Baixe Avaliação da Infiltração Marginal em Preparos Cavitários: Análise de 6 Instrumentos e outras Notas de aula em PDF para Odontologia, somente na Docsity!
Rev. Odont. UNESP, São Paulo, 18: 43-55, 1989.
INTER-RELAÇÃO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS DE ACABAMENTO DA
PAREDE GENGIVAL DE PREPAROS CAVITÁRIOS DE
CLASSE n PARA AMÁLGAMA E A INFILTRAÇÃO MARGINAL
Maria Amélia Máximo de ARAUJO*
RESUMO: Foi realizada uma pesquisa uin vitro" para avaliar a infiltração marginal de res- taurações a amálgama de Classe II MOD, nas quais, na face mesial, a parede gengival recebeu um acabamento com seis diferentes instrumentos rotat6rios e um manual. A face distal sem aca- bamento foi comparada à mesial a fim de se verificar o grau de infiltração marginal. Conclufmos que: a infiltração marginal ocorreu em todos os corpos de prova; o acabamento da parede gengi- val não impede a infiltração marginal; e que não existiu variação estatisticamente significante en- tre os sete tipos de instrumentos utilizados no acabamento.
UNITERMOS: Infiltração marginal; preparo cavitário; restauração a amálgama.
INTRODUÇÃO
Os amálgamas odontológicos constituem-se no material mais utilizado para as restaurações de dentes posteriores, uma vez que ainda não pOSSUÚTIOS outro material com propriedades superiores às do amálgama e que, portanto, possa ser seu substi- tuto.
Entretanto, sabemos que o amálgama não é o material ideal para as restaurações, pois não apresenta adesividade às estruturas dentárias, possui insatisfatória resistên- cia à tração, está sujeito a manchas e a corrosão, além da sua tendência à degradação marginal 26 , embora já tenha sido evidenciado que a maioria das falhas das restaura- ções a amálgama é conseqüência de fatores diretamente relacionados ao profissional que as executa, devido ao negligente preparo cavitário e incorreta manipulação do material 13,19.
Em relação ao acabamento da parede gengival existem controvérsias entre autores, quanto à realização ou não deste procedimento l7^ ,24 e à adequação do instrumento utilizad08,11 ,14,25,28,29.
- Departamento de Odontologia Restauradora - Faculdade de Odontologia - UNESP - 12245 - São José dos Campos-SP.
Observações clínicas indicam 22 ,23 que o local de maior incidência de falhas das restaurações a amálgama corresponde às faces proximais e mais especificamente à parede gengival. Nesta região o esmalte apresenta-se com pequena espessura e alta susceptibilidade a danificações. Também o acesso e a visibilidade da região proximal do preparo cavitário se constituem em mais um fator que compromete sua execução 20.
Desta forma, nossas dúvidas residem no fato de sabermos se a utilização de ins- trumentos manuais ou rotat6rios que proporcionam paredes mais lisas favoreceria também a melhor adaptação do material restaurador à cavidade, diminuindo a possi- bilidade de infiltração marginal na interface desta restauração.
REVISÃO DA LITERATURA
A preocupação com o acabamento das paredes cavitárias ultrapassa os 50 anos, quando os autores já reconheciam as imperfeições deixadas nas paredes ap6s preparo cavitário, ainda que as técnicas de avaliação fossem precárias, dificultando o estudo.
Com o advento da microscopia eletrônica de varredura na década de sessenta e com sua aplicação na área odontol6gica, informações mais precisas e detalhadas a respeito de preparos cavitários puderam ser dadas. Estes detalhes na observação dos preparos cavitários chegaram a ser tais, que permitiram ao pesquisador observar as conseqüências das baixas, altas e ultra velocidades; a direção de trabalho das brocas, se em sentido horário ou anti-horári0^9 , e qual a atuação dos instrumentos rotat6rios quando penetram ou quando saem da cavidade. Tomou-se possível, também, obser- var a deposição de "fragmentos dentários", provenientes do corte das estruturas. Fo- ram avaliados preparos cavitários cujo acabamento das paredes foi realizado com brocas de carbeto de tungstênio convencionaI9,19,29 ou com sua base modificada^6 ,12; multilaminadas de 12 ou 40 lâminas 7 ,22,28; pontas diamantadas de granulação ultra- fma l8^ , discos de papel e instrumentos cortantesmanuais 9 ,1l,14, além de um recorta- dor de margem para as paredes vestibular e lingual, semelhante a uma cureta deMc Call, idealizada por LEIDA L & TRONST AD22.
