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2 revista debates in^ psychiatry^ - Ahead of print 2020
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ARTIGO de RevIsãO Paola Barros-DelBen roBerto Moraes Cruz Karen rayany róDio trevisan Maria Julia Pegoraro gai raquel vieira Costa De Carvalho PeDro augusto CroCCe Carlotto roBerta Borghetti alves Daniela silvestre Cristiana ornellas renner antonio geralDo Da silva leanDro FernanDes Malloy-Diniz
Resumo Este texto traz reflexões e orientações técnicas e científicas frente à pandemia do novo coronavírus, uma situação de crise e emergência com reflexos sociais, econômicos e na saúde das populações e dos profissionais expostos diretamente aos riscos de contaminação. O foco principal são os problemas de saúde mental, tendo em vista o temor pela exposição ao contágio, a situação de isolamento e confinamento e a medida de quarentena adotada em vários países. São discutidas em evidências científicas e inferências produzidas na literatura nacional e internacional sobre os impactos da COVID-19 na saúde das pessoas, especialmente as mais vulneráveis, e as possibilidades de contenção, mitigação e prevenção de sintomas de transtornos mentais. Nesse contexto, apontam-se os impactos na saúde mental observados e previstos nos profissionais que atuam na linha de frente da situação de emergência. Palavras-chave : Emergências; Saúde Mental; Pandemias
Abstract This text brings reflections, as technical and scientific orientations/guidances regarding to COVID-19 outbreak, which is an emergency and critical situation, with social and economic outcomes, as well as impact on the health of professionals directly exposed to contamination risks and the general population. The main focus of this paper
SAÚDE MENTAL EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA:
COVID-
MENTAL HEALTH IN EMERGENCY SITUATION: COVID-
SAÚDE MENTAL: COVID-
Fonte de auxílio à pesquisa e indicação de financiamentos relacionados ao trabalho e conflito de interesse inexistentes.
are mental health issues, considering fear from exposure to the virus, isolation and confinement situations and quarantine procedures adopted in several countries. Discussions were made based on scientific evidence and inferences produced in national and international literature about the impacts of COVID-19 on people’s health, especially the most vulnerable groups, and the possibilities of containing, mitigating and preventing symptoms of mental disorders. In this context, it is relevant to point out observed and predicted impacts on the mental health of professionals working on the front line of the emergency situation. Keywords : Emergencies; Mental Health; Pandemics
Este texto trata de reflexões, orientações e suporte técnico-científico às práticas da Psicologia e da Medicina no âmbito da gestão da crise produzida pela pandemia do coronavírus, tal como foi declarada oficialmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020. O surto do coronavírus de 2019 (coronavirus disease of 2019 [COVID-19]) - Síndrome Respiratória Aguda Grave (severe acute respiratory syndrome - SARS- CoV-2) ou pneumonia de Wuhan, como foi declarado pela OMS em janeiro de 2020, tornou-se uma emergência de saúde pública e de interesse internacional1,2^. À medida que o coronavírus se espalha nas diferentes regiões do mundo, inclusive no Brasil, políticas de saúde pública acentuam a necessidade de contenção e isolamento que se dirigem, também, para o atraso e/ou mitigação da velocidade de difusão da doença, com forte envolvimento em ações de prevenção à contaminação3,4^. Em alguns casos isolados, como no Reino Unido, as medidas influenciadas por
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PAOLA BARROS-DELBEN¹, ROBERTO MORAES CRUz¹, KAREN RAYANY RóDIO TREVISAN¹, MARIA JULIA PEGORARO GAI¹, RAqUEL VIEIRA COSTA DE CARVALHO¹, PEDRO AUGUSTO CROCCE CARLOTTO¹, ROBERTA BORGHETTI ALVES², DANIELA SILVESTRE³, CRISTIANA ORNELLAS RENNER^4 , ANTONIO GERALDO DA SILVA^5 , LEANDRO FERNANDES MALLOY-DINIz6-
- Laboratório Fator Humano - Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2. Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI); 3. Associação Brasileira de Medicina de Áreas Remotas (ABMAR); 4. CRX Psicologia (SP); 5. Universidade do Porto; 6. Universidade Federal de Minas Gerais. 7. Presidente da Associação Brasileira de Impulsividade e Patologia Dual, Universidade FUMEC.
