Sarna Humana: Causas, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento da Escabiose Humana, Notas de aula de Diagnóstico

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Tânia Oliveira da Silva Rodrigues

Sarna Humana

UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Porto, 2014

Tânia Oliveira da Silva Rodrigues

Sarna Humana

Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas. (Tânia Oliveira da Silva Rodrigues)

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RESUMO

A escabiose ou sarna humana é uma infestação originada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var hominis com elevada relevância pela morbilidade que causa devido a forte prurido, elevada infecciosidade, surtos frequentes e persistência dos sintomas por vários dias, mesmo depois da sua total eliminação. O ácaro obtém os seus nutrientes através do sangue do hospedeiro, originando sulcos subepidérmicos caraterísticos e, consequentemente, surge uma resposta imune ao ácaro e aos seus respetivos produtos (secretados/excretados). Esta parasitose, não se manifesta apenas em países subdesenvolvidos, existindo à escala mundial e datando desde a origem do Homem. Constitui um problema endémico e epidémico, surgindo em crianças de ambos os sexos, de todas as idades, de qualquer etnia e nos mais variados níveis socioeconómicos. Doentes imunodeprimidos ficam mais suscetíveis a hiperinfestações, mais concretamente, à Sarna Crostosa ou Norueguesa, sendo esta altamente contagiosa e de difícil tratamento. Para além disso, o risco associado a infeções secundárias, nomeadamente do tipo bacteriano, é elevado, podendo incitar problemas como a glomerulonefrite pós-estreptocócica e a febre reumática (cardiopatia reumática). Desta forma, torna-se necessário, numa primeira fase, prevenir o contágio direto com uma pessoa infetada e, numa segunda fase, recorrer ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Hoje em dia, já existem terapias de origem vegetal com propriedades eficazes contra S. scabiei. As mais variadas técnicas de diagnóstico têm vindo a evoluir numa tentativa de melhorar a sua rapidez e sensibilidade e, consequente, qualidade de vida do doente. Ainda como perspetivas futuras, tem-se apostado na imunoterapia e no desenvolvimento de vacinas. Palavras-chave: sarna humana, Sarcoptes scabiei , parasitose, infestação.

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, irmão e namorado que sem eles a realização deste trabalho seria inconcebível… A todos os meus amigos, eles sabem quem são…

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AGRADECIMENTOS

A concretização deste trabalho revela obstáculos ultrapassados, receios superados e metas conquistadas, conseguidos devido ao apoio sempre disponível, amigo, paciente, solidário e acarinhado de todos aqueles que me acompanharam neste percurso. Não poderia iniciar este trabalho sem antes expressar a minha profunda gratidão a todos quanto contribuíram e possibilitaram a concretização do mesmo: À Orientadora, Professora Doutora Fátima Cerqueira, pela oportunidade inovadora e enriquecedora que me proporcionou ao realizar esta pesquisa bibliográfica. Um agradecimento carinhoso, pela sua disponibilidade e dedicação e por ter estado sempre presente nos momentos difíceis. A todos os docentes da Universidade Fernando Pessoa, nomeadamente da Faculdade de Ciências da Saúde, por toda a transmissão de conhecimentos e sabedoria ao longo da minha aprendizagem académica. A toda a equipa da Farmácia Central em Ovar, em especial, por toda a compreensão e auxílio prestados e, em particular, à Exma. Senhora Dra. Maria José M. C. Torres Coelho, pelo apoio técnico que me concedeu. À Biblioteca Municipal de Ovar pela cedência dos seus recursos técnicos. A todos os meus amigos, namorado e família pelo encorajamento, incentivo e apoio que sempre me deram ao longo de todo o meu percurso académico.

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ABREVIATURAS

BCR – Recetor do linfócito B ( B-Cell Receptor ) DNA – Ácido desoxirribonucleico ( Deoxyribonucleic acid ) DTH – Delayed Type Hypersensitivity ELISA – Enzyme-linked Immunoadsorbent Assay FDA – Food and Drug Administration GABA – Ácido gama aminobutírico ( Gamma-AminoButyric Acid ) HHV – Human Herpesvirus HPV – Vírus do Papiloma Humano ( Human Papiloma Virus ) HTLV-I – Human T-Lymphotropic Virus type I IACS – International Alliance for the Control of Scabies IFN-γ – Interferão-gama Ig – Imunoglobulinas IL – Interleucina INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MAC – Complexo de ataque à membrana ( Membrane Attack Complex ) MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica PCR – Polymerase Chain Reaction PRRs – Recetores de reconhecimento padrão ( Pattern Recognition Receptors ) SDS-PAGE – Eletroforese em Gel de Poliacrilamida em Sistema Desnaturante TCR – Recetor do linfócito T ( T-Cell Receptor ) Th – linfócitos T helper VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana ( Human Immunodeficiency Virus ) NNoottaa:: Em algumas abreviaturas foi mantida a notação anglo-saxónica, por assim serem mais facilmente identificadas.

