Semiologia Isabela Benseor, Manuais, Projetos, Pesquisas de Medicina

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Isabcla M. enseõor

José A:r,tonio Atta

Mílron de Arruda Martin.!i

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Semiologia Clínica

Semiologia Clínica

Isabela M. Bensenor

Doutora pela Universidade de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de Clínica Geral do HC-FMUSP. Professora Colaboradora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

isabensenor@hcnet.usp.br

José Antonio Atta

Doutor pela Universidade de São Paulo. Médico Assistente do Serviço de Clínica Geral do HC-FMUSP. Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

joseatta@uol.com.br

Mílton de Arruda Martins

Professor Titular de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Médica Assistente do Serviço de Clínica Médica Geral do HC-FMUSP. clinicageral@hcnet.usp.br

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Carlos Eduardo Marcello Médico Assistente do Hospital Universitário da Uni versidade de São Paulo. carlosm@usp. br

Carlos Eduardo Pompilio Doutor pela Universidade de São Paulo. pompilio@netserv.com.br

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Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho

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Professor Docente-Livre. Supervisor da UTI Respirató ria da Disciplina de Pneumologia do HC-FMUSP. crrcarvalho@uol.com.br / crrcarvalho@hcnet.usp.br

Célia Maria Kira Doutora pela Universidade de São Paulo. Médica As sistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. kiraceli@usp. br

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Edison Ferreira de Paiva Doutor pela Universidade de São Paulo. Médico Assis tente do Serviço de Clínica Geral do HC-FMUSP. Pro fessor Colaborador da Faculdade de Medicina da Uni versidade de São Paulo. edisonpaiva@hotmail.com

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Liane Touma Médica Assistente do Serviço Oftalmológico do HC FMUSP.

Liz Andrea Y. Kawabata Médica Assistente do Hospital Universitário da Uni versidade de São Paulo. dcm_l@hu.usp.br

Lucia Della Libera Giardini Médica Assistente do Hospital Universitário da Uni versidade de São Paulo.

Luciano F. Drager Residente do 1 º ano de Cardiologia do Instituto do Co ração (INCOR) - HC-FMUSP. luciano.drager@incor. usp. br

Marcelo Peterlini Ex-Preceptor de Clínica Médica do HC-FMUSP.

Maria Cecilia Gusukuma Médica Assistente do Hospital Universitário da Uni versidade de São Paulo.

Maria do Patrocínio Tenório Nunes Doutora pela Universidade de São Paulo. Docente do Departamento de Clínica Médica do HC-FMUSP. ppatro@usp. br

Maria Lúcia Bueno Garcia Doutora pela Universidade de São Paulo. Médica As sistente do Serviço de Clínica Médica Geral do HC FMUSP. Professora Colaboradora da Faculdade de Me dicina da Universidade de São Paulo. gajogu@sti.com.br

Mariluz dos Reis Doutora pela Universidade de São Paulo. Médica As sistente do Serviço de Clínica Médica Geral do HC FMUSP. Professora Colaboradora da Faculdade de Me dicina da Universidade de São Paulo. clinicageral@hcnet.usp.br

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Max Grinberg Professor Livre-Docente e Diretor da Unidade Clínica de Valvopatia - INCOR. grimberg@incor.usp.br

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Valéria Maria Natale Doutora pela Universidade de São Paulo. Médica As sistente do Serviço de Clínica Médica Geral do HC FMUSP. Professora Colaboradora da Faculdade de Me dicina da Universidade de São Paulo. vmnatale@dialdata. com.br

Veruska Menegatti Anastácio Médica Preceptora do Serviço de Clínica Geral - HC FMUSP. mhatanaka@regra.net

Vilma Takayasu Médica Assistente do Hospital Universitário da Uni versidade de São Paulo. vilmatakayasu@uol.com.br

Wilson Jacob Filho Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor do Serviço de Geriatria do HC FMUSP. wijac@zipmail.com. br

raciocínio epidemiológico na elaboração diagnóstica. Atualiza conceitos como qualidade de vida. Resgata o clínico como médico que cuida de gente inteira, úni ca, com mente, espírito e corpo em um só ser. Confere a esse médico a competência para cumprir a missão de inserir saúde na sociedade.

É um livro que possui um fio condutor de cunho filosófico longamente ensaia do, testado e aprimorado, mercê da capacidade dos Editores e de seus colaborado res. Não é um tratado, mas tornou-se um texto alentado em decorrência da diver sidade do público alvo, atendendo estudantes, docentes e profissionais de todas as áreas da saúde, para estudo sistemático ou atualizações específicas. É uma obra didática que se deve ter ao alcance da mão.