economia comportamental e a busca da “imunidade em massa” foram inicialmente encorajadas com menor ênfase nas estratégias de distanciamento social. Acoplada a essa ideia estavam iniciativas governamentais voltadas para a psicoeducação na mudança de comportamento, tais como disponíveis na plataforma da Behavioral Insight Team (vide www.bi.team), em parceria com o governo britânico. No entanto, dados epidemiológicos recentes desencorajaram essa estratégia, tendo em vista o impacto direto no sistema de saúde e o substancial risco para a população^5. Novamente, as medidas de isolamento social passaram a figurar como as estratégias mais apropriadas para lidar com a pandemia. Além dos impactos biológicos e econômicos, o novo coronavírus repercute significativamente na saúde mental, especialmente em razão do temor pela exposição ao contágio, ao adoecimento e à morte, pelas situações de quarentena e isolamento social. Esses aspectos tendem a intensificar sintomas de transtornos em saúde mental e produzir alterações subclínicas, principalmente em pessoas com histórico de problemas de saúde ou aquelas que estão na “linha de frente” na atenção à população, produzindo emergências subsequentes2,6-^. Problemas acerca do enfrentamento da SARS-CoV-2, identificados na China, país de origem da doença, são observados no Brasil, em que o foco nos cuidados biomédicos, em detrimento da saúde mental e da atenção psicossocial prevalece^9 , como pode ser verificado no Plano de Contingência da COVID-19, elaborado pelo Governo do Distrito Federal (GDF, 2020). Após a epidemia da gripe provocada pelo vírus H5N1, em 2003, diretrizes foram elaboradas voltadas à vigilância epidemiológica que delimitou uma rede estruturada para enfrentar, em 2009, a influenza H1N1^1 , com foco, principalmente, no diagnóstico da doença e na preparação do cenário de isolamento e confinamento da COVID-19. Situações ou ambientes de isolamento e confinamento^10 , a exemplo dos necessários para conter a rápida evolução da crise do coronavírus, propiciam o aumento da preocupação com os impactos em saúde mental em curto e longo prazo 4,7. O confinamento, que implica na restrição de circulação das pessoas para evitar o potencial de crescimento de um contágio em forma de quarentena - termo utilizado primeiramente na Itália, em 1127 -, se diferencia do isolamento no sentido
em que esse separa doentes de pessoas saudáveis ou sob suspeita, embora ambos os termos sejam utilizados como sinônimos durante epidemias2,^. Na China, desenvolveu-se um modelo de integração profissional on-line^7 , e a Comissão Nacional de Saúde do país asiático^9 emitiu diretrizes para intervenções relacionadas à saúde mental, com medidas que liberam serviços on-line para pessoas com COVID-19 confirmada, aquelas com suspeita da doença, familiares e equipes de saúde ou de serviços fundamentais^2 , em regime de expedientes prolongados, em plantões ou prontidão 24 horas12-13^. Na Coréia do Sul, um sistema semelhante foi proposto 4. As recomendações no Brasil para atendimento de psicólogos on-line exigem cadastro e aprovação pelos Conselhos Regionais de Psicologia de cada estado, mediante diretrizes gerais do Conselho Federal de Psicologia (CFP). Diante da emergência de saúde pública com a COVID-19, o CFP flexibilizou as diretrizes da resolução n. 011/2018, durante os meses de março e abril de 2020, com possibilidades de prorrogação e novas alterações excepcionais, de modo a permitir o atendimento on-line mediante cadastro no sítio https:// e-psi.cfp.org.br, porém sem necessidade do aguardo da aprovação para realizar o trabalho remoto via tecnologias^14. No caso do Conselho Federal de Medicina (CFM), frente aos avanços da COVID-19 no Brasil, houve um posicionamento formal com relação à atuação de médicos quanto a alertas e orientações às autoridades e à população em geral sobre a epidemia, nesse esforço nacional^15. O CFP não recomenda, conforme o artigo 6º da Resolução n. 011/2018, atendimentos por psicólogos à distância em situações de emergência e desastres, a fim de evitar a vitimização, a patologização e a manipulação das pessoas envolvidas16-17. O CFP entende como cenário de emergências situações nas quais a pessoa se encontre em sofrimento psíquico grave, constituindo-se uma crise psicológica. Caso não seja possível atender de forma presencial, como na situação da pandemia, sugere- se atendimento on-line por um tempo delimitado, de modo a encaminhar a pessoa em crise aos dispositivos de cuidado do Sistema Único de Saúde (SUS)^14 , visando resguardar a integridade dos profissionais que devem evitar a exposição a agentes biológicos.
