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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE 1 - Metodologia de Busca da Literatura 1.1 Bases de dados consultadas A pesquisa de dados foi realizada entre janeiro e agosto de 2017 nas bases de dados PUBMED, LILACS e COCHRANE, bem como em livros-texto, legislação vigente sobre o assunto, protocolos de serviços já sedimentados e no Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, observando os critérios da metodologia científica. 1.2 Palavra(s) chaves(s) PPROM, premature rupture of membranes, amnyorrhexys, chorioamnionitis. 1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes Foram considerados 09 artigos relevantes entre os períodos de 2012 a 2017, 04 protocolos de serviços já sedimentados, bem como o código penal brasileiro e o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde. 2 - Introdução Define-se rotura prematura de membranas (ROPREMA) como a solução de continuidade do cório e âmnio antes de se iniciar o trabalho de parto.^1 É classificada em pré-termo quando ocorre até 36 semanas e 6 dias e no termo quando acontece a partir de 37 semanas.^1 Ocorre em 5 a 15% das gestações, sendo que 75 a 80% acontecem no termo. Protocolo de Atenção à Saúde
Rotura prematura de membranas
Área(s): Saúde da Mulher, Ginecologia e Obstetrícia Portaria SES-DF Nº1356 DE 05/12/2018, publicada no DODF Nº 238 de 17/12/.
No entanto, é responsável por 30 a 40% dos partos prematuros e 20% das mortes perinatais.^1 Cerca de 65 a 70% das pacientes com ROPREMA no termo, têm parto espontâneo em até 24 horas da rotura, e no pré-termo, 50 a 60% o tem com até uma semana.^2 A etiopatogenia combina vários fatores, dentre eles, as modificações estruturais das membranas (diminuição de colágeno e fosfatidilinositol contrapondo um aumento na procalcitonina sérica e na interleucina 6), enzimáticas (aumento na concentração de colagenase, tripsina, elastases, proteases, gelatinases e metaloproteinases 1,8 e 9), bacterianas (colonização pelo estreptococo do grupo B e vaginoses) e mecânicas (distensão, cicatrização, exposição ou choque direto das membranas).^2 As consequências mais graves são: a sepse materna secundária a corioamnionite e as complicações da prematuridade, dentre elas, a hipoplasia pulmonar fetal.^2 3 - Justificativa A padronização de conduta para o tratamento da ROPREMA tende a diminuir as suas complicações, como a prematuridade extrema e o consequente aumento de gastos com ocupação de unidade de terapia intensiva e reabilitação e a morbimortalidade materna consequente a infecção e sepse. 4 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) O42 Ruptura prematura de membranas O42.1 Ruptura prematura de membranas com início do trabalho de parto depois das primeiras 24 horas O42.2 Ruptura prematura de membranas, com trabalho de parto retardado por terapêutica O42.9 Ruptura prematura de membranas, não especificada
CRITÉRIO DESCRIÇÃO História clínica e exame físico A visualização direta da perda de líquido pela vagina (exame especular ou apenas inspeção vulvar) ocorre em 75 a 80% dos casos, fechando assim o diagnóstico. O EXAME ESPECULAR É OBRIGATÓRIO EVITAR TOQUE VAGINAL Determinação do pH vaginal com papel de nitrazina (teste no fundo vaginal após limpeza de outras secreções) Se o diagnóstico não for fechado com o exame físico, a determinação do pH vaginal pode ser elucidativa. pH entre 7,1 e 7,3 com história clássica pode fechar o diagnóstico. DESCARTAR VAGINOSE BACTERIANA, PRESENÇA DE SANGUE, MUCO OU SÊMEM QUE TAMBÉM PODEM ALTERAR O pH VAGINAL Ultrassonografia obstétrica No caso de história de perda clássica e confiável e não visualização da perda pelo exame especular ou indeterminação do diagnóstico com papel de nitrazina, está indicada a realização de ultrassonografia obstétrica. Se houver diminuição do líquido, fecha- se o diagnóstico. Se não houver diminuição no líquido, repetir o exame em 3 dias para observar se há diferença significativa na quantidade. Se isso ocorrer, fechar o diagnóstico. Figura 1. Critérios para o diagnóstico de ROPREMA Outros testes podem ser utilizados em caso de dúvida, porém têm acesso mais limitado em nossos serviços. O mais comum é a observação da cristalização do líquido amniótico “em samambaia” em lâmina preparada com a coleta de material em fundo de saco vaginal.^3 6 - Critérios de Inclusão Todas as pacientes com diagnóstico de ROPREMA atendidas na rede da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal.