Duilio Ramos Sustovich Marcello Marcondes Machado

Professor Titular de Clínica Propedêutica Professor de Clínica Médica (Aposentado) (Curso Experimental de Medicina, FMUSP, 1970-82) Escola Paulista de Medicina (^) Professor Titular de Nefrologia Universidade Federal de São Paulo Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

Conteúdo

INTRODUÇÃO 1

Mílton de Arruda Martins, Isabela M. Bensenor e José Antonio Atta

Parte I - SEMIOLOGIA CLÍNICA

1. Relação Médico-Paciente ................................................................... .... 7

Mílton de Arruda Martins e Célia Maria Kira

2. História Clínica .... �................................................................................. 11

Maria do Patrocínio Tenório Nunes e Mílton de Arruda Martins

3. Exame Clínico ...................................................................... .................. 20

Mílton de Arruda Martins e José Antonio Atta

4. Racionalização do Diagnóstico Médico ................................................. 23

Herlon Saraiva Martins, Janaína Alvarenga Rocha, Leonardo José Rolim Ferraz, Rodrigo Antonio Brandrão Neto, Rodrigo Díaz Olmos, Veruska Menegatti Anastácio, Isabela M. Bensenor e Paulo Andrade Lotufo

5. Perfil Epidemiológico das Doenças no Brasil ......................................... 27

Paulo Andrade Lotufo e Isabela M. Bensenor

6. Exame Geral Quantitativo

Isabela M. Bensenor

7. Exame Geral Qualitativo ....................................................................... 36

Isabela M. Bensenor, Luciano F. Drager, Edison Ferreira de Paiva e Dahir Ramos de Andrade Jr.

8. Exame do Tórax e Pulmões ................................................................... 39

Alfredo Franco Jr.

9. Exame do Coração ........ ..................................... .................... ................ 5 O

Max Grinberg, Guilherme Sobreira Spina e Eduardo Giusti Rossi

10. Exame do Abdome ............................... ............................. ..................... 67

Dahir Ramos de Andrade Jr.

11. Exame de Cabeça e Pescoço ................................................................... 82

José Antonio Atta

12. Exame de Ossos e Articulações .............................................. ...... .......... 88

Vilma Takayasu e Natalino H. Yoshinari

Parte m - SINTOMAS E SINAIS ESPECÍFICOS

32. Anemia ........... ....................................................... .......... .......... ............ 307

Luciano F. Drager, Dulce Pereira de Brito e Isabela M. Bensenor

33. Adenomegalia ........................................................................................ 317

Ana Paula C. Amarante

34. Palpitação....... ........ ............. ..... ..... .................................. ......... ............. 322

Jacob Jehuda Faintuch

35. Icterícia .............................................. .................................................... 326

Mariluz dos Reis

36. Dispepsia ............................................................................................... 335

Fernando Marcuz Silva

37. Diarréia .................. .......................................... ....... ............ ................... 343

Ethel Zimberg Chehter

38. Constipação Intestinal.... .................................................. ...................... 349

Ethel Zimberg Chehter

39. Hepatomegalia e Esplenomegalia ........................................................... 355

Dahir Ramos de Andrade Jr.

40. Ascite... ............................... ..... .... ............... ........... ................................ 367

Dahir Ramos de Andrade Jr.

41. Disfagia, O dinofagia e Outros Sintomas Esofágicos ............................... 381

Felício Lopes Roque, Ary Nasi e Paulo Leonardo Barreira

42. Sintomas de Vias Aéreas Superiores ....................................................... 389

Chin An Lin

43. Tosse ........... ................... ....................... ..................... ............... ...... ... .... 395