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PAOLA BARROS-DELBEN¹, ROBERTO MORAES CRUz¹, KAREN RAYANY RóDIO TREVISAN¹, MARIA JULIA PEGORARO GAI¹, RAqUEL VIEIRA COSTA DE CARVALHO¹, PEDRO AUGUSTO CROCCE CARLOTTO¹, ROBERTA BORGHETTI ALVES², DANIELA SILVESTRE³, CRISTIANA ORNELLAS RENNER^4 , ANTONIO GERALDO DA SILVA^5 , LEANDRO FERNANDES MALLOY-DINIz6-
- Laboratório Fator Humano - Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2. Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI); 3. Associação Brasileira de Medicina de Áreas Remotas (ABMAR); 4. CRX Psicologia (SP); 5. Universidade do Porto; 6. Universidade Federal de Minas Gerais. 7. Presidente da Associação Brasileira de Impulsividade e Patologia Dual, Universidade FUMEC.
problema-alvo16,20,29-30^. Quanto mais rápidas as ações de resposta às emergências, menor o impacto, danos e prejuízos - já previstos para cenários mundiais 31 - nas etapas definidas pela OMS: (a) etapa prévia, pré-crítica ou de prevenção; (b) etapa crítica ou da emergência propriamente dita e; (c) período pós-crítico, pós- emergências e de recuperação29,32^. Médicos e psicólogos em território brasileiro, voluntários ou contratados para uma emergência devem estar atentos às diretrizes e orientações previstas no Plano Nacional de Gestão de Riscos e Resposta a Desastres Naturais, implementado em 2012 pelo Governo Federal, organizadas em cinco eixos:
- prevenção (políticas habitacionais, direitos humanos, Defesa Civil nas Escolas, formação para os profissionais da políticas públicas, planos de contingência)^23 ; 2) mitigação (recursos estruturais); 3) preparação (mobilização comunitária, rotas de fuga, simulações de confinamento, etc); 4) resposta (assistência); 5) reconstrução (ações com a finalidade de retornar às atividades de vida diária da população)^33. Defende-se a atuação de médicos e psicólogos na Gestão Integral de Riscos de Emergências e Desastres. Na deflagração ou iminência de uma emergência, as respostas providas pelo Estado abarcam: o suporte à saúde médica e psicológica; abrigos/refúgios e condições sanitárias; alimentos e medicamentos para os afetados; além de recursos para as pessoas que prestam serviços essenciais^19 , como Equipamentos de Proteção Individual (EPI) - máscaras, luvas, álcool em gel, etc. Estratégias de gestão diferenciadas de atenção especializada em saúde mental devem se concentrar, especialmente, nos grupos de vulneráveis 23 : idosos e crianças, mesmo que o percentual de infantes que desenvolvem a sintomatologia mais grave seja baixo. No caso da pandemia, pacientes com comorbidades prévias ou baixa imunidade, imigrantes e trabalhadores de serviços essenciais também devem ser objeto de atenção especial 2,7,34^. No Brasil, deve-se ressaltar a necessidade de medidas dirigidas a pessoas em situação de rua, presidiários, comunidades periféricas e pouco assistidas pelo poder público e pelas comunicações em geral. O autoisolamento de idosos, no Reino Unido, já consiste em uma recomendação planejada para os próximos meses em função da COVID-19, medida adotada também
por outros países para não sobrecarregar os sistemas de saúde. Porém, tal isolamento acarreta um notório problema de saúde pública, já que os idosos requerem maiores cuidados para lidar com complicações comuns da faixa etária, cardiovasculares, neurocognitivas, autoimunes e de ordem mental, com destaque para o maior risco de depressão e ansiedade com as restrições de interações 35-^. As comunidades nas periferias das cidades têm altas densidades habitacionais, condições sanitárias e de moradia precárias, facilitando a rápida contaminação pelo coronavírus. As políticas públicas mal conseguem alcançar essas comunidades, deixando seus moradores vulneráveis a doenças altamente contagiosas 37. As preocupações quanto às prisões visam impedir uma proliferação desenfreada da epidemia, considerando que no país há superlotação e o risco de infecções é elevado em um local mal ventilado, com condições sanitárias precárias e de contato próximo inevitável^38. O histórico de surtos em presídios remonta o registro da prisão de San Quentin, EUA, em 1918, problema que expõe a necessidade de libertar prisioneiros em todo o mundo para reduzir a transmissão acelerada do vírus desde o início de 2020 e, também, reduzir as chances de colapsar os serviços de atendimento aos afetados, que já não