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ÍNDICE GERAL

RESUMO ...................................................................................................................... i ABSTRACT ................................................................................................................. ii ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................ ix ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................................. x ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................... xi I. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1 II. DEFINIÇÃO ............................................................................................................ 4 II.1. História ................................................................................................................ 5 III. BIOLOGIA ............................................................................................................ 7 III.1. Classificação ..................................................................................................... 7 III.2. Ciclo de Vida..................................................................................................... 9 III.3. Morfologia ...................................................................................................... 11 III.4. Transmissão .................................................................................................... 12 IV. EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 14 V. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................ 17 V.1.Infeções Secundárias .......................................................................................... 18 V.2.Sarna Crostosa ou Norueguesa ........................................................................... 20 VI. RESPOSTA IMUNE DO HOSPEDEIRO A S. SCABIEI ....................................... 22 VI.1. Reações de Hipersensibilidade (Resposta Imediata versus Resposta Tardia) a Sarcoptes scabiei ...................................................................................................... 23 VI.2. Reatividade Cruzada entre Infeções do Ácaro da Sarna e Alergias aos Ácaros Domésticos ............................................................................................................... 25 VII. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO ........................................................................ 26 VII.1. Diagnóstico Clínico ....................................................................................... 27 VII.1.1. Diagnóstico Clínico Diferencial ................................................................ 27

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Diagrama com os membros patogénicos mais relevantes de cada grupo de parasitas ........................................................................................................................ 4 Figura 2: Classificação taxonómica de S. scabiei ......................................................... 8 Figura 3: Ciclo de vida direto e monoxénico do ácaro S. scabiei .................................. 9 Figura 4: Fotomicrografias das várias escamas e espinhos dorsais de S. scabiei (à esq.) e dos seus dejetos (fezes) em raspados da epiderme (á dir.) ......................................... 10 Figura 5: Diferenças morfológicas entre fêmea e macho de S. scabiei ........................ 12 Figura 6: Ilustração da transmissão direta do ácaro S. scabiei e áreas do corpo mais frequentemente afetadas .............................................................................................. 12 Figura 7: Mão de uma adolescente, em Fiji, com uma infestação de sarna e uma infeção secundária típica bacteriana concomitante ................................................................... 16 Figura 8: Consequências e complicações resultantes de uma infestação de escabiose humana ....................................................................................................................... 19 Figura 9: Extensão das lesões: crostosas, hiperqueratóticas/hiperqueratinócitas e descamativas (1,2 e 3) e onicólise e onicodistrofia (3) ................................................. 20 Figura 10: Observação da zona plantar do pé direito (a) e respetiva radiografia (b), da zona dorsal do pé esquerdo (c) e respetiva radiografia lateral (d); análise microscópica do ácaro da escabiose humana (e), amostras recolhidas (f) e vista do pé esquerdo em bloco operatório (g), após remoção cirúrgica dos tecidos necrosados, e recuperação total da infestação (h), após 6 meses de tratamento ............................................................. 21 Figura 11: Espinhos dorsais longitudinais do ácaro, anexados e dispersos (A) e, com luz polarizada, são demonstrados um núcleo central escuro e uma camada externa à periferia com birrefringência (B). Os dejetos (fezes) encontram-se no interior do ácaro (intestino) sob a forma de pontos com birrefringência. Visualização do ácaro e dos seus dejetos por microscopia clássica (C) e com microscópio de luz polarizada (D), detetando-se, em ambos, o corpo do ácaro (1), as fezes internas (2), as fezes externas (3), espinhos dorsais anexados (4) e dispersos (5) ....................................................... 29

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Infeções cutâneas mais frequentes em doentes imunodeprimidos, cuja amostra foi de 410 casos e um total de 42,2% ............................................................. 19

