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SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM (SAE)
CONCEITO DE SAE: Metodologia científica de organização, planejamento e execução de ações do trabalho do enfermeiro OBSERVAÇÃO: Há etapas do PE e não na SAE. O que há na SAE é a organização. ORGANIZAÇÃO DA SAE:
- Método (ex: teorias de enfermagem)
- Pessoal: organizar a equipe profissional (ex: escala)
- Instrumento: aplicado ao paciente (ex: IVS, morse pugulin, protocolo de manchester) RESOLUÇÃO DO COFEN QUE TRATA A SAE: 358/ A SAE é fundamental pois contribui para a melhora na qualidade da assistência de enfermagem Os estudos da SAE receberam maior destaque no Brasil no final da década de 60 CONCEITO DE PE: Orienta o cuidado de enfermagem baseado em uma teoria que oriente suas etapas ETAPAS PE CARACTERÍSTICAS HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Coleta de dados/ entrevista DIAGNÓSTICO Baseado no NANDA/CIPE INTERVENÇÃO Baseado no NIC IMPLEMENTAÇÃO AVALIAÇÃO Baseado no NOC
EXAME CLÍNICO GERAL QUALITATIVO: Não se pode mensurar, ou seja, não se avalia em número EXAME CLÍNICO GERAL QUANTITATIVO: Pode mensurar, ou seja, avalia em número ETAPAS DO EXAME FÍSICO CARACTERÍSTICAS INSPEÇÃO 1. Utiliza a audição, olfato e visão
- Primeiro contato: observação
- Detecção de inconformidades de fala, pele, lesão e formatos
- Apresenta duas formas a estática e a dinâmica PALPAÇÃO 1. Utiliza o tato
- Detecção de inconformidades da pele em relação a: textura, sensibilidade, espessura
- Apresenta duas formas a profunda (pressão) e a superficial (tato) PERCUSSÃO 1. Utiliza o tato e a audição
- Golpeamentos leves em uma determinada superfície, gerando uma vibração de acordo com a anatomia local quanto a: tonalidade, timbre e intensidade AUSCULTA 1. Utiliza a audição
- Possibilidade de escutar sons inaudíveis através do uso de um instrumento (estetoscópio)
- Obtém ruídos considerados normais ou anormais
- Examinar os sons dos seguintes órgãos: coração, pulmão, artérias e intestino
Garantem que as funções circulatórias, respiratórias, neurais e endócrinas funcionem da melhor forma Mensurados uma vez a cada turno (PODE VARIAR) Verificados sempre na admissão, no exame físico (PARÂMETRO PARA COMPARAÇÕES POSTERIORES) Antes e depois de procedimentos cirúrgicos e invasivos de diagnóstico, da administração de medicamentos e em quaisquer sintomas inespecíficos de desconforto Sinais vitais aferidos são:
- Pressão Arterial (PA)
- Frequência Cardíaca (FC)
- Frequência Respiratória (FR)
- Temperatura Axilar (Tax)
- Dor
- Saturação de oxigênio (SpO2)
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO (SPO2)
Material: oxímetro Saturação no oxímetro: > 95% Hipoxemia (Baixa PaO2): < 94% Verificar tempo de enchimento capilar através do pressionamento do dedo até que ele fique branco, solta e verifica quantos segundos demorou para a cor voltar Normal: TEC < 2 a 3 seg Alterado: TEC > 3 a 4 seg
DOR
Através da escala visual analógica (EVA)
0 (zero): significa ausência total de dor
10 (dez): nível de dor máximo suportável pelo paciente
PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Mensurada em milímetros de mercúrio (mmHg) EXEMPLO: 110 (PA sistólica) / 70 mmHg (PA diastólica) FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR DA PA: MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA AFERIR A PA:
- Esfigmomanômetro com manguito (braçadeira) manual
- Estetoscópio
- Cadeira ou maca
PROCEDIMENTO DE AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) - PULSO
PULSO: vibração sentida na parede da artéria DE ONDE VEM: contração do VE para a árvore arterial O QUE INDICA: eficácia do coração em bombear o sangue e a adequação das artérias em distribuí-lo MENSURAÇÃO: Batimento por Minuto (bpm)
COMO: palpando artérias periféricas ou auscultando o pulso apical
PACIENTE BATIMENTO POR MINUTO (BPM)
CRIANÇAS (2 A 6 ANOS) DE 110 A 115 bpm RECÉM-NASCIDO A 23 MESES 120 A 140 bpm
8 ANOS Bradicardia: < 60 bpm Normocardia: >60 a 100 bpm Taquicardia: > 100 bpm Taquicardia instável: > 150bpm Bradisfigmia: pulso fino + bradicárdico FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR DA FC:
AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
Treinar em dupla a palpação dos pulsos abaixo e registre o que você julgar clinicamente importante Material necessário: papel, caneta e cronômetro PULSOS PERIFÉRICOS: Tibial posterior
Há a diminuição da caixa torácica devido o tamanho grande da barriga, acelerando a respiração ALTERAÇÕES QUE PODEM SER VISTAS NA RESPIRAÇÃO: BRADIPNEIA < 12 IRPM É uma respiração lenta e superficial Ondas + afastadas NORMOPNÉIA 12 a 18/22 IRPM TAQUIPNEIA > 22 IRPM É uma respiração rápida e superficial Ondas mais juntas DISPNEIA Respiração ruim APNEIA Ausência de movimentos respiratórios Linha reta, sem nenhuma onda HIPERPNEIA É uma respiração rápida e profunda KUSSMAUL É uma respiração profunda Caracteriza-se por inspirações rápidas e amplas, intercaladas por inspirações rápidas com pouca amplitude e curto períodos de apnéia em inspiração e expiração profunda e ruidosa CHEYNE-STOKES (Dispneia periódica) Respiração muito lenta e superficial gradualmente vai se tornando rápida e profunda BIOT (Atáxica) É caracterizada por ser respirações irregulares Ondas mudam de tamanho, distância PLATIPNEIA Dificuldade de respirar na posição ereta, com melhora do ritmo respiratório na posição deitada ORTOPNEIA Dificuldade de respirar na posição deitada TREPOPNEIA Situação em que o paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral
TEMPERATURA
Regulada pelo hipotálamo Pontos de mensura: oral, aural (membrana timpânica), temporal, axilar e retal Motivos da febre: infecções, processo inflamatório, condição autoimune, processo maligno, hemólise, trombose venosa, efeito colateral de um fármaco Material necessário: termômetro, papel e caneta TÉCNICA DE AFERIÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR (TAX): Treine a verificação da temperatura axilar em seu colega e registre o que você julgar clinicamente importante (aproveite para treinar o manuseio do termômetro manual de mercúrio)