Eugene F. Geppert

44. Hemoptise .... .......................................................................................... 401

Maurício Seckler e Isabela M. Bensenor

45. Dispnéia ................................................................................................. 405

Iolanda de Fátima Calvo Tibério

46. Sangramento e Trombose .................................... ............. ......... ............. 417

Arnaldo Lichtenstein

47. Insuficiência Arterial Periférica .......... .................................................... 427

Pedro Puech-Leão

48. Insuficiência Venosa Periférica ................................................................ 430

Maria do Patrocínio Tenório Nunes

49. Hipertensão Arterial Sistêmica .... ....................... .......... ...... ... .... ...... ....... 439

Paulo Andrade Lotufo

50. Demências ............................................................................................. 443

Wilson Jacob Filho e Angélica Massako Iamaguchi

51. Distúrbios da Consciência........ .............. ... .... ...... ................ ................... 446

Paulo Caramelli

52. Sinais e Sintomas Urinários .................................................................... 451

Egídio Lima Dórea

53. Transtornos do Sono .............................................................................. 459

Flávio Alóe e Stella Marcia Azevedo Tavares

54. Transtornos Ansiosos ............. ........ ..... ................. ...... .... ........... ..... ..... ... 476

José Antonio Atta

55. Transtornos Depressivos ........................................................................ 483

Marcelo Peterlini e José Antonio Atta

56. Transtornos do Apetite .......................................................................... 490

Denise Duarte Iezzi

Parte IV - DOR

57. Dor - Conceitos Gerais .......................................................................... 509

Eliane Rocha Tomic

58. Dor Torácica .......................................................................................... 513

Antonio Américo Friedmann

59. Dor Abdominal ...................................................................................... 522

Fernando Marcuz Silva

60. Cefaléia .................. ...................... ........ ....... ................ .... ................... .... 532

Isabela M. Bensenor

61. Lombalgia .... ..... ........................ ... .................................... : ..................... 541

Sylvia Massue Iriya e Christina May Moran de Brito

62. Artrites e Artralgias ............................................................................... 556

Maria Lúcia Bueno Garcia e Isídio Calich

63. Dores em Partes Moles .......................................................................... 575

Liz Andrea Y. Kawabata

Parte V - INSUFICIÊNCIAS

64. Cardiocirculatória: Hipotensão Arterial e Choque ................................. 583

Edison Ferreira de Paiva

65. Insuficiência Respiratória ....................................................................... 590

Carlos Eduardo Pompilio e Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho

66. Insuficiência Renal ................................................................................. 597

João Egídio Romão Jr.

67. Insuficiência Cardíaca ..................... :...................................................... 611

Dulce Pereira de Brito e Alessandra Carvalho Goulart

68. Insuficiência Hepática ............................................................................ 632

Milton Hideaki Arai

CONCLUSÃO ............................................................................................. 641

Isabela M. Bensenor, Milton A. Martins e Laura Andrade

ÍNDICE REMISSIVO ............................................................................ ...... 645

assuma parte da responsabilidade pela manutenção de sua saúde. Entretanto, ou tras denominações, como por exemplo "cliente", não são tradicionais na língua portuguesa e, também, não são perfeitamente adequadas. "Doente" também não é adequado, pois muitas vezes quem procura o médico não tem uma "doença". Adotaremos, aqui, "paciente" para designar a pessoa que procura o médico, es tando doente ou não, por ser o termo tradicional na língua portuguesa, mas enfa tizando que, na relação médico-paciente, é muito importante que o paciente seja informado e estimulado a ter uma participação ativa na promoção de sua saúde e em quaisquer procedimentos de diagnóstico e tratamento que forem necessários. Preferimos adotar os termos "história clínica" e "exame do paciente". Esta última denominação não é a utilizada com mais freqüência. O mais comum é dizer "exame físico". Preferimos "exame do paciente" (ou "exame clínico") para ten tar, pelo menos parcialmente, superar a separação cartesiana entre corpo e mente, tão comum na prática da medicina contemporânea. O exame que o médico deve fazer não é apenas "físico". O médico faz a palpação do fígado e do baço, mas também está atento às emoções e ao psiquismo de seu paciente. A segunda parte, "Sintomas Gerais", e a terceira parte do livro, "Sintomas e Sinais Específicos", contêm capítulos divididos por sintoma (ou sintomas correla cionados), por sinal ou por problema e não por doença. A segunda parte concen tra os capítulos com problemas gerais, enquanto a terceira parte versa sobre sinto mas (ou sinais) mais específicos, como adenomegalia ou tosse. Preferimos essa abordagem porque é o que ocorre mais freqüentemente quando uma pessoa pro cura um médico. Ela o procura com queixas e problemas e, a partir dessas queixas ou problemas, o médico inicia seu trabalho diagnóstico. Não se trata de uma lista completa de problemas, mas escolhemos os mais freqüentes na prática de um clínico geral. Os bons livros-texto de Clínica Médica estão, geralmente, estruturados em seções e capítulos de cada doença. Entretanto, na busca do diagnóstico, o médico segue um caminho inverso: ele está geralmente diante de um paciente que apresen ta queixas e, ao examiná-lo, nota, também, sinais clínicos. Procuramos, em nosso livro, seguir uma estrutura mais próxima da lógica do raciocínio clínico, organi zando os capítulos por sintomas, sinais, ou conjunto de problemas. Dores de maneira geral são uma das queixas mais freqüentes (se não a mais freqüente) em consultas médicas. Por isso, agrupamos alguns capítulos que ver sam sobre dores - cefaléia, lombalgia e astralgias, dentre outras - em uma outra parte, a quarta, chamada "Dor". A quinta parte, "Insuficiências", constitui-se de alguns capítulos que abor dam principalmente aspectos clínicos de insuficiências orgânicas, como por exem plo a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal ou a insuficiência hepática. Procuramos evitar, neste livro, a descrição interminável de sinais clínicos que não têm importância prática para o médico. Procuramos enfatizar aquilo que tem realmente utilidade e, principalmente, o que já foi submetido à avaliação cuidado sa de sensibilidade e especificidade. Infelizmente, muitos dos sintomas e sinais clínicos que utilizamos na prática diária não foram submetidos, ainda, à essa ava liação científica. Solicitamos aos autores de capítulos que oferecessem dados sobre a acurácia, a sensibilidade e a especificidade diagnóstica de sintomas, sinais e conjuntos de sinais e sintomas. Acreditamos que a prática do médico será melhor se ele tiver clareza do poder diagnóstico de perguntas ou observações que ele faz. Um clínico bem treinado consegue, na maior parte das vezes, fazer o diagnóstico correto do tipo de cefaléia que o paciente apresenta apenas com a história clínica. Entretanto, ao entrevistar um paciente com queixas de dispepsia, o mesmo clínico não conse gue diferenciar, com segurança, pela história clínica, a dispepsia funcional da úlce-