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I. INTRODUÇÃO

A necessidade académica de desenvolver um Projeto de Pós-Graduação/Dissertação, inserida no âmbito da disciplina de projeto, do 5º ano do plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade Fernando Pessoa – Faculdade de Ciências da Saúde, suscitou em nós uma reflexão profunda e uma análise acerca das nossas questões, dúvidas e ânsias, enquanto estudantes e pessoas, sobre o que nos rodeia e que queremos conhecer e compreender. Neste sentido, optou-se pelo tema da Sarna Humana (Escabiose Humana), dado que esta infestação é uma causa comum de morbilidade anual na população. Esta temática oferece uma abordagem inovadora não só por ser atual no âmbito de Investigação em Ciências Farmacêuticas mas, sobretudo, porque arrasta consigo uma necessidade urgente de pensar a situação atual marcada por um mal-estar social em que a lesão no hospedeiro por agressão direta, pelo desencadeamento de reação de hipersensibilidade, é um dos seus denunciadores. Surtos de sarna já ocorreram em hospitais portugueses, como por ex., em julho de 2008 no Hospital S. Bernardo (Setúbal), tendo sido infestados oito médicos e três auxiliares e, em setembro de 2013, cerca de doze profissionais (entre enfermeiros e assistentes operacionais), na unidade de Guimarães do Centro Hospitalar do Alto Ave (zona de Medicina Interna), como resultado do internamento de um doente contaminado com o ácaro da sarna (Jornal Correio da Manhã online ) (Lusa, 2008; Cunha, 2013). Segundo o Jornal Correio da Manhã, em março e maio de 2012, surgiram surtos de sarna na Escola Básica 1/Jardim de Infância Cataventos da Paz, em Almada (com cinco crianças e três adultos afetados), e na CerciOeiras (com oito adultos afetados), respetivamente, ambas mantendo inicialmente algum sigilo desta parasitose (Jornal Correio da Manhã online ) (Nogueira, 2012; Surto de sarna "controlado" na CerciOeiras, 2012). Em setembro de 2013, o Jornal El Tribuno relatou um surto de sarna na Escola de Cadetes, em que cerca de 80% dos candidatos que frequentavam a instituição, localizada no bairro do Huaico (Espanha), foram afetados pela doença (Jornal El Tribuno online ) (Brote de sarna humana en la Escuela de Cadetes, 2013).

2 Em dezembro de 2011, a Midiamaxnews publicou que o Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (Brasil) tinha passado por um surto de escabiose (sarna), mais concretamente, sarna norueguesa ou, também conhecida, como sarna crostosa, pois, o hospital tinha recebido um paciente, em caráter de emergência, com lesões de pele crostosas, devidamente diagnosticada pelos médicos daquela instituição. Esta doença, por ser uma forma mais exuberante que a escabiose comum e com uma resistência maior ao medicamento padrão, acabou por atingir funcionários do hospital ( Midiamaxnews O Jornal Eletrônico de Mato Grosso do Sul) (Sá, 2011). De acordo com o Jornal A Cidade, em março de 2013, um surto de sarna colocou a creche municipal Jardim Bom Retiro, em Serra Azul (Brasil), em estado de alerta, uma vez que dezoito crianças estavam sob suspeita da doença e a prefeitura abriu um processo administrativo para apurar as falhas que levaram à disseminação dos casos de escabiose, com subsequente vigilância sanitária e epidemiológica (Jornal A Cidade online – sarna) (Lucera, 2013). Em dezembro de 2013, de acordo com um vídeo publicado online pelo Jornal Correio da Manhã, devido a um tratamento "sub-humano" de imigrantes ilegais em Lampedusa (Itália), surgiu um surto de sarna nos mesmos (Jornal Correio da Manhã online – sarna Lampedusa) (Carmo, 2013). Torna-se, assim, necessário apostar na sensibilização da comunidade escolar, lares de idosos e sociedade em geral, uma vez que esta dermatite pruriginosa existe à escala mundial, afetando cerca de 300 milhões de pessoas por ano (Maguire e Spielman, 1995; Gunning et al. , 2012; Mahmood et al. , 2013 ). O presente trabalho insere-se nesta linha de revisão bibliográfica e, por conseguinte, era intencionável desenvolver uma revisão tão abrangente quanto o tema o permitisse, de forma a tentar penetrar em toda a sua complexidade. Deste modo, foi fundamental definir um fio condutor para que a revisão bibliográfica pudesse iniciar-se e estruturar-se com coerência. Assim, delimitaram-se como objetivos aprofundar conhecimentos acerca da escabiose (sarna humana) envolvendo, sobretudo, crianças, imigrantes de países em desenvolvimento, contactos domiciliares próximos e, com surtos mais frequentes, em creches, lares de idosos e hospitais, sendo abordado o agente causador Sarcoptes scabiei , bem como os fatores de risco, caraterísticas clínicas, técnicas de diagnóstico, respetivo tratamento e medidas de prevenção.

