Importância da Anatomia Interna do 1º Molar Maxilar no Tratamento Endodôntico, Notas de aula de Anatomia

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Sara Sofia Braz Moreira

Anatomia Interna do Primeiro Molar Maxilar

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2018

Sara Sofia Braz Moreira

Anatomia Interna do Primeiro Molar Maxilar

Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

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RESUMO

Introdução: o primeiro molar superior é o dente mais complexo e que apresenta mais variações anatómicas da arcada dentária humana.

Objetivo: a elaboração desta revisão bibliográfica pretende demonstrar a íntima relação entre a morfologia dentária, nomeadamente a anatomia interna do sistema de canais radiculares, e o sucesso do tratamento endodôntico.

Métodos: foi elaborada uma revisão bibliográfica, com recurso a bases de dados informáticas como a PubMed, Google Scholar, B-ON e Science Direct e foram incluídos artigos de revisão e artigos de casos clínicos com relevância sobre o domínio científico do tema em causa.

Conclusões: os canais radiculares não identificados durante o tratamento tornam-se um reservatório de bactérias, sendo a sua identificação de grande importância para o sucesso do tratamento endodôntico, demonstrando assim que é fundamental o estudo da anatomia interna das peças dentárias.

Palavras-Chave: “anatomia interna”, “sistema de canais radiculares”, “ângulo de curvatura”, “CBCT”, “micro-ct” e “segundo canal mesiovestibular”.

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AGRADECIMENTOS

À minha Mãe, por me proporcionar as melhores condições para seguir este percurso e por todo o apoio e amor incansável que sempre me deu.

Ao meu Pai e à minha Irmã, por estarem sempre presentes quando mais precisei e por todo o apoio que me deram.

Ao meu Namorado, por toda a ajuda, paciência e motivação. Agradeço-lhe por ter estado incondicionalmente presente nos últimos 4 anos.

À minha querida Avó Elsa, por me ter continuado a guiar e por ser uma inspiração para a minha vida.

Ao Francisco, por me ter incentivado a seguir este caminho e por todos os ensinamentos de anatomia.

A toda a minha Família, pelos valores e princípios que sempre me deram e por me terem apoiado durante toda a vida académica.

Aos meus amigos, por partilharem comigo memórias únicas que vou guardar para sempre.

Ao meu orientador Prof. Doutor Duarte Guimarães, por ter partilhado comigo todo o seu conhecimento imenso sobre a Endodontia e por ser um Grande Professor.

Ao corpo de docentes e funcionários da Faculdade de Ciências de Saúde por todo o profissionalismo durante estes anos.

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• I. INTRODUÇÃO ÍNDICE
  • 1. Material e Métodos
• II. DESENVOLVIMENTO
  • 1. Métodos de estudo da anatomia interna
    • 1.1. Sistemas de radiografia convencional
    • 1.2. Tomografia Computorizada de Feixe Cónico
    • 1.3. Tomografia micro-computorizada..................................................................
  • 2. Anatomia do sistema de canais radiculares
    • 2.1. Classificação de Weine
    • 2.2. Classificação de Vertucci
  • 3. Anatomia interna do Primeiro Molar Maxilar
• III. DISCUSSÃO
• IV. CONCLUSÃO
• V. BIBLIOGRAFIA

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LISTA DE ABREVIATURAS

CBCT – Tomografia computorizada de feixe cónico

MB-1 – Canal mesiovestibular

MB-2 – Segundo canal mesiovestibular

Micro-CT – Tomografia micro-computorizada

TC – Tomografia Computorizada

TE – Tratamento Endodôntico

SCR – Sistema de Canais Radiculares

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I. INTRODUÇÃO

Para o sucesso de um tratamento endodôntico (TE) são necessários pré-requisitos essenciais tais como, um conhecimento profundo da morfologia externa e interna do dente, uma interpretação cuidadosa das radiografias, a preparação adequada da cavidade de acesso e uma exploração detalhada do interior do dente (Vertucci, 2005).

Um TE exige um conhecimento profundo da morfologia interna e externa do dente. Informações morfológicas detalhadas devem ser consideradas a base para a compreensão tridimensional do sistema de canais radiculares (SCR), demonstrando o seu significado para o sucesso da terapia endodôntica clínica (Wolf et al., 2016).

