Baixe Recomendações para Prevenção e Tratamento de Ruptura Prematura de Membranas (RPM) e outras Notas de estudo em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
Hospital Sofia Feldman
Guia de Práticas Clínicas 1
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1 a^ Edição: julho/ 2 a^ Edição: julho/ 3 a^ Edição: setembro/ Data prevista para a próxima revisão: setembro/20 10
SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES
Recomendações baseadas em evidências científicas consistentes e de
boa qualidade (Categoria A):
A combinação da história da paciente, teste de nitrazina e cristalização devem ser utilizados para avaliar a paciente com RPM. Dois achados positivos dois tem uma acurácia de 93%. A avaliação e tratamento de vaginose bacteriana não são efetivos para a prevenção da RPMPT. As evidências atuais não apóiam o uso de um PBF < 7 como preditor de infecção intra-amniótica. As evidências atuais não apóiam o uso de doppler da artéria umbilical para determinar infecção intra-amniótica. O uso de antibióticos prolonga o período de latência e melhora os resultados perinatais em pacientes com RPM sob manejo conservador até 34 semanas de gestação. A eritromicina parece ser o antibiótico de escolha. Corticóides antenatais devem ser administrados para gestantes com RPM antes de 3 4 semanas de gestação para reduzir síndrome de angústia respiratória, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante e morte neonatal. Pacientes com RPM ≥ 34 semanas terão menos corioamnionite e infecção neonatal e menor permanência hospitalar com a indução imediata do parto O manejo domiciliar de RPMPT pode ser oferecido para aquelas pacientes que possuírem critérios para tal. O exame cervical digital não deve ser realizado em pacientes com RPM que não estiverem em trabalho de parto e nas quais a indução não for planejada de imediato.
2 Ruptura prematura de Membranas Pacientes com RPM antes de 32 semanas de gestação devem ser manejadas de maneira conservadora se não existirem contra-indicações maternas e fetais.
Recomendações baseadas em evidências limitadas ou inconsistentes
(Categoria B)
A tocólise de manutenção ou reinibição do trabalho de parto prematuro não é recomendada para pacientes com RPMPT maior que 28 semanas ou com marcadores precoces de infecção intra-amniótica. É razoável deixar uma cerclagem no local até que a paciente tenha recebido antibióticos e obtido benefício da terapia com corticóide. O US pode ser utilizado para avaliar o risco fetal de hipoplasia pulmonar letal.
Recomendações baseadas principalmente em consenso e opiniões de
especialistas (Categoria C)
O tabagismo e sangramento vaginal estão associados com risco aumentado de RPM Os corticóides podem ser utilizados para pacientes entre 32 e 34 semanas se a maturidade pulmonar fetal não puder ser avaliada. A tocólise pode ser utilizada em pacientes com RPMPT para permitir a administração de corticóides e antibióticos. O intervalo da cardiotocografia basal para o manejo conservador da RPMPT pode ser diária ou até duas vezes por semana dependendo da preferência do assistente e nível de conforto. O PBF diário é recomendado para pacientes com ILA menor que 5 cm em pacientes sob manejo conservador. O PBF é recomendado duas vezes por semana para pacientes com ILA > 5 cm em pacientes sob manejo conservador. Pacientes com RPMPT complicada com pré-eclâmpsia podem estar em risco aumentado para descolamento prematuro de placenta. Em pacientes com RPM entre 32 e 34 semanas a conduta conservadora pode ser adotada dependendo das condições de assistência neonatal DEFINIÇÃO
4 Ruptura prematura de Membranas dentro da cavidade amniótica guiado por ultra-som e observação de tingimento de um forro ou tampão vaginal confirma o diagnóstico. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com emissão involuntária de urina ou outras eliminações vaginais como leucorréias, muco, etc. A ultra-sonografia é método auxiliar importante, não definitivo. À redução do volume do líquido amniótico, soma-se avaliação da idade gestacional, parâmetro básico na tomada de conduta. AVALIAR Temperatura axilar e pulso materno Dinâmica uterina Altura uterina Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar, etc.) Exame especular: A inspeção visual pode ser utilizada para avaliar o colo. Evitar a realização de toque vaginal, exceto nas gestações a termo, em pacientes com parto iminente ou quando se planeja a indução imediata. Se houver sangramento vaginal avaliar possibilidade de placenta prévia e/ou descolamento de placenta. EXAMES LABORATORIAIS Hemograma completo Urina rotina, gram de urina, urocultura Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal quando houver disponibilidade para tal. Ultrassonografia TRATAMENTO/CONDUTA