comportam as demandas cotidianas 39. As medidas do governo têm como propósito retardar o pico da epidemia e, consequentemente, o colapso no sistema de saúde, que tem capacidade limitada para receber a população. Em algumas regiões, a capacidade já era insuficiente antes da epidemia, não apenas com o vírus, mas que se somam aos infartados, acidentados, etc 8. A transmissibilidade da COVID-19 é elevada, embora diversas características da doença sejam desconhecidas, desde todas as formas de transmissão, sintomas - dor abdominal causada por adenite mesentérica, aumento dos linfonodos de forma dolorosa que pode ser até confundida com apendicite, miocardites e encefalites, além dos clássicos sinais de gripe - aos impactos em internação grave e letalidade^1. O distanciamento social, produto do confinamento e do isolamento, reduz o número de contaminados e, consequentemente, casos graves de pessoas em grupos de risco que possam necessitar de Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), em quantidade restrita no SUS e na rede privada1,^.
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Em um contexto normal, uma única pessoa pode contaminar 400 pessoas em 30 dias. Se as interações reduzem em 75%, em 30 dias a probabilidade é que uma pessoa contamine menos de 2 pessoas, logo, uma lotação em níveis aceitáveis nos centros de atendimento 40. A sobrecarga nos hospitais e demais serviços saúde, além dos grupos que atuam na limpeza, segurança e transporte, que não puderam ser paralisados, tende a ser ampliada pela apreensão de falta iminente de mantimentos, do aumento da criminalidade, da redução de acesso a atendimentos especializados e o temor do “fim do mundo” 7. As estimativas de um estudo com a COVID- na China indicam uma alta taxa de infecções não documentadas, acima de 80%, e, dessas infecções, ao menos 50% com potencial de contágio, reforçando incentivos de mudança de comportamento (cobrir a boca ao tossir, distanciamento social e autoisolamento ao primeiro sinal suspeito) com o objetivo de interromper o avanço da epidemia em paralelo à redução de mobilidade humana 41. O estudo de Li et al. 41 apresentou resultados consistentes que justificam a necessidade de investimentos que permitam um aumento radical tanto na identificação quanto no isolamento de pessoas com COVID-19 para o controle da pandemia, associados ao confinamento de indivíduos saudáveis e assintomáticos, esforços bem sucedidos do governo chinês na queda da taxa de disseminação do vírus 41. A revisão de Brooks et al.^11 apresenta dados significativos a respeito dos impactos psicológicos causados por pandemias. Em quarentenas impostas no passado foram registrados casos de suicídio e agressividade extrema, além da manifestação de sintomas de estresse agudo poucos dias após a implementação da quarentena. Especialmente em equipes que trabalham em hospitais, registrou-se também exaustão, redução da empatia, ansiedade, irritabilidade, insônia e decaimento de funções cognitivas e do desempenho^11. Aqueles em quarentena, por estarem próximos de pacientes confirmados com doença, relatam: medo, nervosismo, tristeza e culpa 4,11^. Uma pesquisa realizada por Li et al.^3 durante a pandemia da COVID-19 na China avaliou o trauma secundário em 214 pessoas do público geral, 234 enfermeiros da linha de frente e 292 enfermeiros que não lidaram diretamente com a
COVID-19. O trauma secundário foi significativamente maior no público geral e nos enfermeiros que não estavam na linha de frente em comparação com aqueles profissionais que lidam com a doença diretamente^3. O número de profissionais da linha de frente contaminados pelo coronavírus cresce exponencialmente e, somente na Itália, 20% dos trabalhadores foram infectados até o mês de março de 2020, dentre eles alguns vieram a óbito 42. O enfrentamento da situação desencadeada pela COVID-19 fez o mundo assistir a milhões de pessoas em diversos países atendendo aos apelos para ficar em casa, a fim de minimizar os impactos da transmissão do vírus, ao mesmo tempo em que profissionais da saúde e de serviços essenciais mantinham e ampliavam o trabalho de assistência 42. O medo de contrair o vírus tornou-se companheiro dos dias de trabalho, mas o receio de levá- lo para casa e contaminar o ambiente dos familiares é motivo de reflexão sobre os riscos ocupacionais desta profissão 43. Profissionais treinados