Assim sendo, deu-se o desenvolvimento de pesquisas na área da Endodontia sobre a anatomia interna dos dentes, de modo a compreender claramente as variações anatómicas nos SCR, a sua localização, a preparação químico-mecânica e a obturação destes canais radiculares, necessárias ao sucesso terapêutico (Guimarães, 2013).

Na dentição humana, uma ampla gama de variações anatómicas em cada tipo de dente foram relatadas em termos do número e formato das raízes e canais radiculares. Ao longo muitas décadas, este tópico tem sido objeto de numerosos relatórios experimentais e clínicos, e é claro que a morfologia da raiz e do canal varia muito entre as populações, dentro das populações e mesmo dentro do mesmo indivíduo (Ahmed et al., 2017).

Muitos estudos avaliaram as principais características de todos os grupos de dentes, no entanto, os molares maxilares foram particularmente estudados devido à sua morfologia radicular mais complexa (Filho et al., 2009).

Assim, o objetivo deste trabalho de revisão bibliográfica consiste na análise da anatomia interna do primeiro molar maxilar e dos diferentes métodos de estudo da mesma, que visa demonstrar a sua importância para o sucesso do TE.

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radioativos, microscopia eletrónica e tomografia computorizada (De Martin & Azeredo, 2014).

Para além dos métodos radiográficos, são utilizadas várias técnicas para o estudo da anatomia interna, porém a única que a reproduz a configuração tridimensional é a técnica de diafanização. Através desta técnica, anastomoses, canais acessórios, laterais e deltas apicais podem ser vistos, sem a perda do contorno externo do dente (Galafassi et al., 2007). Hoje em dia as técnicas radiográficas de tomografia micro-computorizada (micro- CT) e tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) também nos permitem a visualização da anatomia interna a 3D.

A técnica de diafanização proporciona uma visão tridimensional da anatomia interna dos canais radiculares sem a perda de substância dentária, facilitando a análise dos acidentes anatómicos (Galafassi et al., 2007).

O uso da técnica de diafanização é perfeitamente viável no ensino laboratorial, pois trata- se de uma técnica simples, de baixo custo, e que permite a conservação das amostras por longos períodos, possibilitando uma visualização de todo o processo do tratamento endodôntico. Mesmo assim, o exame radiográfico não pode ser desvalorizado, pois é um método imprescindível para a avaliação in vivo , por ser o parâmetro mais acessível para visualização do tratamento executado, visto que os exames mais modernos ainda são de alto custo (De Martin & Azeredo, 2014).

1.1. Sistemas de radiografia convencional

As radiografias convencionais usadas em Medicina Dentária fornecem informações limitadas devido à compressão das estruturas tridimensionais, à distorção geométrica e ao ruído anatómico.

Estas comprimem estruturas tridimensionais numa imagem bidimensional. Essa compressão, muitas vezes, impede uma apreciação assertiva da relação espacial das raízes de um dente com a anatomia circundante e com uma lesão peri-radicular associada (Durack & Patel, 2012).

Imagens radiográficas com mudanças na angulação horizontal do feixe de raios-X, em relação à área de interesse, podem contribuir para aumentar a profundidade de perceção

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e valorização da relação espacial na imagem radiológica, melhorando o rendimento do diagnóstico (Lopes & Siqueira, 2015).

Para evitar a distorção geométrica, as radiografias periapicais intraorais devem ser realizadas através da técnica de paralelismo, que fornece uma representação geométrica mais precisa do objeto, comparativamente com outras técnicas radiográficas intraorais. Para obter imagens paralelas, o recetor de imagem deve ser posicionado em paralelo com o dente e o feixe de raios-X deve ser perpendicular a ambos (Durack & Patel, 2012).

No caso do ruído anatómico, elementos anatómicos maxilofaciais sobre ou internamente à área de interesse podem prejudicar a visualização do objeto e complicar a interpretação da radiografia (Durack e Patel, 2012).

Para tentar superar as limitações da radiografia simples, pode ser considerada a exposição adicional de 10 a 15 graus, ou seja, uma mudança na angulação horizontal do tubo principal do raio-X (Guimarães, 2013).

1.2. Tomografia Computorizada de Feixe Cónico

Desde a sua introdução em 1990 na Endodontia, a CBCT aumentou o potencial de análise não invasiva da morfologia dentária interna e externa. Estudos in vitro e in vivo deste tipo de tomografia computadorizada (TC) têm contribuído significativamente para o conhecimento da anatomia craniofacial (Olczac & Pawlicka, 2017).