Hospital Sofia Feldman Guia de Práticas Clínicas 5 Aconselhamento sobre Morbidade/Mortalidade Relacionadas à Idade Gestacional Toda mulher com diagnóstico de RPM e sua família devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas à idade gestacional e sobre a eficácia limitada do tratamento. A conduta em relação à RPM dependerá da idade gestacional em que a mesma ocorrer. Entre 22 e 24 semanas: individualização da conduta Nesta faixa de idade gestacional o prognóstico perinatal é bastante ruim além dos riscos maternos associados tais como corioamnionite, sepsis e até óbito. Diante disso pode-se oferecer à mulher e sua família a opção de interrupção da gestação. Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato deverá ser registrado no prontuário, realizar internação no momento do diagnóstico, com hiperhidratação por 48-72 horas e reavaliação do ILA. A partir de então rediscutir periodicamente e o acompanhamento poderá ser realizado a nível ambulatorial, se não houver evidências de infecção ou sangramento vaginal, conforme a seguir: Avaliação de sinais de infecção e de começo do trabalho de parto: o Febre o Hemograma duas vezes por semana o Presença de contrações uterinas Avaliação do estado fetal o Biometria fetal a cada 15 dias o Percepção de movimentos fetais pela mãe o Ausculta de batimentos cardio-fetais duas vezes por semana
Hospital Sofia Feldman Guia de Práticas Clínicas 7 o Evitar toques vaginais, exceto diante da presença de contrações uterinas fortes ou quando se planeja a indução imediata do parto. o Realizar exame especular quando necessário para avaliar as condições cervicais e eliminação de líquido amniótico. Hemograma duas vezes por semana. Avaliação do estado fetal: o Ausculta de batimentos cardio-fetais duas a três vezes ao dia. o Contagem de movimentos fetais pela mãe duas vezes ao dia (após almoço e jantar). o Cardiotocografia basal diária ou no mínimo duas vezes por semana. o Perfil biofísico fetal diário para pacientes com ILA < 5 cm e duas vezes por semana para pacientes com ILA > 5 cm. Hidratação oral (3 a 4 L/dia). Antibioticoterapia: o Eritromicina 250 mg VO de 6 em 6 horas por 10 dias ou até o parto Corticoterapia: o Betametasona 12 mg IM de 24 em 24 h ou de 12 em 12 h (dose acelerada) X 2 doses OU o Dexametasona 6 mg IM de 12 em 12 h X 4 doses o Indicações: IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas.
8 Ruptura prematura de Membranas o Contra-indicações: Evidências de infecção e/ou parto iminente. A tocólise curta pode ser considerada diante de trabalho de parto até o efeito máximo do corticóide. Além de 34 semanas Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional maior ou igual a 34 semanas independentemente da paridade e amadurecimento cervical: Interrupção imediata da gestação mediante a indução do trabalho de parto. Em relação ao método de indução, a escolha dependerá do estado de amadurecimento cervical. Se houver condições cervicais favoráveis utilizar ocitocina. No caso de colo desfavorável utilizar método de amadurecimento cervical. Critérios para interupção da gestação Gestação até 23 e além de 34 semanas. Trabalho de parto espontâneo. Sinais de comprometimento fetal. Sinais de infecção: o hipertermia ≥ 37,8^0 C e pelo menos dois dos seguintes sinais: útero doloroso, odor vaginal desagradável, leucocitose > 15. células/ml, taquicardia materna > 100 bpm, taquicardia fetal > 160 bpm). Via e condições de assistência ao parto
10 Ruptura prematura de Membranas Nas pacientes que não estiverem em uso de antibióticos no momento da interrupção, realizar profilaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme já detalhado na seção de trabalho de parto prematuro.
Hospital Sofia Feldman Guia de Práticas Clínicas 11 A L G O R I T M O P A R A O M A N E J O D A R U P T U R A P R E M A T U R A D E M E M B R A N A S DIAGNÓSTICO História e LA visível pelo orifício cervical ou na vagina, teste de nitrazina, teste de cristalização AVALIAÇÃO 1 – US para IG, avaliação de crescimento, posição e ILA 2 – Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura 3 – Monitoração do estado fetal e trabalho de parto Corioamnionite clínica, descolamento de placenta, morte fetal, trabalho de parto avançado SIM PARTO Profilaxia para EGB Antibióticos de amplo espectro se corioamnionite NÃO e < 34 s. < 24 s. 24 – 33:6 s. NÃO e ≥ 34 s. Discutir com paciente e familiares Manejo ambulatorial (ver texto) Indução do parto, esvaziamento e curetagem Manejo conservador 1 – Repouso relativo 2 – Corticóides 3 – Antibióticos 4 – Tocólise de curta duração se necessária 5 – Avaliação seriada para amnionite, trabalho de parto, DPP, bem-estar e crescimento fetal Parto se amnionite ou comprometimento fetal ou 34 semanas. 1 – CTG estimulada c/ ocitocina se preocupação c/ estado fetal. 2 – Indução ou cesariana (ver texto) 3 – Profilaxia para EGB se não estiver em uso de atb. 4 – Antibióticos de amplo espectro se suspeita de amnionite.