Como as observações microsc6picas acerca dos procedimentos de acabamento ca- recem de avaliações com as técnicas propostas, julgamos viável a execução desta avaliação, embora a nível laboratorial, através da infiltração marginal por substâncias corantes. Entretanto, LEE & SWARTZ21, observando e~ microsc6pio eletrônico de varredura amostras anteriormente submetidas ao contato com substâncias radioativas, concluíram que nenhuma correlação poderia ser estabelecida entre a penetração do corante e o grau de adaptação da restauração à cavidade.
Embora o estudo associado entre microscopia e substâncias corantes possa apre- sentar dificuldades técnicas para sua execução, cada um dos métodos utilizados iso- ladamente se constitui em procedimentos já realizados e aceitáveis tecnicamente.
A avaliação da infiltração marginal consiste numa metodologia relativamente sim- ples eaperfeiçoada, devido ao volume de pesquisas realizadas a respeito, podendo ser
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Foi adaptada uma tira-matriz, montada em um porta-matriz universal de Tofflemi- ce, procurando-se ajustá-los adequadamente às caixas proximais. A amalgamação da limalha e mercúrio foi efetuada com amalgamador Varimix n, com 15 segundos de trituração em velocidade M2, em cápsula com pistilo. Imediatamente após, o amálgama foi condensado manualmente na cavidade com um condensador n~ 1 Ward, procurando-se exercer uma carga suficiente para a cor- reta adaptação do material às paredes cavitárias. O tempo de condensação foi de 2, a 3 minutos para a manutenção da plasticidade do amálgama 26. Após 3 minutos, os excessos da face oclusal foram removidos e após 7 minutos a tira-matriz foi também removida, passando-se apenas um algodão nas faces proxi- mais para remoção de detritos da restauração. Para o teste de iníI1tração marginal, a técnica utilizada foi a preconizada por ACHUTIll, OOINO et ali;15 e PHILLIPS et alii 27 , com algumas variações. Os ápices de todos os dentes foram selados utilizando-se o ade sivo de dentina BONDLlTE e a resina composta HERCULITE seguidos de fotopolimerização. A se- guir, delimitamos a área da caixa proximal que deveria ficar exposta à substância co- rante, correspondente à parede gengival e restauração a amálgama.
Com exceção desta área demarcada, toda a superfície dos dentes foi selada com esmalte colorido, repetindo-se a operação 3 vezes, com intervalos de aplicação, até a completa secagem do esmalte.
O elemento traçador escolhido foi a fluoresceína sódica a 2%, por ser um corante que apresenta melhor poder de penetração comparado a outros corantes, além de se tomar fluorescente à luz ultravioleta.
A solução de fluoresceína a 2% foi colocada em 3 frascos de vidro, e cada um deles mantido a diferentes temperaturas para realização da ciclagem térmica, que se constituiu de cinco ciclos de nove minutos, sendo 3 minutos a 37 ± a 2°C, 3 minutos a 5± a 2°C e 3 minutos a 50± a 2°C, perfazendo um tempo total de 45 minutos, du- rante o qual os corpos de prova foram introduzidos em um sistema de rodízio. Após o quinto ciclo de permanência dos corpos de prova no corante, estes foram lavados em água corrente durante 10 minutos para eliminação da fiuoresceína excedente.