Esta TC oferece vantagens significativas em relação aos raios-X (Patel, 2008). Enquanto as radiografias são limitadas por apenas serem capazes de mostrar imagens bidimensionais, a CBCT permite que estruturas anatómicas, como dentes e estruturas vizinhas, sejam observadas em três planos (Olczac & Pawlicka, 2017).

A CBCT tem a capacidade de explorar as estruturas anatómicas numa reconstrução tridimensional, a partir de planos axiais, transversais e sagitais, e fornece informações adequadas sobre os canais radiculares em diferentes direções sem sobreposição anatómica, que não pode ser detetada clinicamente através de radiografias convencionais (Iandolo et al., 2016).

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1.3. Tomografia micro-computorizada

A micro-CT é um método de pesquisa ex-vivo não destrutivo e reprodutível e é considerado como o método de pesquisa que oferece a principal possibilidade de um exame preciso da morfologia do SCR. Em comparação com outros métodos de pesquisa, são fornecidas informações adicionais sobre as estruturas morfológicas através de uma técnica não invasiva de alta resolução combinada com um software de modelação 3D. De acordo com as informações obtidas através da literatura, a micro-CT tem um enorme potencial em pesquisa endodôntica e a capacidade de apresentar com precisão a morfologia interna e externa dos dentes, em detalhes para examinar as configurações do canal radicular, comprimentos, curvatura e localização dos detalhes como segmentos calcificados (Wolf et al., 2016).

Este tipo de tomografia tem a capacidade de produzir resoluções ultra-altas usando fontes de raios-X de localização microfocal e detetores de alta resolução, e pode ser considerado um gold standard radiológico (Acar et al., 2015).

A micro-CT fornece imagens com uma resolução mais alta do que aquelas obtidas usando CBCT, e é, portanto, mais apropriada para visualizar estruturas pequenas. No geral, os recursos de imagem da micro-CT fornecem dados mais detalhados e precisos sobre os sistemas de canais radiculares do que a CBCT. No entanto, a micro-CT tem a grande desvantagem de não ser adequada para uso clínico. Ela só pode ser usada em estudos de laboratório, enquanto a CBCT é apropriada para o atendimento ao paciente (Acar et al., 2015).

Apesar de não poder ser usada clinicamente, a micro-CT é uma ferramenta poderosa para pesquisa e educação pré-clínica em procedimentos fundamentais de tratamentos endodônticos, bem como para médicos e pesquisadores que desejam estudar anatomia dentária em grande detalhe. Por outro lado, os tempos de imagem (duas horas para o scan da amostra e duas horas para a reconstrução) são longos. O equipamento é caro e a reconstrução 3D requer um alto grau de conhecimento em informática (Grande et al., 2012).

A micro-CT parece ser a melhor alternativa para estudos que investigam a anatomia do sistema de canais radiculares (SCR). Embora atualmente só possa ser usada para pesquisa,

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futuros desenvolvimentos tecnológicos podem permitir que a micro-CT se torne adequada para uso clínico (Acar et al., 2015).

2. Anatomia do sistema de canais radiculares

O SCR é o espaço dentro do dente que contém o tecido pulpar. É dividido em duas porções: a câmara pulpar, que está localizada na coroa anatómica do dente, e o (s) canal (is) radicular (es), presentes na (s) raiz (es). O orifício do canal radicular é a abertura do sistema de canais na base da câmara onde o canal radicular começa. Geralmente, localiza- se na linha cervical ou apical à mesma. A configuração do SCR começa no orifício e termina no ápice do canal (diâmetro apical menor). O ápice é a saída do canal radicular na superfície radicular externa, que normalmente está localizada a 3 mm do ápice da base. Uma constrição apical é a parte apical do canal radicular com o diâmetro mais estreito que geralmente se situa a 0,5 a 1,5 mm do ápice principal. É o ponto de referência usado como a terminação apical dos procedimentos de instrumentação e obturação (Ahmed et al., 2017).