para atender as necessidades imediatas dos pacientes 44 trabalham diariamente em ambientes com o propósito da cura ou da redução de dor de enfermos, atividade que pode causar prejuízos à saúde mental 45 mesmo em tempos sem a presença da COVID-19. São fatores de risco ocupacionais do trabalho da enfermagem as longas jornadas de trabalho, a baixa remuneração, a falta de reconhecimento profissional, a sobrecarga mental e física de trabalho, bem como o risco de contaminação 46. Em situações como essa, além da multiplicação do vírus, aumenta o número de profissionais adoecidos física e mentalmente. Logo, cabe aos psicólogos alocados em serviços de saúde, in loco ou via tecnologias remotas, o atendimento emergencial de profissionais com crises de ansiedade, ataques de pânico, exaustão emocional, depressão, fadiga de compaixão, entre outros sintomas de transtornos em saúde mental. A fadiga de compaixão é uma condição que merece atenção especial, uma vez que não só profissionais da saúde colocados na linha de frente do tratamento de traumas correm alto risco de desenvolvê-la, mas também é uma condição que gera outros agravos psicológicos. Ela é descrita como a convergência do estresse traumático secundário - trauma vivido através da empatia com aqueles que estão em contato com
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Interministerial de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional e Internacional foi instaurado pelo Ministério da Saúde do Brasil no início de 2020 visando a construção de protocolos de ação e o acompanhamento da pandemia da COVID-19^1 , permitindo a educação de prevenção a atos inseguros. Em quarentena, as pessoas apresentam padrões irregulares do ciclo sono-vigília, dietas pobres, exercitam- se menos, propiciando sobrepeso e decaimento do sistema imunológico, temem pela infecção, sofrem com a restrição social e espacial, com maior propensão a apresentarem estresse pós-traumático11,27. Logo, é fundamental a atenção permanente para minar fake news , com notícias em linguagem acessível para cada grupo da sociedade e condicionamento de comportamentos em prol da saúde^1. De forma sintetizada, algumas recomendações no âmbito da saúde mental voltada a profissionais e gestores em situações de confinamento e isolamento em virtude da epidemia da COVID-19:
- Atenção a sintomas e sinais ansiogênicos, depressivos e de distresse - campanhas que auxiliem a identificar e oriente quanto ao que fazer nesses casos, com destaque para o ataque de pânico, prevenção do comportamento suicida (ênfase em pessoas idosas ou indivíduos que moram sozinhos - estimular o contato social por meio de tecnologias ou com vizinhos, mesmo que a distância) e de respostas emocionais alteradas frente à percepção de risco (informações sobre como melhorar a respiração e a concentração);
- Estímulo à prática de atividades físicas, lazer, práticas de meditação ou religiosas, elaboração de rotinas de estudo e trabalho e espaço para descanso;
- Redução do tempo de exposição a noticiários nas TVs e outras mídias, a respeito do coronavírus;
- Incentivo do consumo racional de alimentos e de água no período crítico, tranquilizando a população quanto ao abastecimento, com plano de alcance às residências - em especial para as pessoas de baixa renda e com dificuldades de locomoção. Para essa população também é importante o fornecimento de álcool em gel, especialmente nos locais em que há maior deficiência na estrutura de saneamento básico; 5. Fornecimento de transporte gratuito para quem precisa se deslocar; 6. Serviços de educação e orientações recorrentes à população sobre o comportamento de lavar as mãos, de cobrir a boca ao tossir ou espirrar e, também, quanto a higiene do sono - evitando decaimentos cognitivos e alterações emocionais ou do humor; 7. Restrição da comercialização de bebida alcoólica nos supermercados - as alterações provocadas por substâncias psicoativas tendem a elevar o clima de tensão e são usualmente estratégias disfuncionais (coping disfuncional), ou seja, recorrer ao consumo de álcool em situações de confinamento e isolamento, além de influenciar na redução da imunidade biológica; 8. Criação de um sistema de atendimento e contingenciamento de protestos e veiculação de fake news ou teorias conspiratórias, evitando a propagação de ideias que aumentem o medo e a insegurança e que podem