7 - Critérios de Exclusão Não se aplicam 8 - Conduta A conduta na vigência de ROPREMA deve ser baseada na presença ou não de infecção amniótica, na idade gestacional, no bem-estar materno e fetal e na presença ou não de trabalho de parto.^1 Para TODAS as pacientes atendidas na emergência com tal diagnóstico, deve ser realizado exame especular pesquisando presença de vulvovaginites e solicitados hemograma e exame sumário de urina (EAS). Tratar a vulvovaginite ou infecção do trato urinário se for o caso.^3 8.1 Conduta Preventiva A conduta preventiva se dá na assistência pré-natal no intuito de se evitar os fatores de risco para a ROPREMA.^3 A avaliação periódica da paciente com o tratamento de infecções, o diagnóstico precoce dos fatores de risco, bem como sua eliminação ou minimização, fazem parte da conduta.^4 8.2 Tratamento Não Farmacológico A) PRESENÇA DE CORIOAMNIONITE COM QUALQUER IDADE GESTACIONAL Na avaliação clínica inicial, observar se há critérios diagnósticos de infecção amniótica já vigente. Nesses casos, é indicada a interrupção imediata da gestação, independentemente da idade gestacional, e introdução de antibioticoterapia, pois é grande o risco de sepse e morte materna.^5 Importante lembrar que o trabalho de parto (ou de abortamento) já é um sinal precoce de infecção. Assim, não está indicada a inibição.^4 A figura 2 mostra os parâmetros para o diagnóstico de infecção intra-amniótica.^5 Figura 2. Parâmetros para o diagnóstico de infecção intra-amniótica DIAGNÓSTICO = FEBRE (37,8°C) OU PRESENÇA DE 02 PARÂMETROS Taquicardia materna (pulso > 100 bpm) Taquicardia fetal (BCF > 180 bpm, mantida) Trabalho de parto ou sensibilidade uterina Secreção purulenta do orifício externo do colo uterino Leucocitose (atentando para os valores de referência na gestação)
Com a concordância da paciente, iniciar a indução do trabalho de abortamento com Misoprostol – ver figura 4. No caso de feto vivo com objeção da paciente em interromper a gestação, a mesma deve assinar termo de ciência dos riscos de se manter a gravidez (item 12) e a conduta deve ser semelhante àquela de idade gestacional entre 22 e 23 semanas e 6 dias. Após a orientação da paciente, anotar no prontuário médico o plano terapêutico que deverá ser seguido pelas equipes subsequentes. C) IDADE GESTACIONAL ENTRE 22 E 23 SEMANAS E 6 DIAS (REMOTAS) O prognóstico da ROPREMA antes de 24 semanas de gestação é ruim, com índices muito elevados de morbimortalidade do concepto. Cerca de 40% das crianças que sobrevivem ao cuidado intensivo inicial, morrem durante os 05 primeiros anos de vida. Além disso, 40% dos neonatos que sobrevivem com menos de 25 semanas de gestação desenvolvem displasia broncopulmonar. A anidramnia prolongada está associada a aumento de quatro vezes no risco de retinopatia, sequelas neurológicas graves e morte.^2 Entretanto, como tal idade gestacional ultrapassa a faixa que a legislação brasileira considera como abortamento^7 e não há clareza nos protocolos de órgãos oficiais quanto à interrupção nessa idade gestacional^3 , em concordância com outros protocolos e artigos revisados1,2,8,9,10, a conduta indicada é a expectante com a monitorização rigorosa dos parâmetros de infecção (ver figura 5). A paciente (ou casal) devem ser acolhidos e orientados cuidadosamente por equipe médica sobre o prognóstico gestacional. A corticoterapia antenatal, os antibióticos para se extender o período de latência, os cuidados de neuroproteção e o rigor na avaliação fetal, devem ser iniciados a partir de 24 semanas.9, Sob sinais de corioamnionite, está indicada a interrupção imediata da gestação, via de parto conforme indicação obstétrica (ver protocolo de trabalho de parto prematuro).^3
D) IDADE GESTACIONAL ENTRE 24 E 33 SEMANAS E 6 DIAS (REMOTAS)
A partir de 24 semanas, há uma melhora significativa no prognóstico, porém ainda existe o risco das graves complicações da prematuridade e a paciente deve ser orientada sobre tal.^2 Assim, diagnosticada ROPREMA entre 24 e 33 semanas e 6 dias de gestação em paciente sem evidência clínica de infecção vigente e sem trabalho de parto, a conduta expectante deve ser adotada.2,3, Os cuidados para a conduta expectante estão demonstrados na figura 5. Na prescrição de internação, são pertinentes algumas observações:
- Não prescrever anti-térmicos de horário, pois podem mascarar a curva térmica^8 ;
- Não prescrever analgésicos de horário, pois podem mascarar sensibilidade uterina^8 ;
- Não há evidências de que a hiperidratação melhore o prognóstico gestacional.^8
ESQUEMA 1 Penicilina G cristalina (potássica) 5 milhões de UI IV (ataque) + 2,5 milhões de UI IV 04/04 horas INDICAÇÕES:
- Pacientes com cultura positiva para EBG nas últimas 5 semanas, em trabalho de parto
- Pacientes entre 34 e 37 semanas de gestação sem cultura para EBG, em trabalho de parto COMEÇAR NO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO E MANTER ATÉ 4 HORAS APÓS O MESMO. ESQUEMA 2 (^) Ampicilina 2 g IV (ataque) + 1 g IV 6/6 horas ESQUEMA 3 (alérgicas a penicilina) Clindamicina 900 mg IV 8/ horas Figura 6. Antibioticoprofilaxia para infecção neonatal por estreptococos beta-hemolíticos do grupo B F) IDADE GESTACIONAL ACIMA DE 37 SEMANAS A conduta é a interrupção da gestação, via de parto conforme indicação obstétrica. Em caso de parto por via baixa, a dose indicada para a indução com Misoprostol está representada na figura 4. Não há evidência de melhora no prognóstico materno e fetal com a introdução de antibióticos após 12 ou 24 horas de bolsa rôta^12. Nesses casos, reforçar a vigilância de sinais clínicos de infecção ou sofrimento fetal e iniciar antibioticoterapia em caso de infecção suspeita.11, 8.3 Tratamento Farmacológico Ver item 8.2, visto que a conduta não é passível de fragmentação. 8.3.1 Fármaco(s) Ver item 8. 8.3.2 Esquema de Administração Ver item 8. 8.3.3 Tempo de Tratamento – Critérios de Interrupção Ver item 8. 9 - Benefícios Esperados Redução na morbimortalidade perinatal, redução na morbimortalidade materna, redução do tempo de internação em UTI neonatal, melhora na qualidade da assistência nos serviços de emergência em Obstetrícia na SES-DF.
Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF
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10 - Monitorização Ver item 8. 11 - Acompanhamento Pós-tratamento Acompanhamento puerperal de rotina adequada na atenção primária.
13 - Regulação/Controle/Avaliação pelo Gestor A regulação e controle deve ser feita através da avaliação dos indicadores de saúde de cada regional de saúde. 14 - Referências Bibliográficas
- American College of Obstetricians and Gynecologists Comitte on Practice Bulletins. Practice Bulletin No.172: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics, Obstet Gynecol , 2016
- Tchirkov M, et al. Mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM): etiology, diagnosis, classification, international recommendations of treatment options and outcome). Journal of Perinatal Medicine , 2017
- Amniorrexe premature e corioamnionite. Manual Técnico de Gestação de Alto Risco. Ministério da Saúde. 2012
- Kayem G, et al. Prenatal management of the risk of maternofetal infection in cases of PPROM. Arch Pediatr. 2015
- Burke C, et al. Chorioamnionities at term: definition, diagnosis and implications for practice. J Perinat Neonatal Nurs , 2016
- Misoprostol-Only Recommended Regimens_. FIGO_.
- Código penal brasileiro, ADPF 54. 1984 - 2012
- Galleta MAK. Rotura prematura de membranas ovulares_. Protocolos Assistenciais_ FMUSP. 5ªed p505-13, 2015
- Rotura premature das membranas ovulares. In: Rotinas assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2013
- Neme WS, Kolling Konopka, C. Protocolo clínico: Ruptura prematura de membranas. Hospital Universitário de Santa Maria. 2016
- Chandra I, et al. Third trimester preterm and term premature rupture of membranes: is there any difference in maternal characteristics and pregnancy outcomes? J Chin Med Assoc. 2017
- Landwehr AM, Medeiros Bem D, et al. Protocolo de Atendimento: Amniorrexe prematura ou Rotura Prematura de Membranas. Hospital Regional da Asa Sul. 2006
- Chang KH, et al. Comparison of antibiotic reginmens in preterm premature rupture of membranes: neonatal morbity and 2 - yar follow up neurologic outcome. J Matern Fetal Neonatal Med.
- Kenyon S, Bouvain M, Nelson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Rewiew. 2013
- Yan JJ, et al. The relationship between group B streptococcus genital infection and premature rupture of membrane. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016 Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 13