A seguir, os dentes foram embutidos em resina acrílica incolor, conforme técnica de RUSS030, para posteriormente serem submetidos aos cortes, de forma a não .ocor- rer fragmentação das bordas dos dentes. Após o desgaste, cada corpo de prova foi fi- xado a uma lâmina de vidro com adesivo e colada uma etiqueta para identificação do tipo de acabamento e o n~ do corpo de prova.
Para análise da iníI1tração marginal, a leitura dos corpos de prova foi realizada por dois observadores, separadamente, em microscópio de epi-fluoresceína de alta inten- sidade - FLUOV AL-CARL-ZEISS-JENNA.
O critério de^ avaliação adotado foi .semelhante^ ao^ de^ ANDRADE5,^ GOINO^ et^ ali- ;15 e WAINWRIOHT32, que consiste na atribuição de escores de O a 5, conforme os níveis de infiltração marginal ocorrida na interface dente-restauração, sendo:
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Escore 4
Escore °
Escore 1 Escore 2 Escore 3
ausência de inltltração marginal. infiltração marginal apenas na parede gengival. iníI1tração marginal da parede gengival e axial. inltltração -marginal na parede gengival, axial e formação de um cone de penetração, seguindo a direção dos canalículos dentinários, sem contudo atingir a câmara pulpar. infiltração marginal na parede gengival, axial e presença do cone de penetração, atingindo a câmara pulpar. Escore 5 = infiltração marginal generalizada por todas as paredes cavitárias, atin- gindo a câmara pulpar. Para a análise ímal dos dados obtidos nos diferentes grupos observados, foram empregados os testes não paramétricos de Kruskall-Hallis, Friedman e Cochram 31 •
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através dos testes "H" não paramétricos de Kruskall-Hallis 31 , pudemos avaliar estatisticamente os escores atribuídos aos níveis de iníI1tração marginal dos corpos de prova que não receberam acabamento na parede gengival e que correspondem ao grupo controle (Tabela 1) e dos corpos de prova que receberam acabamento através de seis diferentes instrumentos rotatórios e um manual, grupo experimental (Tabela 2). Os resultados do teste (H) apresentaram os seguintes valores: Grupo controle: - H = 13,35 (p menor 0,05)
Grupo experimental: H = 8,97 (n.s.)
Daí podemos inferir que os 7 grupos, que formam o _controle, diferem entre si quanto à distribuição dos escores. Este fato pode ser explicado, devido às alterações morfológicas inerentes ao es- malte e dentina, que são variáveis de um dente para outro. O esmalte da região cervi- cal é altamente susceptível a daniltcações em função de sua pequena espessura, e a dentina apresenta maior ou menor permeabilidade, na dependência da natureza da mesma, sendo que a ausência de dentina esclerótica ou secundária sob a preparação reduz a variação de penetração l6^ • Isto demonstra que a idade e as condições ocJusais dos dentes interferem na permeabilidade dentinária e, como os dentes selecionados são procedentes de vários indivíduos com faixa etária de 13 a 30 anos, logicamente as variações na inItltração são coerentes.
Os resultados do teste (H) para os sete grupos que receberam acabamento não apresentaram diferença estatisticamente signiltcante quanto à distribuição dos esco- res, o· que sugere que o acabamento, qualquer que seja, leva a um padrão mediano de inItltração, quando se considera o grupo. Isto pode ser mais bem visualizado tanto na soma dos escores, apresentada nas Tabelas 1 e 2, quanto na distribuição dos escores, que apresentamos na Tabela 3.