ra péptica. Ao notar a presença de icterícia ao examinar a conjuntiva de um pa ciente, o médico tem mais segurança em afirmar que as bilirrubinas estão aumen tadas do que tem em fazer o diagnóstico de anemia ao ver, em outro paciente, sua mucosa palpebral ou oral "descorada". Essa visão crítica dos sinais e sintomas não está presente em muitos dos livros clássicos de semiologia, em que há descri ções detalhadas de sinais e sintomas, mas sem deixar claro ao leitor a importância relativa de cada um deles. Solicitamos, também, a todos os autores de capítulos que, sempre que possí vel, utilizassem dados obtidos em estudos de boa qualidade realizados no Brasil. É muito importante que o médico, ao formular suas hipóteses diagnósticas, leve em conta o que chamamos de "raciocínio epidemiológico": dê prioridade ao que é mais freqüente, ao que tem maior prevalência. A prática da Medicina tem sofrido grandes transformações nos últimos anos, tanto em nosso país, como no mundo em geral. Existem algumas áreas de conhe cimento que talvez estejam resultando em novos paradigmas para a Medicina, e procuramos, neste livro, chamar a atenção para algumas dessas áreas. Os profissionais de saúde e os médicos em particular devem se preocupar, cada vez mais, com a promoção da saúde e o rastreamento para algumas doenças que ainda não se manifestaram clinicamente, e não apenas com o diagnóstico e o tratamento de doenças estabelecidas. Existe um capítulo redigido com essa preo cupação - "Semiologia em Promoção da Saúde". A própria concepção de saúde tem evoluído nos últimos anos. Durante muito tempo, considerou-se saúde como "bem-estar físico, psíquico e social e não ape

nas a ausência de doença". A medida que a população fica, em média, mais velha

e o número de idosos aumenta, a idéia de saúde não pode estar ligada apenas à ausência de doenças. Uma pessoa idosa, com freqüência, é portadora de várias doenças e, nesse caso, é muito importante a qualidade de vida, a autonomia e a independência como índices de saúde. Por outro lado, saúde também implica a capacidade de a pessoa ter uma interação adequada com a família, a sociedade e o meio ambiente, inclusive ter a capacidade de atuar na melhora das condições sociais e ambientais. Trata-se de uma perspectiva "social" e "ecológica" da saúde, muito discutida nos dias de hoje. A preocupação com qualidade de vida, e não apenas com a duração da vida, é um anseio crescente ao se pensar em saúde. Nesse sentido, o médico deve, tam bém, voltar sua atenção para os chamados "sintomas menores", que, com fre qüência, pioram muito a qualidade de vida das pessoas, mas sem implicar maiores riscos de internações ou de morte. Dores em partes moles, dispepsia, cefaléia, depressão, ansiedade estão entre os problemas mais freqüentes em um ambulató rio de clínica médica, prejudicam muito a vida do paciente e mereceram capítulos específicos neste livro. O conhecimento científico crescente e a democratização do acesso às infor mações científicas de boa qualidade estão, também, revolucionando a prática médica. O médico deve ser treinado para saber obter e selecionar a informação que é relevante para resolver os problemas de seus pacientes e ter a clara noção de

que, se utilizar as melhores evidências científicas disponíveis à sua prática, poderá cuidar melhor de seus pacientes. Além de ter havido uma grande preocupação de utilizar as melhores evidências científicas na elaboração de todos os capítulos, nosso livro possui o capítulo "Semiologia Baseada em Evidências", que oferece algumas orientações para a obtenção de informações oriundas de pesquisas de

boa qualidade. É cada vez mais evidente que a maioria das doenças humanas tem uma deter minação multicausal, multifatorial, que inclui fatores genéticos, hábitos e estilo de