levar ao pânico generalizado; 9. Garantia e divulgação da presença do policiamento (inclusive com o reforço das forças armadas) nas ruas, evitando saques e outros tipos de violência; 10. Campanha de cuidado com pessoas próximas - identificar voluntários que possam realizar o monitoramento e apoio a pessoas que moram sozinhas ou demonstrem algum tipo de restrição de movimento, para que possam auxiliar na realização de compras e na verificação do estado de saúde. Incentivo à solidariedade com as pessoas no momento de crise, algo que ajuda também o ajudante. Monitoramentos podem ser feitos a distância e a assistência faz crescer vínculos na comunidade; 11. Suporte ao luto e situações de impedimentos de acompanhar falecidos em decorrência da epidemia, que, inclusive, não se deve limitar apenas nos momentos iniciais da crise; A COVID-19 não faz distinção de etnia ou nacionalidade e todos merecem suporte para enfrentar a situação^28. No Brasil, os desafios atrelados às estratégias de mitigação dos riscos à saúde mental são evidentes e emergem questões delicadas a serem enfrentadas, destacadas nas orientações
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- Laboratório Fator Humano - Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2. Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI); 3. Associação Brasileira de Medicina de Áreas Remotas (ABMAR); 4. CRX Psicologia (SP); 5. Universidade do Porto; 6. Universidade Federal de Minas Gerais. 7. Presidente da Associação Brasileira de Impulsividade e Patologia Dual, Universidade FUMEC.
do CFM e do CFP para a atuação dos profissionais. Destaca-se, nesse cenário, a busca de soluções relativas às desigualdades encontradas no país acerca do acesso a internet no período de confinamento e da familiaridade com plataformas digitais, tanto pelos profissionais de saúde, quanto pela população, com destaque para os grupos de risco: idosos, pessoas de baixa renda sem conexão, presidiários, pessoas em condição de rua, etc. Em nota orientativa, o Conselho Regional de Psicologia de Santa Catarina (CRP-SC) salienta a utilização do recurso telefônico como forma de promover o acolhimento às pessoas que não tem acesso à internet 51. Um trabalho integrado entre os órgãos administrativos deve organizar ações para a resolução dos problemas apontados e planejar, a longo prazo, tanto a recuperação das pessoas atingidas, quanto o acompanhamento de casos ao longo da crise, baseando-se na racionalidade científica2,22,52^. Considerando que os sintomas de transtornos em saúde mental podem perdurar por meses e até anos após a quarentena, as necessidades de planos de mitigação dessas consequências devem ser discutidas de imediato. Dentre as estratégias possíveis, é relevante demonstrar respeito pela pandemia e suas consequências na saúde física e mental, assim como promover o autocuidado, seja por meio de tecnologias ou de ações coordenadas nas regiões de difícil acesso e menor condição econômica^27. Vale ressaltar que uma crise não é, em essência, caracterizada somente por seu aspecto negativo (restrições sociais, perda de autonomia, possível adoecimento). Uma crise é um evento que foge à norma e ao esperado, seja em função de sua intensidade ou prolongamento, e que transforma aquele que a vivencia. E uma forma de interpretar a crises é vê-la como uma oportunidade frente às mudanças autoimpostas. Em diversos sentidos, indivíduos e organizações públicas e privadas estão aprendendo a realizar atividades cotidianas e laborais em formatos diferenciados, o que possivelmente representará um marco histórico de organização social. Aspectos como o teletrabalho e o home office, que alteram a rotina familiar e doméstica, mas permitem o isolamento e reduzem a necessidade de tempo em deslocamento para locais físicos de trabalho, passam a fazer parte das possibilidades atuais para que atividades laborais continuem a ser realizadas.
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12 revista debates in^ psychiatry^ - Ahead of print 2020
ARTIGO
ARTIGO de RevIsãO Paola Barros-DelBen roBerto Moraes Cruz Karen rayany róDio trevisan Maria Julia Pegoraro gai raquel vieira Costa De Carvalho PeDro augusto CroCCe Carlotto roBerta Borghetti alves Daniela silvestre Cristiana ornellas renner antonio geralDo Da silva leanDro FernanDes Malloy-Diniz
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