratamento: deve ser sintomático e os pais devem ser orientados quanto à evolução natural da doença. Febre: Obstrução nasal: soro fisiológico 0,9% nas narinas. Tosse: expectorantes e mucolíticos GD de Piodermites São processos infecciosos da pele causados por bactérias e mediados por toxinas (endo ou exotoxinas). Podem ser infecções primárias, quando a infecção ocorre na pele anteriormente íntegra, ou secundária, quando a invasão bacteriana ocorre em locais anteriormente lesionados. -Impetigo e ectima- O impetigo é dividido em dois tipos clínicos: o bolhoso e o crostoso. Impetigo bolhoso: causado pela Staphylococcus aureus. Inicia-se como pequenas vesículas que se transformam em bolhas flácidas de até 2cm de diâmetro. As lesões se rompem facilmente, deixando a base eritematosa, brilhante e úmida. A face e as regiões plantar e palmar são as mais afetadas. Mais frequente no período neonatal. Impetigo crostoso pode surgir na pele normal ou sobre uma dermatose prévia. A lesão inicial é uma vesícula sobre uma base eritematosa que se rompe com facilidade, deixando área de exulceração recoberta por secreção purulenta. Apesar de mais raros, os impetigos provocados por estreptococos podem ocorrer celulites e glomerulonefrite(uso de penicilina benzatina). O tratamento com antibiótico não altera a glomerulonefrite, mas previne a disseminação do impetigo para outras pessoas. Pode ocorrer lesões dismorficos, podendo ter a presença de ambos os impetigos na pele, devido a presença, na barreira mecânica, de ambas as bactérias. Crianças
imunodeficiente ou que usa muito corticóide, possui sistema imunológico incompetente para barrar a infecção. Ectima inicia-se como o impetigo, mas invade também a derme(pode pegar até hipoderme - tecido gorduroso- correndo risco de sepse), formando uma lesão mais profunda. Geralmente é provocado por estreptococos; mais comum nos MMII de pessoas com higiene precária e, deixa cicatriz após resolução. Como tratamento indica-se manter o local seco e as crostas removidas na lavagem com água morna e sabão antisséptico ou até mesmo sabonete comum; além de antibioticoterapia sistêmica. O espectro do antibiótico deve cobrir estafilococos e estreptococos, tanto para o impetigo bolhoso quanto para o crostoso(amoxicilina cobre ambos os tipos de impetigo). Cefalosporina, macrolídeos, clindamicina ou ampicilina associados ao clavulanato podem ser escolhidos. Os antibióticos tópicos são eficazes quando existe um pequeno número de lesões e apresentam a vantagem de aplicar alta dose do medicamento na área alvo, limitando a absorção sistêmica. Uso tópico com mupirocina (3 vezes/dia por 7 dias) ou retapamulina (2 vezes/dia por 5 dias). O ácido fusídico demonstrou ter eficácia, porém a resistência a ele está aumentando, mas pode ser uma opção em alguns casos. O tratamento é dividido pelo número de lesões, até 3 lesões consecutivas (período de 7 dias), uso tópico com mupirocina(8/8h durante 7 dias); mais de 3 lesões, uso oral/sistêmico, principal antibiótico amoxicilina 50mg/kg/dia; em caso de uso recentem usar cefalexina. Criança com retorno de infecção antes de 6 meses, dessensibilização com mupirocina em regiões com chance de lesão como axilas, virilha e asa nasal, usar mupirocina durante 7 dias. -Erisipela e celulite- Erisipela é uma infecção que envolve camadas mais superficiais da pele e os linfócitos cutâneos, enquanto a celulite se estende mais profundamente em direção ao tecido subcutâneo. Na maioria dos casos é causado por estreptococos do grupo A. Surge de maneira súbita, acompanhada por febre alta, linfadenomegalia e dor local. Caracteriza-se por lesão em placa eritematosa, com bordas bem definidas, vesículas ou bolhas em sua superfície. Acomete pernas e face, e, em recém- nascidos, afeta principalmente mãos e parede abdominal. O tratamento da erisipela é semelhante ao da celulite, conforme a extensão e a localização. Nos casos leves, está indicada a penicilina benzatina intramuscular ou penicilina V oral, ou mesmo os macrolídeos, como eritromicina e azitromicina. A terapia parenteral deve ser considerada nas crianças com infecção persistente ou progressiva após 48 a 72 horas do início da terapia oral. Celulite é causada por estreptococos e estafilococos, em crianças menores de dois anos. Caracteriza-se por uma placa eritematosa, mais infiltrada e de limites mal definidos. A antibioticoterapia sistêmica contra os agentes mais prováveis está indicada no tratamento da erisipela e celulite. (Infecção do tecido subcutâneo).