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II. DEFINIÇÃO

Entende-se por Parasitologia como uma ciência pluridisciplinar que estuda protozoários, helmintas e artrópodes, i.e., seres parasitas do Homem e animais, considerando-se Parasita todo o organismo que vive, temporariamente ou permanentemente, à custa de outro organismo vivo (Hospedeiro), sendo que um deles beneficia da relação em detrimento do outro (Faust et al. , 1987; Ferreira e Sousa, 2002; Neves et al. , 2005). Figura 1 : Diagrama com os membros patogénicos mais relevantes de cada grupo de parasitas. Adaptado de (Ferreira e Sousa, 2002; Neves et al. , 2005).

Eucariotas, Unicelulares

Protozoários Amibas Esporozoários Flagelados Ciliados Entamoeba histolytica Cryptosporidium sp. Plasmodium sp. Toxoplasma gondii Giardia lamblia Trichomonas sp. Trypanosoma sp. Leishmania sp. Balantidium coli

Eucariotas, Pluricelulares

Metazoários Nematelmintas (corpo cilíndrico) Platelmintas (corpo achatado) Nemátodos Intestinais e Filárias Tremátodos (não segmentados) Céstodos (segmentados) Schistosoma sp. Fasciola hepatica Taenia sp. Artrópodes (animais articulados) (^) Arachnida Crustacea Insecta Diptera Hemiptera Siphonaptera Principais Géneros Acari (ácaros) (…) Decapodes (…) Pediculus (…) Anopheles (…) Panstrongylus, Rhodnius e Triatoma Xenopsylla Ctenocephalides

5 O agente etiológico da Sarna é o ácaro Sarcoptes scabiei. No Homem, a doença é causada pela subespécie Sarcoptes scabiei var hominis , designando-se por Sarna Sarcótica ou Escabiose (Faust et al. , 1987; Ferreira e Sousa, 2002; Neves et al. , 2005; Heukelbach e Feldmeier, 2006; Walton e Currie, 2007; Gunning et al. , 2012; McLean, 2013 ). O ácaro S. scabiei é uma espécie de aracnídeo considerada como tipo, com diversas variedades que se distinguem pelo tamanho, disposição das escamas dorsais, dimensões, entre outras caraterísticas diferenciais e estas, por sua vez, podem-se encontrar em hospedeiros distintos, como Mamíferos e Homem (Leitão, 1983; Faust et al. , 1987; Morgan et al. , 2013). São, ainda, consideradas, quanto ao tipo de parasitismo, como ectoparasitas, dado que vivem na superfície do corpo (pele) do hospedeiro, do qual extraem nutrientes (Maguire e Spielman, 1995; Neves et al. , 2005). II.1. História Nos seus 70 milhões de anos de evolução, o Homem só lentamente conheceu o mundo que o rodeava (Moita et al. , 1996). A descoberta do agente etiológico da sarna e da patologia em si é fascinante e controversa, uma vez que se encontram na literatura artigos com interpretações díspares e questões que se foram colocando sobre esta temática, algumas das quais ainda por responder, pois, a documentação que existe está incompleta ou ficou perdida no tempo (Ramos-e-Silva, 1998 ). A Escabiose Humana não é recente, sendo que Aristóteles ( 384 - 322 a.C.) foi a primeira pessoa que identificou os ácaros da sarna, mencionando-os como "piolho no corpo" (do inglês "lice in the flesh"), recorrendo ao termo Akari. Com o decorrer dos anos, a sarna foi descrita por diversos autores em várias obras, como o manuscrito do médico árabe Abū el Hasan Ahmed el Tabarī (que viveu por volta de 970); o livro Physika escrito pela Santa Hildegard ( 1098 - 1179), Abadessa do Convento Rupertsberg, Alemanha, e responsável pela primeira referência a Acarus scabiei , ou os relatos do médico mouro Avenzoar ( 1091 - 1162) que descreveu o que parecia ser o ácaro, mas não o correlacionou com o prurido (Ramos-e-Silva, 1998). Esta doença era conhecida na Europa pelas mais diversificadas denominações: para os franceses era gale , para os ingleses itch , e Krätze para os alemães. Naquela época, era