Os sistemas propostos por Weine e Vertucci têm sido as classificações mais comumente usadas e têm sido benéficas ao categorizar muitas configurações do SCR, mas não todas. Relatórios recentes sobre a identificação de variações anatómicas externas e internas do canal usando tecnologia de imagem 3D avançada revelaram que as características morfológicas do SCR são altamente complexas e muitas configurações foram descritas como “não classificáveis” (Ahmed et al., 2017).

Deste modo, foram elaboradas diversas classificações para o SCR e, embora as mais usadas sejam a de Vertucci e a de Weine, existem classificações mais recentes como a de Soares e Goldberg (2002), Galafassi (2007), Lemos (2014) e Ahmed et al. (2017).

2.1. Classificação de Weine

Weine categorizou o SCR em quatro tipos (Fig. 1) (Ahmed et al., 2017):

Tipo I: um canal único da câmara pulpar ao ápice (1-1);

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Tipo VII: um canal único que se divide, funde e divide-se novamente em dois canais distintos (1-2-1-2);

Tipo VIII: três canais distintos da câmara pulpar ao ápice (3-3)

Figura 2 Classificação de Vertucci (adaptado de Ahmed et al., 2017)

3. Anatomia interna do Primeiro Molar Maxilar

Os molares superiores são os dentes que contêm o maior número de raízes, com diversas formas e constituições, razão pela qual o seu sistema de canais internos é tão variável (Iandolo, et al., 2016).

Estes geralmente possuem três raízes e podem ter até três canais mesiais, dois canais distais e dois canais palatinos. A raiz mesiovestibular do primeiro molar superior foi a que gerou mais pesquisa e investigação clínica do que qualquer outra raiz. Geralmente tem dois canais, mas um terceiro canal já foi relatado. Quando há dois, são denominados mesiovestibular (MB-1) e segundo mesiovestibular (MB-2) (Vertucci, 2005).

A necessidade de identificar e tratar o canal MB-2 tem um enorme impacto no resultado da terapia endodôntica. Este canal radicular é frequentemente indetetável e, consequentemente, torna-se uma causa de lesões inflamatórias nos tecidos periapicais. Estudos relatam a incidência do canal MB-2 em mais de 80% nos primeiros molares superiores. A maioria dos primeiros molares superiores (77,19%) apresentava um canal

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MB-2 não preenchido. Imagens radiográficas radiolúcidas ao nível periapical foram encontradas em canais MB-2 não preenchidos em 72,7% dos primeiros molares superiores (Olczak & Pawlicka, 2017).

As análises da frequência do canal radicular MB-2, dependendo da idade e do sexo dos pacientes, com base na CBCT demonstraram resultados diferentes (Olczak & Pawlicka, 2017).

De todos os canais do primeiro molar superior, o MB-2 pode ser o mais difícil de encontrar e negociar numa situação clínica. O conhecimento de estudos de laboratório é essencial para fornecer informações sobre a complexa anatomia deste canal radicular. A instrumentação clínica deste dente, especialmente em relação à raiz mesiovestibular, pode ser complicada. (Cleghorn et al., 2006). A falha em detetar e tratar o segundo canal (MB-

2. resultará num prognóstico reduzido a longo prazo (Betancourt et al., 2017).

Há, no entanto, uma falta de consistência na literatura quanto ao número de canais e as suas configurações. Essa ampla faixa de prevalência relatada para o segundo canal mesiovestibular é talvez um resultado dos métodos divergentes empregados na deteção, incluindo estudos de laboratório (radiografia, seccionamento, coloração e clareamento de raízes) ou a falta de uso de magnificação (lupas, microscópio cirúrgico) nos estudos clínicos (Verma et al., 2010).

Investigações também mostraram que os primeiros molares superiores podem ter de um a seis canais radiculares e casos com canais em forma de “C” também foram relatados (Janani et al., 2015).

A estrutura da raiz de um molar em forma de “C” pode abrigar uma ampla gama de variações anatómicas, de modo que é muito importante conhecer este tipo de anatomia. Em vez de ter vários orifícios discretos, a câmara pulpar do molar em forma de “C” é composta por um único orifício em forma de um arco de 180º (ou mais), começando no ângulo da linha mesiolingual e percorrendo a região vestibular ou lingual até à extremidade distal da câmara pulpar. Há uma variação étnica significativa na incidência de molares em forma de "C", sendo esta anatomia muito mais comum em asiáticos do que em caucasianos (Vertucci, 2005).