Pele escaldada estafilocócica é uma dermatose causada por uma toxina epidermolítica produzida por algumas cepas de Staphylococcus aureus. Afeta pacientes menores de cinco anos. O quadro costuma se instalar subitamente com febre, mal-estar e irritabilidade, história recente ou concomitante de faringite purulenta, rinite ou conjuntivite. Surgem máculas eritematosas em torno do nariz e boca, que se expandem para pescoço, axilas e virilha. A pele adquire aspecto sensível, com sensação dolorosa ao mínimo contato. O tratamento deve ser com antibioticoterapia sistêmica (oxalicin, cefalosporina ou vancomicina). -Hanseníase- Doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae. O período de incubação é longo (dois a cinco anos) e a transmissão é pelo contato inter-humano. Após a infecção, o paciente pode evoluir para cura espontânea, infecção subclínica ou forma indeterminada - que pode evoluir para tuberculose ou virchowiana-, ou ainda dimorfa. Há presença de lesão cutânea com distúrbio da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. -HANSENÍASE INDETERMINADA (HI) Ocorrem em pequeno número e podem localizar-se em qualquer área do tegumento. São manchas hipocrômicas com alteração de sensibilidade ou apenas áreas de hipoestesia na pele. Apenas os ramúsculos nervosos são comprometidos, não existindo incapacidades ou deformidades. A pesquisa de Baar é negativa -HANSENÍASE TUBERCULOIDE (HT) As lesões de HT são em pequeno número, bem delimitadas, anestésicas e têm distribuição assimétrica. Podem ser placas ou lesões anulares com bordas papulosas, de cor da pele, eritematosas ou hipocrômicas. Pode-se observar filete nervoso superficial, espesso, surgindo a partir da lesão (lesão em raquete). O dano neural na HT é precoce e grave. Na face, pode ocorrer paralisia facial, lagoftalmo, anestesia de córnea e até cegueira. Nas mãos e nos pés, as alterações autonômicas, a insensibilidade e a paralisia de grupos musculares predispõem a garras, calosidades, úlceras tróficas, mal perfurante plantar e reabsorções ósseas decorrentes de processos traumáticos e infecciosos nas partes moles e estruturas ósseas. A pesquisa de Baar é negativa. -HANSENÍASE VIRCHOWIANA (HV) As lesões de HV são numerosas, predominando pápulas, nódulos (hansenomas), placas, infiltração difusa, mais acentuadamente na face e membros. A pele torna- se luzidia, xerótica, de aspecto apergaminhado e tonalidade acobreada. Pode ocorrer rarefação ou queda dos pelos nos membros, cílios e supercílios (madarose). A infiltração da face, incluindo os pavilhões auriculares, a madarose e a manutenção da cabeleira formam o quadro conhecido como fácies leonina. Pode acometer vias aéreas superiores (obstrução nasal, rinorreia serossanguinolenta), olhos, testículos, nervos, linfonodos, fígado e baço.
O comprometimento de troncos nervosos é mais tardio, insidioso, e ocorre de forma simétrica. A pesquisa de Baar é fortemente positiva, com presença de globias. -HANSENÍASE DIMORFA (HD) As lesões da pele são numerosas, ora com características de HV ora de HT. Compreendem manchas eritematosas ou acastanhadas ou hipocrômicas com bordas ferruginosas; placas eritematosas ou eritêmato-ferruginosas ou violáceas com ilhotas de pele aparentemente sã em seu interior, de bordas internas nítidas e limites externos difusos (lesões foveolares ou em “queijo suíço”). As lesões são anestésicas ou hipoestésicas. Pode ocorrer infiltração assimétrica da face e de pavilhões auriculares, e a presença de lesões no pescoço e nuca são elementos sugestivos dessa forma clínica. -Diagnóstico TESTE DE SENSIBILIDADE: Com paciente de olhos fechados, iniciar o teste pela sensibilidade térmica, seguindo a dolorosa e a tátil.
- A primeira é avaliada tocando-se a pele com tubos de ensaio contendo água quente e à temperatura ambiente. O paciente deve identificar verbalmente as temperaturas como quente ou fria.
- A sensibilidade dolorosa é pesquisada com agulha descartável, devendo o paciente identificar se é o fundo ou a ponta da agulha que encosta na pele.
- Com um chumaço de algodão roçando levemente a pele, detecta-se a sensibilidade tátil. O paciente deve apontar as áreas tocadas. (Às vezes, testa com bombril). -Tratamento O tratamento da hanseníase é feito com poliquimioterapia, que associam três medicamentos: rifampicina (bactericida), dapsona (bacteriostática) e clofazimina (bacteriostática).), cuja duração varia com a forma clínica da moléstia. Os medicamentos são fornecidos em cartelas (blisters) contendo uma dose supervisionada, tomada a cada 28 dias, e as doses autoadministradas, diárias, para o período de 27 dias. Na reação tipo 1, a droga de escolha é a prednisona (1 a 2 mg/kg/dia). A dose inicial deve ser mantida por, no mínimo, 2 semanas, seguida de redução gradual conforme a melhora clínica. Na reação tipo 2 (ENH), a droga de escolha é a talidomida, 100 a 400mg/dia em adultos, em crianças a dose varia de 3 a 12 mg/kg/dia. A redução deve ser lenta e prolongada. Os casos com neurite, irite/iridociclite e orquite devem ser tratados com prednisona, na mesma dose da reação tipo 1.