3

PARTE I

Semiologia Clínica

1. Relação Médico-Paciente

A relação médico-paciente é o vínculo que se esta belece entre o médico e a pessoa que o procura, estan do doente ou não. Inicia-se no primeiro contato e não é restrita apenas ao ambiente do consultório médico, mas existe em todas as oportunidades de contato entre essas duas pessoas, em serviços de emergência, unidades de terapia intensiva, de internação e de diagnóstico. A re lação entre o médico e o paciente faz parte da essência da profissão médica. Desde o momento do primeiro encontro entre o médico e o paciente, existem expectativas de ambas as partes. Adotaremos, aqui, a divisão de Loyd Smith Jr., que agrupou as expectativas do paciente em cinco itens fundamentais:

1. O paciente deseja ser ouvido - quem procura o mé dico tem uma história a contar. Muitas vezes não são apenas sintomas físicos, mas medos, apreensões, preo cupações, tristeza. É muito importante ouvir com sin cera atenção. Saber ouvir fortalece, e muito, a relação médico-paciente, além de oferecer oportunidade para que surjam certas informações e detalhes fundamentais para um correto diagnóstico. Algumas vezes, hipóteses diagnósticas são formuladas a partir da maneira como o paciente fala, e não apenas do que ele diz. O médico deve procurar usar da "empatia", entendida como a atitude de se colocar no lugar da outra pessoa, de pro curar imaginar como se sentiria se estivesse na situação que está sendo vivida pelo paciente. O uso da empatia é importante não apenas ao ouvir o paciente, mas tam bém quando o médico tem que tomar decisões comple xas. Diante de uma decisão difícil, é importante imagi nar quais seriam seus sentimentos se estivesse na situa ção do paciente. Para que tudo o que foi dito seja possível, é necessário que haja tempo adequado para a consulta, e isso tem sido uma grande expectativa do paciente, a qual, muitas vezes, tem sido frustrada por imposições de responsáveis por estruturas de atendi mento à saúde pública e privada, ao determinar um tem po insuficiente para a consulta médica.

2. O paciente tem a expectativa de que o médico se interesse por ele como um ser humano, e não como uma doença ou uma parte de corpo humano - pode

Mílton de Arruda Martins

Célia Maria Kira

parecer óbvio, mas com freqüência isso é esquecido, principalmente em grandes instituições de saúde: cada paciente tem um nome e também uma história única. É comum ouvir em corredores, enfermarias e ambulató rios de grandes hospitais expressões como: "o paciente do leito 35", "o caso da hemocromatose", "o leito onde está a esplenomegalia". As pessoas perdem seu nome, sua identidade e passam a ser uma doença, e esse fato, para os pacientes, é muito desagradável. Com relação ao tratamento, também a expectativa do paciente é de que o tratamento seja programado tendo em vista não só o sintoma ou a doença, mas também considerando-o como uma pessoa, com todas as dificuldades e facilida des que terá para seguir o tratamento proposto.

3. O paciente espera que o médico seja competente o bom relacionamento entre o médico e o paciente é muito importante, mas não o suficiente para o paciente ter o melhor cuidado. O paciente espera um médico com conhecimento e experiência naquela área ou na quele procedimento que será efetuado. Espera, também, um médico que seja sincero, conheça suas limitações e quando não tiver condições para fazer o diagnóstico ou um determinado tratamento saiba encaminhá-lo a quem tenha.
4. O paciente deseja ser informado - o paciente deve ser informado sobre seus diagnósticos, sobre os proce dimentos diagnósticos que devem ser feitos, sobre as alternativas terapêuticas que poderão ser adotadas. O Código de Ética Médica brasileiro estabelece claramente esse direito do paciente e dever do médico, ao determi nar que é vedado ao médico "deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e obje tivos do tratamento, salvo quando a comunicação dire ta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal" (Artigo 59) e "efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do pa ciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida" (Artigo 46). Além de ser informado, o paciente deve ser consultado previamente sobre proce dimentos diagnósticos e terapêuticos que se pretende adotar.