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TABELA 3 - Distribuição dos 10 escores atribuídos em cada grupo, nas faces com acabamento (a) e sem acabamento (Na)
12 40 Diamante Recor- Escore Diamante Lâminas LAminas Fissura Superfina ta dor Gemini Total
Na a Na a Na a Na a Na a Na a Na a Na a
O O O O O O^ O O^ O^ O^ O O^ O^ O^ O^ O O
1 O O O 1 O O O O O O O O O O O 1
2 3 2 3 3 O 1 1 3 1 2 5 4 4 5 17 20
3 2 3 4 2 1 3 3 1 O 1 2 3 2 1 14 14
4 3 3 1 3 3 4 3 4 5 2 2 2 1 O 18 18
5 2 2 2 1 6 2 3 2 4 5 1 1 3 4 21 17
Total 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 70 70
A superioridade de acabamento das paredes cavitárias, evidenciada através da mi- croscopia eletrônica de varredura, com instrumentos rotatórios, como brocas de car- beto de tungstêni0^6 ,9,1O,30 ou brocas multilaminadas 7 ,18,29 ou ainda as pontas dia- mantadas de granulação ultraflna 18 , não apresentou correspondência de resultados favoráveis no teste de infiltração marginal. Os resultados encontrados na presente pesquisa vêm corroborar com os de AMAR et alii 2 , GRIEVE17 e MENEGALE et alil"24, nos quais os níveis de infiltração margi- nal foram elevados quando as cavidades eram submetidas a procedimentos de acaba- mento. Segundo os mesmos autores, a menor infiltração marginal nos espécimes que não receberam acabamento deve ser devida à presença de irregularidades impedindo a livre passagem de fluídos na interface dente-restauração. Entretanto, nossos resul- tados são discordantes do trabalho de RUSS0 30 , que encontrou grau de inftltração marginal inferior quan~o os preparos cavitários eram realizados com brocas de car- beto de tungstênio, sendo que, na presente pesquisa, nenhum dos instrumentos utili- zados no acabamento proporcionou resultados estatisticamente significantes.
Na Tabela 3, observamos que o escore zero não foi obtido em nenhum dos corpos de prova, quer seja no grupo controle ou experimental. O escore 1 apareceu apenas uma vez entre os corpos de prova do grupo acabado com broca 12 lâminas, enquanto os demais escores distribuíram-se de forma aproximadamente igual. Há uma tendên- cia a diminuir o número de escores mais altos (5) após o acabamento, o que pode se observar na soma de freqüências da Tabela 3.
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Nesta tabela, considerando o total das cavidades acabadas e não acabadas, o teste
de Friedman 31 indicou: xr = 0,57 (n.s.), ou seja, considerados sobre o total, os gru-
pos controle e experimental não apresentaram diferença estatisticamente significante na distribuição total dos escores. Como a soma dos escores de alguns grupos diferiu bastante (Tabelas 1 e 2), resol- vemos estudar a diferença específica em cada dente, em tennos de escores. Estes re- sultados encontram-se na Tabela 4, na qual podemos observar se os escores aumenta- ram, diminufram ou permaneceram os mesmos com o acabamento.
TABELA 4 - Düerença observada nos escores atribuídos nos lados sem acabamento e com acabamento, conforme o grupo e o número do corpo de prova
Dimi· (^1 2 3 4 5 6 7 8 9 10) nuições
Diamante +1 (^) -1 O O 1 +1 O (^) -1 O O 2
12 Lâminas O -1 O -1 -1 O O O +1 O 3
40 Lâminas -1 O -1 O -2 O -2 O -2 O 5
Fissura -1 O O -1 -2 O^ O O O +1^3
Diamante Superfrna O O O O +1 -2 -1 O O O 2
Recortador O +1 -1 O O O -1 +1 -1 +2 3
Gemini +1 O O O O O -1 O O O 1
Prova de Cochran para a diferença entre as diminuições em escore. Q = 4,60 para 6 gl (n.s.)
Esta observação se tomou possível, uma vez que cada amostra serviu como seu pr6prio controle, pois as cavidades eram mésio-ocluso-distais, para permitir a compa- ração no mesmo dente, procurando atenuar as variações individuais de idade e per- meabilidade dentinárias descritas por GOING et alU16, em 1960. O número de corpos de prova que apresentou diminuição de escore foi avaliado pela prova de Cochran 31 • O valor observado foi para 6 graus de liberdade: Q = 4, (n.s.). Isto indica não haver diferença entre o número de escores diminuídos nos 7 grupos.
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impedindo o perfeito contato entre paredes cavitárias e material restaurador^1 ,8; en- tretanto, em pesquisa realizada por FRANCISCHONE et alii^12 , na qual várias subs- tâncias ácidas e detergentes foram utilizadas para a limpeza dos preparos, chegaram à conclusão de que nenhuma delas interferiu no grau de infiltração marginal. Um estudo deveria ser levado a efeito com o acabamento efetuado com brocas de 40 lâminas, pois na Tabela 5 podemos observar que foi o único grupo onde nenhum dente apresentou aumento de escore.' Entretanto, é preciso observar, também nas Ta- belas 3 e 4, que foi o grupo cujo controle apresentou alta freqüência de escores 4 e 5; sendo que o acabamento com esta broca resultou na manutenção de apenas dois escores 5. Estes achados são interessantes, uma vez que este tipo de broca propor- cionou um excelente acabamento da parede cavitária, observado em microscopia ele- trônica de varredura por BARNES 7 • Outros tipos de instrumentos para acabamento, como a ponta de diamante super- [ma, não apresentaram esta redução de escores 4 ou 5, havendo apenas a manutenção dos mesmos. No acabamento com a ponta diamantada GEMINI, notamos também que ap6s o acabamento a manutenção dos escores foi de 80%. No geral, podemos afmnar que o acabamento não impede a infl1tração marginal e, no máximo, com alguns tipos de acabamento, como as brocas de 40 lâminas, poderia- se reduzir o grau de infiltração, se estes resultados forem confirmados futuramente com maior número de observações.
Dos resultados obtidos, podemos observar que não existe variação na infiltração marginal, com qualquer tipo de instrumento de acabamento utilizado e principal- mente que o acabamento não impede a infiltração marginal.
A execução do acabamento da parede gengival de um preparo cavitário, através de instrumentos manuais ou rotat6rios, confere uma inclinação que pode ser perfeita- mente verificada na Fig. 1, lado B e que consiste no aplainamento dos prismas de esmalte desta região, recomendado por autores como: BARRANCOS MOONEy8; FICHMAN & SANTOSll e GIACHElTI14. Entretanto, OSBORN25, em 1968, e RANSAY & RIPPA28, em 1969, verificaram, em pesquisa realizada, que a direção dos prismas de esmalte é variável, podendo dirigir-se perpendicularmente em relação ao longo eixo do dente, em direção oclusal ou apicaL Como a realização deste aplai- namento é um procedimento cujo acesso é difícil devido à presença dos dentes vizi- nhos e visto que na presente pesquisa a realização do aplainamento não diminuiu significantemente o grau de infl1tração marginal, permitimo-nos supor que a parede gengival deve ficar plana e isenta de irregularidades que possam comprometer a for- ma de resistência da região ou impedir a perfeita adaptação do material restaurador às paredes cavitárias, sem contudo termos a necessidade de, realizar o aplainamento da parede gengival.
Resta-nos, portanto, a expectativa do aparecimento de materiais adesivos que pos- sam minimizar ou impedir totalmente a infiltração marginal; enquanto isso, nossos pro- cedimentos restauradores deverão ser esmerados na realização do preparo ca-
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FIG. 1- Lado B - Aplamamento dos prismas de esmalte
vitário, limpeza, aplicação de vernizes, correta condensação do amálgama e brunidu- ra, tentando atenuar a infiltração marginal.
CONCLUSÕES
Nas condições em que a pesquisa foi elaborada, os dados obtidos e a análise esta- tística permitiram concluir que:
- A infiltração marginal ocorreu em todos os corpos de prova, em elevado grau.
- O·acabamento da parede gengival não impede a infiltraçao marginal.
- Não existiu variação estatisticamente significante entre os sete tipos de instru- mentos utilizados no acabamento.
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Recebido para publicação em 25.8.
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